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Clases de Residentes 2010 STAN 31®: Indicaciones de utilización intraparto
Virginia Gómez Vázquez / Isabel Pérez Herrezuelo - 1 -
Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital UniversitarioVirgen de las Nieves
Granada
STAN 31®: INDICACIONES DE UTILIZACIÓNINTRAPARTOVirginia Gómez Vázquez
9 de Diciembre de 2010
INTRODUCCIÓN
El estudio de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) durante el trabajo de
parto ha sido una práctica habitual desde hace más de 150 años. Desde el
estetoscopio de Pinard hasta el estudio del electrocardiograma (EKG) fetal
hemos conocido otros numerosos métodos de estudio. La FCF resulta de la
acción continua y simultánea de dos sistemas antagonistas en sus efectos:
simpático y parasimpático (vago). Normalmente ambos sistemas se encuentranen equilibrio; para ello es necesario un correcto aporte de oxígeno. Cualquier
alteración que comprometa el aporte, determinará la rotura de este equilibrio
dinámico y suscitará alteraciones en el trazado de la FCF.
El objetivo principal de la monitorización intraparto es disminuir las tasas
de morbilidad y mortalidad fetal y materna. La monitorización electrónica fetal
convencional es un excelente detector de la ausencia de acidemia metabólica
fetal, pero puede ser un extremadamente pobre detector de su presencia. Las
diferentes tecnologías para la monitorización intraparto actualmente son:
Monitorización intermitente
Puede utilizarse en pacientes sin ningún factor de riesgo. Se realiza
aproximadamente cada 30 minutos en la primera fase del parto, y cada 15
minutos en la segunda. Debe hacerse preferentemente durante y después de
cada contracción, por tanto necesita de personal sanitario suficiente (ratio
matrona/gestante 1:1). La auscultación intermitente no proporciona informaciónsobre la variabilidad, el tipo de deceleraciones o la dinámica uterina. En el caso
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de gestaciones de alto riesgo, se recomienda el uso de monitorización
continua.
Monitorización continua
Desde su introducción en los años 70, el Registro Cardiotocográfico
(RCTG) del feto ha sido la práctica habitual. El RCTG es el estudio continuo de
la FCF y de la actividad uterina. La FCF puede obtenerse mediante la
aplicación de un electrodo en la calota fetal o bien a través de un transductor
Doppler colocado en el abdomen materno. La actividad uterina se obtiene
mediante otro transductor en el abdomen materno o con un catéter sensible a
la presión instalado en la cavidad uterina. El objetivo del RCTG es identificar el
progreso normal del parto. En un 30-40% de los fetos se observan alteracionesen el registro que pueden requerir análisis adicionales y personal experto para
su interpretación. El RCTG por sí solo puede no ser suficiente para proveer
información acerca de la adaptabilidad del feto a situaciones estresantes y
puede traducirse en intervenciones innecesarias en un trabajo de parto normal.
Los beneficios del RCTG sólo han podido compararse con la auscultación
intermitente. Hay una alta variación inter-observador a la hora de interpretar un
RCTG, coincidiendo en un 22% de los casos. Hay mayor acuerdo cuando elRCTG es normal.
Microtoma de la calota fetal
Esta técnica consiste en tomar una muestra de sangre fetal para
determinar el pH (equilibrio ácido-base). Para ello se realizará una punción en
la calota fetal a través del canal del parto. Será necesario por tanto que las
membranas estén rotas y que haya una mínima dilatación cervical. Su principal
limitación es que nos informa sobre la situación fetal en un momento
determinado, y no de forma continua.
Pulsioximetría fetal
Es una técnica de monitorización intraparto que mide la saturación
arterial de oxígeno (Sat02) de la hemoglobina fetal por medios ópticos,
reflejando la cantidad de oxígeno disponible para el metabolismo fetal mediante
un electrodo de cristal. El umbral crítico de la Sat02 fetal es del 30%.
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Análisis del segmento ST: STAN 31®
La monitorización a través del EKG fetal se basa en el estudio de los
cambios que la hipoxemia produce en el intervalo PR, onda T y segmento ST.
