SÍNDROMES ICTÉRICASCLÍNICA MÉDICA I

O que é icterícia?

“Coloração amarelada da pele, mucosas e conjuntivas produzida pelo acúmulo de bilirrubina no plasma e consequente deposição nos tecidos subcutâneos.”

Ikterus – grego – amarelo

ICTERÍCIAPele e escleras amareladas

ICTERÍCIA

Hiperbilirrubinemia sérica > 2,5 mg/dl

TIPOS DE ICTERÍCIA:a) HEPATOCÍTICA - Doença Hepática b) PÓS-HEPATOCÍTICA - Obstrução de vias

biliares c) PRÉ-HEPATOCÍTICA - Distúrbio

hemolítico TIPOS DE BILIRRUBINAS Bilirrubina sérica total: 0,2 a 1,2

mg/100mL Fração conjugada: inferior a 15% - de 0

a 0,2 mg/100mL Fração não-conjugada: até 1mg/100mL

DEFINIÇÃOCLASSIFICAÇÃOTIPOS DE BILIRRUBINAS

METABOLISMO DA BILIRRUBINA

Bilirrubina – pigmento tetrapirrólico - produto da degradação do anel de porfirina do heme, por destruição dos eritrócitos senescentes pelo sistema reticuloendotelial (sistema fagocítico mononuclear – baço e medula).

250 a 300mg/dia 70 a 80%: eritrócitos senis 20 – 30% hemólise intramedular

(1%) Turnover de hemoproteínas (citocromos e mioglobinas)

METABOLISMO DA BILIRRUBINA

Fígado tem capacidade de conjugar até 3x a taxa diária (250mg x 3).

Nos casos de hemólise, a bilirrubina não-conjugada excede, em geral, no máximo 5 mg/dL, exceto quando há lesão hepática ou obstrução biliar associada.

METABOLISMO DA BILIRRUBINA

METABOLISMO DA BILIRRUBINA

Em resumo: 1. Produção: 4mg/kg de peso – fora

do fígado 2. Transporte: no plasma, associada

a albumina; captação pelos hepatócitos e transporte intracelular pelas ligandinas

3. Conjugação com a enzima UDPglucoroniltransferase

4. Excreção da BC: etapa limitante 1. MRP2 2. cMOAT (Sistemas ADP – dependentes)

MEDIÇÃO DA BILIRRUBINA SÉRICA Total: 0,2 a 0,9 mg/dL 0,3mg/dL (30%)

: direta 70%: indireta ou não-conjugada

Não-conjugada (BI) Lipossolúvel Lipossolúvel Não é filtrada pelos rinsNão é filtrada pelos rins Impregna o SNC – Impregna o SNC –

kernicteruskernicterus Não interfere na cor da Não interfere na cor da

urina urina Não interfere na cor das Não interfere na cor das

fezes fezes

Conjugada (BD) HidrossolúvelHidrossolúvel Conjugada pela UDPGT Conjugada pela UDPGT Filtrada pelos rins -Filtrada pelos rins -

Coloração da urina Coloração da urina No intestino, sob ação de No intestino, sob ação de

bactérias, produz bactérias, produz urobilinogênio (incolor) e urobilinogênio (incolor) e estercobilinogênio que dá estercobilinogênio que dá cor às fezes cor às fezes

ABORDAGEM da HIPERBILIRRUBINEMIA

Não Conjugada Produção excessiva Deficiência na captação e

conjugação

Conjugada Deficiência na excreção Regurgitação a partir dos

hepatócitos e ductos biliares

HISTÓRIA CLÍNICA

InícioRápido após cólicas biliares: Icterícia colestática.Lento ou insidioso:Colestase intra-hepática.Não colestática por hemólise e a pré-hepática desde a infância.

