RM DE MAMA.TÉCNICA E INDICACIONES

Fernanda Escribano Alcántara

Área de radiología mamaria y ginecológica.Hospital Universitari Parc Taulí. UDIAT.

THE ACR BI-RADS

Angiogénesis tumoral

Contraste endovenoso

intravascular intersticial

THE ACR BI-RADS

• Decúbito prono • FOV de 280 a 320 mm. Matriz de 512 x 512 o 512 x 256.• Plano de corte axial o coronal (ambas mamas)• Contraste endovenoso: 0.05 a 0.2 mmol/kg

• Quistes

• Señal de lesiones sólidas

¿Para qué sirve?

60-120 seg60-120 seg

60-120 seg60-120 seg

60-120 seg

§ Repetición de la misma secuencia varias veces después de administrar el contraste con un intervalo de 60-120 segundos = ESTUDIO DINÁMICO

Secuencias dinámicas potenciadas en T1 3D eco de gradiente: mayor relación señal-ruido que las 2D porque la señal se adquiere a partir de un volumen y no de un solo plano (en cada adquisición de datos se recoge más señal)

T1 sin contraste SUBSTRACCIÓN=

=T1 con contraste

Ø Substracción (postprocesado)

Ø Secuencias de supresión grasaEliminación de la señal de la grasa

Alta resolución temporal (<120 seg) características dinámicas

Alta resolución espacial (grosor corte 1-3 mm) características morfológicas

Resolución temporal

Resolución espacial

FAST RM

Prueba diagnóstica costosa:§ tiempo de exploración entre 20-30 minutos§ tiempo de interpretación de muchas imágenes

Protocolo RM abreviado

MIP (proyección en 3D) + 1 secuencia postcontraste precoz

Tiempo de adquisición= 3 minutosTiempo de lectura= 30 segundos

Ø Valor predictivo negativo del 100%Ø Especificidad y valor predictivo positivo no difieren del protocolo completo

v Screening alto riesgo

• Curva intensidad de señal-tiempoØManualØCAD

• Mapa de imágenes parámetricas

• Reconstrucciones

POSTPROCESADO DE IMÁGENES

• Substracciones

1ª Substracción

ROI manual o mediante CAD(área de mayor realce)

Fase precoz Rápida:>100%Intermedia:50-100% Lenta:<50%

Fase TardíaContinua:>10%Meseta:+10% y –10%Lavado:<10%

Curva intensidad de señal-tiempo

POSTPROCESADO DE IMÁGENES

CAD (computer-aided diagnosis)

Curva intensidad de señal-tiempo

Análisis cinéticoPOSTPROCESADO DE IMÁGENES

Análisis cinético

Mapas de imágenes paramétricas

tiempo

Intensidad señal %

50

100

3 minutos

• Se calculan diferentes parámetros de la curva dinámica para todo el volumen mamario

• Se visualizan como otras secuencias más en las que sólo se realza el parámetro que se valora

POSTPROCESADO DE IMÁGENES

Wash-in: cambio de señal al inicio de la curva dinámica

Wash-out: cambio de señal al final de la curva dinámica

Time-to-peak: tiempo necesario para llegar al pico de la señal

Proyección de máxima intensidad: mayor valor de píxel en el intervalo de medición

Integral de intensificación positiva: área bajo una curva intensidad de señal- tiempo

Reconstrucción de imágenes

Reconstrucciones multiplanares (MPR)

Tamaño de la lesión

POSTPROCESADO DE IMÁGENES

Reconstrucción de imágenes

Imagen tridimensional de la lesión

Proyección de máxima intensidad (MIP)

POSTPROCESADO DE IMÁGENES

Ktrans= mide permeabilidad y flujo sanguineo de los vasos tumorales

Kep= inversa a Ktrans y mide el lavado tumoral

Ve= fracción del volumen tumoral ocupado por el espacio extravascular

Kep =Ktrans/Ve

ESTUDIO FARMACOCINÉTICO

• Permite analizar de forma CUANTITATIVA los cambios producidos en la angiogénesis tumoral

• Software específico que calcula parámetros farmacocinéticos

ESTUDIO FARMACOCINÉTICO

§ Valores significativamente más altos de Ktrans y Kep en ca. invasivo y CDIS

§ Cambios en el Ktrans podrían predecir la respuesta tumoral al tratamiento quimioterápico neoadyuvante

• Galactografía RM indirecta: secuencia 3D potenciada en T2 con saturación grasa

- VENTAJA: el contraste es la propia secreción intraductal.- DESVENTAJA: para ver alteraciones intraductales los ductos tienen que estar dilatados.