El primer EKG fetal fue registrado por primera vez por Cremer en 1906, sólo
unos años más tarde de que Einthoven registrara el primero en adultos en
1901. En los siguientes 20 años el estudio sobre este tema se dividió en dos
ramas: una centrada en la interpretación del patrón electrocardiográfico como
pieza estándar de la monitorización intraparto, y otra acerca de la evolución
tecnológica de la evaluación continua de la morfología de las ondas
electrocardiográficas. Durante los años 80, se llevaron a cabo estudios
observacionales del análisis informatizado del segmento ST del EKG. Más
tarde se centraron en el cociente T/QRS, que permanece relativamente estable
a lo largo del trabajo de parto, correlacionándose con el pH arterial del cordón
umbilical. Los estudios posteriores concluyeron que la forma del segmento ST
podía determinar cambios significativos en el EKG fetal y dio lugar a nuevos
ensayos.
Se apreció que la interpretación de la monitorización electrónica fetal
intraparto en general era totalmente subjetiva, y esto llevó a la conclusión de
que quizás la interpretación adecuada del EKG fetal podría mejorarse con
cierto grado de procesamiento automático y ayudar a que la interpretación
fuera más uniforme entre diferentes observadores.
BASES DEL STAN 31®
FisiologíaEl déficit de oxígeno durante el parto es una causa bien conocida de
daño neurológico con importantes secuelas. La asfixia intraparto causante de
daño neurológico es poco frecuente pero las consecuencias humanas, sociales
y económicas de un recién nacido con estas alteraciones justifican todos los
esfuerzos para identificar estas causas. Tanto el corazón como el cerebro del
feto son igualmente sensibles al déficit de oxígeno, por ello la información que
obtenemos acerca de la función miocárdica fetal provee una medida indirectade la condición del cerebro fetal durante el parto.
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Para afrontar los desafíos de la monitorización fetal intraparto, se ha
desarrollado una tecnología específica para monitorizar las ondas
electrocardiográficas (EKG) fetales durante el trabajo de parto. Esta tecnología
tiene la ventaja potencial de brindar información continua y de ser menos
invasiva que el muestreo de cuero cabelludo fetal (aunque no es del todo
incruenta).
El ECG no es más que el registro de la actividad eléctrica del corazón
que nos informa del estado de las células miocárdicas. El EKG fetal, al igual
que el EKG del adulto (Imagen 1), muestra ondas P, complejos QRS y ondas T
correspondientes a los eventos eléctricos del corazón durante cada latido. La
onda P representa la contracción auricular, el complejo QRS la contracción
ventricular y la onda T la repolarización ventricular (la onda T es inicialmente de
la misma polaridad que el QRS). La FCF puede obtenerse midiendo el tiempo
entre dos complejos QRS; también conocido como el intervalo RR. Dos partes
de la onda EKG fetal atrajeron la atención de los investigadores.
Relaciones PR/RR (Greene 1999)
El intervalo PR (el tiempo entre la onda P y el componente R del
complejo QRS) corresponde al período que va desde el comienzo de la
despolarización auricular, hasta el comienzo de la de la activación ventricular,
por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiológico de la
conducción que se lleva a cavo en el nodo AV (segmento PR).
Normalmente hay una correlación positiva entre el intervalo PR y el intervalo
RR, de manera que cuando la frecuencia cardíaca aumenta, los intervalos PR y
RR se acortan.
Imagen 1. Electrocardiograma normal.
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En experimentos en ovejas, en los que se provocó la hipoxemia del feto,
se observó un efecto paradójico, en el que el intervalo PR se acortó a pesar del
alargamiento del intervalo RR (“bradicardia” o disminución de la frecuencia
cardíaca); el significado de este acontecimiento es un efecto vagal dominante.
Esta situación llevó a la hipótesis de que la medición de las relaciones PR/RR
podrían servir para distinguir las desaceleraciones hipoxémicas de las no
hipoxémicas (menos preocupantes) de la frecuencia cardíaca fetal humana
durante el trabajo de parto, y así mejorar la evaluación del bienestar fetal.
