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7/31/2019 RCP Avanzada Caballero 12 Oct
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REANIMACION AVANZADA ENPEDIATRIA Dr. César Caballero Aranibar
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La falla respiratoria es la causa másfrecuente de paro cardiaco en niños.
El deterioro progresivo de la funciónrespiratoria y finalmente circulatoria
lleva al paro cardiorrespiratorio enniños.
RCP Pediátrica
Epidemiología - Prevención
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• La hipoxia puede ser aguda o crónica como
resultado de una enfermedad adquirida.
• La falla respiratoria y la hipoxia casi siempre
preceden al paro cardíaco y con la observacióncuidadosa pueden ser reconocidas y prevenidas.
RCP Pediátrica
Epidemiología - Prevención
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• La FALLA RESPIRATORIA esreconocible aún en el estadocompensado, si observamos la
aparición de respiracionesanormales caracterizadas por :
Taquipnea
Bradipnea Apnea
Incremento en el trabajo de la respiración
RCP PediátricaEpidemiología - Prevención
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• La DESCOMPENSACIÓN DE LA FUNCIÓNCARDÍACA lleva a un estado de insuficienciacirculatoria por disminución del gastocardíaco. Están presentes:Taquicardia
Hipotensión Pobre circulación periférica .
RCP PediátricaEpidemiología - Prevención
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• La disminución de la PERFUSIÓN TISULARocasiona:
Llenado capilar prolongado ( > 2 segundos )Piel moteada Cianosis
Frialdad cutánea Alteración de la conciencia T ono muscular pobre D isminución de la diuresis (< 1 mL/kg/h)
RCP PediátricaEpidemiología - Prevención
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ETIOLOGIA DEL PARO: Heterogéneo
EXTRA-HOSPITALARIO Trauma Ahogamiento Intoxicaciones
Asfixia Asma severa Neumonía S. Muerte Súbita del Lactante
HOSPITALARIO Sepsis Insuficiencia
respiratoria
Toxicidad por drogas Desordenes
metabólicos Arritmias
Servicio de Emergencia: Transición
PREVENCION DEL PCR
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• El pronóstico del paro
cardiorrespiratorio en niños es sombrío,llegando a una mortalidad del 90% enalgunos estudios.
• La mayoría de los pacientes (87%) tienen unaenfermedad subyacente.
RCP PediátricaEpidemiología - Prevención
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• En contraste, el paro respiratorio
se ha asociado a un porcentaje demortalidad del 33%, siendo la mayoríade niños afectados menores de 1 año
de edad.
RCP PediátricaEpidemiología - Prevención
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Supervivencia post paro
RCP PediátricaEpidemiología - Prevención
Malo7 – 11 %Cardiorrespiratorio
Mejor87 – 90 %Respiratorio
PRONÓSTICOPROMEDIO DESUPERVIVENCIATIPO DE PARO
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RCP Pediátrica
Soporte Básico de Vida• Los principios básicos son semejantes
a lo aplicado en los adultos.
• La importancia de los elementos
conocidos como CAB.
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Evaluar el ENTORNO.
Evaluar el NIVEL DE CONCIENCIA
dando una palmada en el hombro osacudiendo suavemente a la víctima yestimulándolo verbalmente.
RCP PediátricaSoporte Básico de Vida
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Niño < 1 año Pulso braquial
Niño de 1 a 8 años Pulso carotídeo
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Soporte Básico de Vida Pediátrico
COMPRESIONES CARDIACAS:
Niño < 1 año Con dos dedos.
A un través de dedo por
debajo de la línea inter-mamaria.
Niño de 1 a 8 años Con el talón de una mano.
A un través de dedo del
apéndice xifoides.
100 x min
Se deprime el tórax 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax
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2 ventilación / 30 compresiones torácicas = 1ciclo.
5 ciclos en dos minuto.
Se termina con una ventilación.
Soporte Básico de Vida Pediátrico
COMPRESIONES CARDIACAS:
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APERTURA DE LA VIA AEREA:Método de inclinación de la cabeza /
elevación del mentón.
(Posición de “olfateo” en el lactante). Método de tracción de la mandíbula.
En TRAUMA CERVICAL.
RCP PediátricaSoporte Básico de Vida
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Soporte Básico de Vida Pediátrico
VENTILACIONES DE RESCATE
Niño < 1 año Ventilaciones boca a
boca-nariz
Niño de 1 a 8 años Ventilaciones boca a boca
Ocluyendo las fosas
nasales
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Soporte Básico de Vida Pediátrico EVALUAR EL PULSO AL CABO DE 2 MINUTOS:
Si no hay pulso: Continuar RCP.
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Soporte Básico de Vida Pediátrico Si VENTILA y tiene PULSO:
POSICION DE RECUPERACION (decúbito lateral )
La vía respiratoria tiene mayor probabilidad de permanecer
abierta.
