INTERROGATORIO E HISTORIA CLINICA

Es el área de la Medicina dedicado a estudiar los signos (manifestaciones clínicas objetivas) y síntomas (percepciones subjetivas) presentados y referidos, respectivamente, por el paciente, para, mediante su organización en síndromes, jerarquización y razonamiento, llegar al diagnóstico.

Esta información es obtenida, generalmente, durante la confección de la Historia Clínica (interrogatorio y examen físico) en el contexto de la entrevista médica.

El método de trabajo aplicado se conoce como método clínico.

"La semiología médica es la disciplina clave para realizar el diagnóstico".

Trata al hombre y a la mujer supuestamente sanos.

Es una herramienta vital para poder enfrentar en el futuro la asistencia al hombre enfermo.

Enseñará al estudiante a identificar los signos de normalidad en la exploración física general, regional y por aparatos o sistemas.

Visión integral-Base científico técnica-Pensamiento y razonamiento-Principios de la ética

Atención población sanay enferma

promoción

prevención

comunicación

Evitandoiatrogenia

Establecer una comunicación médica individual adecuada con los sujetos supuestamente sanos.

Realizar adecuadamente la exploración física, general, regional y por aparatos o sistemas en el adulto y pediatrico normal.

Registrar adecuadamente los datos del examen físico, general, regional y por aparatos o sistemas, sin signos físicos de enfermedad biológica

Prefijos pseudo - Idea de falsedad peri - Alrededor. para - Más allá de.

Sufijos: Itis - Inflamación, oma - Tumor. ectasia - Dilatación. cele - Hernia. ragia - Pérdida de sangre. rea - Flujo. algia y odinia - Dolor. plejía - Parálisis.

Relación de los datos con significación médica referentes a un enfermo, al tratamiento a que se le somete y a la evolución de su enfermedad (Biblioteca de Consulta Microsoft® Encarta® 2005)

Es el documento donde se recogen en orden cronológico todos los datos de una persona, relacionados con su estado de salud o enfermedad. (Propedéutica clínica y semiología médica)

Componentes:

Es la parte más difícil del arte médico.

También es el medio para obtener la mayor y mejor cantidad de datos útiles para el diagnóstico.

Un buen interrogatorio aporta el 80% de las posibilidades diagnósticas.

Es importante dejar hablar y saber escuchar NO SUGERIR, pero lograr que el paciente exprese sus sentimientos, sus molestias y sus interpretaciones acerca de sus males.

Prestar atención, no mostrar prisa y mirar al paciente a la cara constituyen verdaderas reglas de oro.

Datos Generales  Nombre: Edad: Sexo: Raza: Religión: Lugar y fecha de nacimiento: Nacionalidad: Residencia actual: Escolaridad: Informante: Confiabilidad: Fecha y hora de H.C: Historiador:

Síntoma principal

Historia de la enfermedad actual:    

Funciones orgánicas generales: Antes

Actual Apetito: Sueño: Micción: Defecación: Sed: Peso:    

Cabeza: Ojos: Oídos: Nariz y senos paranasales: Boca y garganta: Cuello: Mamas: Sistema respiratorio: Sistema cardiovascular. Sistema gastrointestinal: Sistema genitourinario: Sistema endocrino: Sistema músculo esquelético: Sistema linfoganglionar: Sistema nervioso: Piel y faneras: 

Antecedentes personales patológicos

Antecedentes personales no patológicos.

Antecedentes Traumáticos y Quirúrgicos: 

Antecedentes hospitalarios Antecedentes inmunoalergicos

Hábitos y personalidad: Higiénicos: Sueño: Indeseables: Ajuste social:    Antecedentes Familiares: 

  Datos Socioeconómicos: Casa: Habitaciones:

Habitantes:

Piso: Techo: Paredes:

Servicios básicos: Excretas:

Cocina: Animales: Ingresos:

  Datos Epidemiológicos: 

 

Apariencia General:

S.V: FC: FR: P/A: T: Pulso:

Peso: LLC: Glasgow:  

Cabeza:  Ojos:  Oídos:  Nariz y senos paranasales:  Boca y faringe  Cuello:

Tórax:  Pulmones:  Corazón:  Abdomen:  Genitales:  Extremidades:  Piel y faneras: Neurológico:

Para el médico el interrogatorio es lo más importante, para el paciente lo que más valor tiene es el examen físico.

Tiene un valor complementario al interrogatorio.