• Galactografía RM directa: Se inyecta gadolinio 0,1 ml diluidos en 10 ml de suero salino o medio de contraste no yodado en el conductor secretor. Se realiza después secuencia 3D potenciada en T2 + secuencia 3D potenciada en T1 con saturación grasa.

- VENTAJA: no necesita dilatación ductal, porque se rellena el conducto con el contraste.- DESVENTAJA: invasivo; requiere telorrea para canulación en el momento de la prueba; técnica a veces no posible, extravasación contraste.

GALACTOGRAFIA RM

GALACTOGRAFIA RM

Estudio dinámico RM:

• aporta información de la extensión de la lesión.• lesiones adicionales y distribución (segmentaria… etc)• caracterización de las lesiones (benignas o malignas)

Galactografía RM

+

INDIRECTADIRECTA

DINÁMICO RM

ESPECTROSCOPIA

• Técnica que refleja la composición química del tejido

• Análisis de señal espectral, con picos espectrales que representan la estructura y concentración de los componentes químicos en un volumen determinado

Niveles elevados de colina en lesiones malignas

Pico de colina se localiza en una frecuencia de 3,2 ppm

Colina= síntesis y degradación de fosfolípidos en la membrana celularà marcador de proliferación celular

ESPECTROSCOPIA

• Limitaciones a 1,5 T por su baja relación señal/ruido, sensibilidad y resolución.

Ø Aumenta la especificidad disminuyendo el número de biopsias necesarias para paliar los falsos positivos de la RM

Se han descrito sensibilidades del 70-100% con especificidades 67-100%.

Ø Valoración de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante.Puede reflejar alteraciones inducidas por el tratamiento en la proliferación celular antes de los cambios morfológicos àmarcador precoz predictivo de respuesta

• FUTURO: - altos campos (> 1,5 T) àmayor resolución - secuencias más rápidas

DIFUSIÓN

Difusión= movimiento aleatorio o browniano de las moléculas en estado líquido.

La RM es el único método capaz de detectar y medir la difusión molecular in vivo, esto es, la traslación de las moléculas. Coeficiente de difusión aparente (CDA): mm2/seg

Secuencia T2 SE (spin eco) añadiendo un par de gradientes bipolares.

DIFUSIÓN

Secuencias EPI (spin echo-single shot planar image) con supresión grasa

º º

La sensibilidad de la secuencia de difusión se puede modificar variando amplitud y duración de los gradientes (valor-b)

• Valores-b altos àmenos sensibles al fenómeno de difusión (+ fiables)

• Coeficiente de difusión aparente (CDA)

SUBSTRACCIÓN

ADCb-0 b-1000

T2-TSE

ADC alto : BENIGNIDADADC bajo : MALIGNIDAD

Valores varían desde 0.9 a 1.25 x 10 -3 mm2/seg, en la literatura. Valores más altosàmás sensible y menos específica (se detectan más neos a costa de más falsos positivos)Valores más bajosàmenos sensible y más específica.

DIFUSIÓN

• Aunque teóricamente el contraste intravenoso debería influir en el valor deADC, en la práctica, no existe ningún estudio con diferencias significativasentre el valor ADC pre y post contraste.

Ø Ayuda a distinguir lesiones benignas de malignas

Ø Valorar la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante, como predictor precoz de respuesta

Ø Realizar el seguimiento de pacientes con antecedentes de CM, para diferenciarcambios postquirúrgicos de recidiva tumoral.

THE ACR BI-RADS

ADC bajo pretratamiento: mejor respuesta a la quimioterapia neoadyuvante

precoz del valor ADC: Mejor respuesta:aumento de líquido extracelular ( celularidad lesional)pérdida integridad de las membranas celulares (apoptosis/necrosis)mobilidad de moléculas H2O

ADC alto (necrosis tumoral) à hipoxia e hipoperfusiónà Sensibilidad al tratamiento

QT neoadyuvante

RM SIN CONTRASTE

Ø Screening en pacientes de alto riesgo

OBJETIVO: -disminuir el gadolinio administrado a lo largo de la vida (costes,alergias)- disminuir el tiempo de exploración

Difusión + secuencia T2 de alta resolución espacial

No encontraron diferencias estadísticamente significativas de sensibilidad y especificidad entre RM con contraste y RM sin contraste

RM SIN CONTRASTE

Limitación de la difusión: baja resolución espacial (lesiones < 1 cm son indetectables)Screening alto riesgo pretende detectar lesiones infracentimétricas.

