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Transfusiones Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente 2do añoUNAB
Historia
• 1492 - Transfusión por boca• 1667 – Transfusión sangre (perros)• 1900 – Landsteiner grupos ABO • 1914 – Luis Agote (citrato de sodio)• 1916 – Primer uso de sangre almacenada• 1939 – Levine Factor Rh • 1960 – Medicina Transfusional
HISTORIA: KARL LANDSTEINER En 1901 describió el sistema de ABO y en 1940 el sistema Rh
Ganó el premio Nobel de fisiología o Medicina en 1930
Sistema de grupo sanguíneo y aloantígenos
HLA
Antígenos serológicos y polimorfismos HLA
Antígenos serológicos y polimorfismos HLA
HLA
Centrifugación diferencial
Sangre Total Bolsa satélite 1
Bolsa satélite 2
GRPlasma rico En plaquetas
Primero
Sistema cerrado
Centrifugación diferencial
Plasma rico en plaquetas
GR Plaquetas
GR
Plasma
Segundo
Componentes sanguíneos
COMPONENTE VOLUMEN CONTENIDO CONSERVACIÓN INFUSIÓN COMPATIBILIDAD
Hematíes 230-330 ml/U
Hto: 55-65%Hb: >40 gr
35-42 díasTª: 2-6ºC
90-120minMáx. 4 hs
- ABO y Rh- Pruebas cruzadas
Plaquetas 250-300 ml/U
Plaquetas: >2,5 x 1011
5-7 díasTª: 20-24ºC en
agitación contínua
20-30 minMáx: 4 hs No requiere
Plasma
200-300 ml ST
300-600 ml aféresis
Factores coagulación
Congelado: -30ºCTras descongelar 6-8
hsTª 1-6ºC
30-60 min - ABO- No pruebas cruzadas
Componentes sanguíneos
• Obtención– Fraccionamiento sangre total
• Procesamiento– Inactivación viral (plasma)– Lavado– Leucoreducción– Irradiación
Obtención y procesamiento
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
• Mediante filtración Leu < 1 x106/unidad• Indicaciones : • Ventajas– Menor riesgo inmunización HLA, EICH e
infecciones intracelulares (CMV)
Leucoreducción
Reed blood cell transfusión in clincal practice. Lancet, Vol 370, August 4,2007
Irradiación
• Objetivo– Prevención de EICH asociado a la transfusión (EICH-PT)– Inactivación linfocitos T
• Irradiación gamma– Dosis media 25-50 Gy– No modifica eficacia de los componentes sanguíneos
• Otras alternativas– Psoraleno S-59
Reed blood cell transfusión in clincal practice. Lancet, Vol 370, August 4,2007
Irradiación
• IndicacionesAlo-TPHATSPTransfusionesLHTratamiento con análogos de purinas (F)Concentrados de granulocitosInmunodeficienciaTransfusion intrauterinaExanguinotransfusión
Irradiación
• Indicaciones CONTROVERTIDAS– LNH– Anemia aplásica en tto– Otros: RN prematuros y bajo peso
•Ante la duda : !