Debe realizarse siempre, y debe ser total, de la cabeza a los pies, anterior y posterior

Acción y efecto de comunicar o comunicarse. || 2. Trato, correspondencia entre dos o más personas. || 3. Transmisión de señales mediante un código común al emisor y al receptor. (Biblioteca de Consulta Microsoft® Encarta® 2005)

Proceso de interacción e intercambio de información entre los hombres, donde unos pretenden influir en las costumbres, ideas y las actitudes de los otros.(Propedéutica clínica y semiología médica)

Communis “poner en comun”

Verbal , Extra-verbal, (Corporal) , Escrita, Comunicación subluminal y Otros tipos de comunicación

de persona a persona

a través de los medios de comunicación

La comunicación es un proceso que implica diferentes etapas. En la necesidad de comunicarnos a veces olvidamos algunas de las etapas fundamentales y por consecuencia esto se refleja en los resultados que tenemos en esa transmisión. Así sucede que el receptor no interpreta el mensaje de la misma manera que el emisor quiso transmitirlo.

Emisor: Es la fuente donde se origina la transmisión;

Mensaje: Es la idea o pensamiento previamente organizado de manera congruente;

Canal: Es la vía de transmisión del Mensaje; Receptor: Es la fuente destinataria de la

información; Retroalimentación: Es la confirmación por parte del

receptor de que ha recibido correctamente el mensaje.

Es el método utilizado con mayor frecuencia, pero tiende a tener menor efectividad. Recordemos la frase “Las palabras se las lleva el viento”.

Tomemos en cuenta que la comunicación verbal se complementa con el lenguaje corporal y que debe haber homogeneidad entre ellos, que la postura y gestos no deberán contradecir lo que verbalmente se esta comunicando.

Es importante mencionar que en la emisión verbal del mensaje la vista de la persona debe estar enfocada hacia los ojos del receptor. En caso de que sean varias las personas a las que se les dirige la palabra la vista del emisor deberá alternar los ojos de las diferentes personas.

Contacto visual y comunicación corporal representan un 55%;

Tono de voz 38% Contenido de las palabras sólo un 7%

contacto visual

tono de voz

contenido de laspalabras

Se establece a través del lenguaje extraverbal y constituye la expresión o exteriorización, por vía motora, de estados y reacciones, emocionales sobre todo.

Las posturas, los gestos, los movimientos, las expresiones comunican a nuestro interlocutor lo que pensamos de a veces de manera inconsciente. Mirar hacia otro lado, cruzar los brazos, bostezar o fruncir el ceño son formas de comunicación corporal. Debemos de tener mucho cuidado de que nuestro lenguaje corporal este en congruencia con el mensaje verbal

Entrevista: es una las técnicas de comunicación más utilizadas en la práctica médica.

Podemos dividirla en 5 parte: El encuentro El interrogatorio Durante el examen físico Evaluación de la conducta a seguir La despedida.

FUENTE MENSAJE RECEPTOR

paciente

médico

Lo que siente

Lo que aconsejao determina

médico

paciente

Se inicia con el saludo y la presentación. Primer encuentro el medico debe presentase

(nombre, cargo, funciones que desempeña. Nombre y apellidos del paciente. Informará al paciente:

propósito del encuentro tiempo aproximado que tomará. (nunca más de 1

hora.) Explicará al paciente que es estudiantes de medicina

pide consentimiento para interrogar y examinar al paciente.

Se debe explicar previamente la inocuidad del examen, así como cada paso de la exploración.

Se debe prestar atención a lenguaje extraverbal, tanto del examinador como del examinado.

Agradecimiento al paciente por la cooperación prestada

Satisfacción de atenderlo Acompañarlo hasta la puerta

Definiciones de Ética

Diccionario de la Lengua EspañolaLa ética, (del griego ethika, de ethos, “comportamiento”“costumbre”) «principios o pautas de la conducta humana, a menudo y de forma impropia llamada moral (del latín mores, “costumbre”) y por extensión, el estudio de esos principios a veces llamados filosofía moral». Diccionario de la Real Academia Española,

21ra edición, 1992:Parte de la Filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre.

Ética: es la ciencia sobre la moral, su origen y desarrollo, sus reglas y normas de conducta, los deberes hacia la sociedad, el estado o una profesión. (Propedéutica clínica y semiología médica)

En la relación médico-paciente varios son los códigos de ética que han regido estas relaciones:

EL JURAMENTO HIPOCRATICO

Juro por Apolo, médico, por Asclepio, y por Higía y Panacea,

y por todos los dioses y diosas del Olimpo, tomándolos

por testigos, cumplir este juramento según mi capacidad y

mi conciencia:

Tendré al que me enseñó este arte en la misma estimación

que a mis padres, compartiré mis bienes con él y, si lo

necesitara, le ayudaré con mis bienes.

EL JURAMENTO HIPOCRATICO (cont.)