Es menos probable que ocurra: una obstrucción nodetectable
Requiere: observación y monitoreo continuo.
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OVACE
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RCP AVANZADA
• Optimización de la vía aérea y ventilación.
• Accesos vasculares, fármacos y líquidos.
• Diagnóstico y tratamiento de arritmias.
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VIA AEREA Y VENTILACION
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VENTAJAS
1. Aislamiento de las vías aéreas.
2. Facilita la ventilación y la oxigenación. 3. Facilita la limpieza de la traquea ybronquios mayores.
4. Vía para administración de drogas.
SOPORTE DE LA VENTILACION
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
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LENGUA
• Es la causa másfrecuente de
obstrucción devías aéreassuperiores en
niñosinconscientes.
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OCCIPUCIO
• El occipucio esrelativamente grande enel lactantecondicionando la flexiondel cuello.
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TECNICA DE INTUBACION
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SOPORTE DE LA VENTILACION
MASCARA LARINGEA
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Tamaños de máscaras laríngeas
Tamaño Peso (Kg) Aire máximo en cuff (mL)
1 < 5 4
1.5 5 – 10 7
2 10 – 20 10
2.5 20 – 30 14
3 30 204 Adulto 30
5 Adulto grande / pobre sellocon 4
40
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SOPORTE DE LA VENTILACION
MASCARA LARINGEA
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Bolsa de resucitación
1. Bolsa flujo-inflable (de anestesia).
2. Bolsa auto-inflable.
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Bolsa auto-inflable
VENTAJAS: – La válvula liberadora de presión permite que
la sobreinflación sea infrecuente (neonatal). – Siempre se vuelve a llenar después de una
ventilación no requiriéndose una fuente degas.
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SOPORTE DE LA VENTILACION
RESUCITADOR MANUAL BOLSA MASCARA
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ACCESOS VASCULARES, FARMACOS
Y LIQUIDOS
L id d d
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En la atención de un niño críticamenteenfermo
(estado de shock, injuriado y durante el soportecardiaco avanzado de vida pediátrico )
se requiere de un acceso vascular
directo.
La necesidad de unacceso vascular directo…
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Tipos de Acceso vascular
ACCESO VASCULAR DIRECTO1. Punción de un vaso sanguíneo:
- Venoso central (“Standard deoro”).
- Venoso periférico.- Arterial.
2. Punción Intraósea.3. Punción cardiaca.
ACCESO VASCULAR INDIRECTO1. Endotraqueal.2. Sublingual.3. Rectal.
A l
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Acceso vasculardirecto:
Cuando se lograingresar a un vaso
sanguíneo.
Acceso venoso
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Acceso venosocentral
Es el standard de oro con el cualotros métodos de administración defármacos de resucitación se
comparan.
Acceso yugular externoAcceso yugular internoAcceso subclavio
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Acceso venoso central
Debido a los riesgosinherentes de ésteprocedimiento, la
cateterización de las venasyugular interna y subclavia
deben ser evitados enlactantes y niños pequeños.
La cateterización venosa central femoral es de mayor dificultad pero es
más segura.
D i ió d ió
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Decisión de una punciónintraósea…
Se decide realizar una punciónintraósea en emergencias pediátricasdentro de un tiempo “razonable”, quedependerá de las condiciones delpaciente.
PUNCION INTRAOSEA
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PUNCION INTRAOSEA
Equivale al acceso venoso centralSe pueden administrar:SOLUCIONES:
NaCl 9%0
LACTATO RINGER ALBUMINA al 5%
SANGRE
FARMACOS: ADRENALINA
ATROPINA LIDOCAINA
CALCIO
BICARBONATO DE SODIO
GLUCOSA
MIDAZOLAM
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Una vez logrado el acceso intra-óseose puede aspirar la médula ósea paraobtener muestra para:
–Examenes de química sanguínea–pH
–PaCO2, PaO2
–Cultivos
–Tipo sanguíneo y reacción cruzada
–Dosaje de sustancias.
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OSTEOGENESIS IMPERFECTA
OSTEOPOROSIS
FRACTURA
INFECCION EN LA ZONA DE INSERCION
PUNCION INTRAOSEA
CONTRAINDICACIONES:
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• Los estudios realizados en animaleshan demostrado que los efectos alargo plazo sobre la médula ósea y
sobre el crecimiento óseo sonmínimos.
• Se han reportado complicaciones enmenos de 1% de los pacientes:
fractura tibial, síndrome decompartimiento, necrosis de la piel yosteomielitis.
