Post on 27-Jul-2022
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TALLER AMBITO SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
2
1. Los trastornos neuropsiquiátricos (NP) son más prevalentes en el paciente con infección por el VIH
Mediana Alto
Media 3,36
9%
45%
46%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
Enfermedad psiquiátrica, % Prevalencia
Personas VIH+ 1
(N = 2864)
Personas no VIH 2
(N = 9282)
Depresión mayor 36.0 16.6
Trastorno distímico 26.5 2.5
Trastorno por ansiedad
generalizada
15.8 5.7
Trastorno de pánico 10.5 4.7
Trastorno por consumo de
alcohol u otras drogas de
abuso
50.1 27.8
1. Datos extraídos del “HIV Cost and Services Utilization Study”2. Datos extraídos del “ National Comorbidity Survey
Replication”
Bieng EG, et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58:721-728
Burnam MA, et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58:729-736
Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58:617-627
LAS ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS SON MÁS FRECUENTES EN LAS PERSONAS VIH
� Estudio de 34 pacientes con infección aguda en los que se valora la presencia de
Enfermedad Mental vs la población general
EN LA INFECCIÓN AGUDA POR VIH TAMBIÉN LOS TRASTORNOS NP SON MÁS FRECUENTES QUE EN LA POBLACIÓN GENERAL
Hampton J et al. AIDS Behav (2009) 13: 1061-1067
MAYOR PREVALENCIA DE DEPRESIÓN EN LA ♀ VIH+ VS EL ♂ VIH+ (n = 2.863, 38% ♀)
Depresión• En el análisis por sexos del estudio CRANIum, el 17,9% de las mujeres presentó síntomas de
depresión, un porcentaje significativamente mayor al de los hombres (14,3%; p=0,01).
• Estas diferencias fueron mayores en las mujeres naive (mujeres 20,8% vs hombres 10,6%;
p<0,001), mientras que no fueron estadísticamente significativas en la población con TARGA
(mujeres 17,% vs hombres 16,5%; p=0,71).
Bayon C, et al. 2nd Workshop Women & HIV, 2012. Bethesda,
Washington. Oral Communication.
MAYOR PREVALENCIA ANSIEDAD EN LA ♀ VIH+ VS EL ♂VIH+ (n = 2.863, 38% ♀)
Bayon C, et al. 2nd Workshop Women & HIV, 2012. Bethesda,
Washington. Oral Communication.
Ansiedad
• Resultados similares se observaron al evaluar los síntomas relacionados con la ansiedad, solo que
la prevalencia observada fue alrededor de la tercera parte de la población.
• Además, los factores predictores de riesgo fueron diferentes para hombres y mujeres.
LA DEPRESION Y ANSIEDAD EN MUJERES INFECTADAS POR EL VIH ES MÁS FRECUENTE QUE EN LAS NO INFECTADAS
Am J Psychiatry 2002; 159:789-796
LA DEPRESION Y ANSIEDAD EN MUJERES INFECTADAS POR EL VIH ES MÁS FRECUENTE QUE EN LAS NO INFECTADAS
Am J Psychiatry 2002; 159:789-796
ALTERACIONES NP EN PERSONAS VIH+FACTORES ASOCIADOS
� Enfermedad psiquiátrica previa al diagnóstico VIH
� Encefalopatía por VIH
� Infecciones oportunista del SNC
� Alteraciones endocrinológicas: hipogonadismo, insuficiencia suprarrenal,
alteraciones tiroideas.
� Consumo crónico, intoxicación aguda y abstinencia de sustancias tóxicas o
drogas
� Complicaciones NP de los fármacos antirretrovirales
� Interacciones farmacológicas que producen o agravan alteraciones
psiquiátricas
OTROS FACTORES PUEDEN CAUSAR DEPRESIÓN
� Tratamientos médicos
� Ciertos tipos de cáncer
� Dolor prolongado
� Problemas para dormir
� …….
