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SÍNDROME DE HIPOPERFUSIÓN DISTAL:
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Dra. Jana Merino
Introducción{ Isquemia distal, complicación poco frecuente
pero grave de los accesos vasculares
{ Esperable que aumente la incidencia debido alaumento de edad y comorbilidad de los pacientesen diálisis
{ Mas frecuente en las FAV nativas de brazo
Fisiopatología
{ ROBO HEMODINÁMICO:
Flujo hacia circuito de menos resistenciaz Flujo en FAV puede ser mayor que en la arteria nutricia 1
{ MECANISMOS COMPENSATORIOS ALTERADOS
SÍNDROME DE HIPOPERFUSIÓN DISTAL
1. Am J Kidney Disease 2002;39:1218
Factores de Riesgo
{ Edad{ Sexo femenino{ Diabetes{ AOP{ Uso de la arteria humeral{ Accesos previos fallidos{ Isquemia tras acceso en la otra extremidad{ Tamaño de la anastomosis
Clínica
{ Sintomas/signos de isquemiaz Palidez, frialdad, dolor, parestesias, perdida de pulsos,
necrosis…CLASIFICACIÓN CLÍNICA2
Estadío ClínicaI Palidez y/o frialdad sin dolor
IIa Dolor tolerable durante ejercicio o diálisis
IIb Dolor intolerable durante ejercicio o diálisis
III Dolor en reposo o déficit motor
IVa Pérdida tisular limitada
IVb Pérdida tisular importante con afectación de la funcionalidad de la mano
2. Seminars in Dialysis 2013;26(3):287
Diagnóstico
{ Diagnóstico clínico: EF, sintomatología, anamnesis
{ Pruebas:z Confirmar diagnóstico (índice de Pr digital <0.45)3
z Plantear tratamiento{ Eco-doppler{ Angiografía{ EMG
3. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:309-315
PREVENCIÓN
{ SHD es multifactorial Imposible predecirPosible preveer
{ Detección de paciente de riesgo
Intentar acceso de bajo riesgo
PREVENCIÓN{ En pacientes con ≥2 FR
z Edad avanzadaz Sexo femeninoz Diabetesz AOP, Card. Isquémicaz Accesos previos fallidos, Hª de SHD en la otra ES
{ Evaluación preoperatoria:z Pulsosz TAS ambas EESSz Test de Allenz Eco-doppler (tamaño y características del vaso, VPS)z IR <0.7z Índice de Pr Digital
PREVENCIÓN{ Estrategias quirúrgicas:
z Accesos lo más distal posible
z Anastomosis pequeñas ≤4mm
z Si acceso en codo: intentar art. radial proximal
z Si arteria humeral: Proximalizar el inflow
TRATAMIENTO{ Doble objetivo:
z Solucionar isquemiaz Mantener acceso
{ En función del grado clínico:
Estadío Manejo
I-IIa Tto médicoSeguimiento
IIb-IVa Estudio diagnósticoTratamiento quirúrgico
IVb Cierre acceso
Isquemia aguda Cierre acceso
TRATAMIENTO{ ESTUDIO PREVIO
Estadiaje clínico (I, IIa/b, III, IV)Eco-doppler (medición flujo)Arteriografía (de proximal a distal)
PLAN DE TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
{ Tratamiento en función de localización y flujo{ El SHD NO siempre sucede en FAV de alto flujo
TRATAMIENTOSíntomas
Confirmar SHD:-EF +/- comprFAV-Arteriog +/-comprFAV-IPD, oximetría digital
Estenosis arterial
PTA
Seguimiento
Resolución
Resolución
I/IIa
IV
IIb/III
Observación
Cierre FAV
Medir Flujo
ESTADIO
Estudio
SI
NO
Tto Quirúrgico
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS{ CIERRE DEL ACCESO4,5
z Si fracaso de otras técnicasz Si importante afectación tisular o extremidad en riesgoz Pérdida del acceso
{ DRAL6
z Distal Radial Artery Ligationz FAV radiocefálicas en carpoz Previa confirmación angiográfica de arco palmar
DRAL
4. Nephrol Dial Transplant 2008 (23): Editorial Comments5. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:281-36. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:309
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS{ BANDING2,4
z Restricción de flujo en anastom o yuxtaanastz Técnicas: Ligadura, plicatura, interpoosición de protesis,
banda externa de material protésicoz En FAV de alto flujoz Difícil determinar grado de restricción
z Monitorización intraIQ con: eco-doppler, pulsioximetría,recuperación pulso radial
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS{ MILLER7,8
z Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal-assisted
z Banding mínimamente invasivo
z Sobre balón de angioplastia (3-5mm)
z Monitorización morfológica, NO hemodinámica
7. Am J Kidney Disease 1999; 33(5):9108. Kidney International 2006; 70:765
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
{ PRAL9
z Proximal Radial Artery Ligation
z Ligadura proximal adyacente a la
anastomosis
z En radio-cefálicas de alto flujo
z Se mantiene flujo en la mano por
arcada palmar desde cubital
9. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40:94-99
LIGADURA
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
{ DRIL2,4,10,11
z Distal Revascularization Interval Ligation
z Favorece perfusión distal mediante
ByPass
z Evita el robo hemodinámico (ligadura de
arteria distal a anastomosis)
z 90% mejoría clínica
z >80% permeabilidad a los 4 años (BP y
FAV)
10. J Vasc Surg 2008; 48:926-3311 . J Vasc Surg 2008; 48:1559-65
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
{ DRIL2,4,10,11
INCONVENIENTESz Mejoría flujo dependiente (+ útil cuanto mas bajo
flujo)z Buena permeabilidad BP pero riesgo de isquemia si se
ocluyez Anastomosis lo más proximal en arteria dadora
10. J Vasc Surg 2008; 48:926-3311 . J Vasc Surg 2008; 48:1559-65
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS{ DRIL
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS{ DRIL
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
{ RUDI2,12,13
z Revision Using Distal Inflow
z Desconexión anastomosis AV
z Distalización anastomosis AV medianteBP (autógeno/protesis 4-5mm)
z Arteria inflow flujo
z En FAVs de alto flujo
z Mayor duración que el banding
12. J Vasc Access 2015; 16(Suppl9):S9613. J Vasc Access 2014; Oct:1-5
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS{ PAI 2,11,14
z Proximalization Arterial Inflow
z Ligadura de anastomosis FAV +revascularización de la FAV medianteBP protésico desde arteria proximal
z Mecanismos:{ Vaso proximal dador disminuye la caida
de Pr en lecho distal{ Minimiza el flujo retrógrado{ Calibre limitado por PTFE
14. J Vasc Access 2015; 16(Suppl9):S106-107
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
{ PAI 2,11,14
z Ventajas:{ No requiere ligadura de arteria distal{ Útil en FAV de bajo flujo{ ↑ zona para punción
z Inconvenientes:{ Reciente. Poca evidencia disponible{ FAVn → FAVp: ↑ riesgo de infección y trombosis
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
{ Tto SHD según flujo FAVz (Una vez descartada patología arterial proximal)z IMPORTANTE medición flujo previo tto
BAJO FLUJO ALTO FLUJO
Flujo <800ml/min si FAVn<1000ml/min si FAVp
>800ml/min>1000ml/min
Mecanismo Fallo mecanismos compensatorios
Shunt AVFlujo a zona de ↓Resistencia
Objetivo tto ↑Pr perfusión lecho distal ↓Débito acceso
Técnicas PAI, DRIL, DRAL Banding, MILLER, RUDI, PRAL
GRACIAS