Reacciones transfusionales
Riesgo de infecciones potencialmente fatales
Blood. 2009;113:3406-3417
• Agudas– Durante transfusión o hasta 24 horas después
• Retardadas– Aparecen más allá de las 24 horas tras la
transfusión
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Agudas Retardadas
Inmunes- Reacción febril no hemolítica- Reacción hemolítica aguda- Reacción alérgica- Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI)- Aloinmunización con destrucción plaquetaria inmediata
- Reacción hemolítica retardada- Aloinmunización - Púrpura postransfusional- Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-PT)- Inmunomodulación
No Inmunes- Contaminación bacteriana- Sobrecarga circulatoria- Hemólisis no inmune- Reacciones hipotensivas
- Transmisión de agentes infecciosos- Hemosiderosis transfusional
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Complicaciones agudasSignos y síntomas
• Fiebre– Reacción febril– Contaminación bacteriana: shock, hipotensión– Hemolítica: shock, hemoglobinuria
• Urticaria, prurito– Alérgica
• Síntomas respiratorios– Sobrecarga circulatoria– TRALI
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Complicaciones agudasActitud
• Suspender• Examen físico• Manejo médico• Notificar• Muestras para estudio• Componente sanguíneo responsable
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Complicaciones de la transfusión sanguínea
Agudas Retardadas
Inmunes- Reacción febril no hemolítica- Reacción hemolítica aguda- Reacción alérgica- Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI)- Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata
- Reacción hemolítica retardada- Aloinmunización - Púrpura postransfusional- Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH)
No Inmunes- Contaminación bacteriana- Sobrecarga circulatoria- Hemólisis no inmune- Reacciones hipotensivas
- Transmisión de agentes infecciosos- Hemosiderosis transfusional
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2010
• EICH
– Elevada morbimortalidad– Población de riesgo– Síntomas– No tratamiento efectivo– Profilaxis: Leucodepleción e Irradiación
Complicaciones retardadas
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
• Aloinmunización
– Mujeres edad fértil: fenotipo Rh y Kell– Politransfusión GR
• Transmisión agentes infecciosos
– Donaciones analizadas
Complicaciones retardadas
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Transfusión de hematíes
Transfusión de concentrado de hematíes
• Objetivo– Evitar hipoxia tisular
• Dosis– La mínima necesaria para corregir los síntomas
• Efecto esperado– 0,7 - 1,3 gr/dl
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Transfusión de concentrado de hematíes
• Anemia aguda: hemorragia aguda– Previo a transfusión: normovolemia
– Valorar• Síntomas/signos de hipoxia tisular• Pérdida de volumen circulante• Nivel de Hb (no adecuado de manera aislada)
– Hemorragia masiva• CH, plaquetas y plasma
Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.
Transfusión de concentrado de hematíes
HEMOGLOBINA RECOMENDACION
< 7 GR% INDICADA. SI EL PCTE ESTABLE TRANSFUNDIR 2 U DE GRE
7 A10 GR% ESTRATEGIA NO CLARA
> 10 GR% NO INDICADA
ALTO RIESGO PCTE > 65 AÑOS Y/O ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR. ESTOS PACIENTE TOLERAN POBREMENTE LA ANEMIA. DEBERIAN SER TRANSFUNDIDO CON HB < 8 GR%
Murphy, MF, et al. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Br J Haematol 2001; 113:24.
GUIA PARA LA TRANSFUSION DE GRE Y REEMPLAZO DE VOLUMEN EN ADULTO
% PERDIDA VOLUMEN SANGUINEO
RECOMENDACIONES
> 40 % ( > 2000 ml) REEMPLAZO RAPIDO DE VOLUMEN , INCLUYENDO TRANSFUSION DE GRE, ES REQUERIDO
30 – 40 % ( 1500 – 2000 ml) REEMPLAZO DE VOLUMEN CON CRISTALOIDE , TRANSFUSION DE GRE POBALEMENTE SEA REQUERIDO
15 – 30 % ( 800 – 1500 ml ) NECESIDAD PARA TRANSFUNDIR CRISTALOIDE O COLIDES SINTETICOS; LA NECESIDAD PARA TRASNFUNDIR GRE IMPROBABLE A MENOS QUE EL PACIENTE TENGA ANEMIA PRE-EXISTENTE, PERDIDA SANGUINEA CONTINUA, O RESERVA CARDIOVASCULAR REDUCIDA
15 % ( 750 ml ) NO NECESITA TRANSFUSION A MENOS QUE PERDIDA DEL VOLUMEN ES SUPERIMPUESTA SOBRE UNA ANEMIA PRE-EXISTENTE, O CUANDO EL PACIENTE ES INHABIL PARA COMPENSAR DEBIDO A ENFERMEDAD CARDIACA O RESPIRATORIA SEVERA
Murphy, MF, et al. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Br J Haematol 2001; 113:24.