COR DA URINA: Urina colúrica - Mancha as vestes de amarelo, é escura (cor de Coca-Cola ou vinho do porto) com espuma amarela: icterícia colestática,hepática e pós-hepática. Urina acolúrica :É a que ,na presença de icterícia, não mancha as vestes, a urina é clara e sem espuma amarela: icterícia não-colestática ,pré hepática (hemolítica ou não)

HISTÓRIA CLÍNICA

COR DAS FEZES: Fezes acólicas: São descoradas, com aparência de massa de vidraceiro,branco-acinzentada:icterícia colestática, hepática (hepatocítica ou colangiolar), ou ambas,que determinam as fezes acólicas em certo período da sua evolução,ou icterícia colestática pós-hepática,com obstrução completa das vias biliares pós-hepáticas.

FEZES HIPERCORADAS OU PLEIOCRÔMICAS São de cor marrom bastante escuro, decorrentes DO EXCESSO DE colebilirrubina: ICTERÍCIA NÃO COLESTÁTICA (hemolítica ou não)

História clínica

INTENSIDADE DA COLORAÇÃO DA ICTERÍCIA:

a) Amarelo – esverdeado= icterícia colestática ou verdínica

b) Amarelo – esverdeado = com vermelhidão das maçãs do rosto condicionada por febre alta: icterícia rubínica

c) Verdínica de longa evolução: icterícia melânica

d) Amarelo-claro ,bem claro, menos intenso do que a palidez (Icterícia flavínica)

HISTÓRIA CLÍNICA

DISPEPSIA BILIAR: Peso no hipocôndrio direito/epigástrio à ingestão de alimentos gordurosos preferencialmente.

CÓLICA BILIAR: Dor em cólica no hipocôndrio direito com irradiação para ombro direito, dorso direito, região pré-cordial, e nos comprometimentos do fluxo do suco pancreático para a papila duodenal, a irradiação também se faz para o hipocôndrio e para o ombro e dorso esquerdos.

PRURIDO: Nas icterícias colestáticas

HISTÓRIA CLÍNICA

ASTENIA CONTÁGIO FEBRE E CALAFRIOS Substâncias tóxicas Alcoolismo Cirurgias e Ttos prévios História familiar Transfusão, transplantes e drogas Prática sexual (hep B) Viagens a zonas endêmicas (hepA,

E)

Exame Físico

Estado nutricional Sinais de hepatopatia crônica

Aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia,atrofia testicular, flapping, hálito hepático, varizes esofágicas, perda de massa muscular, hematomas, equimoses, edema de MMII.

EXAME FÍSICO

Tamanho e consistência do fígado Linfadenopatias? Baço palpável? Ascite? – cirrose, CA com

disseminação peritoneal Sinal de Murphy – colecistite,

colangite ascendente Turgência jugular – ICC direita –

congestão hepática Nódulo de Virchow e/ou Nódulo de

Maria-José – CA abdominal

ELEVAÇÃO ISOLADA DA BILIRRUBINA SÉRICA - NÃO-CONJUGADA

Produção excessivaA)Distúrbios hemolíticosB)Eritropoiese ineficaz

Captação/conjugação a)Efeito medicamentosob)Distúrbios genéticos

CAUSAS

DISTÚRBIOS HEMOLÍTICOS

Hereditários A)Esferocitose B)Anemia falciforme C)Talassemia D)Def. enzimáticas ( piruvatoquinase,

G6PD)

DISTÚRBIOS HEMOLÍTICOS

Em geral, níveis de bilirrubina sérica não excedem 5mg/Dl

Exceção: distúrbios renais e hepatocelular associados e caso de hemólise aguda

Alta probabilidade de coledocolitíase

DISTÚRBIOS HEMOLÍTICOS

Adquiridos *Anemia hemolítica microangiopática*Hemoglobinúria Paroxística Noturna *Anemia ligada a acantocitose *Hemólise imune *Eritropoiese ineficaz: deficiência de

cobalamina, folato e ferro

ETIOLOGIAMEDICAMENTOSA

Rifampicina, probenicida, ribavirina Diminuição da captação hepática

DISTÚRBIOS DE CONJUGAÇÃO

Síndrome de Crigler-Najjar I: neonatos, icterícia grave (>20mg/dL), compr. neurológico – kernicterus

