Seguridad del paciente

Del latín: cultivo-crianza

Cultura

Conjunto de modos de vida y costumbres, conocimientos y grado de desarrollo artístico, científico, industrial, en una época, grupo social, etc.

Cultura organizacional

Conjunto de creencias, valores, actitudes que comparten los miembros de una organización y que se reflejan en sus acciones diarias

Cultura de seguridad de una organización

Suma de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conducta individuales y grupales que determinan el estilo, la competencia y el compromiso de la gestión de la seguridad en una organización

Seguridad

certeza : conocimiento seguro y claro de algo.

Cultura de seguridad Bien común del comunidad Empatía Autoestima Confianza entre pares, entre distintos actores, en la

eficacia de las acciones Clima de grupo de trabajo Equipo complementario Funciones relevantes y trascendentes

Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes. Uruguay en 2007

Establecer y consolidar“Sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad y la calidad de la atención a la salud”

En el marco: Programa Nacional de Seguridad de los Pacientes del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS)

Gestión proactivo, preventivo y de aprendizaje

Error Se atribuye a Plutarco, cien años antes de Cristo, el

aforismo:

Errare humanum est, a partir del cual se aceptó que el ser humano es falible y por lo tanto siempre habrá errores en todos los órdenes de la vida.

Definición del concepto de“error médico” y evento adverso

Error médico Acto generado por comisión u omisión que tiene

consecuencias serias o potencialmente serias para el paciente y que ha o habría sido juzgado como errónea por pares con conocimiento o entrenamiento al momento de la ocurrencia o generación del mismo (Wu y col. 1997).

Evento adverso Es una injuria causada por el acto médico más que por

la condición subyacente del paciente.

Tipos de errores

• Errores por omisión • Errores por comisión • Relación omisión/comisión: 2/1

Aprender de los errores

“Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo” Albert Einstein.

Carlos Vaz Ferreira y Albert Einstein en Montevideo, 1925.

Aprender de los errores “El que es destacado por el Premio Nobel no es el que

lee más o sabe más, es el que sabe manejar la información” Noam Chomsky

IIH: infección intrahospitalaria; TGR: transfusión de glóbulos rojos; HIV: hemorragia intraventricular;ROP: retinopatía del prematuro; PCR: paro cardiorrespiratorio. Los EA relacionados al uso de catéter incluyen: infiltración, salida accidental y obstrucción. Otros: insuficiencia renal aguda, trombosis, lesiones isquémicas, enterocolitis necrotizante, salida de tubo de drenaje.

La noche nos puede agradar,pero el cansancio favorece los errores

Los efectos en los profesionales en la deprivación del sueño en relación al cuidado de lo pacientes. Majekodunmi A, Landrigan CP. Am J Perinatol 2012;29:43-9

De 180.000 muertes por año 40 a 60% pueden ser evitadas y también millones de injurias causadas.

La mayoría de los errores en perinatología ocurren en la Unidades de Cuidado Intensivo

La agenda cargada de trabajo termina con la disminución del tiempo de descanso y la deprivación de sueño

Lleva a aumentar los errores, disminuyen las destrezas y aumentan errores de cálculos

La deprivación de sueño es como la intoxicación alcohólica, afecta el tiempo de reacción, capacidad de razonamiento ante un problema. Pero es socialmente tolerado.

Después de 24 h de guardia es como tener niveles de alcohol en sangre entre 0.05 y 0.10% (permitido en USA 0.08%). Los errores médicos aumentan 300%.

Deprivación crónica de sueñoMajekodunmi A, Landrigan CP. Am J Perinatol 2012;29:43-9

A pesar de todos los esfuerzos podemoscontinuar equivocándonos

Sistema Conjunto de cosas que relacionadas entre sí

ordenadamente contribuyen a determinado objetivo

Barrera: obstáculo Sistema objetivo resolver problemas, con barreras para

evitar otros no existentes. Listas de verificaciones, código de barras,

entrenamiento (simulaciones).

Errores en el sistema

• “Modelo del queso suizo”. • En el sistema se producen fallas activas por gente en

contacto con pacientes (deslices, lapsus, equivocación o errores).

• En el sistema hay condiciones latentes, que son los patógenos residentes inevitables del sistema.

• Ejemplos defectos de construcción, defectos en el diseño, defectos en manuales de procedimientos. Es decir, debilidades en las defensas del sistema.

Modelo del queso suizo.Todos los agujeros alineados en el momento de la producción del error.