Transfusión de concentrado de hematíes
GUIA PARA LA TRANSFUSION DE GRE EN ADULTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA
Es indicada Transfusión en pacientes en bypass cardiopulmonar y Hb ≤ 6 gr%Se justifica transfusión en pacientes mayores de 65 años, enfermedad cardiopulmonar y Hb ≤ 7gr%No es claro el beneficio en pacientes estable con Hb entre 7 a 10 gr%
Es recomendado transfundir en perdida aguda de sangre de más de 1500 ml o > 30% perdida de volumen sanguíneoJustifica transfusión la rápida perdida de sangre sin control
Practice Guideline for Perioperative Blood Transfusion and adjuvant TherapiesAnesthesiology, V 105, N.1, Jul 2006
CUIDADO CRITICO
A Multicenter, randomized controllled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409-12
Transfusión de concentrado de hematíes
• Anemia crónica– Buena tolerancia clínica• Mecanismos de compensación que mantienen
oxigenación tisular
– Tratamiento etiológico si es posible– Valorar• Etiopatogenia• Cuadro clínico global, síndrome anémico• Concentración de hemoglobina
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Transfusión de concentrado de hematíes
• Anemia crónica– Anemia sintomática
– Síntomas
• Sin patología cardiovascular– Hb 7-8 gr/dl
• Con patología cardiovascular– Hb > 8 gr/dl
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Transfusión de concentrado de hematíes
• β-talasemia mayor• Hb > 9,5-10 gr/dl.
• Anemia drepanocítica• Transfundir sólo si sintomatología. • Hb post-transfusional < 10 gr/dl
• Anemia hemolítica autoinmune• En función de rapidez de instauración y progresión y
sintomatología, Hb < 5-6 gr/dl• Transfundir pequeños volúmenes para evitar hipoxia tisular
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Transfusión de concentrado de hematíes
• Situaciones especiales– Sepsis
• No está claro el umbral transfusional óptimo: Mantener Hb 8-10 gr/dl
– UCI• Estrategia “restrictiva” (Hb 7-8 gr/dl) igual de efectiva que
estrategia “liberal” (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina inestable
– TPH• Práctica habitual: Hb > 8 gr/dl
Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011
Transfusión de plaquetas
Transfusión de plaquetas
• Objetivo
• Efecto esperado– Incremento 25-40 x 109/L
Grados de hemorragia según la OMS
Grado Descripción
0 No hemorragia
1 Petequias, equímosis, sangre oculta, leve sangrado vaginal…
2 No requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hemoptisis…
3 Requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis, hemoptisis
4 Riesgo vital: Hemorragia masiva, órgano vital (SNC, pulmón, pericardio…)
Transfusión de plaquetasProfilaxis: ¿cuándo transfundir?
– En función de ?– Sangrado: 50.000, 50.000-10.000, 10.000
– Contraindicaciones• PTT/SHU• Trombopenias inmunes• Trombopenia inducida por heparina• Trombopatías
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Transfusión de plaquetas Profilaxis: ¿cuándo transfundir?
Recuento Profilaxis
<5 x109/LTrombopenia central de larga evolución sin tratamiento activo ni antecedentes
hemorrágicos
<10x109/L Trombopenia central SIN factores de riesgo
<20x109/L Trombopenia central CON factores de riesgo
<50x109/L Procedimientos invasivos o cirugía
<100x109/L Cirugía SNC o globo ocular
Trans Med Rev. 2004;18:153-167
Transfusión de plaquetas
• Terapéutica
– Hemorragia (grado ≥ 2) atribuible a déficit de plaquetas
– Mantener recuento > 50 x 109/l– Situaciones especiales• Hemorragia SNC > 100 x109/l• Hemorragia masiva y politraumatismos > 75 x 109/l• Coagulación intravascular diseminada (CID):
tratamiento causa
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
Conceptos Refractariedad
Transfusión de CP ABO compatible que en 2 o más ocasiones consecutivas presente ICR a la hora < 7,5 x 109/L o ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L
Rendimiento plaquetario Incremento corregido del recuento (ICR)
ICR = (Recuento post – Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2)Plaquetas transfundidas (x1011)
Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
• Causas– No inmune (85-90%)• Esplenomegalia• Infección/Fiebre/Sepsis• Hemorragia• Coagulación intravascular diseminada• Fármacos: anfotericina B, vancomicina,
ciprofloxacino, heparina• TPH, EICH,
Difícil manejo
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
• Causas– Inmune (10-15%)• Aloinmunización por Ac anti-HLA (más frecuente)• Aloinmunización por Ac antiplaquetares• Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento plaquetario• Más frecuente en politransfundidos y multíparas
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
• Manejo: – Respuesta adecuada 70-80%• Prueba cruzada plaquetaria• Plaquetas compatibles
– Donantes HLA compatibles – Identificar especificidad de Ac anti-HLA y transfusión de
donantes antígeno compatibles
– Si HLA infrecuente o escasa respuesta a medidas anteriores
– Ig IV, Ciclosporina A
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
• Profilaxis– Leucodepleción– Transfusión ABO compatible– Transfusión de productos frescos (< 3 días)– Evitar transfusiones innecesarias– Plaquetas de aféresis NO mejores que pool
• Si hemorragia grave– Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia– Antifibrinolíticos– Factor VIIa recombinante
The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997
Transfusión de plaquetas
• Dosis: 1 concentrado por cada 10 kg de peso.
