Reperfusion en iamcest

Reperfusión en infarto agudo de miocardio con elevación del

segmento ST

Andrés F Buitrago SMedicina Interna - Cardiología - Epidemiologia

Fundación Santa Fe de BogotáUniversidad de Los Andes

Hospitalizaciones en Estados Unidos porsíndrome coronario agudo

Sindrome coronario

1.57 Millones Hospitalizaciones

IAMSEST/AI† IAMCEST

1.24 milliones .33 milliones

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171

†About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA

IAMCEST

Heart Disease and Stroke Statistics – 2009 Update. Circulation 2009; 119:e21-e181.

*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.54

million UA.

Registry % of MI which are STEMI

National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-4)

AHA Get with the Guidelines 32%

Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)

N Engl J Med 2012;366:54-63

Increasing Loss of Myocytes

5 min < 30 minD-B ≤ 90 min

D-N ≤ 30 min

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

Reperfusión

• Pacientes con IAMCEST que se presentan a hospitalescon capacidad de ICP deben ser tratados con ICP primaria en los primeros 90 min.

• Pacientes con IAMCEST que se presentan a hospitalessin capacidad de ICP y no pueden ser transportados a un centro con PCI en los proximos 90 a 120 minutosdeben ser tratados con trombolisis en los primeros 30 minutos, si no hay contraindicacion.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Circulation 2004;110;82-292Eurepean Heart Journal (2008) 29, 2909-2945

ICP vs Fibrinolisis en IAMCEST:Desenlaces a corto plazo

7 897 7

P=0.0002

P=0.0003 P < 0.0001

P < 0.0001

P < 0.0001P=0.0004

P=0.032

P < 0.0001

Death Death, no

SHOCKdata

Recurr.MI

Recurr.Ischemia

Total Stroke

Hemorrh.Stroke

Major Bleed

DeathMI

Fibrinolysis

N = 7739

Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.

ICP vs Fibrinolisis en IAMCEST:Desenlaces a largo plazo

Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.

Heart 2002;88:298–305

Opciones de reperfusion.

Paso 1: valoracion del riesgo y el tiempo.

Inicio de los sintomas

PCI en sala de hemodinamia con

experiencia

Dx IAM fibrinolisis

1. Presentacion temprana (<3h), ausencia de contraindicaciones

y demora en la terapia invasiva.

• Transporte prolongado

• Tiempo puerta balon > 90 min.

• (Tiempo-balon) – (tiempo aguja) >60 min.

2. La estrategia invasiva no sea una opcion.

• La sala de hemodinamia este ocupada.

• Acceso vascular dificil.

• No acceso a una sala de hemodinamia con experiencia.

Cuando preferir la trombolisis ?

Si la presentacion es <3h y no hay demora en la terapiainvasiva no hay preferencia.

PRAGUE-2 trial, CAPTIM trial, Vienna STEMI Registry

Reperfusión farmacológica

Retraso del tratamiento [h]

0 3 6 9 12 15 18 21 240

Benefici

Boersma et al, Lancet 1996

Tiempo puerta balon – puerta aguja > 60 min

Favors PCI

Favors fibrinolysis with a fibrin-specific agent

13 RCTsN = 5494

P = 0.04

30 40 50 60 70 80

PCI-Related Time Delay (minutes)

10 −

-5 − ┬ ┬ ┬ ┬ ┬ ┬

Nallamothu and Bates. Am J Cardiol 2003;92:824.

CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 77, NUMBER 9, SEPTEMBER 2010

Fibrinolisis

En ausencia de contraindicaciones a pacientes con IAM con elevacion del ST con inicio de los sintomasantes de 12 h.

En ausencia de contraindicaciones a pacientes con clinica de IAM con inicio de los sintomas antes de 12h y bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo.

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Fibrinolisis

Infarto de cara posterior.

Pacientes que continuan con sintomas isquemicosentre 12-24 h y elevacion del ST.

Fibrinolisis prehospitalaria (ESCARDIO).

Fibrinolisis

No se debe utilizar en pacientes asintomaticos

quienes sus sintomas iniciaron hace mas de 24h.

No se debe utilizar en pacientes con depresión del

ST, excepto si se sospecha un IAM posterior.

