Post on 19-Sep-2018
08/06/2011
1
NAVA y PAV: Nuevas alternativas en
la adaptación del paciente
Klgo. Daniel Arellano S.UCI Hospital Clínico U. de Chile
Magíster© Cs. Biológicas - Fisiología
Sincronía Paciente-Ventilador
Respir Care 2005;50(2):202–232
• Sincronía o Acoplamiento:
• Capacidad del ventilador para actuar cuando el paciente
lo requiera, dándole la máxima comodidad ventilatoria.
Detectar el esfuerzo del paciente
Rapidez de la respuesta del equipo
Kondili et al.:
•• “Durante la VM el sistema respiratorio está afectado “Durante la VM el sistema respiratorio está afectado
por 2 bombas: el VM controlado por el clínico, y la por 2 bombas: el VM controlado por el clínico, y la
bomba muscular respiratoria propia del paciente”.bomba muscular respiratoria propia del paciente”.
•• “La interacción paciente“La interacción paciente--ventilador es una ventilador es una
expresión de estos 2 controles, los cuales deben expresión de estos 2 controles, los cuales deben
estar en armonía para que el resultado sea estar en armonía para que el resultado sea
adecuado para el paciente”.adecuado para el paciente”.
Br J Anaesth 2003;91(1):106–119
Asincronía
• Bomba pulmonar • Bomba Mecánica
TIEMPO NEURAL v/s TIEMPO DEL PROGRAMADOR
CONTROL SNC CRITERIO DEL TERAPEUTA
08/06/2011
2
Sincronía Paciente-Ventilador
Respir Care 2005;50(2):202–232
Sincronía Paciente-Ventilador
Respir Care 2005;50(2):202–232
Evaluación de la Sincronía Paciente-VM
•• Evaluación del Evaluación del gatillajegatillaje
•• Evaluación de la entrega de flujo adecuadaEvaluación de la entrega de flujo adecuada
•• Evaluación del ciclaje (fin inspiración)Evaluación del ciclaje (fin inspiración)
•• Evaluación espiratoria (autoEvaluación espiratoria (auto--PEEP)PEEP)
Br J Anaesth 2003;91(1):106–119
GATILLAJE
MECANISMO DE GATILLAJE:
• Gatillado por Tiempo (controlado).
• Gatillado por el paciente (asistido):
– Gatillado por flujo.
– Gatillado por presión.
– NAVA
• Gatillado por Tiempo y por el Paciente (asistido/controlado).
• Gatillado Manualmente.
“Variable que es manipulada para comenzar a entregar el flujo
inspiratorio.”
Respir Care 1992;37(9):1056–1069
08/06/2011
3
SINCRONIA EN EL GATILLAJE
“Esfuerzo muscular sin lograr gatillaje”
- Trigger insensible
- Autogatillaje
- Doble gatillaje
Respir Care 1992;37(9):1056–1069
Trigger insensible
MacIntyre N., Branson R.: Mechanical Ventilation, 2001
SENSIBILIDAD DEL V.M.
Hess D., Kacmarek R.: “Essencials of Mechanical Ventilation” (2002)
Trigger Flujo v/s Presión
08/06/2011
4
Hess, Resp Care 2005
08/06/2011
5
NAVA
Respir Care 2011;56(3):327–335.
0.
5
0.
40.
3
0.
20.
1
0
+ 0.5
- 0.5
0
+ 1
- 1
1 2 3
Vo
lum
en
(L)
Flu
jo (L
/se
g.)
Pre
sió
n (c
mh
2O
)
NAVA
Respir Care 2011;56(3):327–335.
NAVA
Med Intensiva. 2008;32(8):398-403
08/06/2011
6
CHEST 2007; 131:711–717
0
0
-5
-5
0
+5
-5
0
-10
-5
Trigger insensible y AutoPEEP+5
-5
+5
Asincronía del Gatillado
Respir Care 2005;50(1):110 –123
Trigger insensible y AutoPEEP
08/06/2011
7
Evaluación de la Sincronía Paciente-VM
•• Evaluación del Evaluación del gatillajegatillaje
•• Evaluación de la entrega de flujo adecuadaEvaluación de la entrega de flujo adecuada
•• Evaluación del ciclaje (fin inspiración)Evaluación del ciclaje (fin inspiración)
•• Evaluación espiratoria (autoEvaluación espiratoria (auto--PEEP)PEEP)
Br J Anaesth 2003;91(1):106–119
Ventilación Asistida Proporcional (VAP)
SENSIBILIDAD ESPIRATORIA
Presión
Flujo
Tiempo
Tiempo
PEEP
PIM
Gatillaje
Ciclaje100%
08/06/2011
8
SENSIBILIDAD ESPIRATORIA1ª Generación
Flujo
Tiempo
5 lpm20 lpm
“Fin de la inspiración a un flujo de 5 lpm”
50 lpm
SENSIBILIDAD ESPIRATORIA2ª Generación
Flu
jo
Tiempo
5 lpm(25%)
20 lpm
“Fin de la inspiración a un porcentaje del peak flow”
40 lpm
10 lpm(25%)
Flujo
Tiempo
25%
50%
75%
100%
25%25%
Flujo
Tiempo
25%
50%
75%
100%
50%50%
08/06/2011
9
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAPRESIÓN DE SOPORTE:
• VENTAJAS:
-Sincronía paciente-ventilador.