� Situaciones o hechos estresantes en la vida
� Maltrato o rechazo
� Ruptura de relaciones
� Enfermedades
� Muerte de un amigo o familiar
� Separación de pareja
� Enfermedad de un familiar
� Pérdida de trabajo
� …….
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2. Los trastornos neuropsiquiátricos están infradiagnosticados en el paciente con infección por el VIH
Mediana Alto
Media 3,20
3%
12%
47%
38%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
¿APLICAMOS LAS RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS?
http://www.eacsociety.org/files/guidlines-8.0-spanish.pdf
ICD-10 Criterios de depresión
� Leve: 2 síntomas típicos + 2 síntomas adicionales
� Moderado: 2 Síntomas típicos+ ≥ 3 síntomas adicionales
� Grave: 3 síntomas típicos+ ≥ 4 síntomas adicionales
Síntomas típicos Síntomas adicionales
1. Animo triste2. Pérdida de interés y placer3. Disminución de energía que
produce fatigabilidad y descensode la actividad
1. Alteración de concentración y memoria2. Baja autoestima y confianza en sí mismo3. Culpa y minusvalia4. Pesimismo5. Ideas o gestos autolíticos6. Trastornos del sueño7. Disminución apetito
WHO. Available at: http://www.who.int/classifications/icd/en/.
REFERENCIAR
¿Que Factores se asocian a Ansiedad
y Depresión en pacientes con VIH?
Javier Moreno Díaz
Médico Adjunto Medicina Interna/U. Enfermedades
Infecciosas
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza
Introducción
Material Y Métodos
¿Tenemos en cuenta las alteraciones del estado de ánimo de los pacientes VIH?
Nos centramos en problemas físicos, olvidando los psicológicos!!
Ansiedad y Depresión son los problemas de salud
mental más frecuentes en población VIH
¿Se relacionan con el tratamiento?
¿Hay otros factores?
Pacientes de Consultas Externas de
la Unidad de Enf. Infecciosas
Pacientes VIH +
Seleccionados de forma correlativa
Aplicamos Escala HADS para
detectar síntomas de Ansiedad y
Depresión
Consulta de enfermería
Moreno J y cols. II R. SEISIDA Madrid Mayo 2016
Resultados
245 pacientes
Edad
Situación Familiar
Situación Laboral
Hombres Mujeres178(72,7%)
67(27,3%)
Sexo Hombres Mujeres GlobalMedia 47,04 45,49 46,62Mediana 48 47 47
Sexo Hombres Mujeres GlobalParejayconviven
83(46,6%) 29(43,3%) 112(45,7%)
Parejaynoconviven
13(7,6%) 7(10,4%) 20(8,2%)
Soltero/a 82(46,1%) 31(46,3%) 113(46,1%)
Sexo Hombres Mujeres GlobalTrabajadorActivo
90(50,6%) 26(38,8%) 116(47,3%)
Desempleo 54(30,3%) 36(53,7%) 90(36,7%)
Jubilado 34(19,1%) 5(7,5%) 39(15,9%)
Moreno J y cols. II R. SEISIDA Madrid Mayo 2016
Resultados
Ansiedad
Depresión
Moreno J y cols. II r. SEISIDA Madrid Mayo 2016
Resultados
Ansiedad
Depresión
Sexo Hombres Mujeres GlobalAnsiedad 112
(62,9%)47(70,1%) 159(64,9%)
Noansiedad 66(37,1%) 20(29,9%) 86(35,1%)
Sexo Hombres Mujeres GlobalLeve 47(26,4%) 11(16,4%) 58
(23,7%)Moderada 37(20,8%) 17(25,4%) 54(22%)Severa 28(15,7%) 19(28,4%) 47
(19,2%)
Sexo Hombres Mujeres GlobalDepresión 71(39,9%) 33(49,3%) 104
(42,4%)Nodepresión 107
(60,1%)34(50,7%) 141(57,6%)
Sexo Hombres Mujeres GlobalLeve 32(18%) 9(13,4%) 41
(16,7%)Moderada 26(14,6%) 16(23,9%) 42
(17,1%)Severa 13(7,3%) 8(11,9%) 21
(8,6%)
Moreno J y cols. II R. SEISIDA Madrid Mayo 2016
¿ESTA RECOMENDADO REALIZAR EL
TEST DE VIH EN LOS TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS?