Lancet 1994;343:311-22

Contraindicaciones absolutas

1. ACV hemorrágico previo o de origen desconocido.

2. ACV isquemico en los últimos 3 a 6 meses (excepto < 3 h).

3. Lesion vascular o neoplasia maligna intracraneal.

4. Trauma sistemico, facial o craneal severo reciente (3 semanas -3 meses).

5. Sospecha de disección de aorta.

6. Sangrado activo (excluyendo la menstruación) o diátesis hemorrágica.

7. Punciones vasculares no compresibles (biopsia hepatica, puncion lumbar).

Contraindicaciones relativas

1. HTA refractaria (> 180/110 mmHg).2. Historia de ACV isquemico previo (>3 – 6 meses), demencia

o patología intracerebral conocida.3. RCP prolongada (10 min) o refractaria.4. Cirugía mayor (3 semanas).5. Embarazo o 1 mes post parto.6. Ulcera peptica activa.7. Uso actual de anticoagulantes.8. Sangrado interno reciente (2-4 semanas).9. Enfermedad hepatica avanzada.10. Endocarditis infecciosa.11. Uso previo de estreptoquinasa (5 dias).

Componentes del sistema fibrinolítico

Activador del plasminógeno tisular

PlasminaPlasminógeno

Productos de la degradación de fibrinaFibrina

inhibeInhibidor-1 del activador de plasminógeno(PAI-1)

2-antiplasminainhibe

BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION

Estreptoquinasa

• Polipeptido de 414 aminoácidos derivado de Streptococcus beta-hemolitico del grupo C.

• Reacciones alergicas, liberacion de bradiquinina.

• Activador indirecto del sistema fibrinolitico.

• Vida media de 20 min.

• Dosis en 60 min (1.500.000 U).

• Eliminación renal.

Alteplasa

• Activador tisular del plasminogeno

• No reacciones alergicas

• Vida media de 5 min.

• Dosis en 90 min (máximo 100 mg)

• Metabolismo hepático.

Tenecteplase

• Activador del plasminogeno tisular (recombinante).

• Mayor especificidad por la fibrina.

• Mayor resistencia a la inactivación por el inhibidor del activador del plasminogeno.

• Metabolismo hepático.

• Vida media de 24 +/-5 min.

• Dosis en 5 segundos (0.5 mg/kg).

SK tPA rPA Tenecteplase

Vida media 20 6 18 20-24

Dosis 1.5MU

(60min)

(90min)

10u+10u

(30 min)

0.5 mg/kg

Reacciones alérgicas Si No No No

Especifico de fibrina - ++ + +++

Permeabilidad (90min) 50 75% 83% 75%

HIC 0.4% 0.7% 0.8% 0.9%

TIMI 3/3 32% 54% 60% 63%

NNT 33 25 25

Costo 613 2974 2750 2833 (50mg)

Criterios de reperfusión

• Clínico.– Mejoría del dolor.– Reflejo cardioinhibitorio (Bezold-Jarisch) (23-65%)(IAM inferior)

• Electrocardiográfico.1. Resolución del ST (50% anterior, 70% inferior)(90 min).2. Configuración de la onda T.3. Cambios en el QRS.4. Arritmias de reperfusion (Ritmo idioventricular acelerado (50%)).

• Biomarcadores cardiacos.

ICP de rescate

• Trombolisis fallida en pacientes con areas moderadas a grandesde miocardio en riesgo.

• Pacientes que desarrollan shock en las primeras 36 horas y son candidatros para revascularizacion en las primeras 18 horas del shock.

• Falla cardiaca severa o edema pulmonar.

• Inestabilidad electrica.

2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-ElevationMyocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on

Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007)

Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.

ICP de rescate versus tratamiento conservador

Outcome Rescue PCI Conservative

Treatment

RR (95% CI) P

Mortality, %

(33/454)

(47/457)

(0.46–1.05)

(54/424)

(76/427)

(0.54–1.00)

Reinfarction,

(21/346)

(38/354)

(0.35–0.97)

Stroke, % (n) 3.4

(1.10–22.48)

Minor bleeding,

(2.46–8.55)

In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR

reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)

CARESS-IN-AMI

Di Mario et al. Lancet 2008;371.

• Pacientes con IAMCEST con al menos unacaracteristica de alto riesgo, menores de 75 años, tratados (reteplase (mitad de la dosis), Abciximab, heparina y ASA) inicialmenteen un centro sin ICP

• Todos los pacientes fueron aleatorizados a transferecia inmediata a un centro con ICP o tratamiento estandar y solo ICP de rescate si lo necesitaba

Definición de alto riesgo

• Extensa elevación del ST (> 2mm en

derivaciones anteriores)

