ROCIO MORENO SELVA, MIR2

Servicio de Obstetricia y Ginecología

Albacete, 15 de Julio de 2011

“la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 días de interrupción del embarazo, de cualquier causa relacionada o agravada por elembarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales”(CIE-10)

TIPOS:� DIRECTAS:

Por las complicaciones del embarazo, trabajo de parto, parto y puerperio

� INDIRECTASPor enfermedades previas existentes o enfermedad que se desarrolló durante el embarazo y que

no fue el resultado de causas obstétricas directas, pero que se vio agravada por los efectos fisiológicos de el embarazo.

Cada día mueren en todo el mundo unas 1000 mujeres por

complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto. 99% paisesen vias desarrollo:

� 290/100000 paises en vias de desarrollo� 14/100000 paises desarrollados

ESPAÑA: 1996-2005: tasa mortalidad 3.6/100000

� Mortalidad materna poco frecuente, gran impacto.

� Escasamente evitables.� CMACE(Centro de Investigaciones maternas

y del niño): informe periódico� Recomendaciones para el cuidado materno

con posible interés internacional.

� Tasa: 11.39/100 000 gestaciones� tasa frente 2003-2005 (13.95/100 000)� mortalidad directa: 4.67 vs 6.24:

� tromboembolismos y hemorragias� casi 50% por E. ectópico� sepsis (S. pyogenes)

� = Mortalidad causas indirectas (6.72 vs7.71/100 000)

� DIRECTAS:�Sepsis�Preeclampsia/ eclampsia�Tromboembolismos�Embolismo de LA�Complicaciones del primer trimestre�Hemorragia�Anestesia

� INDIRECTAS:�Cardiaca�Enfermedades preexistentes�Neurológica�Psiquiátrica�Otras.

� INCIDENCIA: 1.13/100 000 (vs 0.65)� Causa mortalidad directa más frecuente� Aumento en 06-08:

� mortalidad general por Streptococo B hemolítico grupo B (S.pyogenes).

� CARACTERÍSTICAS: (29 mujeres)� Edad media 34 a.� Sanas. IMC normal.� Buen soporte familiar� 4 no habla inglesa� 9 primigestas� 8 EG< 24 sem y pérdida fetal� >24 sem: 12 partos vaginales y 9 cesáreas� 16 RN sobrevivieron� Patógenos: 13 S.pyogenes, 5 E.coli, 3 S.aereus, 1 S.neumoniae,

1 Morganela y 1 Clostridium

� PREVENCIÓN:� Información a embarazada

� Correcta higiene� Personal entrenado

� Profilaxis antibiótica:� Cesárea programada� Rotura prematura de membranas� Enfermedad por células falciformes� Lesión del esfínter anal.� Periaborto??

� SIGNOS DE ALARMA:

• fiebre> 38 ° C

• taquicardia sostenida> 100 lpm• taquipnea (RR> 20, un síntoma grave)

• Dolor abdominal o de pecho

• Diarrea y / o vómitos• movimientos fetales disminuidos o ausentes

• rotura espontánea de membranas o significativo flujo vaginal

• dolor y sensibilidad uterina o renal

• malestar general o excesiva sensación de angustia, ansiedad o pánico

� PREVENCIÓN:� Información a embarazada

� Correcta higiene� Personal entrenado

� SIGNOS DE ALARMA:

• fiebre> 38 ° C

• taquicardia sostenida> 100 lpm

• falta de aliento (RR> 20, un síntoma grave)

• Dolor abdominal o de pecho

• Diarrea y / o vómitos• los movimientos fetales reducidos o ausentes, o en el corazón fetal ausente

• rotura espontánea de membranas o significativo flujo vaginal

• ángulo uterino o renal dolor y sensibilidad• la mujer es un malestar general o parece ser excesivamente ansiedad, angustia o

pánico.

AUSENCIA FIEBRE NO DESCARTA SEPSIS

ANALGÉSICOS PUEDEN ENMASCARLA

HEMORRAGIA POR ATONIA UTERINA Y CID

� Diagnóstico precoz:�SOSPECHA !!!�Hb, leucocitos y PCR�Cultivos vaginales, urocultivo y hemocultivo�Pruebas de imagen.

� Manejo preparto:� Protocolos corioamnionitis y RPM.