Segmento ST y onda T
La repolarización de las células del miocardio es muy sensible a la
disfunción metabólica y puede reflejarse en los cambios del segmento ST y
onda T. Así, en adultos con infarto de miocardio o angina de pecho por
enfermedad arterial coronaria inducida por ejercicio, el segmento ST puede
estar elevado. Se han observado hallazgos similares en fetos de ovejas en
condiciones experimentales de hipoxemia moderada a grave con una elevación
del segmento ST y de la onda T. Este cambio se puede expresar como el
cociente entre la altura de la onda T y la altura del complejo QRS: cociente
T/QRS. El segmento ST será negativo cuando el feto sea ya incapaz de
responder a la hipoxemia. La tecnología de análisis del segmento ST
proporciona un aviso precoz que concede el tiempo suficiente para realizar una
intervención clínica si procede, incluyendo la extracción fetal urgente.
Cuando nos encontremos ante una isquemia (según sea subepicárdica o
subendocárdica) se manifestará con ondas T negativas o positivas y picudas
respectivamente.
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Cuando ya sea una lesión (daño celular severo, sin necrosis)
(subepicárdica o subendocárdica) veremos un ascenso del segmento ST o un
descenso del mismo respectivamente.
En un estado de necrosis observaremos en el EKG una onda Q
patológica.
REQUISITOS PARA EL USO DEL STAN 31®
1. Cuándo colocarlo: es necesario un tiempo mínimo (al menos 30
minutos) de registro normal antes de la segunda fase del parto para
poder establecer la línea de base de la FCF. En caso de tener un RCTG
alterado es posible continuar reevaluándolo, de modo que si senormaliza durante un tiempo suficiente podremos colocar el STAN 31®.
2. Primera fase del parto.
3. Edad gestacional: al menos 36 semanas de gestación.
4. Feto único.
5. Membranas rotas: necesario para la colocación del electrodo fetal.
6. Presentación cefálica.
7. No contraindicaciones para la colocación del electrodo en la calota fetal.
No utilizaremos el STAN 31® cuando la presentación sea sacroilíaca,
cuando hayan malformaciones cardíacas fetales, arritmias fetales o cualquier
otra alteración que pueda modificar la onda del EKG.
FUNCIONAMIENTO STAN 31®
STAN en un sistema de monitorización intraparto que puede usarse como
un RCTG con o sin la opción de análisis del segmento ST del EKG.
1. Monitorización interna: si se decide utilizarlo para análisis ST, en primer
lugar será necesaria la colocación del electrodo en la calota fetal tras la
ruptura de las membranas. Goldtrace™ es el primer electrodo de espiral
diseñado específicamente para su utilización en el análisis de segmento
ST del (STAN®). El electrodo de espiral y la referencia están bañados
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en oro para garantizar la máxima calidad en la captación de la señal y
poder registrar cada una de las variaciones que presenta el ECG fetal.
(Demostración de su colocación en
http://www.neoventa.com/INT/Articles/Products/Training_tools/Elec
trode_Application/stan.html ). Hay que asegurarse de que el electrodo
está firmemente fijado realizando al menos 1¼ vuelta. Un segundo
electrodo de referencia es situado en la piel del muslo materno cerca de
la región inguinal (evitando músculo) para eliminar posibles
interferencias. Es esencial preparar la piel previamente mediante una
ligera exfoliación y limpieza con alcohol. Este primer paso es
extremadamente importante para conseguir una buena señal del EKG
fetal y un buen análisis del mismo. Por último sólo habrá que conectar
los electrodos al monitor.
2. Monitorización de la actividad uterina: para ello está disponible un
transductor TOCO que se coloca en el abdomen materno y está
igualmente conectado al monitor. Éste detecta la presión de la pared
abdominal. Es posible obtener una medición mucho más exacta a través
de un dispositivo de presión intrauterino.
