Post on 14-Feb-2019
Revisión de la medicacióncentrada en la persona
Gemma Rodríguez PalomarFarmacéutica de Atención Primaria
DAP Costa de Ponent. Instituto Catalán de la Salud
La multimorbilidad como problema
La comorbilidad se presenta con diferentespatrones según la patología focus
Se asocia a: Más efectos adversos Más caídas Ingresos hospitalarios Visitas médicas no
programadas Deterioro cognitivo Mortalidad
La Polimedicación…
3.4. Reorientación de la atenciónsanitaria
• Objetivo 13: Optimizarla terapia farmacológica en los pacientes con tratamientoscrónicos, con especial atención a los pacientes polimedicados.
Identificación de pacientes de riesgo:
PCC y MACA.Pacientes frágiles.Pacientes que requieren atencióndomiciliaria.
Reducción del impacto de la polimedicación en estos grupos de
riesgo
http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/ambits_tematics/linies_dactuacio/model_assistencial/atencio_al_malalt_cronic/documents/medicacion_paciente_cronico_cat.pdf
Uso racional de medicamentos: documentación
¿Qué problemas muestra este caso?
Fragmentación de la asistencia: abordaje por patologías Falta de coordinación entre profesionales y niveles asistenciales Paciente: Información insuficiente sobre la medicación y patologías
Falta una mirada integral y se continúa dando poca importancia a los efectos adversos
¿Cómo podemos avanzar?
Mejorar la coordinación entre
niveles asistenciales
Evaluar cómo interaccionan las patologías y sus tratamientos con la calidad de vida del paciente
Tener en cuenta las preferenciasy valores de los pacientes sobre tratamientos, objetivos vitales y prioridades
Mejorar la calidad de vida reduciendo el impacto de enfermedad y los efectosadversos
Considerar los beneficios y riesgosde seguir las recomendaciones de las GPC por patologías individuales
Paciente de 82 años con antecedentes de:
HTA, DISLIPEMIA controlada con dieta. DM2. Demencia tipo ALZHEIMER diagnosticada en el 2010, GDS 7d OSTEOPOROSIS sin fractura. SÍNCOPES: sin patología estructural o alteraciones del ritmo. Episodios de BRONCOESPASMO episódico desde el 2012. DISTIMIA.
Caso Clínico 2
En el último año:
INCONTINENCIA URINARIA Y FECAL. SEPSIS por infección urinaria con ingreso hospitalario.
ANEMIA NORMOCÍTICA sin déficits vitamínicos. MALNUTRICIÓN con HIPOALBUMINEMIA.
DISFAGIA. Episodios frecuentes de BRONCOASPIRACÍÓN.
AGITACIÓN. UPP sacra.
Aumento de la RIGIDEZ.
Al alta hospitalaria se decide ingreso en RESIDENCIA GERIÁTRICA por un rápido deterioro
funcional y cognitivo.
Caso Clínico 2
Peso 65 Kg; IMC:24 Kg/m2
Tensión arterial 100/60 mmHg;Frecuencia cardíaca: 70 lpm.
En la analítica destaca:Glicemia en ayunas 127 mg/dl, no se dispone de HbA1c;Hb 10; hierro, ferritina, vitamina B12 y folatos NORMALTSH NORMALFunción renal NORMALNo se dispone de valores de perfil lipídico en la última analíticaResto de analítica con determinaciones dentro de los límites de la normalidad.
Caso Clínico 2
Trazodona 100mg, 0-0-1 Metformina 850mg, 1-0-0 Losartan 25mg, 1-0-0 Quetiapina 200mg, ½-½-0 Quetiapina 25mg, 6c/dia sp Risperidona 0,5mg sp Omeprazol 20mg, 1-0-0 Paracetamol 1g, 1-1-1 sp Fluticasona/salmeterol
25/250mg inh, 2-0-2
Calci pidolat/colecalciferol1c/dia
Memantina 20mg, 1c/dia Donezepil 10mg, 1c/dia Absorb inc orina dia
anatómico 5U/dia Absorb inc orina dia sup-
noche rectangular 2U/dia
Diagnóstico situacional
Diagnóstico situacional
Valoración geriátrica integral (VGI)
Valoración Geriátrica Integral
VGIClínica
Funcional
Mental
Social Nutricional
Sindrómica
Síntomas
Calidadde vida
Valoración Geriátrica Integral
VGIPatologías/ medicación
Barthel=0
Pfeiffer=10
Vive en residencia
IMC=24Malnutrición Encamada
UPP sacraDisfagia, agitación
Doble incontinencia
Dolor?