• Bloqueo de rama izquierda

• IAM previo

• Killip >II

• FEVI <35%

CARESS-IN-AMI

600 STEMI

ASA 300-500 mg IV

Reteplase 5 U+5 U at 30 min

UFH 40 u/kg (max 3000 per u) →7 u/kg/h

Abciximab 0.25 mg/kg bolus →0.125 μg/kg/min for 12 h to a maximum 10 μg/min

299 assigned to immediate PCI

1 consent not valid

297 received reteplase

289 transferred for immediate PCI

255 received PCI

301 assigned to standard care/rescue PCI

1 consent withdrawn

298 received reteplase

107 transferred for rescue PCI

91 received PCI

CARESS-IN-AMI

• ICP en el 85.6% en el grupo de transferencia

inmediata versus 30.3% en el grupo de

tratamiento estandar

• El tiempo de transporte fue 110 min vs 180 min,

p<0.0001).

CARESS-IN-AMI

Toda causa de mortalidad, reinfarto, IAM refractario a 30 dias

HR=0.40 (0.21-0.76)

Di Mario et al. Lancet 2008;371

CARESS-IN-AMI

• No hubo diferencias significativas en las

tasas de sangrado mayor a 30 dias

(3.4% versus 2.3%, p=0.47) or

ACV(0.7% versus 1.3%, p=0.50

TRANSFER-AMI

Estudio de estrategia farmacoinvasiva en

1059 pacientes con IAMCEST (alto riesgo)

que se presentaron a centros sin ICP

Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.

Definicion de alto riesgo

• Elevación del ST >2 mm en 2 derivaciones

anteriores o >1 mm en derivaciones inferiores

con al menos uno de los siguientes criterios:

– PAS < 100 mmHg

– FC > 100 mmHg

– Killip II-III

– Depresión del ST >2 mm en derivaciones

anteriores

– Elevación del ST >1mm EN V4R

TRANSFER-AMI

• Todos los pacientes fueron

trombolizados (tenecteplase) y

aleatorizados a:

– Estrategia farmacoinvasiva (transferencia

para ICP en las proximas 6 horas)

– Estrategia estandar (solo ICP de rescate)

TRANSFER-AMI

Pharmaco-invasive vs. Standard

Treatment

Median time to TNK

administration from

symptom onset

Approximately 2 hrs in both groups

Median time from

TNK to

catheterization

2.8 hrs vs. 32.5 hrs

Coronary

angiography

98.5% vs. 88.7%

PCI performed 84.9% vs. 67.4%

Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26.

TRANSFER-AMI

Muerte, reinfarto, isquemia recurrente, falla cardiaca o shock a 30 dias

RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87)

p=0.004

Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26

TRANSFER-AMI

Desenlaces de seguridad

• La incidencia de sangrado TIMI (mayor y menor) y GUSTO (moderado o severo) no fue diferente

• Hubo mas incidencia de sangradoGUSTO leve en el grupo de terapiafarmacoinvasiva (13.0% comparado con 9.0%, p=0.036).

Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.

TRANSFER-AMI

Conclusiones

• Los pacientes trombolizados con

IAMCEST de alto riesgo que se presentan

a hospitales sin capacidad de ICP, deben

ser transferidos a un hospital con

ICP, independiente del exito de la

trombolisis.

Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.

CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 77, NUMBER 9, SEPTEMBER 2010

Triage y transporte

Es razonable trasladar a pacientes de

alto riesgo que fueron trombolizados

en un hospital sin ICP a uno con ICP

tan pronto como sea posible para

realizar ICP segun necesidad o como

parte de una estrategia

farmacoinvasiva.

Triage y transporte

Es razonable trasladar a pacientes

sin alto riesgo que fueron

trombolizados en un hospital sin ICP

a uno con ICP tan pronto como sea

posible para realizar ICP segun

necesidad o como parte de una

estrategia farmacoinvasiva.

1. Sala de hemodinamia experimentada con apoyo quirurgico.

• Tiempo puerta balon < 90 min.

2. Shock cardiogenico, Killip > 3.

3. Contraindicaciones para fibrinolisis.

4. Presentación tardia ( > 3h del incio de los sintomas).

5. Dudas en el diagnostico del IAM.

Cuando preferir PCI ?

Si la presentacion es <3h y no hay demora en la terapia invasiva no hay preferencia.

Symptoms to balloon inflation (minutes)

6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 – 2001N = 1791

RR = 1.08 [1.01 – 1.16] for each 30 min delay(P = 0.04)

P < 0.000112

00 60 120 180 240 300 360

Tiempo puerta balon: mortalidad

DeLuca et al. Circulation 2004;109:1223.

