NOMBRE DE LA EMPRESA

SOLICITUD DE LICENCIA PARA OPERADORES TRANSPORTISTAS DE SUSTANCIAS QUIMICAS CONTROLADASN Solicitud

Vigencia

PARA USO DEL RESQUIMC

Seleccione: InscripcinX

Modificacin

I. IDENTIFICACIN ADMINISTRATIVA

NOMBRE DEL OPERADOR

CORPORACIN OP, C. A.R.I.F:

J-29464040-0N PERMISO RASDAM-TDMDP-NC-2009-4252

ACTIVIDAD COMERCIALTRANSPORTE TERRESTRE DE SUSTANCIAS, MATERIALES Y DESECHOS PELIGROSOSN PATENTE INDUSTRIA COMERCIO

C-050-04-DN SOLVENCIA MUNICIPAL

AE-0006031-2014N SIEX

REGISTRO MERCANTIL (ACTA CONSTITUTIVA)

CUARTOESTADO

ZULIATOMO

82-AN

01FECHA

06/08/2007

REGISTRO MERCANTIL (ULTIMA MODIFICACION)CUARTOESTADO

ZULIATOMO

44-AN

07FECHA

08/05/2014

DIRECCIN FISCALCALLE 86 C. C. AKRAI CENTER. NIVEL PB, LOCAL A-17. SECTOR PICHINCHA.CIUDADMARACAIBOMUNICIPIOMUNICIPIOESTADO

ZULIA

TELFONO

0261-4230261FAX

0261-9352523CORREO ELECTRONICO

copra@copra.com.ve

EJERCICIO FISCAL

01/01/2013-31/12/2013N FORMA DPJ-99026

1490141031FECHA DE PAGO

10/03/2014N CERTIFICADO ELETRONICO DE RECEPCION DE DECLARACION POR INTERNET ISLR

202040000142600009189

EJERCICIO FISCAL

01/01/2012-31/12/2012N FORMA DPJ-99026

1390371525FECHA DE PAGO

26/03/2014N CERTIFICADO ELETRONICO DE RECEPCION DE DECLARACION POR INTERNET ISLR

202040000132600027651

EJERCICIO FISCAL

01/01/2011-31/12/2011N FORMA DPJ-99026

1290144350FECHA DE PAGO

07/03/2012N CERTIFICADO ELETRONICO DE RECEPCION DE DECLARACION POR INTERNET ISLR

REPRESENTANTE LEGAL

ORIETTA MARA PRATA ALMARZACI

V-12.257.909RIFV-12257909-0TELFONO

0414-9649868CORREO ELECTRNICO

copra@copra.com.ve

CARGO EN LA EMPRESA

PRESIDENTEDIRECCION FISCALAV 11-A QTA NRO V-69 BARRIO TEOTISTE GALLEGOS, MARACAIBO ZULIA ZONA POSTAL 4001

DIRECCION DE HABITACIONAV 11-A QTA NRO V-69 BARRIO TEOTISTE GALLEGOSCIUDADMARACAIBOMUNICIPIOMARACAIBOESTADO

ZULIA

DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTOCALLE 86 C. C. AKRAI CENTER. NIVEL PB, LOCAL A-17. SECTOR PICHINCHA.CIUDADMARACAIBOMUNICIPIOMARACAIBOESTADO

ZULIA

TELFONO

0261-4230261FAX

0261-9352523CORREO ELECTRONICO

copra@copra.com.ve

RESPONSABLE DE COMERCIO PRINCIPALCARLOS NAVACIV-14.734.238RIFV-14734238-8TELFONO

0424-6747512CORREO ELECTRNICO

Navacarlos123@hotmail.com

CARGO EN LA EMPRESA

VICE-PRESIDENTEDIRECCIN DE HABITACION

AV 16 B CON CALLE 93 CASA NRO 93-14 SECTOR NUEVA VA ZONA POSTAL 4001

RESPONSABLE DE COMERCIO SUPLENTE

CI

RIFTELFONO

CORREO ELECTRNICO

CARGO EN LA EMPRESA

DIRECCIN DE HABITACION

II. IDENTIFICACION DE LOS VEHICULOSMARCAMODELOAOCOLORTIPOPLACA

III. INFORMACIN DE LOS CONDUCTORESNOMBREC.INACIONALIDADDIRECCION DE HABITACIN

IV. SUSTANCIAS MOVILIZADASNOMBRECANTIDAD (KGS)PRESENTACION

V. INFORMACIN DEL CLIENTE

NOMBRE DIRECCINTELFONOFAXN DE LICENCIA (RESQUIMC)N RIF

VI. OBSERVACIONES

Si la informacin solicitada excede los espacios de este formulario, deber presentarse anexo al mismo, en un listado impreso en papel membretado y firmado por el Representante Legal.

El Registro Nacional nico de Operadores de Sustancias Qumicas Controladas podr verificar los datos suministrados en este formulario, de conformidad con lo establecido en el Artculo 78 de la Ley Orgnica de Drogas. El Registro Nacional nico de Operadores de Sustancias Qumicas podr anular la presente solicitud conforme a lo dispuesto en el articulo 82 de la Ley Orgnica de Drogas

VII- DECLARACIN JURADA

Yo, ORIETTA MARA PRATA ALMARZA, cdula de identidad N V-12.257.909, en mi carcter de Representante Legal de la referida empresa, suficientemente autorizado de acuerdo a los estatutos, declaro bajo fe de juramento, que todos los datos expresados en este formulario son verdaderos, completos y exactos. A tal efecto autorizo al Registro Nacional nico de Operadores de Sustancias Qumicas Controladas, a verificar la veracidad de la informacin presentada.

Firma:Fecha 20 de junio de 2014

VIII. CONSIGNACION DE LA SOLICITUDPersona responsable en consignar la solicitud

NOMBRE

CEDULA DE IDENTIDADCARGOFIRMA

IX USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIN

RECEPTOR

NOMBRE SUPERVISIOR

NOMBREANALISTA

NOMBRESUPERVISIOR

NOMBRE

FECHAFECHAFECHAFECHA

FIRMAFIRMAFIRMAFIRMA

SELLOSELLOSELLOSELLO

VALIDO SIN ENMIENDASPEGUE AQU

EL TIMBRE FISCAL

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