Pregunta extra:
Si las Enfermedades Mentales son más frecuente en los pacientes VIH vs lo no
VIH
!! NO ESTÁN INCLUIDOS LOS
PROCESOS PSIQUIÁTIRICOS !!
EM
VIH
Impulsividad
Depresión
Desmoralización
Uso de drogas
Daño Cognitivo
Depresión
Desmoralización
Uso de drogas
Daño Cognitivo
INTERRELACIÓN ENTRE VIH Y TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Referenciar si posible
EXISTEN CONSECUENCIAS QUE
IMPACTAN EN LA EVOLUCIÓN
Otra pregunta extra: ¿Por qué debemos diagnosticar una enfermedad psiquiátrica?
Enfermedad Odds Ratio* P
Transtorno por ansiedad generalizada 2.4 (1.2-5.0) .02
Transtorno de pánico 2.0 (1.4-3.0) < .001
Cualquier enfermedad psiquiátrica en general 1.9 (1.4-2.6) < .001
Depresión 1.7 (1.3-2.3) .001
Múltiples enfermedades psiquiátricas (OR por
cada enfermedad)
1.4 (1.3-1.5) < .001
Distimia 1.3 (0.9-1.9) .17
*Ajustado por sexo, raza, edad, educacion, empleo, cobertura de seguro, nadir de CD4, estadio de infeccion VIH y TAR
Tucker JS, et al. Am J Med. 2003;114:573-580.
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS Y FALTA DE ADHERENCIA AL TAR
IMPORTANCIA DE LA DEPRESION EN LA ADHERENCIA Y
SUPERVIVENCIA
Adherencia, síntomas depresivos y probabilidad de superivivencia
(n = 563)
Lima VD et al., AIDS 2007; 21(9):1175-1183
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Adherence (+)
dep. symp. (–)
(n = 222)
Adherence (+)
dep. symp. (+) (n
= 211)
Adherence (–)
dep. symp. (–)
(n = 52)
Adherence (–)
dep. symp. (+) (n
= 78)
Estimated survival
DEPRESIÓN: FRECUENTE EN LAS MUJERES VIH Y SE
ASOCIA A PEOR EVOLUCIÓN
Prevalencia elevada de depresión en mujeres VIH positivas (30–60%)1
Tasa de mortalidad más alta en las mujeres VIH+ con síntomas crónicos de
depresión que en las mujeres sin síntomas depresivos o con síntomas limitados
(n=765)1
1. Ickovics et al. JAMA 2001;285:1466-74.
ÍNDICES ESTANDARIZADOS DE MORTALIDAD PARA MUJERES INFECTADAS POR VIH, 1995–2004 (WIHS)
Índice de riesgo
hígado (IC 95%)
IR cardiovascular
(IC 95%)
IR tumores no relacionados
con el SIDA (IC 95%)
IR sobredosis/
trauma (IC 95%)
Edad (por/año de incremento)
1.04 (0.99-1.09) 1.10 ( 1.04-1.16) 1.08 ( 1.01-1.15) 1.01 (0.96-1.06)
CD4 < 200 2.09 (0.91-4.81) 1.75 (0.59 – 5.20) 2.08 (0.41-10.58) 0.96 (0.45-2.05)
Log10 ARN VIH por aumento log.
