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(Véase la referencia a la Ley de Protección de Datos)

1 DATOS DEL TITULAR

DNI, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: _____________________________________________

Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________

Tipo vía: _________ Domicilio: _________________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ____

Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________

Teléfono(s): ________________________/__________________________ Fax: _______________________________

Correo electrónico: _________________________________________________________________________________

2 DATOS DEL REPRESENTANTE

DNI, NIE: ___________________ Nombre o razón social: _________________________________________________

Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________

Tipo vía: _________ Domicilio: _________________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ____

Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________

Teléfono(s): ________________________/__________________________ Fax: _______________________________

Correo electrónico: _________________________________________________________________________________

3 DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

DNI, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: _____________________________________________

Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: __________________________________

Tipo vía: _________ Domicilio: _________________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ____

Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________

Teléfono(s): ________________________/__________________________ Fax: _______________________________

Correo electrónico: _________________________________________________________________________________

SOLICITUD DE TRAMITACIÓN LICENCIA DE PRIMERA OCUPACIÓN Y FUNCIONAMIENTO

Mismos titular Mismos Representante

4 EMPLAZAMIENTO DE LA ACTIVIDAD

Tipo vía: _____________ Nombre de la vía: ___________________________

Número:_____Calificador : ___________________________

En caso de que el acceso principal al local sea por un vial distinto al del edificio, cumplimente los datos de acceso:

Tipo vía:_____________Nombre de la vía: _____________________________________________

Número: _____ Calificador: ___________________________

Nº de Licencia de actividad : _____________________________________________

Acceso Puerta de calle : Sí Indique numero de local ___________

No - Si pertenece a una agrupación de locales indique:

Nombre de la agrupación __________________________________________

Código de identificación de la agrupación ___________

Planta ________ Nº Local:________

-Si no pertenece a una agrupación indique:

Escalera: _____ Planta: _______ Puerta: _______

Referencia catastral del local : ___________________________

Fecha del Decreto de Licencia : _____________________________________________

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SOLICITUD DE TRAMITACIÓN DE LICENCIA DE PRIMERA OCUPACIÓN Y FUNCIONAMIENTO

En________________________, a _____ de ________________ de 20__

Firma:

Los datos personales de este impreso serán recogidos y tratados por LICMAD - LICENCIAS Y CERTIFICACIONES DE MADRID SL. CIF-B85787166, con la finalidad de gestionar el expediente administrativo de tramitación del certificado de conformidad, pudiendo ser cedidos al Ayto. de Madrid y sus órganos correspondientes, de conformidad con lo previsto en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley Orgánica 15/1999, existiendo los canales de comunicación fax/email. 913509702/licmad@licmad.es.Igualmente, por la presente, el suscribiente autoriza a LICMAD a contactar con el representante mediante alguno de los medios de notificación indicados en la autorización de vía de comunicación, como REPRESENTANTE del CLIENTE tal y como se indica en la presente hoja de encargo.

5 DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD DESARROLLADA

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6 DECLARACIÓN

El interesado abajo firmante declara que es Titular de una la licencia de obras y/o usos concedida por el Ayuntamiento de Madrid con anterioridad a la entrada en vigor de la Ordenanza de 29 de junio de 2009, por la que se establece el Régimen de Gestión y Control de las Licencias Urbanísticas de Actividades y sigue siendo necesaria la obtención de la oportuna licencia de funcionamiento, así como, que no hubieran obtenido resolución favorable tras la comprobación de la ejecución de las obras y/o usos.El interesado, en virtud de la Disposición adicional novena de la Ordenanza de Apertura de Actividades Económicas en la ciudad de Madrid aprobada por acuerdo del pleno del ayuntamiento de Madrid de fecha 28 de febrero de 2014, solicita a LICENCIAS Y CERTIFICACIONES DE MADRID SL, la tramitación de la licencia de primera ocupación y funcionamiento.

LICMAD asegura, mediante declaración firmada de sus partes interesadas y de sus trabajadores, la confidencialidad de los datos de sus clientes así como toda la información obtenida y generada de los mismos en el transcurso de la inspección. Los datos e información acerca de sus clientes y actividades, utilizados durante la inspección así como durante el tiempo de permanencia en los archivos de LICMAD, son propiedad exclusiva del cliente no pudiendo ser difundidos a terceras personas sin su expresa autorización, salvo requisitos legales en contra o solicitud por parte de ENAC o del Ayuntamiento de Madrid.