3. Comenzar la grabación: una vez conectado todo lo anterior,
encenderemos el monitor (ON). Si hemos colocado el electrodo interno
el monitor comienza automáticamente a detectar el EKG fetal y lo
muestra en la pantalla. A continuación obtendremos la FCF a través de
la media de 30 complejos QRS si la señal es óptima. La línea base
T/QRS se determina tras 20 cocientes T/QRS. A partir de este momento
podrán aparecer avisos de “Eventos” si hubiera cambios en la línea de
base T/QRS. El monitor ofrece información en tiempo real de modo que
si desconectamos a la madre o pausamos la grabación perderemos la
información de ese periodo; al pulsar el botón “pause” la paciente puede
estar sin monitorizar hasta dos horas sin que se pierda la información
previa del segmento ST.
4. Monitor: la pantalla del STAN 31® es táctil (no así la del STAN 21®) y
consta de un teclado. La pantalla está dividida en 3 partes principales:
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a. Superior : muestra el nombre de la paciente, información de la
intensidad de la señal, estado del sistema, FCF, actividad uterina
y cociente T/QRS (cruces). También tiene una pequeña ventana
donde aparece el EKG fetal.
b. Media: es la ventana principal que puede mostrar la señal EKG
fetal o el RCTG según seleccionemos. También podemos hacer
una revisión de lo sucedido. A la izquierda se registran los
“Eventos” y todas las anotaciones. Los “Eventos” además
aparecen automáticamente sobre el RCTG.
c. Inferior : muestra botones del menú para navegar por es sistema.
5. Interpretaciones del EKG: Una vez tengamos un tiempo mínimo de
RCTG, tendremos que clasificarlo como normal, intermedio, anormal o
pre-terminal gracias a la ayuda de tablas. La clasificación debe ser
dinámica y continua ya que el RCTG puede cambiar en cualquier
momento. El sistema de clasificación del STAN es ligeramente diferente
al del National Institute of Child Health and Human Development
Workshop Report, pero coherente con el mismo.
Hay 3 tipos de eventos: aumento episódico de T/QRS, ascenso de la
línea de base T/QRS y ST bifásicos. Los dos primeros aparecen con un
valor determinado (ejemplo: ≥ 0,10). Los segmentos ST bifásicos se
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identifican con los números 1,2 y 3 en función del grado (son patológicos
los 2 y 3); son reseñados como eventos cuando se mantienen durante
más de 2 minutos o si aparecen dos episodios (un episodio es la
presencia de tres o más segmentos ST bifásicos tipo 2 ó 3). Según la
importancia del evento y el tipo de RCTG clasificaremos de nuevo la
situación gracias a otra tabla (Análisis ST) que nos recomienda la actitud
más acertada. Un evento ST en caso de fiebre materna y patrón CTG
intermedio debe considerarse como indicador significativo de
compromiso fetal.
INDICACIONES
Indicaremos el uso del STAN 31® siempre que sospechemos una
situación propensa a la hipoxemia fetal ya que este dispositivo está diseñado
para este fin. La mayoría de los fetos tiene una reserva metabólica suficiente
como para soportar disminuciones intermitentes en la oxigenación, pero
aquellos con reservas limitadas, especialmente los fetos mal nutridos debido a
un retraso en el crecimiento, pueden presentar riesgo de pérdida de bienestar
fetal. Algunas de las situaciones indicadas son: embarazo en vías de
prolongación, líquido amniótico meconial, crecimiento intrauterino
retardado, oligoamnios, hipertensión arterial y diabetes materna.
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El uso del STAN 31® es un complemento a la monitorización electrónica
continua de la FCF y su objetivo es mejorar el resultado fetal y minimizar las
intervenciones obstétricas innecesarias. La utilización de ambos origina menos
extracciones de muestras de sangre del cuero cabelludo del feto, menos
asistencia quirúrgica y mejores niveles de oxígeno al momento del parto que
con el RCTG sólo.
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RESULTADOS ESTUDIOS
La revisión de ¹ Amer-Wålin y Lisa A. Miller acerca del análisis ST como
añadido de la monitorización electrónica fetal, concluye que la interpretación de
la FCF, usando medios estándar, proporciona información muy precisa comoherramienta de cribado de la ausencia de acidemia metabólica fetal, pero tiene
muchos falsos positivos si se utiliza como herramienta diagnóstica de su
presencia. Esta importante limitación puede mitigarse en cierta medida
combinando el análisis de la FCF y de la onda ST utilizando estrictamente las
directrices de las guías apropiadas. La inclusión del parámetro onda ST
permite una evaluación más detallada de los cambios del EKG fetal, que
pueden ser utilizados para verificar la normalidad o bien para cuantificaralteraciones y orientar la intervención clínica y el tiempo del que se dispone
hasta el parto.
