RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO

 

Dr.  Rubén  García  Sánchez  

GENERALIDADES  

►Causa  frecuente  de  mortalidad  perinatal  y  neonatal.  

 ►Peculiar  patología  y  elevada  complejidad  de  su  asistencia  y  tratamiento.  

 ►Posibilidad  de  secuelas:  respiratorias,  neuropsíquicas,  sensoriales  y  somá>cas.  

 

DEFINICIÓN  

►Recién  nacido  antes  de  la  37  semana  de  EG  

►8%  de  los  RN  vivos  son  pretérminos.            ●  Pretérmino  límite:  36-­‐37  semanas.            ●  Pretérmino  moderado:  31-­‐36  semanas.            ●  Pretérmino  extremo:  28-­‐30  semanas.            ●  Pretérmino  muy  extremo:  <  28  semanas.  

►Límite  de  la  viabilidad:            ● 23  semanas.          ● 400  g.    

ETIOPATOGENIA  

►Enfermedades  maternas  generales:  infecciones  graves,  cardiopaQas,  anemias,  hepatopaQas…  

 ►Causas  sociales:  trabajo  corporal  intenso,  toxicomanías,  tabaco,  alcohol,  alimentación  deficiente…  

►Causas  obstétricas  y  ginecológicas:  mul>paridad,  alteraciones  cervicales  y  uterinas,  miomas,  hidramnios,  desprendimiento  de  placenta,  corioamnioni>s,  edades  extremas…  

 ►Causas  fetales:  gemelaridad  (20%),  malformaciones  congénitas,  cromosomopaQas…  

►Causas  yatrogénicas:  mala  apreciación  de  la  edad  gestacional.  

 ►Causas  desconocidas:  parto  prematuro  habitual  en  mujeres  sanas.  

● Mejor  asistencia  a  la  embarazada:  disminuye  la  frecuencia  de  la  prematuridad.  

 ● Causa  muy  importante:  fecundaciones  in  vitro.  

►Estos  factores:            ● Acortan  la  duración  del  embarazo.            ● Dificultan  la  nutrición  y  el  crecimiento  celular.            ● Pueden  lesionar  directamente  al  feto.  

►Consecuencia  final:            ● Inmadurez  de  todos  los  órganos  y  funciones  del  prematuro.  

 

CARACTERÍSTICAS  MORFOLÓGICAS    

Crecimiento  

● Intensa  pérdida  de  peso  tras  el  nacimiento  (15%).  ● Perímetro  craneal  pequeño  pero  disminución  menor  en  comparación  a  otros  perímetros.  

 

Morfología  general  

● Gran  tamaño  de  la  cabeza  respecto  al  cuerpo.  ● Extremidades  muy  delgadas  con  escaso  panículo  adiposo.  

● Hernias  inguinales  frecuentes.  ● Hipotonía  generalizada.  

● Suturas  abiertas,  fontanela  anterior  muy  amplia.  ● Huesos  del  craneo  blandos  (craneotabes  del  prematuro).  

● Apertura  palpebral:  25-­‐26  semanas.  ● Facies  afilada,  pequeña  y  arrugada.  ● Megacefalia,  FA  amplia  y  tensa,  venas  epicraneales  ingurgitadas:  aspecto  pseudohidrocefálico.    

● Piel  fina.    ● Lanugo  abundante.  ● Coloración  eritematosa  inicialmente.  ● Ictericia  más  precoz,  intensa  y  duradera  que  en  el  a  término.  

● Frecuente  cianosis  distal.  

● Los  testes  no  han  descendido  al  escroto.  ● Los  labios  mayores  no  cubren  a  los  menores.  ● Mamilas  muy  poco  desarrolladas.  ● No  aparece  la  tumefacción  mamaria.  

CARACTERÍSTICAS  FUNCIONALES  

Aparato  respiratorio  

● Movimientos  respiratorios  rápidos,  superficiales  e  irregulares.  

