Radio-embolizacion (SIRT), una opcion de tratamiento loco-regional en lesiones

hepaticas

Dra González- FloresHospital Virgen de las Nieves

Granada

¿Son frecuentes las metástasis hepáticas del CCR?

• El 35% de casos se presentan como estadio IV al diagnóstico y entre el 20 y 50% de los estadio II y III progresan a estadio IV.

• La localización más frecuente de las metástasis es el hígado.

• El 50% de los pacientes con CCR desarrollan mts hepáticas en algún momento durante el curso de su enfermedad.

• El 30-40% de los casos presentan metástasis hepáticas aisladas en el momento de la recidiva o al diagnóstico.

TECNICAS DE TRATAMIENTO MINIMAMENTE INVASIVASRADIOEMBOLIZACION HEPATICA

Selectividad del tratamiento de RE

TACE

TARE

Dependiente de vasos y partículas

Dependiente del flujo sanguíneo hepático

Sangro B, et al. J of Hepatol 2012;56:464-473.

FUNDAMENTO DE LA RADIOEMBOLIZACIÓN

• La circulación hepática está organizada con un doble sistema sanguíneo, la arteria hepática y la vena porta.

• La arteria hepática suministra >90% de la sangre al tumor hepático, pero solo un 20-30% al tejido hepático sano.

• Aprovecha la hipervascularidad del tumor.

Flujo arterializadoIncremento de la act. neoangiogénica

TARE vs. TACE

Sangro B, et al. J of Hepatol 2012;56:464-473.

PARTÍCULAS

EMBOLIZANTES

Oclusión transitoria:- Gelatin sponge- Degradable starch- Autologous blood clot

Oclusión permanente:- PVA particles

(50-250µm)- Drug Eluting Beads

(100-300-700µm)- Embospheres

(100-300µm)

Thera-Sphere® BTG, UK20-30µm. 2500Bq/esfera.

SIR-Spheres, SIRTEX, Australia20-60µm. 50Bq/esfera.

PARTÍCULAS

RADIOACTIVAS

INDICACIONES

• Hepatocarcinoma.

• Colangiocarcinoma intrahepático

• Metástasis hepáticas:

– Carcinoma colorrectal.

– Tumores neuroendocrinos.

– …

CONTRAINDICACIONES

• Lesión no hipervascular (baja dosis sobre la lesión).

• Cirrosis hepática descompensada. Ascitis clínica.• Insuficiencia hepática (transaminasas >5 veces el

valor normal). • Obstrucción de la vía biliar.• Previsión de alta dosis sobre el pulmón (shunt

>20%).• Bilirrubina >2mg/dl.• Albúmina <3g/dl.• Afectación tumoral >70% del volumen hepático.• Tratamiento previo con RT externa hepática.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

1. FASE DE PLANIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN (TC-MR-PET)

ARTERIOGRAFÍA

GAMMAGRAFÍA 99mTc-MAA

VOLUMEN A IRRADIAR/CÁLCULO DE DOSIS

2. FASE DE TRATAMIENTO

ARTERIOGRAFÍA

INFUSIÓN DE ESFERAS DE 90Y

DOSIMETRÍA HEPÁTICA

➤ ARTERIOGRAFÍA SELECTIVA ARTERIA HEPÁTICA (Cateterdiagnóstico 4 ó 5 F, luz interna 0,038”)

1ª ARTERIOGRAFÍA. Inyección 99mTc-MAA.

➤ INYECCIÓN de los 99mTc-MAA en la misma localización que vayamos a hacer el tratamiento

VALORACIÓN IMÁGENES SPECT-TC

• Coincidencia lesión-perfusión con MAA.

• Ausencia de trazador en tracto digestivo ni vesícula.

• Cálculo del volumen perfundido con MAA (extrapolación a la distribución de las microesferas).

• CÁLCULO DE LA DOSIS• NECESITAMOS SABER:

– Shunt hepatopulmonar.– Volumen a irradiar.– Volumen hepático total.– Comunicaciones

arteriales extrahepaticas

Efectos secundarios• Bien tolerado, con poca toxicidad.

