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Unidad Docente Asistencial Del Primer Nivel de Atención
De FloridaJunio de 2011
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Semiología Nefrourológica
Cada riñón filtra cerca de 1.700 litros de sangre por día y concentra líquidos y residuos en 1 a 3 litros de orina por día. “
Reciben un 20% del volumen/minuto total.
OrdenOrden
Principales motivos de consultaAnamnesis y términosExamen físico
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Principales motivos de consultaPrincipales motivos de consulta
DolorAlteraciones de la micciónModificaciones de la orina en cantidad
y aspectoTumoracionesSíntomas genitales y uretralesExámenes patológicos
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Anamnesis del polo nefrourinarioAnamnesis del polo nefrourinario
Anamnesis Dolor vinculado al Aparato Urinario Flujo Urinario normal y sus alteraciones Alteraciones Funcionales Secundarias:
Edemas HTA Fiebre Insuficiencia Cardiaca
DolorDolor
Origen renoureteralOrigen vesicalOrigen prostáticoOrigen uretralOrigen ínguino escrotal
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Dolor Renoureteral
Algunas causas por tracción del pedículo Distensión renoureteral
Características (ATILIEF) Aparición: brusca, paroxística, gravativo. Tipo: cólico es patognomónico de sufrimiento pielo-renal Intensidad muy variable Localización:
unilateral (mas probable), bilateral (menos probable), ángulo costo muscular. Puede ser abdominal, FI, región inguinal
Irradiaciones: cintura, hipogastrio, a genitales Evolución: brusco, insidioso. Fenómenos acompañantes:
manifestaciones pelvianas, Reacción muscular: contractura parietal Repercusión neurovegetativa: sudoración, enfriamiento, alteración
del pulso
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Dolor origen vesical
Se localiza en hipogastrio. Pero este dolor se puede deber a muchas causas
Para definirlo como vesical debemos indagar otros síntomas de la micción asociados: Ritmo – Poliaquiuria Irradiaciones perineales, gluteas, crurales, meato
uretral o glande (irritación de nervios locales) Relación temporal del dolor con la micción:
Precede y alivia con la misma Aparece al iniciar Terminar la micción (gran inflamación)
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Dolor de origen prostático
Dolores o molestias Perineales Rectales O en la profundidad de la pelvis
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Dolor uretral
Se localizan en la uretra
Dolor que precede a la micción y se exacerba con la misma
Asociado a corrimiento uretral, puede orientar al diagnóstico
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Dolor ínguino escrotal
Dolor testicular: Uni o bilateral Unilateral: procesos locales. Se asocian a:
Cambios de volumen Cambios de consistencia
Bilaterales: reactivos o reflejos Urinario alto Genital profundo Otras causas
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Alteraciones de la micciónAlteraciones de la micción
DiuresisDisuriaPoliaquiuriaIncontinenciaRetención de orina
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Diuresis Diuresis
DIURESIS NORMAL en Adulto 500 a 1800 ml en 24 horas
DIURESIS NORMAL en niñosRN 30 60 ml, se inicia en las primeras 48 hs.3 – 10 días 100 300 ml10 d – 2 m 250 450 ml2m – 1º año 400 500 ml1 – 3 años 500 600 ml3 – 5 años 600 700 ml5 – 8 años 650 1000 ml8 - 14 años 800 1400 ml
Regla práctica: 800 ml/m2/d
30 ml/kg/d
Disuria
Se define como micción dolorosa o dificultosa.
Puede ocurrir: Durante toda la micción: Total Al iniciarla: retardo para iniciar: Inicial Al final de la micción: litiasis vesical, procesos
inflamatorios de la pared vesical. Interrogar: calibre y fuerza del chorro,
micción por goteo. Horario en que aparece:
Próstata disuria matinal Estrechez uretral durante todo el día.
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Poliaquiuria
Micción anormalmente frecuente, con un volumen miccional menor a lo común.