SESGOS DEL ESTUDIO

Lesiones grandesLesiones tipo masa

CONTRASTE T2

b-1000 ADC

ESTUDIO RM DE PRÓTESIS MAMARIAS

• Secuencia potenciada en T2• Short-time inversion recovery T2 silicone excited (SILICONA

HIPERINTENSA, SUPRESIÓN DEL AGUA)• Short-time inversion recovery T2 silicone saturated (AGUA

HIPERINTENSA, SUPRESIÓN DE SILICONA)

Interesa detectar:

RoturaSilicona extracapsular

NUEVAS PERSPECTIVAS

• Mide indirectamente la hipoxia tumoral• Hipoxia tumoral: proliferación celular > vascularización• Niveles elevados de deoxiHb paramagnética à contraste endógeno de la

hipoxia tisular

• Hipoxia tumoral :Ø se asocia con progresión, resistencia al tratamiento, metástasisØ Biomarcador de pronóstico y respuesta a la QNA

NUEVAS PERSPECTIVAS

El movimiento de las moléculas de agua detectadas por la difusión depende de:

• Difusión de las moléculas de agua• Microcirculación de la sangre en la red capilar

IVIMà Aporta caracterización de perfusión tisular a la difusión àPODRÍA AUMENTAR LA PRECISIÓN DE LA DIFUSIÓN

NUEVAS PERSPECTIVAS

Aporta información de la dirección de la difusión

Nuevas perspectivas de la organización glandular (ductos y lóbulos) y microarquitectura

INDICACIONES DE LA RM DE MAMA

Niveles de evidencia: 1a (más alta) a 5 (más baja)Grado de recomendación: A-D, respectivamente

Centre for Evidence-Based Medicine, OxfordEPO: recomendaciones clínicas sin evidencia científica

INDICACIONES RM

1. Estadificación prequirúrgica2. Cribado de mujeres de alto riesgo3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante4. Prótesis y reconstrucción5. Cáncer oculto de origen mamario6. Recidiva7. Secreción por el pezón8. Caracterización de hallazgos no concluyentes en métodos de imagen

convencionales9. Cáncer de mama inflamatorio10. Cáncer de mama en el varón

Indicación Nivel de evidencia Grado de recomendación

Estadificación 2a-3b B

Evaluación respuesta QT

1 A

Alto riesgo >20-30% 2 B

Sospecha de rotura de prótesis

1a A

CUP 1b A

Sospecha de recidiva 1b A

1. Estadificación del cáncer de mama

BIOPSIA PERCUTÁNEAà DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA

Interesa saber el tamaño, patrón de crecimiento y distribución para programar cirugía conservadora, mastectomía o quimioterapia neoadyuvante (papel de las pruebas de imagen)

• Aceptación de la prueba depende de DEMOSTRAR LA UTILIDAD CLÍNICA.

Mamografía 14-37 %

Ecografía 18-40 %

RM 94-96%

La RM es más sensible en la valoración del tamaño, la extensión y la distribución del tumor que las técnicas convencionales

Boetes C, Mus RDM, Holland R et al. Breast tumours: comparative accuracy of MR imaging relative to mammography and US for demonstrating extent. Radiology 1995;197:743-747

Mamografía 66 %

RM 81 %

Mx + RM 82%

Sensitivity of MRI versus mammography for detecting foci of multifocal, multicentric breast cancer in Fatty and dense breasts using the whole-breast pathologic examination as a gold standard. F. Sardanelli, G et al. AJR Am.J.Roentgenol. 183 (4):1149-1157, 2004.