STEMI patient who is a

candidate for reperfusion

Initially seen at a PCI

capable facility

Initially seen at a non-PCIcapable facility

Send to Cath Lab for primary PCI(Class I, LOE:A)

Transfer for primary

(Class I, LOE:A)

Initial Treatment

with fibrinolytic

therapy (Class 1, LOE:A)

Prep antithrombotic (anticoagulant

plus antiplatelet) regimen

Diagnostic angio

Medical

therapy only

PCI CABG

NOT HIGH RISK

Transfer to a PCI

facility may be

considered

(Class

IIb, LOE:C), espe

cially if ischemic

symptoms

persist and

failure to

reperfuse is

suspected

HIGH RISKTransfer to a PCI facility is reasonable for early diagnostic angio & possible PCI or CABG (Class IIa, LOE:B),

High-risk patients as defined by 2007 STEMI Focused Update should undergo cath (Class 1: LOE B)

At PCI

facility, ev

aluate for

timing

diagnostic

2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction(Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention

(Updating the 2005 Guideline and 2007)

Conclusiones

1. Con la evidencia actual, no es posible afirmar definitivamente que una estrategia de reperfusión es superior en todos los pacientes, en todos escenarios clínicos ni en todas las horas del día.

2. Lo mas importante es utilizar algún tipo de terapia de reperfusión en todos los pacientes con sospecha de IAM con elevación del ST

3. El uso apropiado y el tiempo de la terapia de reperfusión es mas importante que el tipo de terapia elegida.

European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945JACC Vol. 54, No. 23, 2009

Conclusiones

E l o b j e t i vo d e l s i s t e m a m e d i c o e s fa c i l i t a r e l

ra p i d o re c o n o c i m i e nt o y t ra t a m i e nt o d e l o s

p a c i e n t e s c o n I A M C E S T p a ra a l c a n za r u n t i e m p o

p u e r t a a g u j a m e n o r a 3 0 m i n u t o s y t i e m p o

p u e r t a b a l ó n m e n o r a 9 0 m i n u t o s .

• Antiagregación plaquetaria

– ASA 300 mg

– Clopidogrel 300-600 mg

– Prasugrel 60 mg (TRITON TIMI 38)

– Ticagrelor 180 mg (PLATO)

• Anticoagulación

– Heparina no fraccionada

– Heparina de bajo peso molecular

– Fondaparinox

Tratamiento adicional

• O2

• Mejoría del dolor

• Manejo de la ansiedad

• Betabloqueadores

• Estatinas

• IECAS o ARA II

• Antagonistas del receptor de aldosterona

• Rehabilitación cardiaca

• Prevención secundaria

Tratamiento adicional

European Heart Journal (2008) 29, 2909-2945

Lancet 2005; 366: 1622–32

Early intravenous then oral metoprolol in 45 852 patients with acute

myocardial infarction: randomised

placebocontrolled Trial

COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial

Infarction Trial) collaborative group*

Lancet 2005; 366: 1622–32

Eur Heart J 1985; 6: 199–211 Lancet 2005; 366: 1622–32Lancet 1988; 1: 921–23.

Betabloqeuadores orales en las primeras 24 horas

en pacientes sin signos de falla cardiaca, estados

de bajo gasto, aumento del riesgo de shock o

contraindicaciones

Betabloqueadores IV en el momento de

presentacion en pacientes hipertensos sin signos

de falla cardiaca, estados de bajo gasto, riesgo

aumentado de shock cardiogenico o

contraindicaciones

Betabloqueadores

JACC Vol. 51, No. 2, 2008

Betabloqueadores

JACC Vol. 51, No. 2, 2008

No betabloqueadores IV en pacientes con signos

de falla cardiaca, estados de bajo gasto, riesgo

aumentado de shock cardiogenico o

contraindicaciones

Gracias…

“…y recuerden…tiempo es músculo.”

abuitrag@uniandes.edu.co

Trombolisis en paro cardiaco

Antecedentes

• Paciente con paro cardiaco fuera del hospital.

– 155,000 (USA).

• Mortalidad de 10%.

– IAM o TEP masivo (50-80%).

– CID.

– Trombolisis ??

– Aumento del sangrado ??

– Reporte y series de casos.

Emerg Med J 2006;23:747–752N Engl J Med 2008;359:2651-62

Efficacy and safety of thrombolytictherapy after initially unsuccessfulcardiopulmonary resuscitation: a

prospective clinical trial.The Lancet 2001; 357: 1583-85.

Tissue plasminogen activator in cardiacarrest with pulseless electrical activity

N Engl J Med 2002;346:1522-8

A meta-analysis of cardiopulmonaryresuscitation with and without the

administration of thrombolytic agents

• 8 estudios.

