Choque y

Reanimación

Sierra Lizarraga Manuel Alejandro

ATLS

Choque

Anormalidad del sistema circulatorio que produce una inadecuada perfusión de órganos y oxigenación de tejidos.

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Medicos. ATLS. Manual de Cursos para Estudiantes. Octava Edicion. Colegio Americano de Cirujanos, Comita de Trauma. 2008

Pasos a seguir

Sospechar su presencia• Presencia de inadecuada perfusión tisular y de oxigenación

Identificar la causa probable del estado de shock• Hipovolemico • Cardiogenico • Neurogenico• Septico

Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Medicos. ATLS. Manual de Cursos para Estudiantes. Octava Edición. Colegio Americano de Cirujanos, Comita de Trauma. 2008

Fisiología

Gasto Cardiaco (5 lts)

• Precarga• Contractilidad Cardiaca• Postcarga

Fisiopatología de la perdida sanguínea

Temprano• Compensatoria (Vasoconstricción Progresiva y

taquicardia)Visceral, muscular y cutánea – Riñón, corazón y cerebro

TardiaCatecolaminas, histamina, bradiquinina, b-endorfinas, prostanoides y citocininas. (Microcirculación y permeabilidad)

Células mal perfundidas

Metabolismo anaerobio

Acido láctico =

Acidosis Metabólica

Daño irreversible =

Muerte celular

Reposición de

volumen(isotonicas)

Oxigenación Y

Ventilación

Lesión de reperfusión =

Mayor volumen de líquidos

Evaluación Inicial del Paciente

Meta: Reconocer si es shock hemorrágico o no hemorrágico

1. Shock circulatorio profundo: perfusión inadecuada de piel, rinon y SNC.

2. A – B – C (evaluación cuidadosa)

3. * La T/A sis solo demora su reconocimiento (compensación 30%)

Evaluar

• Frecuencia del pulso (FC)• Frecuencia Respiratoria• Circulación Superficial• Presion del pulso (diferencia entre T/A sis y dias)

***Paciente lesionado frio y taquicardico esta en shock hasta demostrar lo contrario.

Frecuencia Cardiaca

Taquicardia Según la Edad

• Infante mayor a 160• Preescolar mayor a 140• Escolar y pubertad mayor a 120• Adultos mayor a 100

• Ancianos?, marcapasos?, hematocrito?• Lactato, presencia y severidad del shock

La presión del pulso baja sugiere una perdida significativa de sangre o mecanismo compensatorios

Diferencia Clínica de la Etiología del Shock• Hemorrágico o No Hemorrágico

Por arriba del diafragma puede ser:• contusión miocárdica• tamponade cardiaco• neumotórax a tensión. Estudios complementarios como monitorización de

la PVC, Rx de tórax y pelvis, USG, ayudan pero no deben retrasar la reposición agresiva de volumen.

Shock Hemorrágico

• Causa mas común del estado de shock• Fundamental detectar y detener hemorragia

Shock Cardiogénico

Causada por aquellos procesos que causen disfunción miocárdica.

• Contusión miocárdica ( trauma por desaceleracion)• Taponamiento cardiaco (trauma de torax penetrante o contuso)• Embolia aérea • Infarto cardiaco (eventualmente)

• Se evalua con ECG constante en busca de lesión o arritmias.

Taponamiento cardiaco• Se observa comúnmente en trauma penetrante y contuso

• Taquicardia• Ruidos cardiacos apagados• Ingurgitación yugular• Hipotensión resistente a líquidos

• Sugieren taponamiento cardiaco. Tx Toracotomía o pericardiocentesis temporal

Neumotórax a tensiónPuede simular un taponamiento cardiaco, hay ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión.

• Emergencia Quirurgica• Aire en espacio pleural• Mecanismo de valvula• Bajo RV y Bajo GC

Dificultad respiratoria aguda, desviación traqueal, hiperresonancia, ausencia de ruidos respiratorios y enfisema subcutáneo sustentan el Dx.

Shock Neurogenico

• En TCE investigar otras causas etiológicas. • La lesión aislada no causa shock

• Trauma raquimedular sugiere perdida del tono simpático

• Clásico una hipotensión sin taquicardia o una hipotensión sin vasoconstricción cutánea. Iniciar con liquidos, el fracaso sugiere hemorragia persistente o SN.

Shock Séptico• Poco común inmediato a trauma. Si demora horas puede presentarse

• Común en trauma de abdomen penetrante

• Los pacientes con shock séptico temprano tienen taquicardia moderada, piel caliente y rosado, presión del pulso alta y presión sistólica cercana a la mortal.

Shock Hemorrágico en Pacientes Politraumatizados

Hemorragia• Perdida aguda de sangre del volumen circundante• 7% del peso corporal = 5 litros• 8-9% niños

Efectos directos de la hemorragia• Los signos clínicos clasifican a la hemorragia en 4 grados.

Manejo Inicial del Shock hemorrágico

El diagnostico y el tratamiento se realizan casi de manera simultanea.

