Post on 26-Mar-2020
#desinquietospor naturaleza
RELLENAR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD
Firma del padre/madre/tutor/a
SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN - PARA JÓVENES MODALIDAD CLÁSICO - NO FINANCIERO (DE 14 A 30 AÑOS)Rellena el formulario y solicita la incorporación al programa del Carné Joven de Canarias - EYCA (European Youth Card Association).
En , a de de
Firma del/la interesado/a
NOMBRE
APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
NÚMERO BLOQUE ESCALERA PISO C.P.
CALLE / AVENIDA / PLAZA
DNI / NIE NACIONALIDAD
EDAD SEXO
No deseo recibir información institucional de Carné Joven EYCA de GOBIERNO DE CANARIAS
M F
NOMBRE
APELLIDOS
POBLACIÓN
LAS PALMAS
E - MAIL
PROVINCIA ISLA
TELÉFONO FIJO
DNI / NIE TELÉFONO MÓVIL
TELÉFONO MÓVIL
PUERTA
S/C DE TENERIFE
GRAN CANARIA
TENERIFE
FUERTEVENTURA
LA GOMERA
LANZAROTE
EL HIERRO
LA GRACIOSA
LA PALMA
www.desinquietos.es
DIRECCIÓN GENERAL DE JUVENTUD DEL GOBIERNO DE CANARIASCentro Atlántico de la Juventud
C/ Wenceslao Yanes, 17San Cristóbal de La Laguna,
TenerifeTel: 922 922 521Fax: 922 92 27 54
C/ Profesor Agustín Millares Carlo, no 18 Edificio de Servicios Multiples II, 4a planta
35071 Las Palmas de Gran Canaria Tfno.: 928 11 57 94 Fax: 928 11 57 89
Importante: En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que los datos de carácter personal que se faciliten serán incluidos en el Fichero de Carné Joven Eyca titularidad de la Consejería de Presidencia, Justicia e Igualdad cuya finalidad es disponer de información actualizada sobre usuarios del Carné Joven Eyca para el disfrute de las ventajas que genera su titularidad. Los datos del fichero son imprescindibles para el establecimiento y desarrollo de la relación. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita dirigida al responsable del fichero, Director General de Juventud, al siguiente domicilio: C/ Profesor Agustín Millares Carló, nº 18 Ed. Servicios Múltiples II, 4ª planta, 35.071 Las Palmas de Gran Canaria o C/ Wenceslao Yanes nº17, 38207 San Cristóbal de La Laguna (Tenerife). Dicha comunicación deberá incluir nombre y apellidos, petición en que se concreta la solicitud, domicilio a efectos de notificaciones, fecha, firma, D.N.I. o Pasaporte.
Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir otra información institucional de Carné Joven EYCA.
TUTO
R/TU
TORA