1. Estadificación del cáncer de mama

• En la evaluación del CDIS y del componente intraductal extenso la RM posiblemente es más exacta (pero puede sobre o infraestimar la enfermedad, con tasas del 11-28% y del 17-28%, respectivamente)

Mamografía 27-43%

RM 38-64%

1. Estadificación del cáncer de mama

• En el carcinoma lobulillar infiltrante la sensibilidad agregada es del 93%, con un alto índice de correlación RP (Mann et al. BreastCancer Res Treat 2008)

Sensibilidad 93%Correlación RP (r= 0.81-0.97)Cambio en el manejo quirúrgico 28%

• Detecta cáncer contralateral oculto a las técnicas convencionales en el 3-4% de las pacientes (Lehman et al. NEJM 2007)

• Mujeres de alto riesgo con diagnóstico de cáncer (Sardanelli et al. Radiology 2007)

1. Estadificación del cáncer de mama

• Pacientes < 60 años con discrepancia de tamaño Mx / eco > 1 cm, la RM es 3,2 veces más exacta (Deurloo et al. Eur Radiol 2006)

1. Estadificación del cáncer de mama

RM > sensibilidad que la Mx o ecografía para detectar carga tumoral adicional>>> RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO que las pruebas convencionales.

INDICADORES CLÍNICOS

• Cambio actitud terapéutica

• Tasas de reescisión

• Tasas de recidiva

1. Estadificación del cáncer de mama

Cambio de actitud terapéutica (CAT)

Meta-análisis (19 estudios) del cambio en actitud terapéutica en pacientes programadas para cirugía conservadora:

–Sobretratamiento debido a RM en el 5,6% de las pacientes (falsos positivos)–Cambio de actitud correcta en 11,1% (verdaderos positivos)

Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, Lord SJ, Warren RM, Dixon JM, et al. Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal cancer Oncol Jul 3248-3258 VIII Simposio Internacional GEICAM – A Coruña 31/03-01/04 and multicentric cancer. J Clin Oncol. 2008 Jul. 1;26(19):3248 3258.

CAMBIO CORRECTO= respecto a patología y objetivo quirúrgico de márgenes limpios y eliminar tumor residual ipsilateral y en mama contralateral

- RT, QT adyuvante y hormonoterapia contribuyen a eliminar lesiones no detectadas

Cambio de actitud terapéutica

Complejidad del análisis del CAT debido al gran número de variables que entran en juego:

Tasas de Reescisión

Pengel et al. (Breast Ca Res Treat 2009) Estudio de cohortes prospectivo en 349 pacientes. Tasa significativamente inferior de reescisiones en pacientes con carcinoma invasivo (1,6% en el grupo con RM vs 8.1% en el grupo sin RM)

COMICE trial (Lancet 2010). Estudio randomizado. No diferencias significativas (18,8% vs 19,3%). 1623 pacientes en 45 centros con experiencia en RM no homogénea.

MONET trial (EJC 2011). Estudio randomizado unicéntrico. 418 pacientes CM no palpable. Tasas de reescisión más altas en pacientes estadificadas con RM. Tasa similar de CC y de mastectomías.

Tasas de Recidiva

Estudios retrospectivos no-randomizados

Fischer et al. (European Radiology 2004). Diferencia significativa entre pacientes estadificadas con/sin RM. 1,2% vs 6,5 %. Sesgo metodológico (grupo sin RM con tumores de mayor T y N).

Solin et al (JCO 2008) No diferencia significativa. Sesgo invalidante (51% de las pacientes RM DESPUES de la cirugía, poco valorable, únicamente 23% ANTES) Además una tasa de reescisión global del 58%

Test diagnóstico (RM)

Factores de confusión

Tratamiento quirúrgico Resultado del tratamiento quirúrgico (tasas de reescisión)

tasas de reescisión pueden variar entre cirujanos entre el 0-70%: experiencia / nº casos

Test diagnóstico (RM)

Tratamiento quirúrgicoTratamiento médico (quimioterapia)Radioterapia

Resultado del tratamiento oncológico (tasas de recidiva)

De acuerdo con los criterios de la medicina basada en la evidencia, los criterios quirúrgicos y médicos no son apropiados para evaluar la utilidad de un test diagnóstico= PRECISIÓN DIAGNÓSTICA

No obstante, de momento:

No existe evidencia de que la RM de estadificación aporte un beneficio en el pronóstico de las pacientes

Indicación Nivel de evidencia Grado de recomendación

Estadificación CLI 2a B

Alto riesgo 2b B

< 60 añosdiscrepancia Mx/eco >1cm

2b B

Indicación de irradiación

parcial 3b B

Indicación Nivel de evidencia Grado de recomendación

Estadificación CLI 2a B

Alto riesgo 2b B

< 60 añosdiscrepancia Mx/eco >1cm

2b B

Indicación de irradiación

parcial 3b B

Indicaciones aceptables con potenciales ventajas:

Metaanálisis de 5 estudios prospectivos observacionales no randomizados(3.571 pacientes) :

• La sensibilidad de la RM fue de 81% y la de la Mx del 40%• La tasa de cánceres de intervalo es inferior al 10% en todos los estudios y

casi todos aparecen en pacientes portadoras de mutaciones genéticas.