• rt-PA 100 mg.

• Mejoría significativa del retorno de la circulación espontanea, sobrevida a las 24 horas y a la salida, función neurológica (p < 0.01).

• Mayor sangrado mayor (p < 0.01).

Resuscitation. 2006 Jul;70(1):31-6.

A pilot randomized trial of thrombolysis in cardiac arrest (The TICA trial)

• Estudio clinico aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego.

• Tratamiento estandar + tenecteplase 50 mg Vs. Tratamiento estandar + placebo.

• 35 pacientes (19 Vs 16).

• Retorno de la circulación espontanea (ROSC).

– 8(42%) Vs 1 (6%) (diferencia del 36%, IC 95% (11%-61%).

Resuscitation 61 (2004) 309–313

Thrombolysis during Resuscitationfor Out-of-Hospital Cardiac Arrest (TROICA)

N Engl J Med 2008;359:2651-62

Conclusiones

Aunque no se recomienda su uso rutinario, puede ser considerado durante la

reanimación cardiopulmonar en pacientes con sospecha de TEP o después de reanimación cardiopulmonar no exitosa en pacientes con

presumible causa trombotica.

Current Opinion in Critical Care 2008, 14:292–298

Conclusiones

• Si se utiliza, la RCP se debe continuar al menos 30 minutos.

• Utilizar antiagregantes plaquetarios y anticoagulación.

• rt-PA 100 mg.

Critical Care 2010, 14:304

Reperfusion en iamcest

Documents

Transcript of Reperfusion en iamcest

especial Tratamiento prehospitalario de los pacientes con ...Tratamiento prehospitalario de los pacientes con IAMCEST. Una declaracio´n ... In ST-elevation myocardial infarction (STEMI)

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Presentación de PowerPoint · electrocardiograma (antes de los 10’ de la consulta) elevacion del segmento st/t bcri nuevo si no terapia de reperfusion tromboliticos aptc primaaria

En persona o en línea?En persona o en línea?

OBJETIVO SIGNOS Y SÍNTOMAS TRATAMIENTO Y CUIDADOS DE … · 2012-10-15 · El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es un problema de salud publica

sería leído incluso en turco, en griego, en chino y en ...

lesion de isquemia reperfusion y oxigenacion hiperbárica

CARDIOLOGÍA* Síndromes*coronarios*agudos ...cardiodata.org/wp-content/uploads/2014/08/IAMcEST-ENARM.pdf · Si! la PCI! primaria es! exitosa,! considerar! coronariografía en! 3]24

Controversia Tratamiento del IAMCEST...IAMCEST Se debe realizar un cateterismo entre 3 y 24 horas tras la fibrinolisis Gracias por su atención David Sheldrick Wildlife Trust, Nairobi,

Guías ESC IAMCEST...interpretar el ECG y proporcionar intervenciones iniciales ( p.ej. Desfibrilación). El PCM puede ocurrir en un contexto prehospitalario o a la llegada del paciente

En la cultura, en general, y en la literatura, en ...

SINDROME ISQUEMIA REPERFUSION

Sesión clínica iamcest

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA. UNAN …repositorio.unan.edu.ni/4349/1/96855.pdf · 2017-07-07 · del trombo. Si se compara el IAMCEST con el infarto agudo sin elevación

BOLETÍN INFORMATIVO SECOT 3 · de AI/IMSEST e IAMCEST – fondaparinux no debe administrarse en pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina < 20 ml/min (ver sección Contraindicaciones).

Tabellen en Formules NEN-En 1990 en NEN-En 1991

Tratamiento del IAMCEST - A favor de Fibrinolisis

Tesis en DesarrolloTesis en DesarrolloTesis en DesarrolloTesis en DesarrolloTesis en DesarrolloTesis en DesarrolloTesis en DesarrolloTesis en DesarrolloTesis en DesarrolloTesis en

SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA … IAM con Elevacion ST.pdf · la mortalidad por fv hospitalaria es baja en la era de reperfusion. ... datos del ekg de 12 datos del ekg

Ozone postconditioning in renal ischaemia-reperfusion model. … · 2019-07-11 · originals 465 A. Fernández Iglesias et al.Ozone postconditioning and kidney Nefrologia 2011;31(4):464-70

CARDIOLOGÍA* Síndromescoronariosagudos ...cardiodata.org/wp-content/uploads/2014/08/IAMcEST-ENARM.pdf · Si! la PCI! primaria es! exitosa,! considerar! coronariografía en! 3]24