1.25 (0.90-1.72) 1.00 (0.68-1.49) 1.45 (0.91-2.30) 1.52 (1.11-2.10)
ARN VHC+ 9.51 (3.19-28.37) 0.83 (0.31-2.18) 1.52 (0.50-6.93) 1.78 (0.84-3.76)
HBs Ag+ 5.47 (1.57-19.04) 2.25 (0.29-17.48) 2.07 (0.25-17.15) 0.77 (0.10-5.82)
CES-D ≥ 16 1.68 (0.80-19.04) 4.61 (1.55-13.75) 3.01 (1.06-8.53) 1.92 (0.98-3.75)
IMC <18.5 6.31 (2.37-16.81) 3.66 (1.10-12.15) 5.96 (1.45-24.55) 0.60 (0.14-2.55)
French AL et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2009;51:399–406
31
3. Los médicos que atienden a pacientes con infección por el VIH están
suficientemente formados para el diagnóstico de trastornos
neuropsiquiátricos
Mediana Intermedio
Media 1,70
48%
34%
15%
3%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
¿APLICAMOS LAS RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS?
33
4. Ante la presencia de síntomas psiquiátricos con afectación cognitiva
en un paciente con infección por el VIH deberían realizarse pruebas
complementarias (resonancia magnética cerebral, estudio de LCR)
Mediana Alto
Media 3,04
6%
16%
46%
32%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
LA DEPRESIÓN ES UN FACTOR MÁS QUE SE ASOCIA A MAYOR RIESGO
DE ALTERACIONES NEUROCOGNITIAVAS
Adaptado de: Valcour VG, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;43(4):405-10Letendre S. Top Antivir Med 2011;19(4):137-142
VIH:- Replicación viral- Inmunodepresión- Activación InmuneInflamacción crónicaInmunosenescenciaEnvejecimiento prematuro
Comorbilidades:
- Abuso drogas y alcohol- Coinfección por VHC
- - Depresión
ARVs
Neurotoxicidad
Huésped:
- Alteraciones metabólicas
- Malnutrición- Enfermedad vascular. FRCV
- Envejecimiento - Predisposición genética
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DEL DETERIORO NEUROCOGNITIVO
ASOCIADO AL VIH
http://www.eacsociety.org/files/guidlines-8.0-spanish.pdf
ESTUDIO CRANIUM. EL DETERIORO NEUROGOGNITIVO ES MÁS
FRECUENTE MUJERES Y ES MAYOR SI HAY DEPRESIÓN
Casado et al. IV Congreso GESIDA Noviembre 2012.
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DEL DETERIORO NEUROCOGNITIVO
ASOCIADO AL VIH
http://www.eacsociety.org/files/guidlines-8.0-spanish.pdf
eacs
39
5. Las benzodiacepinas son el tratamiento más recomendable en los
pacientes con infección por el VIH que presentan un trastorno de
ansiedad generalizada
Mediana Intermedio
Media 2,22
19%
46%
29%
6%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
41
6. Ante un paciente con VIH que presenta un trastorno
neuropsiquiátrico, se debe descartar siempre que dicho trastorno este
asociado a alguno de los fármacos antirretrovirales.
Mediana Alto
Media 2,22
16%
46%
38%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
� Efectos de efavirenz sobre el SNC demostrados en múltiples estudios:
� Hasta el 50% de los pacientes en los estudios clínicos experimenta mareo, cefalea, confusión, alteración de la concentración, y sueños anormales o particularmente vividos (generalmente se resuelven en 2-4 semanas)1,2
� Sintomatología psiquiátrica grave en un pequeño porcentaje de pacientes en ensayos clínicos
� Actualmente se recomienda un seguimiento estrecho de los pacientes tratados con EFV que tengan una historia previa o actual de enfermedad psiquiátrica; EFV no está contraindicado por ello. Consultar Fichas Técnicas de fármacos que contengan efavirenz para más información.
� Casos anecdóticos con otros fármacos (consultar Ficha Técnicas para más información):
� Zidovudina: manía, depresión, insomnio, cefalea3-5
� Abacavir: psicosis6,7
� Emtricitabina: confusión8
COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS DE FÁRMACOS
ANTIRRETROVIRALES
1. Ficha Técnica Sustiva disponible en http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000249/WC500058311.pdf . 2. Clifford DB, et al. Ann Intern Med 2005;143:714-721. 3. Maxwell S, et al. JAMA 1988; 259: 3406-3407. 4. O’Dowd MA, et al. JAMA 1988;260:3587. 5. Schaerf FW, et al. JAMA 1988;260: 587-3588. 6. Colebunders R, et al. Am J Med 2002;113: 616. 7. Foster R, et al. AIDS 2004;18:2449. 8.Pollock K, et al. J Antimicrob Chemother 2006;58: 227-8.