PUNCION INTRAOSEA
COMPLICACIONES
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ACCESO VASCULAR INDIRECTO:VIA ENDOTRAQUEAL
GRAN SUPERFICIE Y RICAVASCULARIZACION
MAYOR ABSORCION EN: BRONQUIOLOSTERMINALES Y ALVEOLOS
RUTA TEMPORAL
FARMACOS LIPOSOLUBLES:
– Adrenalina: 10 veces dosisEV
– Atropina: 2 veces dosisEV
– Lidocaína: 2 – 4 veces dosisEV
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FLUIDOTERAPIA
• La expansión del volumen sanguíneo circulatorioes un componente crítico del soporte cardiacoavanzado de vida (ACLS) en niños con:
• Trauma.
• Pérdida sanguínea aguda.• Deshidratación severa.
• Choque séptico.
• La DESHIDRATACION en niños de acuerdo a la
historia de pérdidas y a los hallazgos del examenfísico se clasifica en leve, moderado y grave con osin choque.
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Soporte Avanzado de Vida Pediátrico
FLUIDOTERAPIALA EXPANSION DE VOLUMEN SE PUEDE LOGRAR:
1. SOLUCIONES CRISTALOIDES
– NaCl 9 %o
– Lactato Ringer
2. SOLUCIONES COLOIDES
- Albúmina al 5 %
- Coloides sintéticos (Ej. Poligenina al 3,5%)
3. SANGRE TOTAL
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• Si se considera la existencia deHIPOVOLEMIA debe administrarsevolumen.
• Paciente con choque hipovolémico:20 mL/Kg de solución cristaloide
S A d d Vid P diá i
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EVALUACION DE LA RESPUESTA:
Color de la piel
Temperatura corporal
Volumen y calidad de los pulsos periféricos
Estado mental
Frecuencia cardiaca
Diuresis
Soporte Avanzado de Vida Pediátrico
FLUIDOTERAPIA
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DIAGNOSTICO Y TRTAMIENTO DE
ARRITMIAS
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ARRITMIAS
• Complejo QRS:
– No existe: asistolia.
– QRS ancho: ventricular
• Ritmo lento: bradicardia ventricular.
• Ritmo rápido: taquicardia ventricular.
– QRS estrecho: supraventricular
• Ritmo lento: bradicardia supraventricular• Ritmo rápido: taquicardia supraventricular
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ARRITMIAS
• Onda P y acoplamiento QRS:
– No existe onda P: no es sinusal ni auricular.
– Existen onda P y esta acoplada QRS: sinusal.
– Existe onda P y no esta acoplada: bloqueo aurículo
ventricular
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DESFIBRILACIÓN
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- Tratamiento de FV o TV sin pulso
- Energía - dosis:
a) 2 Joule/kgb) 2 - 4 Joule/kg
c) 4 Joule/kg
- Seguridad: Voy a descargar a la voz de1º Uno : “estoy libre”
2º Dos : “ustedes están libres”
3º Tres : “libre de oxígeno”
4º Cuatro : “todos libres”
- Desfibrilador externo automático: solo para niños mayores de 8
años y adultos.
DESFIBRILACIÓN
Algoritmo de medicación vasoactiva para estabilización hemodinámica
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Algoritmo de medicación vasoactiva para estabilización hemodinámica post reanimación Shock post paro
Bolo fluidos10-20 mL/kg SF o LR
Reevaluar:
signos shock continuan
¿Cómo está la presión?
ADN
DDios ElohIM
Hipotensión¿Shock descompensado?
Normotensión¿Shock compensado?
- Considerar más bolos
- Adrenalina o
-
Dopamina
- Nor epinefrina
- Considerar más bolos
- Dobutamina o
-
Dopamina o
- Epinefrina (dosis baja)
- Inamrinone
- Milrinone
Algoritmo de Tratamiento del shock séptico PRIMEROS 5 MINUTOS
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- Evaluar estado mental y perfusión
- Vía aérea y acceso IV ó IO
5 - 15 MINUTOS- Pasar 20 hasta 60 cc/kg de SF
- Corregir hipoglicemia e hipocalcemia
¿Respuesta a fluidos?
Observar en UCIP
Dar hidrocortisona
PA NORMAL
Shock frío
VASODILATADOR O INH
FOSFODIESTERASA TIPO III
SHOCK PERSISTENTE RESISTENTE A CATECOLAMINAS
Cateter armeria pulmonar y fluidos directos – inotropos vasopresores,
vasodilatadores y terapia hormonal.
SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS- Acceso venoso central
- Dopamina
- Monitoreo arterial
SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOSRESISTENTE A DOPAMINA
- Epinefrina por shock frio
- Norepinefrina por shock caliente
SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINA¿Hay riesgo de insuficiencia adrenal?
No dar hidrocortisona
BAJA PAShock frío
VOLUMMEN Y EPINEFRINA
BAJA PAShock caliente
VOLUMMEN Y NOR EPINEFRIINA
¿Dosis baja de vasopresina o angiotensina?