● Respiración  periódica.  ● Crisis  de  apnea  (>20  sg):  con  bradicardia  y  cianosis.  

Causas  que  mo@van  los  trastornos  de  la  respiración  

►Alteraciones  periféricas:  debilidad  de  los  músculos  respiratorios,  alveolos  pulmonares  y  red  capilar  insuficientemente  desarrollados,  carencia  total  o  parcial  de  surfactante…  

 ►Inmadurez  de  los  centros  respiratorios  y  frecuente  depresión  del  sistema  nervioso  central.  

   ►Alteraciones  hemodinámicas:  hipertensión  pulmonar  persistente.  

 ►Coexistencia  de  dis>ntos  problemas  respiratorios  (enfermedad  de  membrana  hialina,  neumonía  por  aspiración…).  

   ►Dificultades  respiratorias  de  >po  alto  y  relacionadas  con  la  elevación  diafragmá>ca.  

● Principal  factor  de  morbimortalidad  del  prematuro.  

Aparato  diges@vo  

● Grandes  necesidades  por  su  intenso  crecimiento.  ● Reflejos  de  succión  y  deglución  están  abolidos  o  muy  debilitados.  

● Coordinación  succión-­‐deglución:  34  semanas.  

● Reducida  capacidad  del  estómago.  ● Cardias  poco  desarrollado  y  ectasia  transitoria  de  píloro.  

● Debilidad  de  los  movimientos  peristál>cos.  

● Déficit  enzimá>co  que  se  corrige  paula>namente.  ● Insuficiente  absorción  de  grasas  y  vitaminas  liposolubles:  esteatorrea.  

Dos  situaciones  opuestas  

►Si  alimentación  escasa:  caída  de  peso,  hipoglucemia,  desnutrición  general…  

 ►Si  es  excesiva:  distensión  gástrica,  vómitos  y  diarrea.  

● Inmadurez  hepá>ca:  hipoglucemia,  hipoproteinemia,  ictericia  acentuada,  hipoprotrombinemia…  

►El  cuadro  clínico  diges>vo  más  grave  es  la  enterocoli>s  necro>zante.  

Termorregulación  

● Metabolismo  basal  enlentecido.  ● Inmadurez  del  centro  termorregulador.  ● Tendencia  a  la  hipotermia.  ● Gran  facilidad  para  asimilar  la  temperatura  ambiente:  riesgo  de  hipertermia.  

Metabolismo  

● Grandes  necesidades  acuosas  y  manejo  difcil:  posible  deshidratación  o  edemas.  

● 120  Kcal/Kg/día,  a  par>r  del  7º  día.  ● Tendencia  a  la  acidosis.  

● Pobres  depósitos  de  glucógeno:  hipoglucemia.  ● Aportes  excesivos  o  situaciones  de  estrés:  hiperglucemia.  

►Grasas:  4-­‐6  g/Kg/día.  ►Proteínas:  3-­‐4  g/Kg/día.  ►Hidratos  de  carbono:  11-­‐16  g/Kg/día.  

Sistema  nervioso  

● Movimientos  más  lentos  y  perezosos.  ● Hipotonía.  ● Reflejos  del  recién  nacido  atenuados.  ● Escasa  respuesta  motora.  ● Inmadurez  del  sistema  nervioso  vegeta>vo.  

● Hemorragía  intracraneal  frecuente:  trauma>smos  durante  el  parto,  anoxia  neonatal…  

● Leucomalacia  periventricular:  isquemia.  

►Hipotonía  o  hipertonía  intensa,  convulsiones,  crisis  de  apnea  y  abolición  prolongada  de  reflejos:    

       ● Signos  de  sufrimiento  cerebral.  

Órganos  de  los  sen@dos  

● El  más  afectado  es  el  ojo.  ● Re>nopaQa  del  prematuro:            *  Alteraciones  vasculares  de  la  re>na.  ● Por  aumento  excesivo  de  la  PaO2.  ● Tratamiento  quirúrgico.  ● Profilaxis:  oxigenoterapia  cuidadosa.  

