Asesores: Dr. Tomas Ramos

Dr. Arnoldo Abrego

Dr. Víctor Sepúlveda Oyervides

Ponente: Oscar Ortega Navarrete.

REVISION DE RTCEVALUACION PREOPERATORIA , EVALUACION DE DOLOR Y RETIRO DE MATERIAL

Revisión de cadera

Indicación quirúrgica en la revisión: el paciente se beneficia de una intervención quirúrgica y justifique los riesgos específicos de la misma

En la revisión de R.T.C. se presentan decisiones complejas y son realizadas por (cirujano / paciente)

La cirugía de revisión es menos predecible , con tasa mas elevada de complicaciones y con menor confianza en el diagnostico por parte del paciente

Revisión de cadera

EVALUACION DEL DOLOR

200,ooo R.T.C en USA

Del .5 al 5% permanecen con dolor

El diagnostico y manejo

es un verdadero reto

Primun non nocere

EVALUACION DEL DOLORDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

INTRINSECAS

Aflojamiento aséptico

Infección

Anulación del vástago

Fractura peri protésica

Fractura pos stress

No unión trocanterica

Sinovitis

Osteolisis

Bursitis

inestabilidad

EXTRINSECAS

Enfermedad de la columna

Enf. Vascular periférica

Neuropatía

Síndrome dolor regional complejo

Enfermedad metabólica

Malignidad

Hernia

Enfermedad gastrointestinal,

urológica o ginecológica.

EVALUACION DEL DOLOR

HISTORIA CLINICA

INICIO

AREA

TIEMPO

TIPO

AGRAVANTES

ATENUANTES

EVALUACION DEL DOLOR

Dolor continua igual después de la cirugía

(sugiere causa extrínseca)

Dolor es diferente después de la cirugía

(sugiere complicación temprana)

Dolor que comienza con un intervalo de tiempo

(aflojamiento aséptico, osteolisis, Fx peri protésica, infección , bursitis , tendinitis)

EVALUACION DEL DOLOR

EXPLORACION FISICA

Examinar ambas caderas, rodillas y columna

Atrofia muscular , alineación y acortamiento

Piel :

dermatitis, celulitis, absceso o ulceración

Palpación :

hernias, cemento ectópico, osificación heterotopica

Rangos de movimiento activos y pasivos

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

La revisión es mas frecuente debido a colocación de R.T.C. primaria con criterios mas amplios .

El primer paso para la revisión es establecer un diagnostico preciso.

Historia clínica, signos y síntomas así como exploración física.

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

HISTORIA CLINICA

Intervenciones quirúrgicas previas

(trauma, fijación interna, infección)

Historia de alertas

(supuración, eritema, efusión)

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

EXPLORACION FISICA Estado anímico, nutrición: infección futura

Enfermedades urológicas

Exploración dental

Problemas vasculares

Antecedentes cardiacos

Estado ambulatorio

Estado de los pies

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

EXPLORACION FISICA Modo de caminar

Inspección de la herida

Arcos de movimiento

(activo y pasivo)

Luxación o migración intrapelvica

Medición de la longitud

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

EXPLORACION RADIOLOGICA

A/P de pelvis foco en pubis

Judett

A/P y lateral de fémur

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

EXPLORACION RADIOLOGICA

Lateral de Lowenstein

Cross table

Lateral de cadera

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

EXPLORACION RADIOLOGICACOMPONENTES NO CEMENTADOS

Ausencia de líneas reactivas

Atrofia del calcar

Stress shielding medial

Trabeculas radiales

Carga femoral

supero-medial e ínfero-lateral

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

EXPLORACION RADIOLOGICA

Zona radio lucida de 2mm

Osificación heterotópica grado 3 o 4

utilizar radiación o quimioterapia preventiva pre operatoria y 24 horas post quirúrgicas

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

Artrografía

sensibilidad y especificidad

97% y 68%

Imagen nuclear

leucos indio III

100 y 97%

T.A.C helicoidal

R.M.N

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

EXPLORACION RADIOLOGICA

Revisar radiografías previas:

