SEMINARIO OBESIDAD

Dra Rubio MurilloPediatría

Facultad de Medicina.Universidad de Sevilla

Marzo 2013

I.INTRODUCCIÓN

• OMS (1998): obesidad como síndrome mundial, epidemia global: afecta a todos los países y todos los grupos etarios.

• Enfermedad metabólica más prevalente del mundo desarrollado.

• Problema de salud pública más importante.

I.INTRODUCCIÓN• ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES (ENT)=

ENFERMEDAD EVITABLE

• DIABETES T2• HIPERTENSIÓN.• DISLIPEMIAS

• OBESIDAD• ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR• CÁNCER

PRINCIPALES CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD EN POBLACIÓN MUNDIAL

I.INTRODUCCIÓN• Umbral crítico de intervención inmediata para la

OMS: 15%

• Obesidad infantil España. Estudio ALADINO 2010- 2011Andalucía n=1722 España n= 7.923

SOBREPESO 24.1% 26.1%

OBESIDAD 22.5% 19.4%

TOTAL 46.6% 45.2%

Niños y niñas de 6 a 9.9 años.

II.INTRODUCCIÓN

ENT

Conducta modificable

1.INGESTA CALÓRICA EXCESIVA

2.ESTILO DE VIDA SEDENTARIO

OBESIDAD INFANTIL: problema social

OBESIDAD INFANTIL: problema económico

OBESIDAD INFANTIL: problema sanitario

II.DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

Obesidad: enfermedad crónica por exceso de peso debido al acúmulo de masa grasa con respecto al que le correspondiente por su talla, sexo y edad. Casos Edad Sexo Peso (kg) Talla (cm)Nº 1 14 a Hombre 65 (p 90-97) 164,5 (p 75)Nº 2 14 a Hombre 65 (p 90-97) 164,5 (p 75) ¿ Son nutricionalmente iguales ?

II.DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

Casos IMC Plieque tricipital (mm) Perimetro Braquial (cm)

Nº 1 24 (p 90-97) 20,5 mm (p 90) 22,8 cm ( p 50)Nº 2 24 (p 90-97) 11,7 mm (p 50) 28,5 cm ( p 90) El caso nº 1 corresponde a un niño con exceso de adiposidad y masa muscular menos desarrollada. El caso nº 2 corresponde a un atleta con masa muscular muy desarrollada y baja adiposidad.

Obesidad : excesiva cantidad de grasa corporal

II.DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

El indicador más empleado y mejor valorado es el

IMC = peso (kg)/ talla 2 (m).

Clásicamente en el adulto y en el adolescente a partir de los 18 años:IMC > 25 sobrepesoIMC > 30 obesidad

Con el empleo de las tablas nacionales de IMC se define obesidad > p 95y sobrepeso entre p 85-95

II.DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

Es conveniente el uso adicional de otras medidas que valoren el componente graso:

• Pliegue tricipital: la grasa subcutánea constituye el 50 % de la masa grasa corporal total:

Obesidad > 2 DS > p 95

• Perímetro cintura: relación directa y muy significativa con grasa intraabdominal visceral. Mejor parámetro antropométrico aislado para predecir sd metabólico.

II.DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

PLIEGUE TRICIPITAL

PERÍMETRO ABDOMINAL

II.DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

Distribución de la grasa Perímetro cintura Perímetro cadera

Androide hombres > 1mujeres > 0,9

Ginoide hombres < 0,85

Mujeres < 0,75

SÍNDROME CARDIOMETABÓLICO

III. CLASIFICACIÓN

• Clasificación según IMC

Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo de trastornos asociados

NormopesoSobrepeso grado ISobrepeso grado IIObesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III(mórbida) Obesidad grado IV (extrema)

18.5-24.525-26.927-29.930-34.935-39.940.49.9>50

MedioAumentadoModeradoAltoMuy altoMuy altoExtremadamente alto.

III. CLASIFICACIÓN

• Clasificación morfológica.

– Obesidad abdominal, central o superior (androide)

• Varones: Sd metabólico: 95 cms >102 cms• Mujeres: “ 82 cms >88 cms

– Obesidad gluteofemoral o periférica (ginoide) • Caderas, región glútea, muslos.