►Los  aminoglucósidos  y  ciertos  diuré>cos  pueden  ser  tóxicos  para  el  inmaduro  oído  del  prematuro:  

       ● Realizar niveles  y  ajustar  dosis.    

Aparato  circulatorio  

● FC:  120-­‐160  l/min.  ● Ritmo  embriocárdico.  ● TAM:  similar  a  las  semanas  de  gestación.  ● Frecuente  persistencia  del  ductus  arterioso.  ● Disminución  de  la  presión  pulmonar:  shunt  I-­‐D.  

►Tratamiento  inicial:  restricción  de  líquidos,  diuré>cos,  oxigenoterapia,  indometacina  o  ibuprofeno.  

►Si  fracasa  el  tratamiento  médico:  ligadura  quirúrgica  precoz.  

Aparato  urinario  

● Deficiente  concentración  y  filtración  glomerular.  

● Glucosuria,  hematuria  discreta  y  anormal  excreción  de  fosfatos.  

● Acidosis  hiperclorémica.  

Órganos  hematopoyé@cos  ● Poliglobulia  inicial.  ● Anemia  del  prematuro  posterior.  ● Tratamiento  con  eritropoye>na.  ● Tendencia  a  la  leucopenia.  ● Alteraciones  en  la  agregación  plaquetaria.  ● Hipoprotrombinemia.  

   

● Deficiente  inmunidad.  ● Neutropenia.    ● Tasa  baja  de  IgG,  carencia  de  IgA  e  IgM.  ● Fagocitosis  y  capacidad  bactericida  de  los  leucocitos  disminuida.  

● Predisposición  mayor  para  las  infecciones.  

Sistema  endocrino  

● Alteraciones  de  origen  suprarrenal:  deshidratación,  edemas  y  acidosis.  

● Tiroides:  signos  de  hiperfunción  tratando  de  compensar  la  tendencia  a  la  hipotermia.  

 

PRONÓSTICO  

►Influenciado  por  el  grado  de  prematuridad.  

►Pronós>co  a  corto  plazo  (riesgo  vital):              ● Peso:                        <700  g:  Mortalidad  superior  al  50%.                                >1000  g:  <20%.            ● E>ología.            ● Complicaciones.            ● Posibilidades  terapéu>cas.  

►Pronós>co  a  largo  plazo  (riesgo  de  secuelas):            ● Dificultad  para  alcanzar  los  percen>les  de  

 peso  y  talla  de  los  RN  a  término.            ● Secuelas  neurológicas:  20%  en  <1000  g.            ● Déficits  sensoriales.            ● Displasia  broncopulmonar.  

MANEJO  OBSTÉTRICO  

►El  mejor  entorno  para  el  feto  es  el  útero  materno.  

►Ante  amenaza  de  parto  pretérmino:        ● Reposo.        ● Fármacos  tocolí>cos:                *  Inhibidor  de  los  receptores  de  oxitocina.                *  β  adrenérgicos.                *  Inhibidor  de  las  prostaglandinas.            ● Cor>coterapia  materna                                          

►Si  hay  rotura  prematura  de  membranas:        ● Cobertura  an>bió>ca.        ● Acabar  la  gestación  en  menos  de  24h  si  es  mayor  de  37  semanas.                                              

►Conducta  ante  la  amenaza  de  parto  pretérmino:        ● Si  >34  semanas:  dejar  evolucionar.        ● Entre  23-­‐34  semanas:  intentar  tocolisis.                                              

►Antes  de  la  semana  34:        ● Con  cérvix  modificado:              *  Cor>coides.              *  Si  bolsa  rota:  an>bió>cos.              *  Dejar  evolucionar.                                              

►Antes  de  la  semana  34:          ● Cérvix  sin  modificar:                  *  Reposo.                  *  Tocolisis.                  *  Cor>coides.                  *  Si  bolsa  rota:  an>bió>cos.  

