Servicio de Neurología Hospital Interzonal General de Agudos San Martín

La Plata, Provincia de Buenos Aires

* MIASTENIA GRAVIS: ¿EXISTEN FACTORES PREDICTORES QUE

CONDICIONAN EL CURSO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD?

H O S P I T A L

SAN MARTIN DE LA PLATA

Miranda, S.M.; Borzi, L.; Hassan, Y.; Flores, I.; Pereira, M.N.; De Rosa, M.N.

*Introducción*La miastenia gravis (MG) es una patología autoinmune

potencialmente seria pero tratable, caracterizada por la presencia de debilidad fluctuante de los músculos voluntarios¹.

*La enfermedad se desencadena por el ataque de anticuerpos dirigidos contra los receptores nicotínicos de acetilcolina (AChR) localizados en la membrana del músculo a nivel de la unión neuromuscular.

*Dicho ataque determina una reducción del número de receptores junto con alteraciones a nivel del espacio sináptico y, consecuentemente, un deterioro en la transmisión neuromuscular.

*Clínicamente los pacientes presentan debilidad fluctuante y fatiga muscular que empeora con la actividad sostenida y mejora durante el reposo⁴.

*Introducción

* El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y se apoya en el resultado de la búsqueda de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina (ACRA), estudios neurofisiológicos y respuesta farmacológica².

* El curso de la enfermedad está signado por la presencia de agudizaciones y remisiones. La crisis miasténica (CM) es la complicación más severa de la MG; se caracteriza por una debilidad que provoca un episodio agudo de insuficiencia respiratoria que conduce a la institución de intubación y ventilación mecánica.

*El tratamiento actual ha cambiado el pronóstico que es raro que sea fatal en la actualidad⁵.

*Objetivos

* Describir las características clínicas de pacientes con MG.

* Determinar la frecuencia de evolución desfavorable (exacerbaciones/crisis miasténica y muerte secundarias a las mismas).

* Identificar variables predictivas de evolución desfavorable como edad de inicio, sexo, forma clínica (según clasificación de Osserman), enfermedades asociadas, anticuerpo contra el receptor de acetilcolina y patología tímica.

*Material y métodos

*Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo.

*Los datos se obtuvieron de las historias clínicas.

*Los pacientes se encontraban en seguimiento por el servicio de Neurología del Hospital “San Martín” y la Fundación Burry de la ciudad de La Plata en el período comprendido entre junio de 2004 y julio de 2012.

*Material y métodos*Para la clasificación de MG se utilizó la clasificación clínica de Osserman:

• Tipo I (Ocular): afectación exclusivamente ocular.• Tipo IIa (Generalizada leve): Comienzo lento. Afectación generalizada leve, sin alteración

respiratoria.• Tipo IIb (Generalizada moderada-grave): Comienzo gradual. Alteración generalizada

moderada-grave con alteración de la musculatura bulbar. Sin afectación respiratoria.• Tipo III (Aguda fulminante): Debilidad general aguda o subaguda. Afectación de la

musculatura bulbar o respiratoria en menos de 6 meses. Pronóstico grave.• Tipo IV (Grave tardía): Afectación generalizada grave tras años en fase I o II.

*Para evaluar el curso clínico de la enfermedad utilizamos las siguientes categorías:

* Buena evolución• Con síntomas que requirieron tratamiento ambulatorio.• Sin crisis miasténica ni exacerbaciones.• Remisión de la enfermedad.

* Mala evolución• Agudizaciones severas de la enfermedad.• Crisis miasténica.• Muerte por la enfermedad.

*Criterios de inclusión- exclusión

Criterios de inclusión:

* Pacientes mayores de 15 años, con diagnóstico clínico de MG que se encontraban en seguimiento por el servicio de Neurología del Hospital “San Martín” y la Fundación Burry de la ciudad de La Plata en el período comprendido entre junio de 2004 y julio de 2012.

Criterios de exclusión:

* Muerte por causa diferente a crisis/reagudización de MG.* Internaciones por causas distintas a enfermedad de base

en estudio.

*Resultados

5

15

25

35

45

55

65

75

85

95

N°

tota

l d

e p

acie

nte

s

RELACIÓN: 1,5/1

60% 40

%

EDAD PROMEDIO: 44±20MEDIANA: 43 [29-61]

*Distribución clínica (Según Osserman)

Total de pacientes0

10

20

30

40

50

60

n=21 n=20

n=51

n=1

Clase I Clase II a Clase II b Clase III

23%

21%

55%

1%

* Pruebas electrofisiológicas

73%

14%

13%

EMG

PositivoNegativoDesconocido

*Anticuerpo contra el receptor de Acetilcolina

73%

17%

10%

AChR

Positivo Negativo Desconocido

* T.A.C de tórax

Series105

101520253035404550

No tiene Normal HiperplasiaHipertrofia Timoma

16% 5

%

17% 8

%

54%

30%

*Comorbilidades

12%9%

7%

4%

4%3%

2% 12% NingunaHipotiroidismoHTADiabetesArritmia cardíacaAnemiaAsmaAROtras

48%

*Enfermedad autoinmune?