Se debe diferenciar en el interrogatorio de la Poliuria. Aparición:
Segunda mitad de la noche y al levantarse al inicio de la mañana: origen prostático
Diurna y aparece con movimiento y calma con reposo: litiasis
En la mujer asociada a la posición de pié: prolapso genital
Retención de orina
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Poliaquiuria
Se debe diferenciar en el interrogatorio de la Poliuria. Aparición:
Segunda mitad de la noche y al levantarse al iniciode la mañana: origen prostático
Diurna y aparece con movimiento y calma con reposo: litiasis
En la mujer asociada a la posición de pié: prolapso genital
Retención de orina
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Incontinencia
Pérdida involuntaria e inconsciente por la uretra de orina retenida en la vejiga. Si es involuntaria pero consciente se llama
micción imperiosa Aparición:
Segunda mitad de la noche y al levantarse al iniciode la mañana: origen prostático
Diurna y aparece con movimiento y calma con reposo: litiasis
En la mujer asociada a la posición de pié: prolapso genital
Durante el día, la noche, ejercicio, esfuerzo, estornudos, posición de pié
Retención de orina
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Retención de orina
¿No se puede evacuar o no tiene orina? Lo primero es retención de orina Lo segundo es Anuria
Retención aguda de orina Se relaciona con síndrome prostático Globo vesical
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NicturiaEnuresis
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Exploración del Aparato UrinarioExploración del Aparato Urinario
Punto Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura de la línea umbilical, en su intersección con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unión ureteropiélica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral, etcétera.
Punto Ureteral medio. Se busca en la unión de la línea biiliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis.
Punto Ureteral inferior. Este punto, que corresponde a la entrada del uréter en la vejiga, se explora mediante tacto rectal o vaginal.
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Surraco/Guyon un solo corazón, o Surraco/Guyon un solo corazón, o riñónriñón
Luis Surraco1882-1970
Felix GuyonIsla de la Reunión, 1831 -
París, 1920
Exploración del Aparato UrinarioExploración del Aparato Urinario
Costomuscular o de Surraco. Se busca en la extremidad anterior del 11 espacion intercostal, donde es cruzado por el borde anterior del dorsal ancho.Corresponde al punto donde el 11 nervio intercostal da el perforante lateral.
Costovertebral o de Guyon. Se explora en la unión del
borde inferior de la costilla XII con
el borde externo de la masa
muscular de la gotera vertebral.
Corresponde a la rama perforante posterior del duodécimo intercostal en el punto en que se hace superficial.
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Exploración del Aparato UrinarioExploración del Aparato Urinario
Maniobra de Giordano.
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Exploración del Aparato UrinarioExploración del Aparato Urinario
Globo vesical Palpación Percusión
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Exploración del Aparato UrinarioExploración del Aparato Urinario
Palpación Renal Metodo bimanual de Guyon Glenard
En adultos o niños sanos raramente se palpa los riñones.
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Exploración del Aparato UrinarioExploración del Aparato Urinario
Tacto rectal: evaluación prostática.
Posición: decúbito dorsal o supino con miembros semi-flexionados
Decúbito lateral Posición mahometana
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Examen de orinaExamen de orina
RECOLECCION: Paso más importante micción espontánea Recipiente limpio, seco En lactantes colectores de plástico, previa higiene Primera orina de la mañana Orina “fresca” antes de 1 hora de haber sido emitida
EN CONSULTORIO: Tirilla y directoLaboratorio UROCULTIVO: Muestra de chorro medio, previa higiene Máximo en 30 minutos De preferencia primera orina de la mañana Positivo > 100 mil UFC
Examen de orina/Una probadita y Examen de orina/Una probadita y listo…listo…
Médico del siglo XVII examinando la orina de un paciente.
Susruta, médico hindú que, además de realizar uroscopias, interrogaba a sus pacientes, les palpaba y medía el cuerpo, olía el sudor y probaba la orina.
