Post on 29-Jun-2015
MAPIPOS
HORMIGUITAS TRABAJANDO
OBJETIVO DEL S.G.S.S.S.
Garantizar el derecho que tienen las personas y la comunidad para obtener una mejor
calidad de vida, para que ésta no se afecte por problemas de salud mediante servicios de salud y para que en caso de invalidez se
garantice el sustento económico de las personas por medio del Régimen de
Pensiones.
LEY 100 DE SEGURIDAD SOCIAL
SU FINALIDAD ES GARANTIZAR QUE TODOS LOS COLOMBIANOS RECIBAN EL SERVICIO DE SALUD.
ESPERA CONVERTIR EL SISTEMA CURATIVO POR EL SISTEMA PREVENTIVO MEDIANTE UN PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
REGIMEN CONTRIBUTIVO
REGIMEN CONTRIBUTIVO
Están las personas que tienen capacidad de pago como empleados
Que devenguen un salario mínimo o más, pensionados y trabajadores Independientes
que devenguen más de dos salarios mínimos .
REGIMEN SUBSIDIADO
Se encuentran todas las personas de escasos recursos como los
campesinos, los obreros independientes, los recicladores y los
vendedores ambulantes, que no tienen suficiente capacidad de pago.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
Conjunto de servicios que incluyen programas de educación en salud,
acciones para prevenir enfermedades, consultas médicas y odontológicas,
exámenes de apoyo diagnóstico, algunos tratamientos médico quirúrgicos
y medicamentos.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD - SUBSIDIADO
Conjunto de servicios que incluyen programas de educación en salud,
acciones para prevenir enfermedades, algunas consultas médicas y
odontológicas, algunos exámenes de apoyo diagnóstico, algunos tratamientos
médico quirúrgicos y algunos medicamentos.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD E.P.S.
Entidad responsable de la afiliación y del recaudo de las cotizaciones. Su función básica es organizar y garantizar directa
o indirectamente el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)
ENTIDADES AUTORIZADAS COMO E.P.S.
El Instituto de Seguros Sociales (I.S.S.)Las cajas, Fondos o Empresas de Previsión y Seguridad Social.Las Cajas de Compensación Familiar.Las Entidades de Medicina Prepagada y otras que cumplan con los requisitos contemplados en las normas expedidas por el Ministerio de Salud.E.P.S. Que puedan crear los Departamentos, Distritos y Municipios.Las instituciones organizadas por empresas para prestar servicios de salud a sus trabajadores.Las Empresas Solidarias de SaludEmpresas Privadas creadas con este fin
INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD
Entidad responsable de prestar los servicios de salud a los usuarios, en su
nivel de atención correspondiente, dentro de los parámetros y principios
señalados por la ley 100.
ENTIDADES AUTORIZADAS PARA SER I.P.S.
Hospitales de cualquier nivel, centros y puestos de salud
Clínicas Privadas Asociaciones de profesionales creadas con
este propósito El Instituto de Seguros Sociales (I.S.S.) Las cajas de compensación familiar Las entidades públicas y privadas creadas
con este fin que cumplan con los requisitos contemplados en las normas expedidas por el Ministerio de Salud
POBLACION VINCULADA
Son aquellas personas que no tienen capacidad de pago demostrable y que no logran ser beneficiarios del régimen subsidiado o del régimen contributivo y que tienen derecho a ser atendidos por
instituciones públicas o aquellas privadas que tengan contrato con el
Estado (Ley 100 art. 157, lit. b)
POBLACION ESPECIAL
Son considerados en el S.G.S.S. Como una población especial por sus condiciones de vida (indígenas, reinsertados, indigentes y menores en situación irregular) y requieren
ser certificados por una autoridad competente (Gobernador del cabildo u
Organización Indígena de Antioquia Secretaría Especial para Reinserción,
Secretaria de Bienestar Social o Alcaldía y el ICBF) respectivamente.
USUARIO
Persona que está en en el Sistema General de Seguridad Social en Salud bien sea en el Régimen Contributivo,
Subsidiado o como Vinculado.
AFILIADO
Persona que hace aportes en dinero a la Empresa Prestadora de Salud (E.PS.)
BENEFICIARIO
Persona que NO hace aportes directamente al Sistema de de
Seguridad Social pero tiene derecho al P.O.S.
QUIENES PUEDEN SER BENEFICIARIOS
Cónyuge o compañero(a) de l afiliado cuya unión sea superior a 2 años.
Los hijos menores de 18 años que dependan económicamente del afiliado
Los hijos menores de 25 años que estudien. Los hijos mayores de 18 años inválidos Los padres del afiliado, no pensionados que
dependan económicamente del afiliado.
COPAGO
Son los aportes en dinero que corresponden a un aporte del valor del servicio
demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema
(Acuerdo 260 de 2004). Se aplica única y exclusivamente a los beneficiarios.
A QUIENES NO SE LES APLICA COPAGO
Servicios de promoción y prevención. Programas de control en atención
materno infantil. Programas de control en atención a las
enfermedades transmisibles. Enfermedades catastróficas o de alto
costo. La atención inicial de urgencias. Los servicios enunciados de las cuotas
moderadoras.
CUOTA MODERADORA
Tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral. Se
aplica a Cotizantes y Beneficiarios
AQUIENES SE LES APLICA CUOTAS MODERADORAS
Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa.
Consulta externa por médico especialista. Fórmula de medicamentos para
tratamientos ambulatorios. Exámenes de diagnóstico por laboratorio
clínico, ordenadas en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
AQUIENES SE LES APLICA CUOTAS MODERADORAS
Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION (U.P.C.)
Es el dinero necesario para garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a
cada usuario durante un año. El valor de la U.P.C. Es establecido por Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud según el perfil epidemiológico, los riesgos por cubrir y los costos de la prestación de
los servicios (Acuerdo 254 de 2003)
OTROS ACTORES DEL S.G.S.S.S.
Administradoras de Riesgos Profesionales Pólizas de Accidentes de Tránsito FISALUD FOSYGA Pólizas Estudiantiles Pólizas de Medicina Prepagada o Planes
Complementarios del P.O.S