– Obesidad de distribución homogénea

III. CLASIFICACIÓN.

• Clasificación etiológica

– Obesidad primaria, esencial o idiopática. La más frecuente. Conjunción de factores como ingesta de dieta hipercalórica, menor actividad física y predisposición genética para conservar y almacenar energía.

– Obesidad secundaria. <5%. Niños con patrón patológico por enfermedades genéticas o endocrinas como Prader Willi, Laurence, déficit de GH, Hipotiroidismo, etc

IV. FACTORES QUE CONDICIONAN LA OBESIDAD.

HUÉSPEDEdad, sexo, genes, factores fisiológicos (estado hormonal, tasa metabólico), conducta, actitudes y creenciasAGENTE Y VECTORES DE LA EPIDEMIA DE LA OBESIDAD• Balance crónico positivo de energía.• Ingesta alta de energía: 1.Exceso de aporte de alimentos y bebidas densas en calorías y ricas en grasas y/o azúcares 2.Sobreconsumo pasivo• Bajo consumo de energía: 1. Disminución actividad física. 2. Aumento del tiempo de trabajo y recreacional pasivo. 3. Abuso TV y TIC.FACTORES AMBIENTALES• Físico, económico, político-legislativo y sociocultural

obesogénico.

TRIADA EPIDEMIOLÓGICA

IV. FACTORES QUE CONDICIONAN LA OBESIDAD.

Factores de riesgo Odds ratio ajustada 95% CI P

Peso al nacer ( por cada 100 g) 1.05 (1.03-1.07) <0.001

Fumar durante el embarazo 1-9 cigarrillos/día 10-19 cigarillos/día>20 cigarillos/día

1.76 (1.21-2.52)1.59(1.08-2.52)1.80(1.01-3.39)

<0.010

Obesidad parental (IMC >30)PadreMadreAmbos padres

2.54 (1.72-3.75)4.25(2.86-6.32)10.44(5.11-21.32)

<0.001

Tiempo de visión TV a los 3 años4.1-8 horas/semana>8 horas/semana

1.37(1.02-1.83)1.55(1.13-2.12)

<0.010

Duración sueño nocturno a los 3 años (hs)<10.5 1.45 (1.10-1.89)

<0.010

IV. FACTORES QUE CONDICIONAN LA OBESIDAD.

Factores de riesgo Odds ratio ajustada 95% CI P

DS score de peso (cuartil alto) A los 8 meses de edad A los 18 meses de edad

3.13(1.43-6.85)2.65(1.25-5.59)

0.0040.011

Odds ratio ajustada: sexo, edad, educación materna, peso al nacimiento, madre fumadora, LM, beikost, IMC parental, horas de dormir, horas de visión de TV, calidad de dieta.

Reilly JJ. BMJ. 2005;330:1357-63.

IV. FACTORES QUE CONDICIONAN LA OBESIDAD

Consumo en restaurantes

Bebidas azucaradas

Zumos de frutas

Tamaño de las porciones

Comidas con alta densidad calórica

Bajo consumo de frutas y vegetales

Desayuno

Snacking

V. ABORDAJE

• Objetivos:

– Tratar la causa desencadenante si existe.– Reducción razonable del peso corporal.– Mantenimiento peso conseguido.– Prevención de comorbilidades.– Mejora de comorbilidades existentes.

V. ABORDAJEINTERVENCIÓN TERAPÉUTICAHistoria clínica general.

Antecedentes familiares (de obesidad, comorbilidades)

Entorno social, familiar, profesional..

Antecedentes dietéticos: patrón de ingesta..

Análisis cronológico del desarrollo de obesidad, tto previos.

Efca: IMC, p. Abdominal, TA.

Comorbilidades asociadas.

Estudio psicológico de motivaciones del paciente.

Laboratorio: estudio hormonal, perfil lipídico, glucemia, hormona glucosilada.

V. ABORDAJE

PILARES ESTRATÉGICOSReducción ingesta calórica mediante modificación de alimentación y el uso de alimentos convencionales.Incremento del gasto de energía mediante aumento de actividad física.Incremento del gasto de energía mediante el descenso actividad sedentaria y el uso de la TIC.Modificación conductas y hábitos relacionados con la alimentación y la actividad.Participación de toda la familia en el proceso de cambio.

