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Síndrome febrilSíndrome febrilSíndrome febrilSíndrome febril
VIHVIH
Caso clínicoCaso clínico
♂♂ de 27 años.de 27 años.
VIH, VHC.VIH, VHC.
No RAM.No RAM.
Acude a P.Urgencias enAcude a P.Urgencias en Febrero de 2006Febrero de 2006 porporAcude a P.Urgencias enAcude a P.Urgencias en Febrero de 2006Febrero de 2006 porporfiebre de 40º C, expectoración blanquecina.fiebre de 40º C, expectoración blanquecina.
Pruebas complementarias: Rx torax: infiltrado enPruebas complementarias: Rx torax: infiltrado enLII y ensanchamiento hiliar izquierdo.LII y ensanchamiento hiliar izquierdo.
J.C.: NACJ.C.: NAC
Tratamiento: ambulatorio con LevofloxacinoTratamiento: ambulatorio con Levofloxacino
Caso clínicoCaso clínico
Caso clínicoCaso clínico
Acude de nuevo enAcude de nuevo en Marzo 2006Marzo 2006..
Presenta fiebre asociada a molestias perianales conPresenta fiebre asociada a molestias perianales conlesiones ulceradas y algunas verrucosas y diarrealesiones ulceradas y algunas verrucosas y diarreamucoide.mucoide.
Se sospecha infección local por CMV y se iniciaSe sospecha infección local por CMV y se iniciatratamiento con valaciclovir iv. (confirmada por biopsia)tratamiento con valaciclovir iv. (confirmada por biopsia)Se sospecha infección local por CMV y se iniciaSe sospecha infección local por CMV y se iniciatratamiento con valaciclovir iv. (confirmada por biopsia)tratamiento con valaciclovir iv. (confirmada por biopsia)
Rx torax: ensanchamiento hilio izquierdo, aumento de laRx torax: ensanchamiento hilio izquierdo, aumento de latrama broncovascular e infiltrado en LII.trama broncovascular e infiltrado en LII.
TAC torácico: adenopatias mediastínicas y una masa enTAC torácico: adenopatias mediastínicas y una masa enhilio izquierdo compatible con neumonia.hilio izquierdo compatible con neumonia.
J.C.: Micobacteriosis pulmonar y ganglionar pendienteJ.C.: Micobacteriosis pulmonar y ganglionar pendientede filiar etiología.de filiar etiología.
Se inicia tratamiento Claritromicina, Etambutol,Se inicia tratamiento Claritromicina, Etambutol,Isoniazida, Pirazinamida y Rifampicina.Isoniazida, Pirazinamida y Rifampicina.
Caso clínicoCaso clínico
Caso clínicoCaso clínico
Julio 2006Julio 2006 nueva consulta por fiebre de 38ªC ynueva consulta por fiebre de 38ªC yespectoración verdosa.espectoración verdosa.
Rx torax: persiste el aumento de densidadRx torax: persiste el aumento de densidadparahiliar izquierda.parahiliar izquierda.
Cultivo esputo de Marzo: + MAC.Cultivo esputo de Marzo: + MAC.Cultivo esputo de Marzo: + MAC.Cultivo esputo de Marzo: + MAC.
TAC torax: consolidación del segmento apicalTAC torax: consolidación del segmento apicalde LII y adenopatias.de LII y adenopatias.
Pendiente de Broncoscopia.Pendiente de Broncoscopia.
J.C.: Neumonia en LII por MAC de evoluciónJ.C.: Neumonia en LII por MAC de evolucióncrónica.crónica.
Caso clínicoCaso clínico
Citologia: inflamación aguda, crónica granulomatosa. No célulastumorales, ausencia de micobacterias, leishmania u hongos.