EVIDENCIA DE LA TOXICIDAD DEL SNC A LARGO PLAZO CON EL USO DE EFAVIRENZ (n = 120)
Fumaz C et al., JAIDS. 2005; 38(5):560–565
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Dizzy
Sad
Moo
d ch
ange
Irrit
able
Impa
ired
conc
entra
tion
Abno
rmal
dre
ams
EFV (n = 60) mean time on-treatment 91.1 ± 39.5 weeks
PI (n = 60) mean time on-treatment 119.9 ± 67.4 weeks
Mollan KR et al. Ann Intern Med. 2014;161(1):1-10.
USO DE EFV Y LA IDEACIÓN O TENTATIVA DEL SUICIDIO
Estudio retrospectivo de pacientes que inician TAR, recogidos de 4 ACTGs de 2011 a 2010
Se incluyeren 3.241 TAR con EFV y 2.091 TAR sin EFV. El 30% tenían antecedentes de historia psiquiátrica u
consumo se psicótropos en los últimos 30 días
USO DE EFV Y LA IDEACIÓN O TENTATIVA DEL SUICIDIO
Mollan KR et al. Ann Intern Med. 2014;161(1):1-10.
TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS E INTEGRASAS
TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
Sueños extraños
Insomnio Pesadillas Depresión
C. Suicida Ansiedad Alteración humor
RAL1 + + + ± ± ±
DTG2 + ++ + + ±*
EVG3 + + ±*
++ Muy frecuente; + frecuente; ± poco frecuente
* En pacientes con Hª de depresión o de enfermedad psiquiátrica
TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO
Cefaleas Mareos Hiperactividadmotora
Amnesia Alteración memoria
Neuropatía Somnolencia
RAL1 + + + ± ± ± ±
DTG2 ++ + ± +
EVG3 ++ ++
1.http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000860/WC500037405.pdf2. http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2014/20140116127569/anx_127569_es.pdf
3. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002574/WC500144272.pdf
Consultar Ficha Técnicas para más información
Resultados
Estadística Inferencial
Analizados resultados para
- Tomar ATRIPLA ®
- Tomar Ritonavir
- Tomar Efavirenz
- Esquema en Monoterapia
- Esquema en Biterapia
- Esquema STR
NO significaciones estadísticas
Moreno J y cols. II R. SEISIDA Madrid Mayo 2016
¿Que Factores se asocian a Ansiedad y Depresión en
pacientes con VIH?
Resultados
Estadística Inferencial
Ser mayor de 40 años y padecer Depresión en cualquier grado p = 0,05
NO trabajo activo y Ansiedad
NO trabajo activo y Depresión
NO tener pareja (indistinto de convivir) y Depresión
p = 0,00
p = 0,00
p = 0,009
Odds Ratio 1,4 [1,16-1,73]
Odds Ratio 2,023 [1,45-2,82]
Odds Ratio 1,48 [1,097-1,977] Moreno J y cols. II R. SEISIDA Madrid Mayo 2016
¿Que Factores se asocian a Ansiedad y Depresión en
pacientes con VIH?
Conclusiones
Las circunstancias sociales
� Tener más de 40 años
� NO Tener trabajo
� NO Tener pareja
Aumentan la Ansiedad y Depresión
� Toma de fármacos antiretrovirales
� Familia de fármacos
� Esquema de fármacos
NO relacionados con la Ansiedad y Depresión
Necesario valorar los factores asociados al VIH y el entorno social para diagnosticar de forma precoz síntomas de ansiedad y depresión
¿Que Factores se asocian a Ansiedad y Depresión en
pacientes con VIH?
Moreno J y cols. II R. SEISIDA Madrid Mayo 2016
E.M
¿Presenta ¿Presenta
síntomas de
EM?