El principio básico del tratamiento es detener la hemorragia y reemplazar la perdida de volumen

Examen FísicoVa dirigido a la evaluación de las lesiones e incluye el ABCDE. Los registros basales son importantes para seguir el tratamiento.

SV, diuresis y nivel deconciencia son esenciales

Vía Aérea y Ventilación

La primera prioridad es establecer una vía aérea permeable con ventilación y oxigenación adecuadas.

Necesario oxigeno suplementario para mantener una saturación arribade 95%

Circulación – Control de la Hemorragia

La prioridad incluye el control de hemorragias evidentes con accesos venosos y valoración de buena perfusión.

Externas: PresiónInternas en miembros inferiores: Pantalón Neumático

No olvidar la rápida reposición de volumen, y valorar perfusión. Después valorar para cirugía.

Déficit Neurológico – Examen NeurológicoValorar nivel de conciencia, movilidad ocular, reflejo pupilar, respuesta motora y sensibilidad.

La información obtenida valora perfusión cerebral y seguimiento neurológico

Exposición - Examen Completo

Después de atender las prioridades para salvar la vida, se expone completo al paciente para valoración de la cabeza a los pies.

Al desvestir al paciente esesencial prevenir la hipotermia.

Distención Gástrica - DescompresiónOcurre con frecuencia en politrumatizados, especialmente en niños. Genera arritmias e hipotensión inexplicada y bradicardia.

En pacientes inconcientes la aspiración gástrica es una complicación fatal

Cateterización Vesical

Monitoriza gasto urinario, hematuria y perfusión renal.

La presencia de sangre en meato uretral o próstata elevada móvil o no palpable son contraindicaciones absolutas.

Vías de Acceso Vascular

• Primordial y con rapidez. Se sugieren 2 vías IV periféricas (16 G) antes de la central.

La infusión es rápida Y de grande volumen.

La hemorragia masiva e hipotensión severa requiere calentadores de líquidos y bombas de infusión.

Accesos venosos

Una vez obtenidos se realizan los siguientes estudios:

• Tipo Sanguíneo y Rh• Pruebas Cruzadas• Estudios Toxicologicos• Pruebas de Embarazo• Gases arteriales• Rx de torax para determinar la posición del catéter.

Terapia Inicial con Líquidos

La reanimación inicial requiere soluciones isotónicas tibias como lactato de Ringer o la fisiológica.

Permite una expansión intravascular transitoria por perdidas agregadas

Método

• Adultos: bolo inicial de 1-2 l lo mas rápido posible• Niños: 20ml/kg de peso

Después de esta acción generalmente responden, y la terapéutica y diagnostico posteriores depende de esto.

TerapéuticaDebido a lo difícil de conocer la perdida sanguínea en la valoración inicial se utilizan guías para la reposición.

La regla “3 a 1” sugiere reponer 3ml de Suero fisiológico por cada ml de sangre perdida.

La valoración de efectividad se realiza por el gasto urinario, nivel de conciencia y perfusión periférica.

Objetivos

• Lo principal es la perfusión adecuada de los tejidos y el incremento de la T/A a cifras normales.

Cabe mencionar que si la T/A se incrementa de manera rápida y la hemorragia sigue, se puede perder mas sangre

Evaluación de la Reanimación con Líquidos y Perfusión Orgánica

Método de Diagnostico = respuesta

• T/A en valores normales• Presión del pulso Perfusión a Normalidad• Frecuencia del pulso

• PVC y circulación de la piel = Perfusión Orgánica

Gasto Urinario

• Valora la perfusión renal sin utilización de diuréticos. Los valores normales son 0.5ml/kg/hr Adultos. En pediátricos son 1ml/kg/hr.

La incapacidad de obtener estos volúmenes o la concentración de la orina sugieren perfusión inadecuada

Equilibrio Acido - BaseEtapa temprana existe Alcalosis Respiratoria por Taquipnea. Esta se sigue con acidosis metabilica leve. No requiere tratamiento.

El shock prolongado genera acidosis metabólica severa

Mediciones seriadas de base y/o de lactato ayudan a valorar la respuesta al tratamiento.

Decisiones Terapéuticas Basadas en la Respuesta Inicial a la Reanimación con Líquidos

Restitución de Sangre

• Fundamentada para mayor capacidad de transportar oxigeno.

La sangre especifica se utiliza en pacientes que responden de buena manera.

La O – solo en casos agudos o en imposibilidad de obtener sangre especifica

Líquidos Tibios – Plasma y Cristaloides

Se utilizan para prevenir o tratar la hipotermia. Se calientan a 39’C antes de administrarlos.

Autotransfusión

Se recolecta sangre en tubos de toracostomia con citrato de sodio. Principalmente la de Hemotorax

Consideraciones Especiales en el Diagnostico y Tratamiento del Shock• Edad Avanzada• Atletas• Embarazo• Medicamentos• Hipotermia• Marcapasos

Reevaluación de la Respuesta del Paciente y Prevención de Complicaciones

• Hemorragia Persistente• Sobrecarga de liquidos• Otros problemas