� Manejo postparto:� ATB IV precoz (<1h):

� Sin antibiograma:� Mujer estable:

� Amoxi-clavulánico 1,2 g/8h + metronidazol 500mg/8h� Cefuroxima 1,5/8h + metronidazol 500/8h� Cefotaxima 1-2/6-8h +metronidazol 500/8h� Alergia penicilina: clindamicina 900/8h + gentamicina

240/24h� Shock séptico:

� Ciprofloxacino 500/12h + gentamicina� Manejo hidroelectrolítico

� Legrado evacuador� Fiebre persistente u oscilante: absceso

� INCIDENCIA: 0.83/100 000 (VS 0.66)

� CARACTERÍSTICAS: (22 casos)�Edad media 31a.�EG 21-40 sem.�13 primigestas�4 gemelares�5 IMC>30 y 1 IMC> 40�6 negro africanas�7 eclampsia y 8 sind. HELLP

14 cerebral:9 hemorragia intracraneal5 anoxia

3 complicaciones hepáticas2 fallo multiorgánico2 complicaciones hígado graso embarazo1 hemorragia intraabdominal de localización incierta

� RECOMENDACIONES:�Dolor de cabeza o epigastrico TA + proteinuria�TAS> 150 tto antiHTA eficaz�TAS>180 EMERGENCIA MÉDICA

� Objetivo: TAS 150 mmHg.(NICE)

� Incidencia: 0.79/100 000 (vs 1.94)

� CARACTERÍSTICAS: (18 muertes)� Edad media 30a

� 16 factores de riesgo de TE

� 14 Sobrepeso: 11 IMC>30 y 3 IMC> 40� 8 primer trimestre

� 8 postparto: 2 parto vaginal y 6 cesárea

� 5 problemas psiquiátricos o aprendizaje� 5 no habla inglesa

� 3 hiperemesis

� 2 inmovilidad prolongada� 7 sintomas toracicos previos

16 TEP2 ACV

� Incidencia: 0.79/100 000 (vs)� CARACTERÍSTICAS: (18 muertes)

� Edad media 30a� 16 factores de riesgo de TE

� 14 Sobrepeso: 11 IMC>30 y 3 IMC> 40

� 8 primer trimestre � 8 postparto: 2 parto vaginal y 6 cesárea

� 5 problemas psiquiátricos o aprendizaje

� 5 no habla inglesa� 3 hiperemesis

� 2 inmovilidad prolongada

� 7 sintomas toracicos previos

• Peso

• Edad• Etnia

• AF TEV

• AP TEV• Inmovilidad

• Enf. Psiquiátrica y problemas apredizaje• Enf. Ginecológicas

• Sintomas respiratorios

� RECOMENDACIONES:�Evaluación riesgo en primer trimestre�Deshidratación >riesgo embolia�Sintomas torácicos !!! (st si obesidad)�Taquicardia�Causas especiales:

� IMC>40 profilaxis HPBM postparto� psiquiátricas

� MANEJO:�GESTANTE CON SÍNTOMAS HBPM + pruebas

diagnósticas hasta dx o exclusión.

PESO (Kg) ENOXIPARINA

<50 20 mg/d

50-90 40 mg/d

91-130 60 mg/d

131-170 80mg/d

�170 0.6mg/kg/d

Profilaxis intermedia 40mg/12h

Dosis tto 1mg/kg/12h anteparto1,5mg/kg/d postparto

� Incidencia: 0.57/100 000 (vs 0.8)� No mortal de necesidad

� CARACTERÍSTICAS: (13casos)�Edad media 36 a�8 multíparas�EG 31-41 sem�2 gemelares�7 enf. Médicas o ttornos psiquiátricos�10 periparto � 6 trabajo de parto�5 IMC>30 y 1 IMC>35

� DIAGNÓSTICO SOSPECHA:�Pérdida de conocimiento repentina e inesperada�CID

� REANIMACIÓN PRECOZ.

� Incidencia: 0.48/100 000 (vs 0.66)� CARACTERÍSTICAS: (11 casos)

�31 a�Buen soporte social�3 no habla inglesa

6 ruptura E. ectópico5 hemorragia tras aborto espontáneo

� RECOMENDACIONES:�Test embarazo a toda mujer fertil con síntomas GI�Diarrea y mareos � E. ectópico�Manejo correcto gestación de localización

desconocida�Manejo correcto aborto espontáneo.