En comparación con la monitorización electrónica continua de la FCF sola,
la revisión Cochrane 2006 determina que el uso del análisis del segmento ST
fetal adyuvante durante el parto, se asoció con menos neonatos con acidosis
metabólica severa al nacer (pH del cordón menor a 7,05 y déficit de bases
mayor a 12 mmol/L)(riesgo relativo (RR) 0,64; intervalo de confianza (IC) 95%:0,41 a 1,00), menos recién nacidos con encefalopatía neonatal (RR 0,33; IC
95%: 0,11 a 0,95), menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo
de parto (RR 0,76; IC 95%: 0.67 a 0,86) y menos partos vaginales
instrumentales (RR 0,87; IC 95%: 0,78 a 0.96). No hubo ninguna diferencia
estadísticamente significativa en la cesárea (RR 0,97; IC 95%: 0,84 a 1,11), la
puntuación de Apgar menor a 7 a los 5 minutos (RR 0,80; IC 95%: 0,56 a
1,14), o los ingresos a la unidad de cuidados especiales (RR 0,90; IC 95%:
0,75 a 1,08). Aparte de la tendencia a realizar menos partos quirúrgicos, se
encontraron pocas pruebas de que la monitorización con el análisis del
intervalo PR haya brindado algún beneficio.
En un ensayo clínico randomizado² que trató de comparar el uso del RCTG
+ Microtoma de sangre fetal frente a RCTG + STAN® en relación con la
incidencia de acidosis metabólica; se observó una reducción de la acidosis
metabólica del 3,5% al 2,1% (p 0,005).
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En un estudio experimental aleatorizado abierto con dos brazos³ (uno con
Pulsioximetría y otro con STAN) que compara la efectividad de la
Pulsioximetría y el EKG fetal en las situaciones de riesgo de pérdida de
bienestar fetal (RPBF), no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a
la tasa de cesáreas ni a la indicación por RPBF. Tampoco en los resultados
neonatales. Ambos métodos parecen ser más objetivos que el RCTG, pero
ninguno de ellos está indicado en todos los partos sino sólo en aquellos que
cursan con alteraciones de la FCF.
CONCLUSIONES
1. La monitorización a través del EKG fetal y el análisis del segmento ST
(STAN 31®) se basa en el estudio de los cambios que la hipoxemia
produce en el intervalo PR, onda T y segmento ST.
2. El STAN 31® debe utilizarse siempre como método adicional al Registro
Cardiotocográfico (RCTG) estándar, nunca de forma aislada.
3. Indicaremos el uso del STAN 31® siempre que sospechemos una
situación propensa a la hipoxemia fetal: embarazo en vías de
prolongación, líquido amniótico meconial, crecimiento intrauterino
retardado, oligoamnios, hipertensión arterial y diabetes materna, etc.
4. Es imprescindible un tiempo mínimo (al menos 30 minutos) de registro
normal antes de la segunda fase del parto para poder establecer la línea
de base de la FCF.
5. La toma de decisiones en cuanto a las intervenciones, se debe llevar a
cabo mediante la evaluación conjunta del RCTG y del análisis delsegmento ST.
6. El análisis comparativo de la FCF y del segmento ST demuestra que el
análisis del ST tiene una mejor reproductibilidad inter e intra-observador
y una mejor especificidad que sólo con la interpretación aislada de la
FCF.
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intraparto ¿Cuál es el mejor? Clase de residentes 2009. Hospital
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REFERENCIAS
¹Amer-Wålinm MD, PhD; Lisa A. Miller, CNM, JD
²Michelle EMH Westerhuis. BMC Pregnancy and Childbirth. 2007, 7:13
³Mercedes Valverde Pareja, Alberto Puertas Prieto, María Paz Carrillo Badillo,
Isabel Pérez Herrezuelo y Francisco Montoya Ventoso