Ausência da atividade da bilirrubina UDGT Incapaz de conjugação, logo também de excreção de bilirrubina

Tto: transplante ortotópico do fígado (Refere-se ao procedimento em que o fígado doente é removido do paciente e um novo órgão saudável, proveniente de um doador cadáver, é colocado no mesmo lugar. )

DISTÚRBIOS DE CONJUGAÇÃO

Síndrome de Crigler-Najjar II: podem viver até a idade adulta com níveis séricos entre 6 a 25mg/dL.

Mutação no gene da bilirrubina UDPGT, reduzindo a atividade da enzima

Fenobarbital é capaz de induzir a atividade da enzima, reduzindo a icterícia.

DISTÚRBIOS DE CONJUGAÇÃO

Síndrome de Gilbert: atividade comprometida da UDPGT, níveis < 6mg/dL.

Acomete 3 a 7% da população 2 a 7 homens: 1 mulher estresse, jejum prolongado,

exercícios físicos extenuantes, doença febril, desidratação, hemólise período menstrual.

ELEVAÇÃO ISOLADA DA BILIRRUBINA SÉRICA - CONJUGADA

Síndrome de Dubin-Johnson: icterícia assintomática, segunda década de vida. Mutação na proteína 2 de resistência a múltiplos fármacos, alteração na excreção da bilirrubina nos ductos biliares

Síndrome de Rotor: icterícia assintomática, segunda década de vida, problema com o armanezamento hepático das bilirrubinas.

DISTÚRBIOS HEPATOCELULARES

1-Hepatite viral (> 500U/l ; ALT > AST) IgM anti-HepA, Ag HepB, teste de RNA viral p/ HepC, HepD, HepE, EBV, CMV2-Toxicidades (> 500U/l ; ALT > AST)3-Hepatite auto-imune ( AST:ALT – 2:1 ; <300U/l) 4-Hepatite alcoólica 5-Alcoolismo / cirrose terminal 6-Doença de Wilson

Distúrbios hepatocelulares que podem causar icterícia

- Hepatites virais A, B, C, D, E , EBV,CMV e Herpes simples - Álcool /Toxicidade medicamentosaPrevisível dependente da dose – paracetamol /Idiossincrática – isoniazida –- Toxinas AmbientaisCloreto de vinil / Cogumelos silvestres - Doença de Wilson - Hepatite Auto-imune

DISTÚRBIOS COLESTÁTICOS

Colestase: diminuição ou interrupção do fluxo de bile para o duodeno, podendo ser funcional ou mecânico-obstrutiva.

Dependendo do nível: a)Intra-hepática b)Extra-hepática (grandes ductos,

colédoco, vesícula, papila e pâncreas

DISTÚRBIOS COLESTÁTICOS

Bilirrubina DIRETA (conjugada) reflui para o hepatócito – cai na corrente sanguínea – é filtrada pelos rins – alteração na cor da urina (cor de coca-cola) – colúria

Hipocolia ou acolia fecal: bilirrubina direta não está chegando no intestino Esteatorréia

Deficiência de vitaminas lipossolúveis – vit. K

COLESTASE INTRA-HEPÁTICA

Hepatite viral Hepatite alcoólica Toxicidade medicamentosa (p. ex: anabolizantes, contraceptivos, clorpromazina) Cirrose Biliar primária Colangite esclerosante primária Colestase da gravidez Síndrome Paraneoplásica Causas Familiares TB Amiloidose Linfoma

COLESTASE EXTRA-HEPÁTICA

Malignas Colangiocarcinoma CA pâncreas CA de vesícula biliar CA ampular Compr. De linfonodos

hilares

Benignas Coledocolitíase Após cirurgias Colangite esclerosante

primária Pancreatite crônica Colangiopatia da AIDS Doença Parasitária -

ascaridíase