SHOCK SHOCK HIPOVOLÉMICOHIPOVOLÉMICO

ALBERTO GARCÍA, M.D.ALBERTO GARCÍA, M.D.

MUERTE POR CAUSAS VIOLENTASMUERTE POR CAUSAS VIOLENTASCALI, 1998CALI, 1998

LESIONES MORTALESLESIONES MORTALES

ESTRUCTURAESTRUCTURA

CRANEOCRANEO

CORAZONCORAZON

VASOS PULMONARESVASOS PULMONARES

AORTA TORACICAAORTA TORACICA

COLUMNA VERTEBRALCOLUMNA VERTEBRAL

HIGADOHIGADOTRAQUEATRAQUEACAROTIDACAROTIDAPULMONPULMON

NN

11531153

367367

162162

160160

134134

107107969680807979

TASATASA

(POR 100000)(POR 100000)

60.260.2

19.219.2

8.58.5

8.48.4

7.07.0

5.65.65.05.04.24.24.14.1

Lalsie R, et al. 1999Lalsie R, et al. 1999

Oscar Hurtado P M.D.Oscar Hurtado P M.D.

42%

28%

19%

6% 4% 1%

Sepsis Hipovolemia FOM TEP IRA NTA

ANALISIS SOBRE MORTALIDAD PREVENIBLEANALISIS SOBRE MORTALIDAD PREVENIBLEPOR TRAUMA EN CALI - COLOMBIAPOR TRAUMA EN CALI - COLOMBIA

Mortalidad Prevenible o PotencialmenteMortalidad Prevenible o PotencialmentePrevenible.Prevenible. Causa de Muerte Causa de Muerte

Lalsie R, et al. 1999Lalsie R, et al. 1999

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

SINDROME DE FALLA MULTIORGANICASINDROME DE FALLA MULTIORGANICA

EDADEDADENF. CRONICAENF. CRONICADESNUTRICIONDESNUTRICIONTRAUMA SEVEROTRAUMA SEVEROANTIACIDOSANTIACIDOSCHOQUE/ TRANSFUSIONCHOQUE/ TRANSFUSIONINFECCION/ SEPSISINFECCION/ SEPSISRETARDO EN ATENCIONRETARDO EN ATENCION

HENAO TRAN SAADIAHENAO TRAN SAADIA 1991 1993 19941991 1993 1994

J. TRAUMA 1991; 31: 74J. TRAUMA 1991; 31: 74SURGERY 1993; 114: 21SURGERY 1993; 114: 21ARCH SURG 1994; 129: 39ARCH SURG 1994; 129: 39

LIQUIDOS CORPORALES

COMPARTIMIENTOS FUNCIONALES COMPARTIMIENTOS FUNCIONALES

HH22OO

40%40% 60%60%

42 Lts.42 Lts.

LIQUIDOS CORPORALESLIQUIDOS CORPORALES

COMPARTIMIENTOS COMPARTIMIENTOS FUNCIONALES FUNCIONALES

INTRACELULARINTRACELULAR66% (28 Lt.)66% (28 Lt.)

EXTRACELULAREXTRACELULAR33% (14 Lt.)33% (14 Lt.)

INTERSTICIOINTERSTICIO75% (11.5 Lt.)75% (11.5 Lt.)

PLASMAPLASMA25% (3.5 Lt.)25% (3.5 Lt.)

HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA

GASTO CARDIACOGASTO CARDIACO

PRES. DE LLENADOPRES. DE LLENADO

REPLECION TRANSCAPILARREPLECION TRANSCAPILAR

PRES. PRES. ARTERIALARTERIAL

HIPOVOLEMIAHIPOVOLEMIA

HIPOPERFUSIONHIPOPERFUSION

DISFUNCIONDISFUNCION

EDEMAEDEMA

REPERCUSIONES CELULARESREPERCUSIONES CELULARES

ICIC ECEC

IT PLIT PL

HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.

DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDODESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO

PÉRDIDA DE VOLUMENPÉRDIDA DE VOLUMEN

ICIC ECEC

IT PLIT PL

HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.

DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDODESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO

PÉRDIDA DE VOLUMENPÉRDIDA DE VOLUMEN

ICIC ECEC

IT PLIT PL

HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.

DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDODESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO

SECUESTRO EXTRACELULARSECUESTRO EXTRACELULAR

ICIC ECEC

IT PLIT PL

HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.

DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDODESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO

SECUESTRO EXTRACELULARSECUESTRO EXTRACELULAR

SHOCK EXPERIMENTAL. EFECTO DE LA REANIMACION

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

6 H 12 H 18 H 24 H 14 D

Sangre + LR Sangre + Plasma Sangre

Arch Surg 1964; 88; 688

ICIC ECEC

IT PLIT PL

HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.

DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDODESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO

MOVILIZACIÓN DE LÍQUIDOSMOVILIZACIÓN DE LÍQUIDOS

ICIC ECEC

IT PLIT PL

HIPOVOLEMIA.HIPOVOLEMIA.

DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDODESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDO

MOVILIZACIÓN DE LÍQUIDOSMOVILIZACIÓN DE LÍQUIDOS

CHOQUE HIPOVOLEMICO.FASES CLINICAS

PERDIDA DE VOLUMEN

SECUESTRO EXTRAVASCULAR

DE LIQUIDOS

MOVILIZACION DE LIQUIDOS

DISTRIBUCION DEL LIQUIDO EMPLEADO

REANIMACIONREANIMACION

AGUAAGUA

CRISTALOIDECRISTALOIDE

COLOIDECOLOIDE

VOLUMEN INTRAVASCULARVOLUMEN INTRAVASCULAR

TRANSPORTE DE OXIGENOTRANSPORTE DE OXIGENO

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASISALTERACIONES DE LA HEMOSTASIS

SHOCK HIPOVOLÉMICO.

FASES DE LA REANIMACIÓN

NIVEL DE EVIDENCIANIVEL DE EVIDENCIA

I.I. E.C.C. GRANDE O E.C.C. GRANDE O METAANALISIS GRANDEMETAANALISIS GRANDE

II.II. E.C.C. PEQUEÑO O E.C.C. PEQUEÑO O METAANALISIS DE E.C.C.METAANALISIS DE E.C.C. PEQUEÑOS O DISPARESPEQUEÑOS O DISPARES

III.III. CONTROLES CONCURRENTES CONTROLES CONCURRENTES NO ALEATORIZADOSNO ALEATORIZADOS

IV.IV. CONTROL HISTORICO CONTROL HISTORICO

V.V. SERIES DE CASOS SERIES DE CASOS

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN

AA

BB

CC

CC

CC

Chest 1991; 108s: 227Chest 1991; 108s: 227

EVIDENCIAS ACERCA DE TERAPIASEVIDENCIAS ACERCA DE TERAPIASEVIDENCIAS ACERCA DE TERAPIASEVIDENCIAS ACERCA DE TERAPIAS

PERDIDA ESTIMADA DE SANGREPERDIDA ESTIMADA DE SANGRE

SANGRADO (%)SANGRADO (%)F.C.F.C.P.A.P.A.P. PULSOP. PULSOLL. CAPILARLL. CAPILARF.R.F.R.DIURESISDIURESISS.N.C.S.N.C.L.E.V.L.E.V.

CLASE ICLASE I

<=15%<=15%<100<100

NormalNormalN o N o

NormalNormal14- 2014- 20>=30>=30

AnsiosoAnsiosoCristaloidesCristaloides

CLASE IICLASE II

15- 29%15- 29%100-119100-119NormalNormal

DisminuídaDisminuídaLentoLento20-2920-2920-2920-29

AnsiosoAnsiosoCristaloidesCristaloides

COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOSCOLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS

PERDIDA ESTIMADA DE SANGREPERDIDA ESTIMADA DE SANGRE

SANGRADO (%)SANGRADO (%)F.C.F.C.P.A.P.A.P. PULSOP. PULSOLL. CAPILARLL. CAPILARF.R.F.R.DIURESISDIURESISS.N.C.S.N.C.L.E.V.L.E.V.

COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOSCOLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS

CLASE IIICLASE III

30-39%30-39%120-139120-139

DisminuídaDisminuídaDisminuídaDisminuída

LentoLento30-3530-355-195-19

ConfusoConfusoCristaloides/Cristaloides/

SangreSangre

CLASE IVCLASE IV

>= 40%>= 40%>=140>=140

DisminuídaDisminuídaDisminuídaDisminuída

LentoLento>35>35<5<5

LetárgicoLetárgicoCristaloides/Cristaloides/

SangreSangre

RESPUESTA A L.E.V.RESPUESTA A L.E.V.

MANEJO INICIAL DEL TRAUMATIZADOMANEJO INICIAL DEL TRAUMATIZADO

MEJORIAMEJORIA

SISI

TRANSITORIATRANSITORIA

NONO

PERDIDAPERDIDA

(%)(%)

< 20< 20

20- 4020- 40

>40>40

LEVLEV

+ -+ -

++++

++++++

SANGRESANGRE

NONO

SISI

INMEDIATAINMEDIATA

CIRUGIA ?CIRUGIA ?

POSIBLEPOSIBLE

PROBABLEPROBABLE

MUY PROBABLEMUY PROBABLE

COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOSCOLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS

REPLECION DE VOLUMEN.

PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL

LLENADO CAPILARLLENADO CAPILAR

SENSORIOSENSORIO

DIURESISDIURESIS

P.V.C.P.V.C.

CONTROL DE LA RESPUESTACONTROL DE LA RESPUESTA

COLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDES

EFECTOS DE LOS COLOIDES EFECTOS DE LOS COLOIDES EFECTOS DE LOS COLOIDES EFECTOS DE LOS COLOIDES

• MEJORAN LA PRESION ONCOTICAMEJORAN LA PRESION ONCOTICA

• MEJORAN LA PRECARGAMEJORAN LA PRECARGA

• MEJORAN EL GASTO CARDIACOMEJORAN EL GASTO CARDIACO

• MEJORAN EL TRANSPORTE DEMEJORAN EL TRANSPORTE DE

OXIGENOOXIGENO

• MENOR TIEMPO DE MENOR TIEMPO DE

REANIMACIONREANIMACIONSurg Gynecol Obstet 1980; 150: 811Surg Gynecol Obstet 1980; 150: 811Am J Surg 1981; 142: 73Am J Surg 1981; 142: 73Crit Care Med 1989; 17: 133Crit Care Med 1989; 17: 133

COLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDES

EFECTOS DE LOS CRISTALOIDES EFECTOS DE LOS CRISTALOIDES EFECTOS DE LOS CRISTALOIDES EFECTOS DE LOS CRISTALOIDES

• MEJOR FUNCION ORGANICAMEJOR FUNCION ORGANICA• CORAZONCORAZON• PULMONPULMON• RIÑONRIÑON• COAGULACIONCOAGULACION

• MENOR RIESGO DE ANAFILAXISMENOR RIESGO DE ANAFILAXIS• MAYOR RIESGO DE EDEMAMAYOR RIESGO DE EDEMA

PULMONAR?PULMONAR?

Surg 1977; 81: 676Ann Suer 1982; 196: 198J Trauma 1982; 22: 1

COLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDES

Br Med J. 1998; 316: 961Br Med J. 1998; 316: 961

CATEGORIACATEGORIA

TRAUMATRAUMA

CIRUGIACIRUGIA

QUEMADURASQUEMADURAS

OTROSOTROS

TOTALTOTAL

COLOIDESCOLOIDES

MUERT/NMUERT/N

82/33582/335

3/1053/105

60/20760/207

23/3823/38

168/685168/685

CRISTAL.CRISTAL.

MUERT/NMUERT/N

44/30144/301

6/866/86

50/20950/209

18/3418/34

118/630118/630

R.R.R.R.

(I.C.95%)(I.C.95%)

1.3 (0.95-1.77)1.3 (0.95-1.77)

0.55 (0.18-1.65)0.55 (0.18-1.65)

1.21 (0.88-1.66)1.21 (0.88-1.66)

1.08 (0.73-1.45)1.08 (0.73-1.45)

1.19 (0.98-1.45)1.19 (0.98-1.45)

COLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDES

The Cochrane Library 2003 Vol 1The Cochrane Library 2003 Vol 1

COLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDESCOLOIDES vs CRISTALOIDES

COSTOCOSTOCOSTOCOSTO

FARMACIA H.U.V.FARMACIA H.U.V.

PRODUCTOPRODUCTO

NaCl 0.9, 0.5 LNaCl 0.9, 0.5 L

Hemaccel 0.5LHemaccel 0.5L

Albúmina 25% 0.1 LAlbúmina 25% 0.1 L

VALORVALOR

U$U$

0.440.44

55

5252

CRISTALOIDES ISOTONICOS vs. CRISTALOIDES ISOTONICOS vs. CRISTALOIDES HIPERTONICOS.CRISTALOIDES HIPERTONICOS.

MORTALIDAD MORTALIDAD

TRAUMA.TRAUMA.

LIQUIDO LIQUIDO HIPERTONICOHIPERTONICONaClNaCl

NaCl- DextranoNaCl- Dextrano

ESTUDIOSESTUDIOS

66

88

NN

719719

11441144

RR (IC 95%)RR (IC 95%)

0.98 (0.71-1.36)0.98 (0.71-1.36)

1.2 (0.94- 1.57)1.2 (0.94- 1.57)

Surg 1997; 122: 609Surg 1997; 122: 609

CRISTALOIDES HIPERTONICOS + COLOIDES vs. CRISTALOIDES HIPERTONICOS + COLOIDES vs. CRISTALOIDES ISOTONICOS.CRISTALOIDES ISOTONICOS.

MORTALIDAD MORTALIDAD

The Cochrane Library 2003 Vol 1The Cochrane Library 2003 Vol 1

REPLECION DE VOLUMEN.

PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL

LLENADO CAPILARLLENADO CAPILAR

SENSORIOSENSORIO

DIURESISDIURESIS

P.V.C.P.V.C.

CONTROL DE LA RESPUESTACONTROL DE LA RESPUESTA

CONSUMO DE CONSUMO DE OXIGENOOXIGENO

CaO2CaO2 CvO2CvO2

QQQQ• •

VO2= Q x (Da-v O2)VO2= Q x (Da-v O2)

DEUDA DE OXIGENODEUDA DE OXIGENODEUDA DE OXIGENODEUDA DE OXIGENO

VOVO22VOVO22

tiempotiempotiempotiempo

VO2 IdealVO2 Ideal

VO2 RealVO2 Real

DEUDA DE O2

10

20

30

DEUDA O2

CIRUGIACIRUGIAPULMONPULMON RIÑONRIÑONCORAZ.CORAZ. CIDCID SEPSISSEPSIS COMACOMA

0 2 4 6 8 10

DIAS

SOBREV. NO FMOSOBREV. NO FMO

SOBREV. FMOSOBREV. FMO

FMO- MUERTOSFMO- MUERTOS

FALLAS

DEUDA DE ODEUDA DE O22 Y FALLA DE ORGANOS Y FALLA DE ORGANOSDEUDA DE ODEUDA DE O22 Y FALLA DE ORGANOS Y FALLA DE ORGANOS

CHEST 1992; 102: 208CHEST 1992; 102: 208CHEST 1992; 102: 208CHEST 1992; 102: 208

DEUDA DE OXIGENO Y RIESGO DEUDA DE OXIGENO Y RIESGO DE FMODE FMO

IC, IDO2 E IVO2 SUPRANORMALES 12 H P.O.IC, IDO2 E IVO2 SUPRANORMALES 12 H P.O.

N N (%)N N (%)F.M.O.F.M.O.

SISI

NONO

2424

1515

4 (17)4 (17)

12 (80)12 (80)

J TRAUMA 1992; 33: 62J TRAUMA 1992; 33: 62

TRANSPORTE DE OXIGENO

CONTROL DE LA RESPUESTACONTROL DE LA RESPUESTA

• REPLECION DE VOLUMENREPLECION DE VOLUMEN• ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA

• SATURACION VENOSA DE OSATURACION VENOSA DE O22

• DIFERENCIA a-v DE ODIFERENCIA a-v DE O22

• PERFUSIÓN REGIONALPERFUSIÓN REGIONAL

ENTREGA DE OXIGENOENTREGA DE OXIGENOENTREGA DE OXIGENOENTREGA DE OXIGENO

DODO22 == CaO CaO22 xx GCGC xx 1010DODO22 == CaO CaO22 xx GCGC xx 1010

G.C.G.C.

F.C.F.C.

V.S.V.S. PrecargaPrecarga PostcargaPostcarga ContractilidadContractilidad

CaOCaO22

HbHb

Sat.a OSat.a O22

PaOPaO22

HEMATOCRITO Y CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE O2

HEMATOCRITO Y CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE O2

Transporte de OTransporte de O22

Hb.Hb.

ViscosidadViscosidad

Hto. (%)Hto. (%)10 30 50 7010 30 50 70

TransporteTransporte de Ode O22 (%) (%)

5050

100100

Anest Clin N.A. 1990; 8: 543Anest Clin N.A. 1990; 8: 543

MORTALIDAD DE ACUERDO CON MORTALIDAD DE ACUERDO CON DIFERENTES UMBRALES PARA LA DIFERENTES UMBRALES PARA LA

TRANSFUSIÓN EN PACIENTES CRÍTICOSTRANSFUSIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS

The Cochrane Library 2003 Vol 1The Cochrane Library 2003 Vol 1

OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA EN OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA EN PACIENTES DE ALTO RIESGOPACIENTES DE ALTO RIESGO

Crit Care Med 2002; 30:Crit Care Med 2002; 30:

• CLASIFICACIÓN DE GRAVEDADCLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD• CLÍNICA (A.C.S.)CLÍNICA (A.C.S.)• ACIDOSISACIDOSIS• PERFUSIÓN REGIONALPERFUSIÓN REGIONAL

• CONTROL DE HEMORRAGIACONTROL DE HEMORRAGIA• REPOSICIÓN DE VOLUMENREPOSICIÓN DE VOLUMEN

• CRISTALOIDES ISOTÓNICOSCRISTALOIDES ISOTÓNICOS• TRANSFUSIÓN LIMITADATRANSFUSIÓN LIMITADA• MONITORÍA INVASIVAMONITORÍA INVASIVA

• CASOS SELECCIONADOSCASOS SELECCIONADOS

SHOCK HEMORRÁGICOSHOCK HEMORRÁGICO

RESUMENRESUMEN