2. Cribado de mujeres de alto riesgo.

Ø No hay evidencia, sin embargo, de que el cribado con RM aumente la supervivencia en estas pacientes.

2. Cribado de mujeres de alto riesgo.

Se debe ofrecer cribado anual con RM a:

portadores de la mutación BRCA1, BRCA2. familiares de primer grado de portadores de la mutación BRCA.mujeres con un riesgo > 20-30% (BRCAPRO, BOADICEA) (LoE-2, DoR-B).

mujeres con síndrome de Li-Fraumeni, Cowden, y Bannayan-Riley-Ruvalcaba y familiares de primer grado (EPO).

mujeres con antecedente de radioterapia torácica (Mantle) antes de los 30 años (LoE-3, DoR-B).

Edad de inicio: 30 años (LoE-2b, DoR-B).Límite de edad superior no es posible en base a la evidencia actual (EPO)

• El diagnóstico previo de carcinoma invasivo o CDIS no confiere un mayor riesgo que justifique el cribado anual con RM (EUSOMA, ACS).

El cribado anual con RM es una opción para todas las pacientes menores de 50 años en el momento del diagnóstico (EUSOBI).

• La detección precoz de la recidiva mejora la supervivencia.

• La sensibilidad de la RM es del 90-100% con un VPN cercano al 100%.

2. Cribado de mujeres de alto riesgo. Antecedente de cáncer de mama.

Actualmente no existe evidencia suficiente para recomendar o no el cribado con RM en mujeres con CLIS, HLA y HDA (riesgo de 15-20%)

2. Cribado de mujeres de alto riesgo. Lesiones de potencial maligno incierto.

EUSOMA Y EUSOBI

Considerar RM anual para mujeres con CLIS o hiperplasia atípica (EPO)

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante

Ventajas:• Disminución tamaño lesional (conservación de la mama)• Tratamiento inicial de la eventual enfermedad sistémica • Modelo in vivo de quimiosensibilidad• Identificación subgrupo de pacientes con mejor pronóstico

Ø Cáncer de mama inoperable (localmente avanzado, inflamatorio…)

Ø Cáncer de mama operable pero grande (IIa, IIb, IIIa) que no se puede someter a cirugía conservadora de entrada

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante

PRIMER TRATAMIENTO( AC 4 ciclos - 12 semanas)

SEGUNDO TRATAMIENTO (Taxano 4-6 ciclos +/- trastuzumab)

Intervención quirúrgica

Valoración RESPUESTA patológica

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante

Para poder evaluar la respuesta al tratamiento neoadyuvante en el CMLA, éste debe ser precedido por el estudio con imágenes.

La mayoría de los autores han comprobado que existe una mejor concordancia entre la histología y la RM en la evaluación del tamaño tumoral después de la QTNA con coeficientes de correlación que van desde 0,75 a 0,89, superiores a los de los métodos convencionales (Tardivon, 2006; Yeh, 2005; Rieber, 2002; Londero, 2004; Hylton, 2008; Kuhl, 2007; Garimella, 2008; Chen, 2007).

Se recomienda la RM mama en la monitorización de la quimioterapia primaria.(Nivel de evidencia tipo 1. Grado de recomendación A)

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante

RM extensión

1er control RM

2º control RM

PRIMER TRATAMIENTO( AC 4 ciclos - 12 semanas)

SEGUNDO TRATAMIENTO (Taxano 4-12 ciclos +/- trastuzumab)

Intervención quirúrgica

Valoración patológica

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante

Los parámetros más relevantes que pueden predecir la respuesta patológica son los cambios morfológicos bajo el tratamiento, siendo la reducción en el volumen tumoral el más importante, que es también predictor de supervivencia libre de recurrencia (Tardivon, 2006).