– Nauseas y vómitos ( 20-30%)

– Molestias abdominales( 23-56%)

– Fiebre 3-12%

– Astenia 54-61%

• Efectos graves, poco frecuentes:Toxicidad hepática – Ascitis, ictericia

– 4-8 s tras RE

– Similar a s. de obstruccion sinusoidal .

• Neumonitis: Rara si el cálculo del shunt se hizo bien.

• Complicaciones gastrointestinales: Raras la úlceras gastroduodenales si la arteriografía se hizo con minuciosidad.

• Buena selección de los pacientes < efectos adversos.

Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(4):244–257

Integrando Radioembolizacion en CCRm

16

90Y = yttrium-90; ESMO = European Society for Medical Oncology; mCRC = metastatic colorectal cancer; NCCN = National Comprehensive Cancer Network

• 1. N Engl J Med 2000; 343:905-14; 2. Lancet 2000; 355:1041-7; 3. J Clin Oncol 2004; 22:23-30; 4. N Engl J Med 2004; 350:2335-42; 5. J Clin Oncol 2008; 26:2013-9; 6. J Clin Oncol 2007; 25:1670-6; 7. J Clin Oncol 2011; 29:2011-9; 8. J ClinOncol 31, 2013 (suppl; abstr 3620); 9. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 3511); 10 ASCO 2013.

ENFERMEDAD QUIMIOREFRACTARIA LIMITADA AL HIGADO:

M. Rodríguez-Fraile, M. In arrairaegui / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(4):244–257

Supervivencia global después de 2 años: - Radioembolización sola: 37%-59%- Radioembolización + QT : 43%-74%

SELECCIÓN DE PACIENTES??

Lewandowski et al. 20141

20

TheraSphere® resulted in prolonged survival in mCRC patients who had limited exposure to systemic agents* and treatment earlier in

disease

5-FU = 5-fluorouracil; AE = adverse event; mCRC = metastatic colorectal cancer; OS = overall survival

* Cytotoxic agents included irinotecan, oxaliplatin, and/or 5-FU; biologic agents included bevacizumab and/or cetuximab; † As per univariate analysis.

1. Lewandowski RJ et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014;41(10):1861–9.

Median overall survival from date of first 90Y treatment in all patients was 10.6 months

Enf Extrahepática Afectación hepática

Colinesterasa Bilirrubina

Propuesta de Indicaciones en CCr refractario

23

90Y glass microspheres were well tolerated in mCRC patients refractory to standard of care therapies (first-/second-line chemotherapy and biologics)1

However, superior outcomes were observed in patients with:1,2

• Low tumour burden (≤25%)

• Absence of extrahepatic disease

• ECOG PS of 0–2

• Previous exposure to fewer systemic therapies

90Y = yttrium-90; ECOG PS = Eastern Cooperative Oncology Group performance status; mCRC = metastatic colorectal cancer

Caso Clínico• Varón, 50 años, sin antecedentes familiares o personales de

interés

• Remitido a Urgencias en Julio de 2015 por su MAP por elevación de transaminasas en una analítica de rutina. En la

ECO se detectan LOEHs compatibles con metástasis.

Adenocarcinoma de sigma estadio IV (M1 hepáticas bilobares irresecables)- RAS y BRAF NATIVO

Inicia FOLFOX-Panitumumab en Agosto 2015 con RP: IRRESECABLE

PRO NOV 2017

Inicia FOLFIRI+Aflibercept en Diciembre 2017con EE:

Caso Clínico

COMITÉ DE TUMORES MULTIDISCIPLINAR

RADIOEMBOLIZACIÓN: Febrero 2018

Continua QT con el mismo esquema

PET-TC FEB-18

PET-TC JUN-18

CASO CLINICO

EVIDENCIA EN PRIMERA LINEA

M. Rodríguez-Fraile, M. In arrairaegui / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(4):244–257

SIRFLOX: SIRT* + FOLFOX vs FOLFOX as first-line treatment of non-resectable liver metastases from colorectal cancer

32

Stratification

- Extra-hepatic vs liver only mets- ≤25% or >25% tumourinvolvement- Intent to use bevacizumab- Institution

Randomization1:1

N = 530

Arm AmFOLFOX6

(+/- bevacizumab)

Arm BSIRT + mFOLFOX6 (+/- bevacizumab)

Peter Gibbs et al: SIRFLOX study. BMC Cancer 2014, 14:897; SIRFLOX Study Abstract (J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3502)) and presentation slide deck at ASCO annual meeting; Van Hazel et al 2016, JCO 2016.