� Importante causa st paises en desarrollo� Importante manejo multidisciplinario� Incidencia: 0.39/100 000 (vs 0.66)

� Características: (9 casos)�Edad media 28 a.�5 primíparas�3 cesárea anterior �6 normopeso�3 minorías étnicas y mala compresión lenguaje

2 placenta previa2 acretismo placentario

1 rotura uterina2 DPPNI3 hemorragias postparto

1 inversión uterina

� RECOMENDACIONES:�Cesárea anterior: localización placentaria (RMN)�Placenta previa cesárea�Control periódico de constantes y sangrado�Placenta previa sangrante ingreso.�Control riguroso anemia anteparto�Tracción del cordón proscrita�Manejo de pacientes niegan trasfusión.�Alumbramiento dirigido.

� Incidencia: 0.31/100 000 �Múltiples casos con implicación anestésica

� Características: (7 casos)

2 ausencia de ventilación pulmonar4 complicaciones postoperatorias

1 toxicidad por opiáceos1 insuficiencia cardiaca aguda postransfusional1 paro cardiaco en consumidora drogas1 broncoaspiración

1 leucoencefalitis aguda tras empiema en canal espinal

� Recomendaciones:�Buen control intubación endotraqueal�Tratamiento multidisciplinar en enf. Aguda grave�Buen acceso a anestesia y cuidados intensivos�Planificación y manejo de enf. Crónicas�Analgesia epidural eficaz y prolongable

� Causa global más frecuente.� Incidencia: 2.31/100 000� Características: (53 casos)

�Edad media 36 a.�30 sobrepeso

� Causa global más frecuente.� Incidencia: 2.31/100 000� Características: (53 casos)

�Edad media 36 a.�30 sobrepeso

7 disección aorta6 infarto de miocardio5 enfermedad isquémica no infarto10 SADS ( sind. Muerte súbita del adulto)9 miocardiopatia periparto4 otras miocardiopatias4 miocarditis y fibrosis miocárdica2 trombosis valvular aortica2 endocarditis infecciosa1 miocardiopatia hipertrófica2 hipertensión pulmonar congénita1 otras cardiopatias congénitas

� RECOMENDACIONES:� Identificación de FR:

� la obesidad

� Edad > 35 años� Paridad >3

� Tabaquismo

� Diabetes� Hipertensión preexistente

� Antecentes familiares

�Control por cardiólogo desde inicio gestación

� Síntomas: dolor pecho grave irradiado cuello, mandíbula o espalda + agitación, vómitos, disnea, taquicardia, taquipnea

� Pruebas complementarias:� ECG� Rx tórax� Enzimas cardiacas� Ecocardiograma� Angiografia

� Enfermedad isquémica:�Presentación atípica: dolor abdominal o epigástrico,

vómitos o mareo.�ECG normal no lo descarta � ECG y troponinas

seriados.�Angioplastia precoz.

� Disección aorta:�Dolor torácico � no siempre TEP�Dolor irradiado a escápula + HTA sistólica�Precaución en Sind. Marfan.

� Miocardiopatia periparto:�Final embarazo o 6 meses posparto: disnea,

ortopnea, taquipnea y taquicardia.�Rx tórax y ecocardiograma.�Control estricto por cardiólogo�Transplante cardiaco.

� Incidencia: 1.57/100 000� EPILEPSIA: (0.61/100 000)

�Correcto manejo de antiepilépticos

� TROMBOSIS CEREBRAL: (0.17/100 000)� HEMORRAGIA INTRACRANEAL (0.48/100

000)� Recomendaciones: no dudar en realizar

técnicas Rx si existen síntomas claros.

� Prevalencia = población no gestante� Gestación no protege frente recaidas de

enfermedades preexistentes� Episodio postparto previo riesgo de

repetición.� AF bipolar � riesgo psicosis puerperal� Riesgo suicidio= población general

� Incidencia: 0.57/100 000 (vs 0.85)� Características: (13 casos)

�Edad media 30 a.�7 solteras�9 consumidoras drogas

� Manejo correcto pregestacional de la enfermedad y hasta 6 meses postparto.

� Diagnóstico precoz � Unidades psiquiátricas para madre y RN

� 11 casos � 7 producidos por sus parejas� RECOMENDACIONES:

�Estar alerta a posibles lesiones físicas en cada encuentro

�Favorecer su reconocimiento por parte de la gestante�Contribuir en el manejo postdiagnóstico

� Consejo preconcepcional en mujeres con patologiasprevias.

� Asegurar la derivación a servicios especializados rápida y eficaz.

� Abordaje multidisciplinar en patologia grave aguda.� Garantizar adecuada formación de especialistas.� Todas las mujeres deben recibir servicios de traducción del

idioma empleado.� Existencia de comités evaluadores multidisciplinarios para

el análisis de cada caso.