Silvia Manrique RodríguezServicio de Farmacia

Hospital General Universitario Gregorio Marañón

PEDIATRÍA

Post Midyear 2012Madrid, 28 de febrero

PEDIATRÍA

1 2 3 4 5Crear un marco que garantice la

prestación de una atención segura, eficaz, eficiente,

responsable y basada en la

evidencia para todo el

hospital/sistema de salud de los

pacientes

Determinar la cartera de

servicios que debe cubrir la actividad del farmacéutico y

aumentar su demanda por los

pacientes, profesionales sanitarios y

sociedad

Identificar las tecnologías

emergentes que faciliten la

implantación de un nuevo modelo y

supongan un elevado impacto

en el desarrollo de éste

Fomentar la utilización óptima

y desarrollo de recursos por medio

del desarrollo de guías de

recomendaciones que sea operativa

y medible

Identificar acciones específicas de los

líderes del servicio de farmacia que deben llevarse a

cabo para implementar el

cambio, incluyendo la

determinación de las necesidades de

formación y competencias

OBJETIVOS PPMI

PEDIATRÍA

1 2 3 4 5Crear un marco que garantice la

prestación de una atención segura, eficaz, eficiente,

responsable y basada en la

evidencia para todo el

hospital/sistema de salud de los

pacientes

Determinar la cartera de

servicios que debe cubrir la actividad del farmacéutico y

aumentar su demanda por los

pacientes, profesionales sanitarios y

sociedad

Identificar las tecnologías

emergentes que faciliten la

implantación de un nuevo modelo y

supongan un elevado impacto

en el desarrollo de éste

Fomentar la utilización óptima

y desarrollo de recursos por medio

del desarrollo de guías de

recomendaciones que sea operativa

y medible

Identificar acciones específicas de los

líderes del servicio de farmacia que deben llevarse a

cabo para implementar el

cambio, incluyendo la

determinación de las necesidades de

formación y competencias

OBJETIVOS PPMI

PEDIATRÍAOBJETIVO 2:

Determinar la cartera de

servicios que debe cubrir la

actividad del farmacéutico y

aumentar su demanda por

los pacientes, profesionales

sanitarios y sociedad

OBJETIVO 4:

ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Incrementar la participación del

farmacéutico en la optimización de

la farmacoterapia individualizada

PEDIATRÍAOBJETIVO 2:

Determinar la cartera de

servicios que debe cubrir la

actividad del farmacéutico y

aumentar su demanda por

los pacientes, profesionales

sanitarios y sociedad

OBJETIVO 4:

ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Incrementar la participación del

farmacéutico en la optimización

de la farmacoterapia

individualizada

PEDIATRÍA35 intervenciones / 100 pacientes-díaLas más frecuentes:

•cambios de dosis• información de medicamentos

Ahorro anual de 9.135 $

Los farmacéuticos son clave en validación de órdenes médicas, preparación y dispensación de

medicamentos, educación en uso seguro de medicamentos y comunicación de errores

PEDIATRÍA

PEDIATRÍA

Uno de los problemas relacionados con el uso de medicamentos en la población pediátrica es la falta de información sobre eficacia y seguridad:

¿Qué porcentaje de medicamentos se utiliza en pediatría bajo condiciones autorizadas en ficha técnica?

10-50%

60-70%

80-100%

0-10%

PEDIATRÍA

Uno de los problemas relacionados con el uso de medicamentos en la población pediátrica es la falta de información sobre eficacia y seguridad:

¿Qué porcentaje de medicamentos se utiliza en pediatría bajo condiciones autorizadas en ficha técnica?

10-50%

60-70%

80-100%

0-10%

Turner S, Nunn AJ, Fielding K, Choonara I. Adverse drug reactions to unlicensed and off-label

drugs on paediatric wards: A prospective study. Acta Paediatr 1999.

Conroy S. Association between licence status and medication errors. Arch Dis Child 2011.

Fernández-Llamazares CM. Seguridad en el uso de medicamentos en pediatría. Arch Argent

Pediatr.2011

PEDIATRÍA

• Ivacaftor

PEDIATRÍA: INFECCIONES

� SEPSIS NEONATAL

1. Distinguir entre inicio precoz y tardío

Precoz (<7 días)Strep grupo B

E.Coli

Listeria

Virus

Candida

Bacterias atípicas

Tardío (>7 días)Staph coagulasa -

Strep grupo B

Gram -

Candida

Staph aureus

Viral

2. Marcador adecuado para el diagnóstico: NO HAY UN GOLD STANDARD

En pretérminos: E.coli

En a términos: Strep grupo B

• Hemocultivo: Muchos falsos negativos. Depende del volumen • Recuento leucocitario: pierde sensibilidad con el tiempo• PCR: no es muy específica• Procalcitonina: muy específica de infección bacteriana