V. ABORDAJESEEN 2004:1. Reducción energía alimentaria: plan individualizado: déficit diario de 700

kcal, adelgazamiento de 500 gramos a la semana durante 6 meses.

9.000 kcal………..1 kg 4.500 kcal…………500 gramos

2. Eliminación sedentarismo: actividad física moderada 45 min. diario.

3. Asociar terapia conductual que ayude a la instauración y mantenimiento de estilo de vida más saludable de forma permanente.

CAMBIO DE HÁBITOS PERMANANTES. RECUENTO DE CALORÍAS: SEGUNDO PLANO.

V. ABORDAJE

1. TRATAMIENTO DIETÉTICO:

1. Consejo nutricional o dieta balanceada con normal aporte calórico (DBNC)

2. Dieta balanceada con bajo aporte calórico (BLCD).

3. Dieta con muy bajo aporte calórico (VLCD) - Dieta VLCD parcialmente balanceada - Dieta VLCD no balanceada.

V. ABORDAJE

1. TRATAMIENTO DIETÉTICO:

2. Dieta balanceada con bajo aporte calórico (BLCD)

– “comer de todo pero menos”.– Reducción aporte calorías ¼ RDA, manteniendo balance

macronutrientes: – proteínas 20%, 30-35% lípidos, 45-50% HC.– Agua >1.5 litros/día– Fibra 15-20 gramos/día.

V. ABORDAJE1. TRATAMIENTO DIETÉTICO: (BLCD) Dieta semáforo

V. ABORDAJE

1. TRATAMIENTO DIETÉTICO:

3. Dieta con muy bajo aporte calórico (VLCD)

– VLCD parcialmente balanceada: – 800 kcal: 25% P, 30% L, 45% HC. Suplemento vitamínico.

– VLCD no balanceda o dieta PSMF (protein sparing modified fast diet).

– 600-800 Kcal/día: 60-66% P, 20-24% L, 10-20% HC (20-40 gramos). Agua 2 litros y 20 g fibra. Suplemento vitamínico.

V. ABORDAJE

• Dieta con muy bajo aporte calórico (VLCD)VENTAJAS INCONVENIENTES

Reducción masa grasa y distribución más saludable.

Pérdida masa magra

Reducción niveles de lípidos y apolipoprotíenas plasmáticas

Enlentecimiento crecimiento lineal

Mejoría de la sensibilidad a la glucosa

Anorexia y bulimia

Reducción TA Aumento ácido úricoFormación cálculos.

V. ABORDAJE

P. IMC/ años 0-2 2-6 6-10 10-14 14-18

90-97No complicaciones

Consejo nutricional.Mantenerse

Consejonutricional.Mantenerse

ConsejonutricionalMantenerse

Consejo NutricionalBLCD

BLCD

Pérdida peso

90-97Con complicaciones

Consejo nutricional.Mantenerse

BLCD

Pérdida peso

BLCD

Pérdida peso

BLCD

Pérdida peso

BLCD

Pérdida peso

>97 Sin complicaciones

Consejo nutricionalMantenerse

Consejo nutricional.BLCD

BLCD/VLCD

Pérdida peso

BLCD/VLCD

Pérdida peso

BLCD

Pérdida peso

>97 Con complicaciones

Consejo nutricionalPérdida peso

BLCDPérdida peso

BLCD/VLCDPérdida peso

BLCD/VLCDPérdida peso

BLCD/VLCD

GUIA PARA EL TRATAMIENTO DIETÉTICO Y OBJETIVOS DE PESO EN DIFERENTES GRADOS DE OBESIDAD

V. ABORDAJE

2. Ejercicio físico:

VENTAJAS COMPROBADASMejora resistencia insulina.

Reduce tensión arterial.

Preserva masa muscular y masa magra total.

Mejora la socialización.

V. ABORDAJE2. Ejercicio físico:

- Debe implicarse a la familia- Restringir sedentarismo: no más 1-2 hs diarias.- Duración actividad física diaria: 1 hora.- Tipos de ejercicios recomendables: - Ir al colegio andando. - Siempre que se pueda utilizar escaleras. - Paseo. - Bicicleta - Natación. - Baile - Juegos de equipo - Otras actividades cotidianas: pasear al perro, jugar en el patio del colegio media hora más diaria..