Clasificación de la infección VIHClasificación de la infección VIH
CategoriasCategoriassegún CD4según CD4
CategoriasCategorias clínicasclínicas
AA BB CC
1.1.≥ 500/≥ 500/µlµl
(≥ 29%)(≥ 29%)
A1A1 B1B1 C1C1
2.2002.200--499/499/µlµl
(14(14--28%)28%)
A2A2 B2B2 C2C2
3.<199/3.<199/µlµl
(< 14%)(< 14%)
A3A3 B3B3 C3C3
Categorias clínicasCategorias clínicas
Categoría clínica A:Categoría clínica A:Primoinfección y pacientes asintomáticos con o sin LGPPrimoinfección y pacientes asintomáticos con o sin LGP
Categoría clínica B:Categoría clínica B:Síntomas debidos a enfermedades no incluidas grupo C:Síntomas debidos a enfermedades no incluidas grupo C:
Angimoatosis bacilar, Muguet, Candidiasis vulvovaginal, Displasia cervicalAngimoatosis bacilar, Muguet, Candidiasis vulvovaginal, Displasia cervicalAngimoatosis bacilar, Muguet, Candidiasis vulvovaginal, Displasia cervicalAngimoatosis bacilar, Muguet, Candidiasis vulvovaginal, Displasia cervicalo carcinoma in situ, fiebre o diarrea de > 1 mes, Leucoplasia oral vellosa,o carcinoma in situ, fiebre o diarrea de > 1 mes, Leucoplasia oral vellosa,Herpes zoster, PTI, listeriosis, EPI, Neuropatía periféricaHerpes zoster, PTI, listeriosis, EPI, Neuropatía periférica
Categoria clínica C:Categoria clínica C:Candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar, esofágica, CarcinomaCandidiasis traqueal, bronquial, pulmonar, esofágica, Carcinomacervix invasivo, Coccidiomicosis diseminada, Criptococosis,cervix invasivo, Coccidiomicosis diseminada, Criptococosis,Criptosporidiasis, CMV (fuera ganglios, bazo, hígado), Retinitis CMV,Criptosporidiasis, CMV (fuera ganglios, bazo, hígado), Retinitis CMV,Encefalopatia por VIH, VHS con úlcera de >1 mes, HistoplasmosisEncefalopatia por VIH, VHS con úlcera de >1 mes, Histoplasmosisdiseminada, Isosporidiasis, Sarcoma de Kaposi, Linfoma de Burkit,diseminada, Isosporidiasis, Sarcoma de Kaposi, Linfoma de Burkit,L.inmunoblástico, L.cerebral primario, infección MAI o MK, TBC pulmonar,L.inmunoblástico, L.cerebral primario, infección MAI o MK, TBC pulmonar,TBC extrapulmonar diseminada, neumonia PC, neumonia recurrente,TBC extrapulmonar diseminada, neumonia PC, neumonia recurrente,Toxoplasmosis cerebral, sepsis recurrente, LMP, Wasting syndrome.Toxoplasmosis cerebral, sepsis recurrente, LMP, Wasting syndrome.
Sdr. Febril en VIHSdr. Febril en VIH
Si se conoce recabar el nivel CD4 y elSi se conoce recabar el nivel CD4 y elestadio clínico y TARGA.estadio clínico y TARGA.
Como en cualquier paciente hacer unaComo en cualquier paciente hacer unabuena anamnesis y exploración clínicabuena anamnesis y exploración clínicabuena anamnesis y exploración clínicabuena anamnesis y exploración clínicabuscando foco.buscando foco.
Generalmente si CD4 > 350 con foco claroGeneralmente si CD4 > 350 con foco clarose puede pautar tratamiento ambulatorio.se puede pautar tratamiento ambulatorio.
Sospecha de afectación pulmonarSospecha de afectación pulmonar
A B C
Manifestaciones <7d.
Fiebre >38.5ºC
Rx torax infiltrados
Clínica > 7d. Fiebre < 38.5ºC, Rx t infiltradosdifusos intersticiales. ¿profilaxis PC?
Solapamiento clínico de losanteriores
Rx torax infiltradoslocales compatibles.
Probable neumonía porgermen no oportunista.