3. Fármaco, hora y dosis adecuados

PEDIATRÍA: INFECCIONES

� SEPSIS NEONATAL TEMPRANA

Si sospecha de bacteria atípicay <28 semanas EG

(Azitromicina penetra mejor en macrófagos pulmonares que eritromicina)

No se usan cefalosporinas

Pediatrics. 2006; 117:67-74

PEDIATRÍA: INFECCIONES

� SEPSIS NEONATAL TARDÍA

Agentes etiológicos más probables:Gram +

Gram – (procedentes de reservorio GI)

Hongos

24-48 primeras horas críticas

PEDIATRÍA: INFECCIONES

� TERAPIAS CONTROVERTIDAS EN SEPSIS NEONATAL

PEDIATRÍA: INFECCIONES

� NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Bradley et al. The management of community-adquired pneumonia in

infants and children older than 3 months of age: Clinical Practice

Guidelines by Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases

Society of America. CID. 2011; 53:e25-e76

1. Etiología

2. Factores de riesgo

3. Pacientes hospitalizados vs pacientes ambulantes

Si S.pneumoniae:

(CMI≤2 mcg/mL): p.o. Amoxicilina Ceftriaxona/cefotaxima, clindamicina, vancomicina

(CMI≥ 4 mcg/mL): p.o. Amoxicilina, clindamicinaCeftriaxona, levofloxacino, linezolid, clindamicina, vancomicina

PEDIATRÍA: INFECCIONES

� NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

OseltamivirCoinfección

OseltamivirCoinfección

Amoxicilina(90mg/Kg/día en 3 dosis)

¿Macrólido?

Macrólido(Azitromicina/claritromicina)

Quinolona

Macrólido(Azitromicina/claritromicina)

Quinolona

Cefalosporina 3ª generación/Quinolona

Ampicilina/Penicilina G

Si S.aureus:

SASM: cefazolina, clindamicina o vancomicinaSAMR sensible a clindamicina: clindamicina, vancomicina o linezolidSAMR resistente a clindamicina: vancomicina o linezolid

PEDIATRÍA: INFECCIONES

� NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Vancomicina 20 mg/kg/día dividido en cuatro dosis

Linezolid 30 mg/kg/día dividido en tres dosis en menores de 12 años

Linezolid 20 mg/kg/día dividido en dos dosis en mayores de 12 años

La segunda y tercera opción

¿ Qué pauta posológica es correcta?

PEDIATRÍA: INFECCIONES

� NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Vancomicina 20 mg/kg/día dividido en cuatro dosis

Linezolid 30 mg/kg/día dividido en tres dosis en menores de 12 años

Linezolid 20 mg/kg/día dividido en dos dosis en mayores de 12 años

La segunda y tercera opción

¿ Qué pauta posológica es correcta?

PEDIATRÍA: INFECCIONES

� NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

CONSIDERACIONES FINALES

• Duración recomendada de la terapia 10 días

• Tratamientos de 2-4 semanas para empiema, abscesos pulmonares

• Si no respuesta en 48-72 h considerar progresión, patógenos, pruebas

• Asegurar inmunización frente a S. pneumoniae, H. influenza, B.Pertussis, VRS

• Inmunización de cuidadores en niños < 6 meses

PEDIATRÍA: INFECCIONES

� INFECCIONES DE TRACTO URINARIO EN NIÑOS 2-24 MESES

Comparación recomendaciones guías 1999 y guías 2011.Pediatrics. 1999; 103:843-52Pediatrics. 2011; 128:595-610

1. Factores de riesgo

2. Método de recolección de orina

3. Diagnóstico

4. Vía de administración

5. Selección del antibiótico

6. Duración de la terapia

7. ¿Se recomienda profilaxis antibiótica?

PEDIATRÍA: INFECCIONES

1. Factores de riesgo

FemeninosCaucásico< 12 mesesTemperatura ≥ 39ºCFiebre > 2 díasAusencia de otra fuente de infección

MasculinosNo circuncidadoTemperatura ≥ 39ºCFiebre > 24 hNo americano-africanoAusencia de otra fuente de infección

� INFECCIONES DE TRACTO URINARIO EN NIÑOS 2-24 MESES

2. Método de recolección de orinaCateterización uretral o aspiración suprapúbica vs recogida limpia o recogida con bolsa

3. Diagnóstico≥ 50.000 UFC de un único patógeno/mL + bacteriuria y/o piuria Antes 100.000 UFC

PEDIATRÍA: INFECCIONES

� INFECCIONES DE TRACTO URINARIO EN NIÑOS 2-24 MESES

4. Vía de administraciónVía oral = vía parenteralSi no tolera, administrar vía parenteral hasta tolerancia

5. Selección del antibióticoAmoxicilina/clavulánico, cefalosporinas, sulfametoxazol/trimetoprimBasado en sensibilidad local

6. Duración7-14 días en totalNo hay datos comparativos entre duración de 7, 10 y 14 días

Antes 7-14 días de terapia oral, aunque se

haya iniciado iv

7. ¿Se recomienda profilaxis?

