Quimioterapia de la Quimioterapia de la TuberculosisTuberculosis

Dr. med. Ma. Victoria Bermúdez Barba

• Grave problema de salud pública.• La OMS en 1993 la declara ” emergencia mundial”.•Afecta a un 1/3 de la población en el mundo.• Cada año se detectan 8 millones de casos nuevos y mueren 3 millones (TBP 84%).• El VIH aumenta el riesgo de TB.• En México hay más de 20 millones con TB.

EPIDEMIOLOGÍA

Mortalidad Alta

Media

Baja

TuberculosisTuberculosis Agente causal Agente causal

Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis

Mycobacterium bovis

Micobacterias atípicas

TuberculosisTuberculosisMecanismo de TraMecanismo de Trannsmisiónsmisión

FACTORES QUE FAVORECEN LA FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE TBAPARICIÓN DE TB

• Hacinamiento.

• Falta de educación para la

salud.

• Atención médica oportuna.

TuberculosisTuberculosisTiposTipos

TuberculosisTuberculosis

DiagnósticoDiagnóstico

Objetivos del TratamientoObjetivos del Tratamiento

• Eliminación rápida de los bacilos.

• Prevención de las recaídas.

• Vigilar la aparición de efectos indeseables.

• Administración en forma ambulatoria.

• Control mediante ”Tarjeta de registro y control del caso”.

Dificultades en el TratamientoDificultades en el Tratamiento

•Acción lenta de fármacos

Tratamientos prolongados

Aumenta el costo

Incumplimiento terapéutico

Aparición de recaídas

Tratamiento Tratamiento

PRIMERA LÍNEA: Isoniacida Rifampicina Etambutol Pirazinamida Estreptomicina

Se utiliza la asociación de 3 medicamentos o más...

Tratamiento estrictamente supervisado.

Tratamiento Tratamiento SEGUNDA LÍNEA: Capreomicina Kanamicina Amikacina Etionamida Ácido Paraaminosalicílico

(PAS) Cicloserina

NORMA OFICIAL MEXICANANORMA OFICIAL MEXICANA

• Un medicamento

• Dos medicamentos

• Tres medicamentos o más SI

”LA POLITERAPIA ES OBLIGADA ”

NO

NO

Pacientes multirresistentesPacientes multirresistentes

Protionamida Kanamicina Amikacina Tiacetazona

Elofazimina Quinolonas Macrólidos de 3a.

generación

Continúa siendo un grave problema el desarrollo de resistencia del bacilo.

Fármaco ResistenciaFármaco ResistenciaSe explica por:

• La aparición de mutantes espontáneos

• Irregularidad en la toma

• Dosis inadecuadas y asociaciones incorrectas

• Un abandono prematuro del tratamiento

10% de las cepas son resistentes a la Isoniacida

Multirresistente = Isoniacida y Rifampicina

La justificación de la politerapia es asegurar la esterilización completa de las lesiones y reducir la probabilidad de

aparición de mutantes.

Los medicamentos antituberculosos Los medicamentos antituberculosos matan al matan al M. tuberculosisM. tuberculosis

en su fase de divisiónen su fase de división

Fármacos de Primera LíneaIsoniacidaIsoniacida (bactericida)

Continua siendo el mejor fármaco contra la TB, por su bajo costo, índice eficacia-riesgo, facilidad de administración y aceptación por parte de los pacientes

Sin embargo... Nunca se administra sola porque rápidamente aparece resistencia

IsoniacidaIsoniacida (bactericida)*

Fármaco de primera línea en la terapia de la TB

Hidrazida del ácido isonicotínico. Análogo estructural de la

piridoxina.

IsoniacidaIsoniacida (bactericida)

Mecanismo de Acción

Inhibe la síntesis de los ácidos micólicos, componentes esenciales

de la pared micobacteriana.

IsoniacidaIsoniacidaFarmacocinéticaFarmacocinética

Se absorbe bien por VO Se distribuye por todo el organismo. Atraviesa ambas barreras (LCR conc 20% *)

Difusión a todos los tejidos, material caseoso y pleural

Metabolismo hepático por acetilación * Eliminación renal y leche materna. (20%)

IsoniacidaIsoniacidaEfectos ColateralesEfectos Colaterales

BAJA TOXICIDADBAJA TOXICIDAD

Debe vigilarse la función hepática y neurológica

Deficiencia de la vitamina B6

Parestesias Neuritis óptica Atrofia del nervio óptico

IsoniacidaIsoniacidaContraindicacionesContraindicaciones

Alteraciones hepáticas.

Neuropatía periférica por deficiencia de piridoxina.

Epilepsia.

IsoniacidaIsoniacidaInteracciones MedicamentosasInteracciones Medicamentosas

Toxicidad:

Carbamacepina, fenitoína

Anticoagulantes

Hipoglucemiantes orales

Antihipertensivos

RifampicinaRifampicina

Derivado semisintético de rifamicina.

Antibiótico producido por Streptomyces mediterranei.

Inhibe la síntesis del RNA bacteriano al unirse fuertemente a su DNA.

Es bactericida.

RifampicinaRifampicina Penetra en la mayoría de los

tejidos, destruye microorganismos intracelulares y los que son secuestrados en los abscesos y en las cavidades.

Activo contra cocos gram (+) y (-), algunas bacterias entéricas, micobacterias y chlamydias.