Riesgos Beneficios

Protocolo de Londres

Se basa en modelo organizacional de accidentes de James Reason

Modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos

Protocolo de Londres Es para referirse a errores o eventos adversos que

ocurren durante el proceso clínico asistencial Implica ir más allá de identificar la falla o de

establecer quién tuvo la culpa Enfoque estructura y sistemático Protocolo que cubre el proceso de investigación,

análisis y recomendaciones Evita sobredimensionar la culpa a una persona Debe de ser punto de partida ya que la asignación

inmediata de culpa distorsiona y dificulta una posterior investigación seria y reflexiva.

Debe realizarse en un ambiente abierto y justo.

Protocolo de Londres para investigación y análisis de eventos adversos Para investigación y análisis de incidentes clínicos Factores contributivos que pueden influir en la

práctica clínica: Paciente Tareas y tecnología Integrantes del staff Equipo de trabajo Factores ambientales Organización y gerencia Contexto institucional

Árbol de decisión para evento adverso Test de daño deliberado, ¿acción premeditada?,

¿consecuencias adversas intencionadas? Test de incapacidad, ¿mala salud o abuso de drogas?.

¿Diagnóstico médico reconocido? Test de previsión, ¿salió de los protocolos establecidos

o de los procedimientos seguros? ¿asumió riesgo inaceptable?

Test de sustitución: ¿se comportaría otra persona proveniente del mismo grupo o profesión con la misma calificación y experiencia de la misma manera bajo circunstancias similares?

Análisis Causa Raíz (herramienta desde 1997 por JCICPS)

10% sufren daño vinculado a la asistencia sanitaria (Joint Comission International Center form Patient Safety)

Involucra al lider de la Institución así como a las personas participantes

Genera lesión o secuelas físicas o psicológicapermanentes o transitorias

Muerte inesperada oportunidad

Evento Centinela

Diagrama de espina de pescado (Ishikawa), acción insegura

Factores contributivos. Éstas son condiciones que predisponen a ejecutar accionesinseguras relacionadas con:

carga de trabajo y fatiga; conocimiento, pericia o experiencia inadecuados; supervisión o instrucción insuficientes; entorno estresante; cambios rápidos al interior de la organización; sistemas de comunicación deficientes; mala o equivocada planeación o programación de turnos;

mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones.

Todos estos factores son condiciones que pueden afectarel desempeño de las personas, precipitar errores y afectar los resultados

para el paciente.

Las acciones dependen de otros y son condicionadas por: El ambiente físico (ruido, luz, espacio) Social (clima laboral, relaciones interpersonales) y de

trabajo Decisiones y directrices organizacionales, originadas

en los niveles gerencial y directivo de la institución: políticas relacionadas con uso de personal temporal o

flotante, educación continua, entrenamiento y supervisión, y

disponibilidad de equipo y suministros.

Palabras inadecuadas Avergonzar a los demás Comentarios degradantes Argumentos inapropiados Violación de límites Comentarios gratuitos negativos Emitir un juicio grave o censurar a colegas frente a otros Explosión de ira Comentarios insensibles sobre la condición médica del

paciente Comentarios despectivos sobre raza, etnia, religión,

orientación sexual, edad, apariencia física, o nivel socioeconómico o educativo

Comportamiento disruptivo

Puede estar desde mucho tiempo atrás

Tirar o romper cosas Negativa a cumplir con las normas, pautas, prácticas

conocidas, poniendo en riesgo la seguridad del paciente

Amenaza o uso de fuerza física injustificada Incumplimiento reiterado en responder a las llamadas

o solicitudes de información Negarse a trabajar en colaboración o cooperación con

los demás

Acciones inapropiadas

Apoyar una cultura que valore la integridad, la honestidad y el trato justo.

Promocione un ambiente seguro para los pacientes, médicos, enfermeros y otros trabajadores del sistema sanitario

Objetivo

Racionalizar los recursos humanos Equilibrar horas de trabajo y descanso Coordinar horas de trabajo dentro del Servicio y fuera del

Servicio Trabajar en protocolos de funcionamiento (cuidados de

piel, termorregulación, fijación de SET, cuidados de vías, diluciones de medicación, dosis precalculadas, mediación segura, protocolos de estabilización hemodinámica, etc.)

Analizar en forma periódica los eventos adversos Fomentar los Consejos de Seguridad del Paciente Evaluar en forma periódica la percepción de Seguridad

Propuesta de trabajo

“Si asumes que existe un instinto hacia la libertadexisten oportunidades de cambiar las cosas” Noam Chomsky

“Pensar por sistemas o pensar por ideas, se trata de deshacerlas confusiones y buscar la verdad ”(Lógica viva, Carlos Vaz Ferreira)

“Comienza a manifestarse la madurez cuando sentimos que nuestra preocupación es mayor por los demás que por nosotros mismos” (Albert Einstein)