identificar los componentes

verificar su colocación

estado de fijación

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

Pruebas de laboratorio Bh

Proteínas séricas

Recuento total de leucocitos

V.S.G > 30 mg/DL

P.C.R > 10 mg/DL

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

Pruebas de laboratorio

Aspiración de cadera

sensibilidad 87%

especificidad 97%

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

FACTORES QUE PUEDAN INFLUIR EN LA SELECCIÓN DEL IMPLANTE

Irradiación pélvica

Recubrimiento poroso total

Luxación o subluxación

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

FACTORES QUE PUEDAN INFLUIR EN LA SELECCIÓN DEL IMPLANTE

Componentes bipolares

Cabezas grandes

Acetábulo constreñido

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

OBTENCION DE PLANTILLAS

Parte fundamental de la planeación

Plantilla acetabular

Centro de rotación

Offset

Longitud de la pierna

PLANIFICACION PRE OPERATORIA

OBTENCION DE PLANTILLAS

Zona de contacto cortical

de la cubierta porosa 6 cm

15 a 30mm calcar vertical

Vastagos >17 mm contacto cortical anterior

REVISION DE CADERA

EXTRACCION DE COMPONENTES

La causa principal es el aflojamiento aséptico

Si un componente esta bien fijo “decisión mas compleja”

Antes y durante la cirugía se decide si un componente bien fijo, afectara la estabilidad si no se retira.

20% de inestabilidad tras la revisión de un solo componente

EXTRACCION DE COMPONENTES

COMPONENTE FEMORAL BIEN FIJO Ante versión femoral adecuada

Cabezas femorales no modulares

Alteración de la cabeza no modular

Lesión o corrosión del cono Morse

Sistema tripolar 40mm extrena 28mm interna

Osteolisis distal

EXTRACCION DE COMPONENTES

COMPONENTE ACETABULAR BIEN FIJO

Polietileno cementado fijo

se relaciona a repetidas revisiones

En las no cementadas

( ante versión 15 a 19° y 35 a 45° de abd)

T.A.C pre operatorio

Osteolisis decisión compleja.

CIRUGIA

PREPARACION DEL PACIENTE Decúbito lateral

Perpendicular al suelo

Pelvis fija

Almohadillar parte inferior de tórax

Asepsia desde fosa iliaca hasta rodilla

CIRUGIA

PREPARACION DEL PACIENTE

Paños en configuración que permita

ángulos de movimiento completos

Incidir heridas anteriores

Abordaje posterior

CIRUGIA

EXTRACCION DE CABEZAS FEMORALES MODULARES

Se expone cadera

Se luxa cabeza de fémur

Evitar dañar cono Morse

Si cabeza femoral no es modular

se realiza capsulotomia anterior

CIRUGIA

EXTRACCION DE COMPONENTES ACETABULARES CEMENTADOS

Fragmentar en 4 partes

con osteotomo curvos

Usar fresa de alta velocidad

para cemento

El cemento de postes

se coloca tornillo roscado

No retirar fragmentos grandes de la pared medial

CIRUGIA

EXTRACCION DE COMPONENTES ACETABULARES NO CEMENTADOS

Se inicia con extracción de inserto

Perforar el centro y

colocar tornillo

Decapitar tornillos con broca

CIRUGIA

EXTRACCION DE COMPONENTES ACETABULARES NO CEMENTADOS

Osteotomos curvos para la copa

Exponer periferia de la copa con fresa

CIRUGIA

EXTRACCION DE COMPONENTES ACETABULARES NO CEMENTADOS

Sistema Explant de extracción

CIRUGIA

EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES CEMENTADOS

Retirar tejido blando, hueso y

cemento del hombro lateral

Osteotomía trocanterea amplia

Extraer primero componente

si este es de superficie lisa

Primero osteotomía en

componentes rugosos o pre cubiertos

CIRUGIA

EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES CEMENTADOS

Osteotomía abarca 5 a 6 cm

Cemento distal con técnica

“taladrar golpear”

Uso de perno de extraccion

CIRUGIA

EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES CEMENTADOS

CIRUGIA

CIRUGIA

CIRUGIAEXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES

CON RECUBRIMIENTO PROXIMAL NO CEMENTADO

Con o sin osteotomía trocanterea.

Identificar marca y modelo.

CIRUGIA

EXTRACCION SIN OSTEOTOMIA TROCANTEREA EXTENDIDA

Retirar tejido y hueso

de hombro

Romper interfaz anterior ,

posterior y lateral con fresa.

Si existe collarete medial metálico

fresa para metal

CIRUGIA

EXTRACCION SIN OSTEOTOMIA TROCANTEREA EXTENDIDA

Se introducen osteotomos finos

Se retira vástago con

percutidor

CIRUGIA

EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES AMPLIAMENTE REVESTIDOS Y NO

CEMENTADOS

Tiempo y paciencia

Osteotomia trocanterea

extendida

Se rompe interfaz

antero_posterior

CIRUGIA

EXTRACCION DE COMPONENTES FEMORALES AMPLIAMENTE REVESTIDOS Y NO

CEMENTADOS

Sierra Gigli alrededor

del borde medial

Cortar vástago proximal

a la osteotomía

GRACIAS