Calidadde vida
Diagnóstico situacional
Valoración geriátrica integral
Diagnóstico de fragilidad
Diagnóstico de Fragilidad
ALTA RESERVA RESERVA INTERMEDIA BAJA RESERVA
Indice Barthel 90-100
Sin desnutrición
Sin deterioro cognitivo
Sin síndromes geriátricos
Indice Barthel 85-25/100
Desnutrición leve moderada
Deterioro cognitivo leve-moderado (GDS 3-4-5)
Síndromes geriátricos +/-
Indice Barthel <25/100
Desnutrición grave
Deterioro cognitivo severo( GDS 6-7)
Síndromes geriátricos +++
Diagnóstico situacional
Valoración geriátrica integral
Diagnóstico de fragilidad
Adecuación de la medicación
Revisión clínica de la medicación: etapas1. Jerarquización de las patologías teniendo también en
cuenta las que verbaliza el paciente/cuidador
Disfagia, broncoaspiracionesIncontinencia urinaria y fecalUPP sacraAgitación, rigidez…AlzheimerHTADM2DislipemiaOsteoporosisDistimiaBroncoespasmosAnemia normocítica
“confort y calidadde vida”“que esté tranquila”“impedir que se haga daño” ...
21Sergi, G., Rui, M.D., Sarti, S. et al. Drugs Aging (2011) 28: 509000
Morbilidad
Comorbilidad
Fragilidad
MACA
Muerte
GPC
y M
BE
TRATAM
IENTO
S PER
SON
ALIZADO
S
Tratamientos preventivos y para modificar el curso de la patología
Tratamientos paliativosdirigidos a paliar síntomas
2. Objectivos terapéuticos centrados en la persona
Valores y prioridades verbalizadas por paciente(familia)
Revisión clínica de la medicación: etapas
Estadío de la demencia(función cognitiva-sensorial y física) Comorbilidades Estado nutricional Nº ingresos hospitalarios o complicaciones que han requerido de ellos
Necesidades de la persona Tratamiento de la patología junto con un control adecuado de síntomas Objetivos de confort y calidad de vida Conseguir una continuidad y coordinación de los cuidados entre los diferentes niveles asistenciales
Medicamentos utilizados para el
CONTROL SINTOMÁTICO
Medicamentos utilizados en prevención primaria o secundaria, o modificadores de la
enfermedad
Toma de decisiones en patología avanzada
En nuestro paciente en concreto...
ELEMENTOS BÁSICOS DEL ABORDAJE DE LA MEDICACIÓN EN EL PACIENTE CRÓNICO: Información al paciente, Conciliación, Revisión y AdherenciaAmado Guirado Ester; Duran Parrondo Carmen; Izko Gartzia Nora; Massot Mesquida Mireia; Palma Morgado Daniel; Rodríguez Palomar Gemma; Rosich Martí Isabel.
Revisión clínica de la medicación: Etapas3. Aplicar el algoritmo de revisión de la medicación
INDICACIÓN
ADECUACIÓN
EFECTIVIDADSEGURIDAD
PACIENTE
A partir de aquí hay que explorar siempre la adherencia al tratamiento.