V. ABORDAJE

• 3. PSICOTERAPIA.

TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTAS:-El paciente y su familia deben conocer los riesgos a corto y largo plazo de la obesidad.-Aceptar el problema como un problema de todos.

-En los adolescentes hacerle bien que tiene solución.

-Reforzamiento estímulos.

-Técnicas enfocadas en el autocontrol frente a la comida y a la mejora de la autoestima personal.-Sesiones familiares y de grupo.

-Puede requerir ayuda psicológica

V. ABORDAJE

• CONCLUSIÓN:

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR

Establecer objetivos realizables. No fijar como único objetivo la pérdida de peso.

Implicar al paciente y a la familia en la participación conjunta en el tratamiento global de la enfermedad.

Controles frecuentes

Explicar posibles complicaciones de la enfermedad.

Promover cambios en el estilo de vida.

Animar, no criticar.

PREVENCIÓN¡¡

CASOS CLÍNICOS• 1)• Mujer 10 años. Obesidad desde siempre, más acentuada en los últimos

3 años. Padres obesos y AF de HTA, DM T2, hiperlipemia. 5 comidas al día. Refiere no picar entre horas, ni abusar bollería, snakcs. Almuerza en casa con zumos comerciales. Desde hace 1 mes acude a natación 4 horas semanales con monitor. Duerme 9 horas diarias.

• Peso: 109.8 k (+8.7 DS) Talla: 145 cm (+1 DS). IMC 52.22%.Perímetro cintura 116 cms. Indice C/C: 0.9• Efca: REG, BHyP, normocolreada, obesa, con abundante panículo

adiposo de forma global, estrias generalizadas, torpeza motora. Acantosis nigricans. Tanner 1.

Abdomen: no se palpan masas ni megalias.

CASOS CLÍNICOS

• TA: 130/75.• Glucemia capilar: 190 mg/dl.• CT: 167 mg/dl (<170) Tg: 171 mg/dl (70-150)• Ecografía: Infiltración grasa pancreática. Resto normal.

CASOS CLÍNICOS

1. Clasificación grado de obesidad según IMC.2. Clasificación obesidad según etiología.2. Clasificación morfológica.3. Detección de comorbilidades.4. Solicitud pruebas complementarias.5. Abordaje dietético.6. ¿Qué ejercicio físico recomendarías?7. ¿Recomendarías apoyo psicológico?8. ¿Cada cuánto la citarías?

CASOS CLINICOS

Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo de trastornos asociados

NormopesoSobrepeso grado ISobrepeso grado IIObesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III(mórbida) Obesidad grado IV (extrema)

18.5-24.525-26.927-29.930-34.935-39.940.49.9>50

MedioAumentadoModeradoAltoMuy altoMuy altoExtremadamente alto.

1. Clasificación grado de obesidad según IMC.

2. Clasificación obesidad según etiología. Primaria3. Clasificación morfológica. IC: >88 cms. Troncular

CASOS CLÍNICOS

4. Detección de comorbilidades.- Problemas motores, ortopédicos.- Hiperlipemia.- HTA- Diabetes T2- Sd metabólico- Páncreas graso.- Trastornos psicológicos.

5. Solicitud pruebas complementarias.1. Metabolismo HC2. Metabolismo tiroideo3. Densitometría

CASOS CLINICOS

P. IMC/ años 0-2 2-6 6-10 10-14 14-18

>97 Con complicaciones

Consejo nutricionalPérdida peso

BLCDPérdida peso

BLCD/VLCDPérdida peso

BLCD/VLCDPérdida peso

BLCD/VLCD

6. Abordaje dietético.

7. ¿Qué ejercicio físico recomendarías?Aeróbico, progresivo. Natación. Andar8. ¿Recomendarías apoyo psicológico? Sí9. ¿Cada cuánto la citarías? Primera visita 15 días. Posteriormente 1 mes