Primary endpoint: PFSSecondary endpoints: HPFS, safety, QoL, OS in pooled analysis with FOXFIRE/FOXFIRE Global

* Y90 Resin Microspheres

Results – Patient Demographics

Characteristic FOLFOX FOLFOX + SIRT

Age (years) 63 (23 – 89) 63 (28 – 81)

Sex FemaleMale

88 (34%)174 (76%)

85 (32%)182 (68%)

WHO performance status 01

175 (67%)87 (33%)

176 (66%)90 ( 34%)

Extra-Hepatic mets 104 (40%) 108 (40%)

Primary tumour not removed 121 (46%) 119 (45%)

Synchronous metastases 233 (89%) 241 (90%)

33

Peter Gibbs et al: SIRFLOX study. BMC Cancer 2014, 14:897; SIRFLOX Study Abstract (J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3502)) and presentation slide deck at ASCO annual meeting; Van Hazel et al 2016, JCO 2016.

Results - Treatments

Characteristic FOLFOX FOLFOX + SIRT

Did not receive SIRTPS compromised / SAEs / Disease progressionAberrant vascular anatomyProcedural complicationOther reasonWithdrew consent

------

18 (7%)8 (2%)5 (2%)4 (1%)2 (1%)

1 (0.4%)

No treatment on studyWithdrew consentPS compromised / SAEs / Disease progressionLost to follow-up

11 (4%)10 (4%)

-1 (0.4%)

3 (1%)-

3 (1%)-

Cycles of 5FU – Median 12 12

Cycles of oxaliplatin – Median 10 10

Cycles of bevacizumab – Median 13 8

34

Peter Gibbs et al: SIRFLOX study. BMC Cancer 2014, 14:897; SIRFLOX Study Abstract (J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3502)) and presentation slide deck at ASCO annual meeting; Van Hazel et al 2016, JCO 2016.

Results - PFS

35

Peter Gibbs et al: SIRFLOX study. BMC Cancer 2014, 14:897; SIRFLOX Study Abstract (J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3502)) and presentation slide deck at ASCO annual meeting; Van Hazel et al 2016, JCO 2016.

Results – PFS in the liver

36

Peter Gibbs et al: SIRFLOX study. BMC Cancer 2014, 14:897; SIRFLOX Study Abstract (J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3502)) and presentation slide deck at ASCO annual meeting; Van Hazel et al 2016, JCO 2016.

Results – Overall Response Rate (RECIST 1.0)

37

Peter Gibbs et al: SIRFLOX study. BMC Cancer 2014, 14:897; SIRFLOX Study Abstract (J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3502)) and presentation slide deck at ASCO annual meeting; Van Hazel et al 2016, JCO 2016.

40

Differences between:SIRFLOX + FOXFIRE vs EPOCH

FOXFIRE SIRFLOX EPOCH Rationale (EPOCH)

Target Cohort

1st Line chemo-naïvewith limited extrahepatic metastases

1st Line chemo-naïvewith limited extrahepaticmetastases

2nd Line withliver-limited disease

Targeting the second line cohort allows for better understanding of tumour biology prior to study

entry (test of time)

Medical DeviceResin Microspheres(50Mbq per sphere)

Resin Microspheres(50Mbq per sphere)

Glass Microspheres(2500Mbq per sphere)

Higher specific activity with fewer spheres

Extent of Metastasis

Limited Extrahepatic Metastases, RECIST

measurable

Limited Extrahepatic Metastases, RECIST

measurable

No extrahepatic metastases

(Indeterminate Lesions permitted,

unmeasurable by RECIST)

Excluding active metastases enhances the probability of

success to achieve progression free survival, the primary

endpoint of the EPOCH trial

The EPOCH study has been designed to enhance the probability of success of achieving the primary endpoint (PFS). Overall Survival is a key secondary endpoint of the study.

41