TEMA 2HISTORIA CLÍNICA

Dr. Alejandro Claros Rios

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ORIENTE

Donde nace la Historia Clínica?

Nace en Grecia con el gran filósofo y médico griego de la Isla de Cos Hipócrates

Concepto de Historia Clínica Es la narración

escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos pasados y actuales, personales y familiares, relativos al enfermo que nos sirven como base para el conocimiento de la enfermedad actual

La historia Clínica es un documento en el cual se anotan todos los datos recogidos en el interrogatorio y examen físico del paciente.

En forma breve, veraz y concisa

Importancia de la Historia Clínica Es el único documento valido desde

el punto de vista médico y legal.

Los antecedentes fisiológicos, patológicos o hereditarios, sus hábitos y su estado físico nos ayudan a evaluar el estado de salud general del enfermo

Nos ayuda a entablar una relación mas personal con el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos

Importancia de la Historia Clínica

Nos ayuda a establecer el diagnóstico.

Sirve para realizar importantes estadísticas sobre patologías y tratamientos

Partes de la Historia Clínica

1.Anamnesis 2.Examen Físico

1. Anamnesis Es la parte subjetiva de la HC. es

la información que aporta el interrogado, tratando además de ganar su confianza.

2. Examen físico Parte Objetiva de la HC. Comprende la observación global y

metodológica a través de: Métodos o técnicas clínicas de diagnóstico y métodos complementarios de diagnóstico.

Métodos clínicos de diagnóstico directo 1. Inspección: Examen Objetivo Visual (General o Regional)

2. Palpación: Exploración por medio del tacto (Manual o Bimanual)

Se puede distinguir: Temperatura, Tamaño, Dolor y Localización

3. Auscultación: Recoge datos de ruidos normales y anormales.

Directamente con el oído e indirectamente con el Fonendoscopio.

4. Percusión: Se lo realiza dando golpes en una determinada área, con los dedos o algún instrumento (ej. Mango del espejo)

Métodos complementarios de diagnostico indirecto

Son los exámenes auxiliares utilizados para obtener información.

Estos pueden ser:

1. Radiología

2. Exámenes de Laboratorio

3. Exámenes Anatomopatológicos

HISTORIA CLÍNICA

I. INTERROGATORIO.-a) Anamnesis: Filiación.- Edad, sexo,

procedencia, estado civil, ocupación.

b) Antecedentes hereditarios y familiares.

c) Antecedentes Patológicos.d) Hábitos de vida

HISTORIA CLÍNICA II.- Examen Objetivo: General y Regional.

III.- Enfermedad actual (puede realizarse después de la filiación)

IV.- Diagnostico Presuntivo V.- Exámenes Complementarios

HISTORIA CLÍNICA VI.- Diagnostico Etiológico o Definitivo.

VII.- Pronostico. VIII.- Tratamiento IX.- Evolución X.- Comentario

Anamnesis: I. Interrogatorio Se Procura interrogar el mayor

número de datos en orden secuencial, además debemos ganar la confianza del paciente.

A) FILIACIÓN Nombre y apellidos, sala o servicio, número de cama, edad, sexo, estado civil, raza, ocupación, procedencia.

Edad Periodo Neonatal:La deficiencia de la lactancia origina.-Trastornos gastrointestinales de origentóxicoInfeccioso, también se detectan anomalíasCongénitas.

Edad Edad Preescolar.- Enfermedades

infectocontagiosas, enfermedades eruptivas, enfermedades bronco pulmonares, cólera, fiebre reumática.

Tener mucho cuidado con la fiebre, se debe controlarla

Edad Pubertad.- Trastornos endocrinos, trastornos psíquicos e intelectuales.

Edad Juventud y edad adulta.-

Enfermedades venéreas, enfermedades metabólicas, problemas cardiacos, ulcera, cirrosis, enfermedades crónicas,prostata, mama, enfermedades pulmonares, etc.

Edad Vejez.- Hombres 65 años y mujeres 55 Esclerosis arterial, infecciones

crónicas, gota, reumatismo deformante, trastornos mentales, procesos malignos.

El cuerpo ya se siente cansado.

Sexo

Sexo El hombre vive menos que la mujer. En el varón el cáncer gástrico y

pulmonar es mas frecuente. Hemofilias A y B se transmiten por

un gen recesivo de las mujeres que solo la padecen los varones.

En infarto tiene mayor incidencia entre los 40 y 65 años.

Sexo Cirrosis, Ulceras, Gastritis e

intoxicaciones mas frecuentes en el hombre.

Enfermedades biliares, hepáticas, hipertiroidismo, neurosis histérica, hipertensión arterial, deficiencia de hierro, lupus y enfermedades intestinales son mas frecuentes en la mujer.

Estado Civil Soltero

Casado

Separado(a) Viudo(a)

Profesión Manejo de materiales nocivos.-

Plomo, Mercurio, Uranio, Cobalto, causan reacciones de tipo general.

Contacto con substancias.- Heno, Neumopatía de los granjeros, asma bronquial)

Los ambientes de trabajo.- Polvo, humo vapores, gases, causan neumoconiosis o fibroneumoconiosis.

Neumoconiosis

Profesión Exposición a las radiaciones:

Solares-rayos X.

Exposición a ruidos muy altos: Ruidos excesivos, Hipoacusia, sordera, falta de atención.

Actitud o Postura en el Trabajo.