-Confort.
- del nivel de sedación. (Ramsay 3-4).
- del trabajo respiratorio.
- de la duración del destete.
- Mantiene entrenada la musculatura.
- Vence Resistencia del TET
• VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL (VAP)
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Ventilación MecánicaEcuación de Movimiento
P VM + P Musc. = Volumen + Resistencia x Flujo
Distensibilidad
MacIntyre N., Branson R.: Mechanical Ventilation, 2001
A > Volumen o Elastancia > Trabajo Muscular o del VMA > Resistencia o Flujo > Trabajo Muscular o del VM
• PAV:• Permite al VM variar la PC para
realizar un esfuerzo siempre proporcional al paciente
• Medición constante de Elastancia y Rva
• Se programa:– % Volumen de Asistencia– % Flujo de Asistencia
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICA
P VM + P Musc. = Volumen + Resistencia x FlujoP VM + P Musc. = Volumen + Resistencia x Flujo
DistensibilidadDistensibilidad
08/06/2011
10
• EJEMPLO:Paciente con Cest 40 ml/cmH2O, para movilizar VC 800 ml.
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL
• Cest 40 ml/cmH2O: Por cada cmH2O se movilizan 40 ml de volumen.• Si el paciente moviliza 800 ml, la presión necesaria para movilizar ese
volumen corresponde a:
Po = VC / Cest Po = 800 / 40 = 20 cmH2O
• Si usamos un 80% de asistencia, el paciente realizará solamente el 20% del trabajo respiratorio, por lo tanto generará el 20% de la presión necesaria para movilizar el VC:
Asistencia de 80% para una presión de 20 cmH2O
VM entrega = 16 cmH2O
• EJEMPLO:Si el paciente moviliza un volumen corriente de 400 ml:
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL
Po = VC / Cest Po = 400 / 40 = 10 cmH2O
• Si usamos un 80% de asistencia, el paciente realizará solamente el 20% del trabajo respiratorio, por lo tanto generará el 20% de la presión necesaria para movilizar el VC:
Asistencia de 80% para una presión de 20 cmH2O
VM entrega = 8 cmH2O
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICACOMPENSACION AUTOMATICA DEL TUBO
• Resistencia de VA artificial
depende de:
– Radio
– Longitud
– Flujo
TET 7.0
TET 8.0
Flujo
P°
Flujo L/min
Pre
sió
n m
l/cm
H2
O
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICACOMPENSACION AUTOMATICA DEL TUBO
Presión de Soporte
08/06/2011
11
• EJEMPLO:Paciente con Rva 10 cmH2O/Lps, para generar un flujo inspiratorio de 30 lpm.
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL
• Rva 10 cmH2O/Lps: Por cada Lps de flujo se generan 10 cmH2O de presión.
• Si el paciente inspira a una velocidad de 30 lpm (0,5 lps), entonces la presión generada es:
Po = Flujo x Rva Po = 0,5 x 10 = 5 cmH2O
• Si usamos un 80% de asistencia, la presión de soporte que aplicará el VM será 4 cmH2O
Asistencia de 80% para una presión de 5 cmH2O
VM entrega = 4 cmH2O
Si el paciente genera un flujo inspiratorio de 60 lpm (1 lps).
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL
Po = Flujo x Rva Po = 1 x 10 = 10 cmH2O
• Si usamos un 80% de asistencia, la presión de soporte que aplicará el VM será 4 cmH2O
Asistencia de 80% para una presión de 10 cmH2O
VM entrega = 8 cmH2O
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL
Flu
joP
resi
ón
Vo
lum
en
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL
08/06/2011
12
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL
MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL
08/06/2011
13
Uso PAV como método de weaning
Pacientes que no toleran PVE (< 10 min.)
PAV 80%
Parámetros de Tolerancia
FR > 30 x` (> 25%)
Aleración > 25% FC
Signos apremio
Ansiedad, inquietud
Hipertensión (>25%)
Uso PAV como método de weaning