TRATAMIENTO  

● Si  es  posible,  en  un  centro  con  UCIN.  ● Asistencia  durante  el  parto:  equipo  especializado  en  reanimación  neonatal,  material  adecuado,  incubadora  de  transporte…  

● Evitar  el  “trauma  fsico”  y  el  “trauma  térmico”.  ● Estabilización  inicial.  

Control  de  la  termorregulación  

● Evitar  la  hipo  e  hipertermia.  ● Colocar  en  incubadora  (35-­‐36⁰C).  ● Atmósfera  húmeda:  contrarresta  las  pérdidas  insensibles  por  piel.  

   

Manejo  respiratorio  ● En  los  prematuros  extremos:  intubación  precoz  (valorar  surfactante).  

● Vigilancia  analí>ca  periódica  de  los  parámetros  gasométricos:  arteria  umbilical.  

● PaO2  óp>ma:  40-­‐60  mmHg.  ● Monitorización,  PtO2,  PtCO2.  ● SatO2:  88-­‐92%.  

● Soporte  ven>latorio  que  precise:  Ven>lación  mecánica  invasiva,  CPAP…  

● Crisis  de  apnea:  es>mulación  tac>l.            *  Si  no  hay  mejoría:  bolsa  autoinflable.  ● Profilaxis  de  las  apneas:  citrato  de  cafeína.  ● Mínima  FiO2  que  mantenga  una  aceptable  PaO2.  

Nutrición  

● Alimentación  trófica  temprana.  ● Aumentar  los  aportes  según  la  tolerancia.  ● Nutrición  parenteral  complementaria.  

Prevención  de  las  infecciones  

● Gran  suscep>bilidad.  ● Signos  de  alarma:  decaimiento,  hipotermia,  apneas,  mala  tolerancia  diges>va…  

● Si  se  sospecha:  Cul>vos  y  an>bioterapia.  ● Sepsis  precoz:  Strep.  agalac,ae,  E.  coli.  ● Sepsis  nosocomial:  Staph.  epidermidis.  

Otros  tratamientos  ● Mínima  es>mulación  en  las  primeras  horas.  ● Evitar  la  hipocalcemia  e  hipoglucemia.  ● Vitamina  K.  ● Eritropoye>na  (<32  semanas).  ● Tratamiento  de  la  hiperbilirrubinemia.  ● Facilitar  el  contacto  con  los  padres.  

COMPLICACIONES  

►Dos  primeros  días:            ● Hipotermia.            ● Hipotensión.            ● Hipocalcemia.            ● Hiperbilirrubinemia.            ● Hipo  e  hiperglucemia.            ● Poliglobulia  o  anemia.  

● Sufrimiento  cerebral.  ● Enfermedad  de  membrana  hialina.  ● Infección  prenatal.  ● Hipernatremia,  hiperkalemia.  ● Íleo  paralí>co.  ● Hipoproteinemia.  ● Hemorragias.  

►De  tres  a  quince  días:            ● Crisis  de  apnea.            ●  Infección  postparto.            ● Acidosis  metabólica  tardía.            ● Hiponatremia.            ● Acidosis  respiratoria.  

● Edemas.  ● Persistencia  del  ductus  arterioso.  ● Enterocoli>s  necro>zante.  ● Tapón  meconial.  ● Insuficiencia  pulmonar.  

►Pasados  quince  días:            ● Anemia.            ●  Leucomalacia  periventricular.            ● Displasia  broncopulmonar.            ● Re>nopaQa.            ● Infección  nosocomial.  

ALTA  

● Solventadas  las  complicaciones  agudas,  se  alimenta  correctamente  y  >ene  un  peso  adecuado.  

● Las  adquisiciones  psicomotoras:  según  su  “edad  corregida”.  

● Es>mulación  precoz  y  rehabilitación.  ● Calendario  vacunal  según  su  edad  cronológica  (hepa>>s  B  a  los  2  Kg).