SHOCK REFRACTARIO
Considerar ECMO
NoSi
SiPaciente estable
No
Paciente inestable
Algoritmo Bradicardia ALGORITMO SBV: ABCs
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- Oxígeno
- Monitor/defibrilador
¿COMPROMISO RESPIRATORIO?(Pobre perfusión, hipotensión, dificultad al respirar, alteración de
conciencia)
DURANTE RCP
- Intentar/verificar TET/IV-IO
- Revisar: posición y contactos de almohadilla, marcapaso y
electrodos
- Dar: epinefrina cada 3-5 min considerar dopamina.
- Identificar y tratar causas reversibles: hipoxemia, hipotermia,
lesión cabeza, bloqueo cardiaco, transplante cardiaco,
toxinas/drogas, venenos (OF, β – bloqueadores, clonidina.
COMPRESIONES TORÁXICASSi a pesar de oxigenación y ventilación: FC < 60 y hay pobre
perfusión
EPINEFRINA (*)
- IV/IO: 0,01 mg/kg
- (1/104 – 0,1 mL/g)
- ET: 0,1 mg/kg
- (1/103 – 0,1 mL/kg)
Repetir cada 3-5 min
ATROPINA (*)
0,02 mg/kg, Repetir 1 vez
SI PARO SIN PULSOIr a otro algoritmo
OBSERVAR- Mantener ABCs
- Transferir a unidad de SAV
(*) Dar atropina primero si baja FC, es por subida de tono vagal o bloqueo AV primario
MARCAPASO CARDIACO
SiNo
Algoritmo taquicardia en pediatria con ritmo rápido y pobre perfusión
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ALGORITMO SBV: ABCs
INDICAR RCPAlgoritmo de paro sin pulso ¿Pulso?
DAR O2 y VENTILACIÓNMonitor y desfibrilador
EKG – 12 DERIVACIONESEvaluar QRS
DURANTE EVALUACIÓN- 02
- ABCs
- Monitor
- Cardioversión
- Interconsulta
EVALUAR TAQUICARDIA
PROBABLE TV- Cardioversión
- Sedación
MEDICACIÓN ALTERNATIVA- Amiodarona 5 ó
- Procainamida 15 ó
- Lidocaina 1
- Cardiólogo pediatra
- EKG
EVALUAR TAQUICARDIA
PROBABLE TS PROBABLE TSV
CV INMEDIATA O ADENOSINA
Maniobras vagales
No
QRS > 0,08 segQRS Normal
Si
Algoritmo de taquicardia en pediatria en niños con pulso rápido y adecuada perfusión
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ALGORITMO SBV: ABCs02 monitor/desfibrilador EKG
EVALUAR RITMO Duración QRS
PROBABLE TV
MEDICACIÓN ALTERNATIVA- Amiodorana (*)
- Procatinamida (*)- Lidocaina
MEDICACIÓN ALTERNATIVA- Amidarana 5,0
- Procainamida 15 ó
- Lidocaina 1
- Cardiólogo pediatra
- EKG
PROBABLE TS PROBABLE TSV DURANTE EVALUACION- 02
- ABCs
- Monitoreo
- Cardiologo Ped
- Prepare CV
IDENTIFICAR
- 4Hs – 4Ts- Dolor
CONSULTA CON CARDIÓLOGOPEDIATRA
- Cardioversión
- Sedación
- EKG
ACCESO VASCULARADENOSINA
- 2 ó 3 dosis
MANIOBRA VAGAL
(*) No usar simultáneamente prolongan QT, causan vasodilatación e hipotensión
> 0,08 seg<= 0,08 seg
Algoritmo de paro sin pulso ALGORITMO SBV: ABCs
7/31/2019 RCP Avanzada Caballero 12 Oct
http://slidepdf.com/reader/full/rcp-avanzada-caballero-12-oct 69/69
ALGORITMO SBV: ABCsMonitor/desfibrilador EKG
EKG – EVALUAR RITMO
EPINEFRINA
IV/IO TET
CONTINUAR RCPPor 3 minutos
DEFIBRILACIÓN> 3 VECES
DURANTE RCP- Intentar verificar TET o IV
- Revisar electrodos y cojines
- Dar epinefrina cada 3-5 minutos
MEDICACIÓN- Vasopresor
- Antiarrítmico
- Buffer
- Identificar 4Hs -4Ht
- Amiodorona - Lidocaína
- Magnesio
AEsP = Actividad eléctrica sin pulso
EPINEFRINAIV/IO TET
DEFIBRILACIÓN 4J/KG- RCP – droga-shock
- RCP – droga-shock-
shock - shock
Desfibrilación a 4 J/kg
FV/TV AEsP y Asistencia