Procedencia

B) Antecedentes Hereditarios Metabólicas: Diabetes, Albinismo

(déficit de Tirosinasa) Gota.

Esqueléticas: Gigantismo, Enanismo, Luxación congénita de cadera.

Endocrinas: Bocio, Síndrome de Kleneferter.

Antecedentes Hereditarios Circulatorias: Estrechez pulmonar,

insuficiencia aórtica, hipertensión arterial, varices.

Respiratorias: Rinitis, Asma.

Digestivas: Poliposis Intestinal, Dolicomegacolon, aguilia gástrica.

Antecedentes Hereditarios Renales: Riñón Poliquístico, Diabetes

nefrógena. Hemopatías: Hemofilia, Talasemia. Neuromusculares: Distrofia muscular

progresiva, temblor hereditario.

C) Antecedentes Personales Se debe seguir una secuencia

cronológica de todas las enfermedades padecidas por el paciente desde el nacimiento

Al redactar esta parte se debe limitar a escribir lo que dice el paciente.

El profesional no debe especular o interpretar lo que le dice el paciente.

D) Hábitos Se debe al tipo de vida que lleva

el paciente que debe incluir:1. Encuesta alimentaría.2. Apetito.3. Sed.4. Diuresis (1.200 a 1.500 cc 2 a 3

veces al día)5. Catarsis.(100 a 200gr. 1 a 2

veces)

D) Hábitos6. Sueño (Insomnio, Hipersomnia,

Somnolencia, Narcolepsia, Sueño Vigilia y sonambulismo)

7. Ciclo Menstrual (Menarca, embarazo, Menopausia, Libido)

8. Alcoholismo, Tabaquismo y Drogadicción.

D) Hábitos

D) Hábitos

II. Enfermedad actual Motivo de la consulta:”Paciente

refiere me duele mi dientesito chio cuando como dulce”

III. Enfermedad Actual Examen del enfermoA) Examen objetivo generalB) Examen Regional

1. Actitud Es la postura en que una persona se

halla puesta de pie, sentada o acostada.

Decúbito: posición que adopta cuando se halla recostado puede ser Activo o Pasivo.

Tétanos, Meningitis, Intoxicación por estricnina.

Ortostótonos

Marcha

Marcha Normal Hemiparética Atáxica Miopática o Anserina

Otros Tipos: Parkinsoniana

Miopática o Anserina

2. Habito Constitucional, Biotipo Corporal Clasificación kretschmer

Clasificación de Di Giovanni

3. Facies Se denomina facies a la

configuración anatómica de los rasgos expresivos y la colocación de la cara.

1. Compuesta: Bienestar armónico entre lo somático y lo psíquico

2. Descompuesta cuando una de las partes somática o psíquica ha dejado de estar en lo que se llama “estado de salud”

Facies Mongoloide

4. Estado de Nutrición Se evalúa el PESO en relación con la talla, sexo, edad y la raza.

El PESO normal es la talla menos 100

Obesidad.- 1. Androide 2.Ginecoide

3. Obesidad Mórbida

Adelgazamiento.-

Desnutrición - Caquexia

5. Talla Estatura media para los hombres 1.60cm Estatura media para las mujeres 1.54 cmVaria según la raza.

Gigantismo EnanismoMas de 2.10 cm. Inferior a 1.30 cm.

6. Piel

Se debe hacer con buena iluminación, luz natural de preferencia y en ambiente templado para evitar alteraciones vasomotoras.

B) Examen objetivo regional 1. Cabeza (Normocéfalo,

Macrocéfalo, microcéfalo) A) Cráneo.- Cuero Cabelludo Frente.- Tamaño, Simetría,

deformaciones. B) Cara.- Sus caracteres Ojos y Anexos.- Cejas,

Pestañas y Parpados. Conjuntivas.- Humedad, Color,

Transparencia.

Escleróticas Cornea Reflejos Pupilares Nariz Oídos Boca-Labios, encías, dientes (Conservación, Higiene, Numero, Prótesis)

Lengua y piso de la boca Mucosas Velo del paladar (Fauces,

Amígdalas, Faringe)2. Cuello Tamaño, Forma, Deformaciones, movilidad, relieves musculares

Venas Arterias Laringe, Traquea, Tiroides Adenoides

3. Tórax 4. Abdomen 5. Pelvis y Perineo 6. Raquis 7. Extremidades 8. Sistema Nervioso

IV. Diagnóstico Presuntivo

Se trata del resumen semiológico ordenando todos los datos recogidos, que luego analizados nos dan el planteo de los diagnósticos nosológicos mas probables.

V. Exámenes Complementarios

De acuerdo a los diagnósticos presuntivos se pide estudios complementarios

VI. Diagnóstico Etiológico

Es ya de confirmación y es emitido una vez analizados los estudios complementarios.

VII. Pronóstico Bueno o Benigno

Grave

Reservado

Letal

VIII. Tratamiento

Es realizar terapia con el fin de aliviar o curar una enfermedad mediante técnicas curativas, maniobras quirúrgicas o la administración de fármacos.

IX. Evolución La recopilación de los datos

recogidos en las distintas fases constituye a la evolución de la enfermedad.

Constituye la parte mas larga de la Historia Clínica ya que se anota diariamente todos los estudios que se hacen, signos vitales, administración de fármacos, etc.

X. Comentario

Es un resumen de lo acontecido con el paciente desde el momento de su ingreso al servicio de salud, debe hacerla el medico de forma breve anotando los puntos mas importantes