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NEDICAMENTOS INDICACIÓN ADECUACIÓN EFECTIVIDAD SEGURIDAD
Quetiapina 200 mg ½-½-0
No No No Somnolencia
Quetiapina 25mg 6c/día sp
No No No Somnolencia
Risperidona 0,5mg sp Sí No No Somnolencia,rigidez
Trazodona 100mg 0-0-1
No No No Somnolencia
Empezando la revisión según el orden establecidoen la jerarquización
Revisión clínica de la medicación: Aplicación algoritmo
Disfagia, broncoaspiracionesIncontinencia urinaria y fecalUPP sacraAgitación, rigidez…
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NEDICAMENTOS INDICACIÓN ADECUACIÓN EFECTIVIDAD SEGURIDAD
Quetiapina 200 mg ½-½-0
No No No Somnolencia
Quetiapina 25mg 6c/día sp
No No No Somnolencia
Risperidona 0,5mg sp Sí No No Somnolencia,rigidez
Trazodona 100mg 0-0-1
No No No Somnolencia
Empezando la revisión según el orden establecidoen la jerarquización
Revisión clínica de la medicación: Aplicación algoritmo
Disfagia, broncoaspiracionesIncontinencia urinaria y fecalUPP sacraAgitación, rigidez…
El mal control de la agitación con antipsicóticos pese a la utilización de dosis plenas/altas de los mismos plantea abordar
otras posibles causas de agitación: DOLOR
Evaluación del dolor en personas con demencia avanzada
Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso0 3 4 6 7 10
8
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Revisión clínica de la medicación: Aplicación algoritmo
Augmentar la dosi 20 mg/12h
NEDICAMENTOS INDICACIÓN ADECUACIÓN EFECTIVIDAD SEGURIDAD
Quetiapina 200 mg ½-½-0
No No No Somnolencia
Quetiapina 25mg 6c/día sp
No No No Somnolencia
Risperidona 0,5mg sp Sí No No Somnolencia,rigidez
Trazodona 100mg 0-0-1
No No No Somnolencia
Retirar gradualmente
Continuar si precisa 1c/día
Retirar gradualmente
Continuar
NEDICAMENTOS INDICACIÓN ADECUACIÓN EFECTIVIDAD SEGURIDAD
Paracetamol 1g 1-1-1 sp
Sí Sí
Metamizol 1 ampsp
Sí Sí
Adecuación del tratamiento del dolor
Tratamiento pautado
Tratamiento de “rescate”
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Revisión clínica de la medicación: Aplicación algoritmo
PRE-REVISIÓN POST-REVISIÓNQuetiapina 200mg 1/2-1/2-0Quetiapina 25mg 6c/d spRisperidona 0,5mg spTrazodona 100mg 0-0-1Memantina 20mg 1c/dDonepezilo 10mg 1c/dLosartan 25mg 1-0-0Metformina 850 mg 1-0-0Calcio pidolato/colecalciferol 1c/dFluticasona /salmeterol 25/250mg inh 2-0-2
Omeprazol 20mg 1-0-0Paracetamol 1g 1-1-1 sp
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Revisión clínica de la medicación: Aplicación algoritmo
PRE-REVISIÓN POST-REVISIÓNQuetiapina 200mg 1/2-1/2-0Quetiapina 25mg 6c/d spRisperidona 0,5mg spTrazodona 100mg 0-0-1
Quetiapina 25mg 1c/d sp
Trazodona 100mg 0-0-1
Memantina 20mg 1c/dDonepezilo 10mg 1c/dLosartan 25mg 1-0-0Metformina 850 mg 1-0-0Calcio pidolato/colecalciferol 1c/dFluticasona /salmeterol 25/250mg inh 2-0-2
Omeprazol 20mg 1-0-0Paracetamol 1g 1-1-1 sp Paracetamol 1g 1-1-1
Metamizol 1 ampolla sp
¿Cómo podemos avanzar? Hacia una medicina realista
Una aproximación realista a la medicina, 2016
Construir una aproximaciónpersonalizada en la atención.
Cambiar nuestro estilo de relacióncon el paciente hacia un modelo de decision compartida.
Reducir la variabilidad innecesariaen la práctica y en los resultadosclínicos.
Reducir los riesgos y optimizar los recursos.
Gestionar el riesgo mejor. Convertirnos en “mejoradores e
innovadores”.http://www.gov.scot/Resource/0049/00492520.pdfRealistic Medicine. NHS Scotland