RifampicinaRifampicinaFarmacocinéticaFarmacocinética

Buena absorción oral.

Se distribuye por todo el organismo. Alta unión a proteínas.

Atraviesa ambas barreras.

Buena concentración en LCR en inflamación meníngea.

RifampicinaRifampicinaFarmacocinéticaFarmacocinética

Metabolismo por desacetilación. Inductor enzimático

t½ 1.5 a 5 horas

Se excreta por bilis*, heces y pequeñas cantidades en orina. Presente en leche materna

RifampicinaRifampicinaEfectos ColateralesEfectos Colaterales

Color naranja en la orina, saliva, lágrimas, sudor y lentes de contacto.

Exantemas cutáneos, trombocitopenia y nefritis. Proteinuria.

Ictericia.

Estado gripal: fiebre, inflamación, mialgias, anemia, necrosis tubular aguda.

RifampicinaRifampicinaInterdependenciasInterdependencias

la t½: Anticoagulantes Anticonvulsivantes Anticonceptivos Metadona Ketoconazol

RifampicinaRifampicinaIndicacionesIndicaciones

Eficaz en algunos casos de micobacterias atípicas y en lepra, cuando se usa junto con una sulfona.

Alternativa en la profilaxis de la TB cuando existen cepas resistentes a isoniazida.

EtambutoEtambutoll

Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

Inhibe la síntesis de la pared celular de la micobacteria

Bacteriostático

EtambutolEtambutolFarmacocinéticaFarmacocinética

Absorción buena VO Se distribuye por todo el

organismo, atraviesa BP y BHE cuando las meninges están inflamadas

t½ 3.3 horas Eliminación: 50% por orina y 20%

por heces. Presente en leche materna

EtambutolEtambutolEfectos ColateralesEfectos Colaterales

Neuritis óptica reversible: Pérdida de la agudeza visual. Ceguera para el color rojo y

verde.

PirazinamidaPirazinamida

Derivado de la nicotinamida

Bactericida contra bacilos intra y extracelulares.

PirazinamidaPirazinamidaFarmacocinéticaFarmacocinética

Buena absorción por VO.

Se distribuye en todos los tejidos, incluyendo las meninges inflamadas.

T ½ 9 a 10 horas.

Se metaboliza en hígado y se excreta principalmente en orina.

PirazinamidaPirazinamidaEfectos ColateralesEfectos Colaterales

Hepatotoxicidad

Nauseas y vómitos

Fiebre medicamentosa

Hiperuricemia

EstreptomicinaEstreptomicina

Aminoglucósido obtenido de Streptomyces griseus.

Acción extracelular contra los bacilos tuberculosos.

Considerado como agente antituberculoso como alternativa de los de primera línea.

EstreptomicinaEstreptomicinaFarmacocinéticaFarmacocinética

Administración IM e IV Atraviesa BP y la BHE sólo si las

meninges están inflamadas. t½ 2 a 3 horas. Eliminación renal, una pequeña

cantidad por leche materna.

EstreptomicinaEstreptomicinaEfectos ColateralesEfectos Colaterales

Vértigo

Sordera

Nefrotóxica

Esquema de tratamiento primarioEsquema de tratamiento primarioMedicamentos separadosMedicamentos separados

Fase intensiva: 2 meses

RifampicinaIsoniacidaPirazinamida

600 mg300 mg1.5 a 2 g

Dosis únicaDiaria de lunes a sábado

Fase de sostén: 4 meses

RifampicinaIsoniacida

600 mg800 mg

Dosis únicaDos veces por semana

Esquema de tratamiento primario Esquema de tratamiento primario Medicamentos en combinación fijaMedicamentos en combinación fija

Fase Intensiva (60 dosis)

Tableta única:IsoniacidaRifampicinaPirazinamida

75 mg150 mg400 mg

Administración diaria:Lunes a sábado(10 semanas)Dosis: 4 tabletas juntas

Fase de sostén (30 dosis)

Cápsula única:IsoniacidaRifampicina

200 mg150mg

Administración: 2 veces por semana (15 semanas)Dosis: 4 cápsulas juntas lunes y jueves o martes y viernes

Tratamiento 1Tratamiento 1ario.ario. Reforzado ReforzadoMedicamentos separadosMedicamentos separados

Fase intensiva (72 dosis)

IsoniacidaRifampicinaPirazinamidaEtambutol

300 mg600 mg1.5 a 2 g1,200 mg

Adm. diaria de lunes a sábado (12 semanas)

Fase de sostén (56 dosis)

IsoniacidaRifampicinaEtambutol

800 mg600 mg1,200 mg

Adm. 2 veces por semana (28 semanas)

Tratamiento 1Tratamiento 1ario.ario. Reforzado ReforzadoMedicamentos combinadosMedicamentos combinados

Fase intensiva (72 dosis)

IsoniacidaRifampicinaPirazinamidaRifater®

75 mg150 mg400 mg

Adm. diaria de lunes a sábado (12 semanas)

Fase de sostén (56 dosis)

IsoniacidaRifampicinaRifamate ®

200 mg150 mg

Adm. 2 veces por semana (28 semanas)

Tratamiento Tratamiento SEGUNDA LÍNEA: Capreomicina Kanamicina Amikacina Etionamida Ácido Paraaminosalicílico

(PAS) Cicloserina

No olvidar ....

NUNCA INICIAR TRATAMIENTO CON UN SÓLO MEDICAMENTO