Parámetros que evalúa la RM:

- Cuantitativos: modificaciones en el diámetro o volumen tumoral

- Cualitativos: tipo de respuesta

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvanteCuantitativos: criterios RECIST o UICC

• Respuesta parcial mayor (> 50%)• Respuesta parcial menor (< 50%)• Respuesta completa• No respuesta

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvanteCualitativos: tipo de respuesta

Concéntrica Fragmentada

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante

- Los criterios RECIST no contemplan los cambios de intensidad de señal durante el tratamiento

Dra. J. Camps Hosp. La Ribera - Alzira

- DIÁMETRO Y VOLUMEN TUMORAL- Estudio Basal: no hay diferencias- Control intermedio: una disminución de ambos se

asocia a buena respuesta- Disminución diámetro > 25%

- Estudio preoperatorio: puede considerarse rCR si- Ausencia de captación de contraste- Captación similar a la del tejido normal.

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante

1-Sobreestimación de enfermedad:

Presencia de CDISFenómenos de necrosis grasa, periductitis

2- Infraestimación de enfermedad

FragmentaciónEnfermedad residual mínimaAplanamiento de las curvas de captación

RM de alta resolución temporal

• Permite analizar de forma cuantitativa y detallada los cambios producidos en la angiogénesis tumoral

• Parámetros farmacocinéticos- La mayoría de estudios no encuentran diferencias en el estudio basal entre R / NR- Control intermedio: se encuentran tanto resultados significativos como no significativos en los cambios de Ktrans, Kep, Ve

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante

RM DIFUSIÓN

- Valor ADC:• Medida cuantitativa de la difusión del agua• Proporciona información sobre la celularidad tumoral,

integridad de membranas celulares y cambios inducidos por el tratamiento

• ADC BAJO: tejido tumoral viable con alta densidad celular• ADC ALTO: necrosis y baja densidad celular

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante

RM DIFUSIÓN

- Valor ADC:• Estudio Basal: ADC de R es menor que el de NR

- Valor de corte: 1,17 x 10 -3- No hay asociación con los subtipos tumorales

• Control intermedio: incremento significativo en R- Valor de corte: 1,42 x 10 -3

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante

RM ESPECTROSCOPÍA

• Permite identificar el pico de colina• No permite identificar R / NR en el estudio

basal• Control intermedio: mayor disminución de

colina en R, tras uno o dos ciclos de QNA

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante

INTERMEDIO: RM dinámica + DIFUSIÓN• Analizar diámetro/volumen• Cambio en las curvas• Aumento del ADC• Lo importante es identificar los NR

FINAL: RM dinámica • Valorar la respuesta final (mastectomía o

conservadora)

3. Evaluación de respuesta a la QT neoadyuvante

Indicación Nivel de evidencia Grado de recomendación

Estadificación 2a-3b B

Evaluación respuesta QT

1 A

Alto riesgo >20-30% 2 B

Sospecha de rotura de prótesis

1a A

CUP 1b A

Sospecha de recidiva 1b A

Indicación Nivel de evidencia Grado de recomendación

Estadificación 2a-3b B

Evaluación respuesta QT

1 A

Alto riesgo >20-30% 2 B

Sospecha de rotura de prótesis

1a A

CUP 1b A

Sospecha de recidiva 1b A

Se recomienda realizar RM sin contraste a pacientes con síntomas que sugieran rotura de la prótesis, para confirmarla o excluirla (LoE-1a, DoR-A), no como cribado en pacientes asintomáticas.RM: S=80-90% y E=90% vs mamografía: S=25-30%

En pacientes con antecedente de cáncer de mama y posterior reconstrucción con prótesis, la RM con contraste puede usarse en caso de sospecha de recidiva de la enfermedad o como modalidad de cribado postoperatorio. (EUSOBI).La presencia de prótesis no disminuye la sensibilidad de la RM.

4. Sospecha de rotura de prótesis mamaria

4. Sospecha de rotura de prótesis mamaria

La RM de mama está indicada en caso de enfermedad metastásicalocalizada (típicamente adenopatía axilar) con exploración mamaria y estudios de imagen convencionales negativos (LoE-1b, DoR-A).

La RM puede detectar el carcinoma oculto de mama en un 60-85% de casos, permitiendo planificar el tratamiento más adecuado.