2 HC seriados. Serología neum
3 muestras esputo: G, ZN ycultivo.
Tto: Cefa 3ª+Macrólido 10-14 d
Control evolución
2 HC seriados. 3 esputos G, ZN y cultivo.
Serología. PO2 y Sat O2. Linfos totales <1000y CD4 <200 y/o muguet o fiebre prolongada:sugiere neumonía PC. (aumento LDH)
Inducción del esputo o fibrobroncoscopiacon BAS y LBA.
TAC torácico.
Biopsia transbronquial.
Tratamiento específico
Gasometría arterial.
Esputo inducido
Gammagrafía con galio
No Patológico Patológico
Tratamiento específico
Fiebre y adenopatiasFiebre y adenopatias
Punción-aspiración con aguja fina ganglionar o biopsia
Adenitis granulomatosa,caseificante, necrosante.
Tinción ZN
Hiperplasia folicularlinfoide
Linfadenitis reactivainespecífica
Linfoma, Sarkoma de Kaposi,
Toxoplasmosis, MTS adenocarcinoma,
lues, leishmaniasis visceral,histoplasmosis,histoplasmosis,
angiomatosis bacilar, Criptococosis,CMV,
Enf. Castelman.Iniciar tto antituberculoso
Cultivo Löwestein Jensen
Si existen síntomasconstitucionales reiniciar elalgoritmo puncionando otro
ganglio o buscar focoextraganglionar.
TBC MAC
Tratamiento específico
F.O.P. en el VIHF.O.P. en el VIH
Infección confirmada por el VIH.Infección confirmada por el VIH.
Tª>38,3ºC.Tª>38,3ºC.
Duración > 1 semana con nivel CD4:Duración > 1 semana con nivel CD4:
< 200/< 200/µl ingreso hospitalarioµl ingreso hospitalario< 200/< 200/µl ingreso hospitalarioµl ingreso hospitalario
≥ 350/µl tratamiento domiciliario y control≥ 350/µl tratamiento domiciliario y controlevolutivo posterior.evolutivo posterior.
Ayuda conocer vía de contagio.Ayuda conocer vía de contagio.
F.O.P. en VIHF.O.P. en VIH
El uso generalizado del TARGA haEl uso generalizado del TARGA hamodificado su prevalencia.modificado su prevalencia.
Es una manifestación clínica deEs una manifestación clínica deenfermedad avanzada.enfermedad avanzada.enfermedad avanzada.enfermedad avanzada.
Aparece en aquellos pacientes tratadosAparece en aquellos pacientes tratadosque sufren una profunda inmunosupresiónque sufren una profunda inmunosupresión
Causas de FOP en pacientes VIHCausas de FOP en pacientes VIHsin TARGA en Españasin TARGA en España
FRECUENTESFRECUENTES MENOS FRECUENTESMENOS FRECUENTES RARASRARAS
TuberculosisTuberculosis LinfomasLinfomas CriptococosisCriptococosis
Leishmaniasis visceralLeishmaniasis visceral Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii Encefalitis por virus herpesEncefalitis por virus herpes
Micobacterias atípicasMicobacterias atípicas Infección por citomegalovirusInfección por citomegalovirus SalmonelosisSalmonelosis
ToxoplasmosisToxoplasmosis CampilobacteriosisCampilobacteriosis
SinusistisSinusistis NocardiosisNocardiosis
Neumonias bacterianasNeumonias bacterianas
Fiebre QFiebre Q
BrucelosisBrucelosis
AspergilosisAspergilosis
MucormicosisMucormicosis
Candidiasis diseminadasCandidiasis diseminadas
CriptosporidiosisCriptosporidiosis
IsosporidiosisIsosporidiosis
Angiomatosis bacilarAngiomatosis bacilar
NeurosífilisNeurosífilis
InfecciónInfección Parvovirus B19Parvovirus B19
Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi
Fiebre debida al VIHFiebre debida al VIH
Causa de FOP en pacientes VIHCausa de FOP en pacientes VIHque ralizaban TARGAque ralizaban TARGA
CAUSA %CAUSA %
Tuberculosis 37Tuberculosis 37
Leishmaniasis visceral 19Leishmaniasis visceral 19
Infección por MAC 12,5Infección por MAC 12,5
Linfomas 6Linfomas 6
Miscelanea:Miscelanea: CMV, Fiebre Q, N bacteriana.CMV, Fiebre Q, N bacteriana. 1212
Desconocida 12Desconocida 12
Diagnóstico y tratamiento de laDiagnóstico y tratamiento de laFOP en pacientes VIHFOP en pacientes VIH
Paciente FOP-VIH
1ª Etapa: Anamnesis y exploración clínica, fondo de ojo.Pruebas complementarias: Hg, BQ, Carga viral, CD4/CD8.Rx simple de torax y senos paranasales, Eco abdominal.
