SUBDIRECCIÓN DE ENLACE OPERATIVO EN EL ESTADO DE GUERRERO

SOLICITUD DE PRÁCTICAS PROFESIONALES

DATOS DEL ALUMNO

NOMBRE:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SEXO:

MASCULINO FEMENINO DIA MES AÑO

TURNO: ESPECIALIDAD:

DOMICILIO:

CALLE, No. EXT., No. INT.

LOCALIDAD: MUNICIPIO: C.P.: TELÉFONO:

CLAVE LADA NÚMERO

e-Mail: C.U.R.P.: ¿TRABAJAS?:

SI NO

INSTITUCIÓN O EMPRESA DONDE SE REALIZARÁN LAS PRÁCTICAS PROFESIONALESNOMBRE :

R.F.C.: DOMICILIO:

CALLE, No. EXT., No. INT.

COLONIA: LOCALIDAD: MUNICIPIO:

C.P.: TELÉFONO:

CLAVE LADA NÚMERO

e-Mail:

REPRESENTANTE DE LA EMPRESA:

CARGO QUE DESEMPEÑA:

GIRO DE LA EMPRESA: SECTOR:

ÁREA O DEPARTAMENTO EN QUE REALIZARÁ SUS PRÁCTICAS PROFESIONALES:

ALUMNO CON BECA ECONÓMICA ALUMNO SIN BECA ECONÓMICA

MODALIDAD EN QUE DESEA REALIZAR SUS PRÁCTICAS PROFESIONALESHORARIO DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR

INICIO LUNES

DÍA MES AÑO MARTES

MIÉRCOLES

TÉRMINO JUEVES

DÍA MES AÑO VIERNES

SÁB-DOM

NOMBRE FIRMA

AUTORIZÓ

FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA EMPRESA SELLO DE LA EMPRESA

Iguala, gro a 9 de marzo de 2015.

CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLÓGICOindustrial y de servicios No. 56

"GRAL. IGNACIO MAYA HERRERA"

No. DECONTROL:

FECHA DENACIMIENTO:

6º SEM.GRUPO:

AÑO DEINGRESO:

PERIODO DE JORNADA

PERIODO MÍNIMO A CUBRIR: 4 MESES TOTAL DE HORAS A CUBRIR: 240

NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR ACADÉMICO