PEDIATRÍA: INFECCIONES

SÍ

NO

¿ Se recomienda tratamiento profiláctico?

� INFECCIONES DE TRACTO URINARIO EN NIÑOS 2-24 MESES

PEDIATRÍA: INFECCIONES

SÍ

NO

¿ Se recomienda tratamiento profiláctico?

� INFECCIONES DE TRACTO URINARIO EN NIÑOS 2-24 MESES

PEDIATRÍA: INFECCIONES

� INFECCIONES DE TRACTO URINARIO EN NIÑOS 2-24 MESES

4. Vía de administraciónVía oral = vía parenteralSi no tolera, administrar vía parenteral hasta tolerancia

5. Selección del antibióticoAmoxicilina/clavulánico, cefalosporinas, sulfametoxazol/trimetoprimBasado en sensibilidad local

6. Duración7-14 días en totalNo hay datos comparativos entre duración de 7, 10 y 14 días

Antes 7-14 días de terapia oral, aunque se

haya iniciado iv

7. ¿Se recomienda profilaxis?NO es efectiva y aumenta riesgo de resistencias

Antes se recomendaba profilaxis post-tratamiento

PEDIATRÍA: CARDIO

� INSUFICIENCIA CARDÍACA

1. Etiología

2. Diagnóstico

Fácil de reconocer�Cianosis�Shock�Ritmo cardíaco anormal�Fallo cardíaco congestivo

Más difícil de identificar por inespecificidad�Taquicardia, taquipnea�Somnolencia�Anorexia�Tos y sibilancias

PEDIATRÍA: CARDIO

3. Tratamiento

Rosenthal D, et al. International Society for heart and lung transplantation: practice guidelines

for management of heart failure in children. J Heart Lung Transplant 2004; 23:1313-53

Disfunción sistólica VI

Disfunción diastólica VI

VD sistémico Ventrículo único

Diuréticos Estadío C (C, I) Estadío C (C, I) Estadío C (C, I) Estadío C (C, I)

Digoxina Estadío C (B, I) Estadío C (C, IIa) Estadío C (C, IIa)

i-ECAs Estadío B,C (B, I) Estadío B,C (CIIa, CI) Estadío B,C (CIIa)

Beta bloqueantes

Ca antagonistas Estadío C (C, IIb)

Estadío A: En riesgo de desarrollar fallo cardíaco; Estadío B: Sin evidencia sintomática de fallo cardíacoEstadío C: Evidencia sintomática de fallo cardíaco; Estadío D: Fallo cardíaco refractario

� INSUFICIENCIA CARDÍACA

PEDIATRÍA: CARDIO

4. Novedades

� INSUFICIENCIA CARDÍACA

PEDIATRÍA: NOVEDADES TERAPÉUTICAS

� NUEVOS TRATAMIENTOS EN FIBROSIS QUÍSTICA: IVACAFTOR

• Tratamientos de FQ en pacientes > 6 años con al menos una mutación en G551D-CFTR

• Terapia combinada con el tratamiento estándar

• Mejora función pulmonar, ganancia de peso, calidad de vida

• Reducción de exacerbaciones pulmonares

• EA frecuentes: cefalea, congestión nasal, somnolencia, rash, infección respiratoria

• Metabolizado por CYP3A e inhibidor de CYP2C8 y CYP2C9

• Monitorizar con benzodiazepinas, digoxina, ciclosporina, tacrolimus y warfarina

• Si hepatopatía 150 mg/24 h. Monitorizar transaminasas.

• Reducir intervalo en tratamiento concomitante con inhibidores CYP3A

• Evitar tratamiento concomitante con inductores de CYP3A

• Administrar con comidas grasas

• Alto coste

• Otras alternativas: Tobramicina, amikacina, ciprofloxacino, levofloxacino, vancomicina, manitol inhalado

Ramsey BW, et al. A CFTR potentiator in patientes with Cystic Fibrosis and the G551D mutation.

N Eng J Med. 2011; 365(18):1663-72EC aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de ivacaftor 150 mg vo /12 h durante 48 semanas

PEDIATRÍA: CONCLUSIONES

• Pacientes pediátricos como colectivo susceptible a errores

• Necesidad de atención farmacéutica en este colectivo

• Fomentar investigación, disponibilidad e información de medicamentos en niños

• Revisión y actualización de guías de práctica clínica

• Revisión exhaustiva de aspectos controvertidos de la farmacoterapia

• Priorización de líneas de trabajo

• Unificación de criterios

Silvia Manrique Rodríguez

smanrique.hgugm@salud.madrid.orgServicio de Farmacia

Hospital General Universitario Gregorio Marañón

PEDIATRÍAPost Midyear 2012

Madrid, 28 de febrero