Mantoux, HC, baciloscopias y cultivo para micobacterias (sangre,esputo,orina)Serologia Brucella, Leishmania, Toxoplasma, lues, CMV, Ag. criptococo.Serologia Brucella, Leishmania, Toxoplasma, lues, CMV, Ag. criptococo.
Ecocardiografia (si ADVP)
Diagnóstico No diagnóstico
Tratamientoespecífico
Sin focalidad Focalidad
2ª Etapa Estudio dirigido
Diagnóstico y tratamiento de laDiagnóstico y tratamiento de laFOP en pacientes VIHFOP en pacientes VIH
2ª Etapa: Reevaluación clínica y ampliar estudios complementarios:TAC torax, abdomen, craneal y estudio LCR.
Ecocardiografia (si no realizada en la etapa anterior), cultivo CMV.Broncoscopia con BAS y/o LBA (estudio para bacterias, hongos,
Micobacterias, P.carinii y CMV).
Biopsia hepática, aspirado o biopsia de m.o.
Diagnóstico No diagnóstico
Tratamiento específico
Sin focalidad Focalidad
3ª Etapa Estudio dirigido
Diagnóstico y tratamiento de laDiagnóstico y tratamiento de laFOP en pacientes VIHFOP en pacientes VIH
3ª Etapa: Evaluar tratamiento empírico para TBC,Leishmaniasis y MAC.
Respuesta Sin respuesta
Continuar tratamiento4ª Etapa: Replantear desde
el inicio.
Infecciones oportunistasInfecciones oportunistas
250
300
350
400Candiasis sitémica
Coccidiomicosis
Pneumocystis carinii
Mycobacterium tuber. Cryptosporidium parvum
Histoplasmosis
Microsporidios
0
50
100
150
200
tiempo
Nivel CD4Toxoplasma gondi
Isospora belliCMV, Cryptococcus, MAI,
M.kansasii
INFECCIONES OPORTUNISTASINFECCIONES OPORTUNISTAS NIVELNIVEL DE CD4+DE CD4+
CMVCMV <50<50
Candidiasis sitémicaCandidiasis sitémica <200<200
CoccidiomicosisCoccidiomicosis <250<250
Cryptococcus neoformansCryptococcus neoformans <50<50
Cryptosporidium parvumCryptosporidium parvum <100<100
HistoplasmosisHistoplasmosis <100<100
Isospora belliIsospora belli <150<150
Mycrosporidios(Mycrosporidios(Enterocytozoon b.)Enterocytozoon b.) <100<100Mycrosporidios(Mycrosporidios(Enterocytozoon b.)Enterocytozoon b.) <100<100
Mycobacterium avium complexMycobacterium avium complex <75/50<75/50
Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis <200<200
Mycobacterium kansasiiMycobacterium kansasii <75<75
Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii <200<200
Toxoplasma gondiToxoplasma gondi <100<100
VHSVHS No influyeNo influye
HPVHPV No influyeNo influye
VVZVVZ No influye (<50 retina)No influye (<50 retina)
Aspergilus spp.Aspergilus spp. NeutropeniaNeutropenia
BibliografíaBibliografía
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