El tratamiento clásico era mastectomía + vaciamiento axilar:

- Sólo se encontraba la neo en 1/3 casos- No diferencias en supervivencia entre mastectomías y no mastect.

Generalmente son lesiones de pequeño tamaño (<2cm).

Las lesiones visualizadas en RM deben confirmarse histológicamente.

Si la RM es negativa se puede evitar la cirugía y el tto debe decidirse por un equipo multidisciplinar

5. Cáncer primario de mama oculto

El riesgo anual de recidiva está estimado en 1-2%.

La RM es la técnica más sensible en la detección de la recidiva local (S=90-100%, E =alrededor 90%).

Está indicada cuando existen hallazgos no concluyentes en la radiología convencional para distinguir entre cicatriz y recidiva y no puede realizarse biopsia (LoE-1b, DoR-A. EUSOMA).

Cuando se sospecha recidiva, la RM puede utilizarse para excluir recurrencia local por su alto VPN, evitando así biopsias innecesarias(EUSOBI).

6. Sospecha de recidiva

Se recomienda que la RM se realice a partir de los 6 meses post-cirugía y de los 18 meses post-radioterapia, para evitar falsos positivos.

La recidiva en la RM muestra el mismo comportamiento morfocinéticoque el tumor primario (captación precoz e intensa), mientras que la cicatriz no capta, o presenta realce progresivo y ausencia de lavado posterior.

6. Sospecha de recidiva

-En caso de afectación microscópica, no está indicada la RM (falsos positivos por tejido de granulación). Se realizará la reescisión basándose en los márgenes anatomopatológicos

-Si existe afectación macroscópica, la RM puede determinar la extensión del tumor residual y descartar lesiones adicionales(preferible estudio de extensión precirugía).La RM se ha de realizar lo más pronto posible.

-Una RM negativa no excluye CDis residual.

Evaluación de márgenes positivos (30-50%):

• Secreción uniorificial, unilateral y espontánea.

• La utilidad de la citología, mamografía, ecografía y galactografía ( S= 10-55%) es limitada.

• No hay suficiente evidencia de beneficio para recomendar el uso rutinario de la RM en el contexto clínico de secreción sospechosa (EUSOMA (EPO)).

• Se puede considerar el realizar RM en caso de que no pueda practicarse galactografía (LOE-3b, Dor-C).

• La RM permite valorar globalmente ambas mamas y tiene una alta sensibilidad (no todos los CDIS realzan).

7. Secreción por el pezón

• No debe utilizarse la RM como alternativa a la biopsiacuando esta puede realizarse (LoE-1a, DoR-A).

• Puede considerarse la RM en caso de encontrar hallazgos anormales en los estudios de imagen convencionales, donde no sea posible realizar la biopsia.

• No debe usarse la RM como sustituta de estudios de imagen convencionales incompletos.

8. Caracterización de hallazgos no concluyentes en métodos de imagen convencionales

8. Caracterización de hallazgos no concluyentes en métodos de imagen convencionales

Microcalcificaciones BI-RADS 3/4

Una RM normal no puede sustituir a la biopsia si lasmicrocalcificaciones son sospechosas.

La sensibilidad de la RM para CDIS del 85-90%.

La utilidad de la RM en este entorno es la de estadificar la lesión una vez biopsiada y con resultado de CDIS y parademostrar o excluir carcinoma invasivo subyacente (alto VPN para el ca. invasivo).

• Superposición de características morfológicas y cinéticas en RM de las mastitis aguda y el carcinoma inflamatorio

• No debe usarse la RM para el DD entre la mastitis y el carcinoma inflamatorio antes del tratamiento antibiótico (LoE-1b, DoR-A).

• Si después del tratamiento persisten dudas sobre la presencia de un cáncer subyacente, se puede considerar la RM (LoE-2b, DoR-C).

9. Cáncer de mama inflamatorio

• No hay suficiente evidencia para recomendar realizar RM de mama en el varón.

10. Cáncer de mama en el varón

• Se requieren más estudios primarios de calidad y estudios secundarios ( revisiones sistemáticas, metaanálisis,...) para definir la eficacia e indicacionesde la RM mama.

Muchas gracias por vuestra atención(que a estas horas ya sabemos que es difícil...)

fescribano@tauli.cat