Por el sabor de sus
orines, usted tiene una diabetes mellitus
Exámen de orinaExámen de orina
Perfil básico de orina pH 4,5-7,5 Densidad 1,003-1,030 Proteínas Negativo Hematíes Hasta 20 células/ml Leucocitos Hasta 50 células/ml Bilirrubina Negativo Urobilinógeno Negativo Glucosa Negativo Cetonas Negativo Nitritos Negativo Sedimento Hematíes 0-5 células/campo Leucocitos 0-10 células/campo Sodio (varía con la dieta) 40-220 mEq/l Hematíes en sedimento/min < 690/min Leucocitos en sedimento/min < 1.200/min
jUeGojUeGo
JuEgOJuEgO
Semiología de la OrinaSemiología de la Orina
Piuria: presencia de pus en la orina
Hematuria
Litiasis: lito/piedra o cálculo
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Modificaciones en el aspecto de la Modificaciones en el aspecto de la orinaorina
Hematuria
Presencia de sangre en la orina Se mezcla por encima del esfínter estriado de la uretra Mezcla debajo de aquí uretrorragia Se comprueba: Hemoglobina y Glóbulos rojos orina Aproximación topográfica: parénquima o vías excretorias
PRUEBA DE LOS 3 VASOS:
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Modificaciones en el aspecto de la Modificaciones en el aspecto de la orinaorina
HematuriaPRUEBA DE LOS TRES VASOS: Total hematuria renouretral
Se asocia a proteinuria Puede presentar cilindros hemáticos Sangrado de vías x Tumor con coágulos + GR normales, dolor,
piuria
Parcial varias posibilidades: Ultimo vaso (orina terminal) origen vesical Primer vaso (orina inicial) origen uretroprostático
Diferenciar de uretrorragia
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Modificaciones en el aspecto de la Modificaciones en el aspecto de la orinaorina
COLOR y ASPECTO: AmbarAmbar Pigmentos (urocromo, urobilina) Incolora poliurias RojaRoja hematuria, hemoglobinuria,
mioglobinuria, alimentos, fármacos Negra porfirinas, ácido homogentísico
(alcaptonuria) MarrónMarrón “coca-cola”: coluria pigmentos
biliares, fármacos BlancuzcaBlancuzca piuria Sedimento: uratos (se disuelven al aplicar calor),
fosfatos (desaparecen al agregar ac.acético)
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la alcaptonuria es una enfermedad hereditaria rara caracterizada por un trastorno del metabolismo de la tirosina y la fenilalanina. Se hereda con un patrónautosómico recesivo y causada por un defecto en el gen HGD que codifica a la enzimahomogentisato-1,2-dioxigenasa (EC 1.13.11.5 ). El resultado es la acumulación de uno de los productos tóxicos de la ruta metabólica en cuestión, una molécula llamada ácido homogentísico
Evalucación de la función renalEvalucación de la función renal
1. Azoemia: Normal 20 -45 mg/dl
2. Creatininemia:RN 0.3 – 1,0 mg%Lactante 0,2 – 0,4 mg%Niño 0,3 – 0,7 mg%Adolescente 0,5 – 1,0 mg%Adulto 0,5 – 1,2 mg%
Indicador más fidedigno que el nivel de urea
Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica
Sintomatología:Incipiente: escasa, inexistente
Etapa sintomática inicial: Elementos inespecíficos: anorexia, problemas digestivos,
discreta palidez cutaneomucosa, prurito.Etapa evolucionada: HTA, problemas digestivos graves, alteraciones de la
homeostasis, problemas neurológicos-psíquicos, pericarditis urémica, anemia, etc.
Laboratorio: retención de elementos nitrogenados, alteraciones del metabolismo del agua e iones.
Por eso es muy relevante detectar factores de riesgo y población vulnerable: Hipertensión arterial+Diabetes por ejemplo
Filtrado GlomerularFiltrado Glomerular
Predicción del FG por ecuaciones, teniendo en cuenta la creatininemia :
Fórmula de Cockroft – Gault Fórmula de Levey abreviada
(MDRD Study)
Filtrado glomerular/Etapas de daño Filtrado glomerular/Etapas de daño renalrenal
Estadío Descripción FG (ml/min/1.73 m )
1 FG normal o = > 90
2 Leve del FG 60 – 89
3 Moderada del FG 30 – 59
4 Severa del FG 15 -29
5 Fallo renal < 15
Presentación Clínica y Síndromes Presentación Clínica y Síndromes clasicosclasicos
Proteinuria
Estudios por Imágenes
Estudios por Imágenes
ECOGRAFIA:
No invasivo, indoloro, no irradia, bajo costo
Forma, tamaño, localización renal Sensibilidad limitada por la pericia del
imagenólogo
Estudios por Imágenes
CISTOURETROGRAFIA RETROGRADA
Datos anatómicos del aparato urinario inferior
Ceteterización retrógrada + contraste. 3 partes:
1. cistograma estático2. cistografía miccional 3. cistografía posmiccional