• Unidad de plaquetoféresis o a una unidad mezcla de 4 a 6 unidades
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Plaquetas
Componentes sanguíneos CMV (-)
• Indicaciones establecidas– Alo-TPH, donante y receptor CMV (-)– Transplante de órgano sólido (TOS), donante y
receptor CMV (-)
• Indicaciones controvertidas– TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+)– ATSP, receptor CMV(-)
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010
Soporte hemostáticoHemostasia
• Valoración– TP/INR/TTPA/Fibrinógeno• La alteración aislada de los test de coagulación no
implica necesidad de tratamiento• La función hemostática está conservada con niveles de
factores 20-30%– Clínica• Hemorragia más probable si INR y TTPA > 1,5 del límite
superior de la normalidad– Hemograma
Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 210
Plasma fresco congeladoIndicaciones
Plasma fresco congelado
Indicaciones• Déficit de múltiples factores de coagulación o un único factor del que no
existen concentrados disponibles (V)– Hemorragia o profilaxis
• Reversión urgente anticoagulantes orales – Hemorragia o cirugía urgente – Guía SETS 2010: No primera elección. Sólo si no se dispone o
contraindicación de CCP
• Transfusión masiva• PTT • Deficiencias de proteínas plasmáticas
Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.
Plasma fresco congeladoIndicaciones
• Profilaxis– Ante procedimentos invasivos
• CVC, toracentesis, endoscopia, broncoscopia, biopsias, PL, epidural
– Aceptada si• INR y TTPA > 1,5 del límite de la normalidad
– No indicada si • Actividad basal de los factores de coagulación es ≥ 40%
Factores de la coagulación
• Obtención – A partir de plasma fresco congelado– Recombinación genética
• Pueden contener– Un factor de la coagulación– Varios factores de la coagulación
Fibrinógeno
• Derivado plasmático• Indicaciones– Déficit cuantitativo/cualitativos del fibrinógeno
congénito o adquirido• Nivel fibrinógeno: < 100 mg/dl
– Dosis• Inicial: 1-2gr
– Vida media: 2-4 días
Concentrado de complejo protrombínico (CPP)
• Derivado plasmático• Contiene– Factor II, VII, IX y X – Anticoagulantes naturales: Proteínas C y S– Otros anticoagulantes: heparina y, en algunos,
antitrombina
Concentrado de complejo protrombínico (CPP)
• Indicaciones– Déficit adquirido de factores vit. K dependientes o congénito sin
alternativa terapeútica (II y X)– Hemorragia o profilaxis preoperatoria
– Reversión de anticoagulantes antagonistas de Vit. K – Hemorragia grave o cirugía urgente
• Dosis– Dosis óptima no establecida– Individualizar en función de características del paciente y pruebas
de coagulación (INR)
Concentrado de complejo protrombínico (CPP)
• Contraindicaciones– Trombocitopenia inducida por heparina– CID no tratada– Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente, alto riesgo
trombótico o angor– Hemorragia en relación con alt. parénquima hepático, varices
esofágicas o cirugía mayor hepática
• Efectos adversos• Más frecuentes en hepatopatías graves
– Complicaciones trombóticas– Coagulación intravascular diseminada
Factor VIIa recombinante
• Indicaciones– Hemofilia A y B con inhibidores– Trombastenia de Glanzmann– Déficit de factor VII
• Usos “off-label”: hemorragia con riesgo vital– Ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento convencional– Alteración de coagulación asociada– Ausencia de evidencia científica de su efectividad– Dosis óptima no establecida: 90-120 µg/kg
• Efectos adversos– Complicaciones trombóticas
• En hemofilia menos frecuentes
Gracias!