CASOS CLÍNICOS2) Hombre 10 años y 4 meses. Afecto de Distrofia de Duchenne, ganancia de peso más acentuada sobretodo desde hace 4 años en relación con corticoterapia. Mucho apetito. Usa silla de ruedas para distancias largas. Come en casa, no bollería industrial, no zumos comerciales, no snakcs, no exceso de fritos. Hermano gemelo: sobrepeso.Efca: Aceptable EG, BHyP, abundante panículo adiposo sobretodo troncular, hiperlordosis, genu valgum. No estrías, no acantosis. Abd: no masas, no megalias. TA: 120/70Antropometría: Peso: 57.600 (+3.85 DS), talla: 135.5 (p16 -1 DS). IMC: 31.37 kg/m2 (+7.12 DS)Cintura: 90 cm ICC: 0.94Densitometría: osteopenia.

CASOS CLÍNICOS

Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo de trastornos asociados

NormopesoSobrepeso grado ISobrepeso grado IIObesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III(mórbida) Obesidad grado IV (extrema)

18.5-24.525-26.927-29.930-34.935-39.940.49.9>50

MedioAumentadoModeradoAltoMuy altoMuy altoExtremadamente alto.

1. Clasificación grado de obesidad según IMC.

2. Clasificación obesidad según etiología. Mixta3. Clasificación morfológica. Homogénea

CASOS CLÍNICOS

4. Detección de comorbilidades.- Problemas osteoarticualres.- HT

- Osteopenia

5. Solicitud pruebas complementarias.1. Perfil básico, hepático, renal, lipídico. Hg. 2. Metabolismo HC3. Metabolismo tiroideo4. Ecografía abdominal.

CASOS CLINICOS

P. IMC/ años 0-2 2-6 6-10 10-14 14-18

>97 Con complicaciones

Consejo nutricionalPérdida peso

BLCDPérdida peso

BLCD/VLCDPérdida peso

BLCD/VLCDPérdida peso

BLCD/VLCD

6. Abordaje dietético.

7. ¿Qué ejercicio físico recomendarías? Natación8. ¿Recomendarías apoyo psicológico? Sí9. ¿Cada cuánto la citarías? Primera visita 1 mes

CASOS CLÍNICOS

• 3) Hombre 7 años. Afecto de Prader Willi (SPW). Obesidad desde la lactancia. Ninguna disciplina alimentaria. Impulsividad. Snacks continuos. No ejercicio físico.

• Efca: AEG, BHyP, cabello rubio, piel clara, ojos almendrados, paladar ojival, labios finos. Escoliosis. Abdomen globuloso con estrías rojo-vinosas, acantosis nigricans en cuello y axilas. Bolsas escrotales vacías, pene enterrado.

• Peso: 28.8 kg. IMC: 30.90 (>p97). Talla baja. • No pruebas analíticas recientes.

CASOS CLÍNICOS

Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo de trastornos asociados

NormopesoSobrepeso grado ISobrepeso grado IIObesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III(mórbida) Obesidad grado IV (extrema)

18.5-24.525-26.927-29.930-34.935-39.940.49.9>50

MedioAumentadoModeradoAltoMuy altoMuy altoExtremadamente alto.

1. Clasificación grado de obesidad según IMC.

2. Clasificación obesidad según etiología. Endógena

CASOS CLÍNICOS

3. Detección de comorbilidades.- Problemas osteoarticulares- Problemas conductuales- Acantosis nigricans

4. Solicitud pruebas complementarias.1. Perfil básico, hepático, renal, lipídico. Hg. 2. Metabolismo HC3. Metabolismo tiroideo4. Ecografía abdominal. Buscar testes.

CASOS CLINICOS

P. IMC/ años 0-2 2-6 6-10 10-14 14-18

>97 Con complicaciones

Consejo nutricionalPérdida peso

BLCDPérdida peso

BLCD/VLCDPérdida peso

BLCD/VLCDPérdida peso

BLCD/VLCD

6. Abordaje dietético.

7. ¿Qué ejercicio físico recomendarías? Ejercicio reglado diario aeróbico

8. ¿Recomendarías apoyo psicológico? Sí9. ¿Cada cuánto la citarías? Primera visita 1

mes

CASOS CLÍNICOS

• Plantear tto farmacológico: psicofármacos, risperidona, haloperidol..

• Plantear tto GH si déficit.