.... Aplicaré mis tratamientos para beneficio de los enfermos, según mi capacidad y buen juicio, y me abstendré de hacerles daño o injusticia. A nadie, aunque me lo pidiera, daré un veneno, ni a nadie le sugeriré que lo tome. Del mismo modo, nunca proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo... Siempre que entraré en una casa, lo haré para bien del enfermo. Me abstendré de toda mala acción o injusticia y, en particular, de tener relaciones eróticas con mujeres o con hombres, ya sean libres o esclavos... Si fuera fiel a este juramento y no lo violara, que se me conceda gozar de mi vida y de mi arte, y ser honrado para siempre entre los hombres. Si lo quebrantara y jurara en falso, que me suceda lo contrario.

Es el conjunto de principios y normas que deben regir la conducta de los trabajadores de la salud, desarrolladas en determinadas actividades profesionales especificas, encaminadas a lograr la preservación y el mejoramiento de la salud en las personas sanas y el tratamiento adecuado y la recuperación de las personas enfermas, dentro de un marco fraternal y humano, profundamente científico. (Propedéutica clínica y semiología médica)

El modo de tratar al paciente según las normas de la sociedad en que se vive:

Acostúmbrese a tratar de UD. A todas las personas durante su desempeño laboral como profesional o como estudiante.

No usar expresiones de uso común como tío, abuela para dirigirse a los pacientes.

Mantener siempre y cuidar la privacidad tanto en la entrevista como en el examen físico.

Mantener el respeto al pudor, usando cortinas, manteniendo tapadas las partes que no sean indispensables tener al descubierto en la exploración que se esté realizando.

Explicar previamente todo lo que se vaya a hacer para disminuir ansiedades y tensiones y lograr mayor cooperación del paciente.

Cuando se vayan a examinar las partes del cuerpo de mayor pudor, sobre todo si el paciente a examinar es joven y del sexo opuesto, es recomendable hacerse acompañar por la enfermera, un familiar cercano o algún otro miembro del equipo, para evitar situaciones embarazosas para ambos o que puedan interpretarse como violación de la ética médica.

1- Respeto al nivel jerárquico: Respeto y obediencia a alumnos de años

superiores como internos, aunque sean de edad similar, así como a residentes y especialistas no docentes.

Respeto y obediencia a los integrantes del equipo de salud.

2- Relaciones interpersonales del equipo de salud: Deben establecerse siempre sobre la base

del respeto mutuo, dentro del equipo de salud y fuera de este (alumnos de otras carreras, personal paramédico, técnicos, secretarias, personal de limpieza).

Recuerde siempre que los problemas aunque sean laborales, y estén relacionados o no con la atención al paciente se deben ventilar a solas, alejado de la presencia de los pacientes.

Cuando se encuentre en funciones de trabajo evite comentarios sobre noticias, programas televisivos, conversaciones sobre situaciones domésticas o personales, pues constituyen violaciones de ética médica.

El trastorno iatrogenico (del griego iatros: médico; genus: origen), es aquel que tiene por causa el propio médico o en un sentido más amplio el que se deriva de la atención médica.

Puede ser psicológica, cuando daña la integridad psíquica del individuo y sus principios ético morales o no psicológicas cuando daña la integridad física del individuo.

Uso del lenguaje técnico que no permite que el sujeto entienda el significado del mensaje y lo interprete erróneamente.

Cuando se hacen disertaciones delante de los pacientes sin explicarle previamente que son puramente académicas y ajenas a su persona (acerca del diagnóstico, complementarios, hallazgos en el examen físico, etc.

Uso de términos médico y no médicos que los pacientes pueden dominar o rechazar socialmente: Tumor: aumento de volumen: cáncer. Neoplasia (se interpreta siempre como

maligna: leucemia, cirrosis). Tuberculosis: TB. Borracho o alcohólico: etílico crónico. Sífilis: lúes.

Realizar maniobras de una manera brusca que causen molestias o dolores innecesarios.

No respetar el pudor o crear situaciones embarazosas para el sujeto.

1. Piense siempre en no hacer daño.2. Aprenda a situarse psicológicamente en el

lugar del enfermo.3. Indague en las angustias del paciente más allá

de lo que le comunica.4. Valore cuáles son los objetivos del paciente al

acudir a usted.5. Informe al paciente con cuidado sobre su

estado de salud, no oculte información.6. Nunca termine una entrevista sin preguntarse.

¿He dado a este paciente lo que esperaba de mí?

7. Sus conflictos humanos déjelos fuera del centro de trabajo e impida que se desplacen sobre quienes viene a buscar ayuda.

Diagnostico y manejo terapéutico