AUTOINMUNIDAD0

10

20

30

40

50

60

70

SINO

N°

de p

acie

nte

s

73%

n=26

n=67

Enfermedad tiroidea

*Evolución…

61%

39%

Buena evol. Mala evol.

6 fallecieron (17,6%)

* Evolución según sexo

Buena evol. Mala evol.0

10

20

30

40

50

60

FemeninoMasculino 61

% 39%

Mala evolución FEM (vs. MASC): 65% p= 0,69

* T.A.C de tórax

Series105

101520253035404550

No tiene Normal HiperplasiaHipertrofia Timoma

16% 5

%

17% 8

%

54%

15 accedieron a la Cx:10…BUENA EVOLUCIÓN04…MALA EVOLUCIÓN01…SE PERDIÓ

*Mala evolución según Osserman

Total de pacientes0

10

20

30

40

50

60

n=21 n=20

n=51

n=1

Clase I Clase II a Clase II b Clase III

La forma clínica de inicio IIb se asocia significativamente con mala evolución.

Fisher’s exact= 0,001 (valor de p)

6%

79%

12%

3%

*Conclusiones

* Las crisis y reagudizaciones en MG son frecuentes, observándose en el 39% de los pacientes, y se asocian con la forma clínica de inicio IIb.

* Sería de gran utilidad identificar otros parámetros que nos permitan predecir la severidad de la enfermedad.

*Comentario

* La miastenia gravis nos plantea diariamente el desafío de planear a cada paciente un tratamiento individualizado.

*Bibliografía1. Barohn, R.J. Treatment and Clinical Research in Myasthenia Gravis How Far Have We Come? Ann. N.Y. Acad. Sci.

(2008)1132: 225–232.

2. Cruz Rodríguez, J; Jiménez-López; M; Hidalgo Mesa,C. Miastenia Grave. Reporte de cuatro casos. Rev. Habanera de Ciencias Médicas 2010; 9(3): 336-341.

3. García Plascencia, J.A.; Salazar-Zúñiga, A. Plasmaféresis en pacientes con enfermedad neuroinmunológica: revisión retrospectiva de 36 casos Revista Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. (2005)38(3): Jul.-Sep: 93-106.

4. García-Zenón, T.; Villalobos-Silva, J.A.; Rodríguez Hinojosa, H. Miastenia gravis: caso clínico y revisión de la bibliografía. Med. Int. Mex. (2011); 27(3): 299-309

5. Grau Junyent, J.M.; Iela Sendra; M.I. enfermedades de la unión neuromuscular: miastenia grave y síndromes miasténicos. Farreras Valenti, P. Medicina Interna. 14°ed. Madrid: Harcourt; 2000; 1786-1790.

6. Hughes, B.W.; Kusner, LL.; Kaminski, H.J. Molecular architecture of the neuromuscular junction. Muscle Nerve (2006)33: 445-61.

7. Keesey, J.C. Clinical evaluation and management of myasthenia gravis. Muscle Nerve (2004)29: 484-505.

8. Meriggioli, M.N; Sanders, D.B. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity Lancet Neurol (2009)8: 475–90.

9. Rodríguez Acosta, R; Dorta Rodríguez, E; Villalonga Moras, Y; Herrera Lorenzo, O. Miastenia Grave. A propósito de 50 pacientes. Archivo Médico de Camagüey, Cuba 2004; 8(1): 1025-0255.

10. Romi, F.; Gilhus, N.E.; Aarli, J.A. Myasthenia gravis: clinical, immunological, and therapeutic advances. Acta Neurol Scand (2005)111: 134–141.

11. Ropper, A.H; Brawn, R.H. En: Principios de Neurología de Adams y Víctor. 8° Edición. Miastenia Grave y trastornos similares de la unión neuromuscular. (2007) 1250-1264

12. Spillane, J; Beeson, D.; Kullmann, D.M. Neuromuscular junction. J Neurol Neurosurg Psychiatry (2010) 81: 850-857 originally published online.

13. Tapias-Vargas, L; Tapias_Vargas; L.F; Tapias, L. Miastenia gravis y el timo: pasado, presente y futuro. Rev. Colomb Circ 2008;24(4): 269-282.

*Gracias por su atención…