TAVI en insuficiencia aórtica: avanzando

Abel Andrés Morist. Sº Cardiología – HU Basurto

05/02/2019. CMB - Bilbao

Curso de imagen cardiaca a través de casos clínicos – CMB, Bilbao (5/feb/2019)

INTRODUCCIÓN

TAVI se ha expandido en EAO severa de riesgo alto o intermedio.

Uso extensivo en diferentes anatomías de EAO.

Se han explorado diferentes indicaciones “off-label”:

EAO bicúspide

Prótesis aórticas biológicas degeneradas (ViV)

Casos seleccionados de valvulopatía mitral, pulmonar o tricúspide

INSUFICIENCIA AÓRTICA NATIVA

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CASO CLÍNICO: insuficiencia aórtica

Mujer de 85 años sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos.

FRCV: HTA, hipercolesterolemia y diabetes mellitus 2. Prótesis cadera derecha. Sin otras comorbilidadades.

Historia cardiológica: 2001: SVAo (prótesis biológica Perimount nº 21) y derivación aorto-coronaria (AMII-

DA-SF-CX) por estenosis aórtica y enfermedad coronaria severa de TCI. Asintomática desde entonces.

SFB: funciones cognitivas conservadas y autónoma.

Disnea progresiva en los últimos meses hasta mínimos esfuerzos. Sin angina.

Tratamiento habitual: AAS 100mg/d, carvedilol 25 mg/12h, Candesartan 32 mg/HCTZ 25 mg/d, pravastatina 40 mg/d, doxazosina 8 mg/d, glicazida 30 mg/d, sitagliptina 100 mg/d.

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CASO CLÍNICO

EA: ingresa por insuficiencia cardiaca aguda después de meses de disnea progresiva de nueva aparición.

ECG: ritmo sinusal, bloqueo AV de primer grado.

Se realiza ECOCARDIOGRAMA

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ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO

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ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO

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ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO

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ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO

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ECOCARDIOGRAMA

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CASO CLÍNICO

EA: ingresa por insuficiencia cardiaca aguda.

ECG: ritmo sinusal, bloqueo AV de primer grado.

ECOCARDIO (TT y TE):

Prótesis aórtica disfuncionante con regurgitación severa por rotura de un velo.

HVI con FEVI conservada

HAP severa con IT moderada

Euroscore I: 41,4%

Euroscore II: 23,4%

AngioTAC t-a-p. Coronariografía con injertos permeables.

TAVI

“Valve in Valve”

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TAVI ViV – selección prótesis

TAVI ViV

• Anestesia general.

• Control ETE y

fluoroscópico

• PASO 1: comprobación

angiográfica del acceso

femoral y lugar óptimo

de punción.

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TAVI ViV

PASO 2: aortografías, proyección óptima para alineación del anillo protésico, paso de guía a través de la válvula.

TAVI ViV

• PASO 3: posicionamiento de la

prótesis SAPIEN S3 Nº 23.

• Lugar ideal: borde inferior de la S3

alineada o justo debajo de la parte

más baja del margen visible del

stent de la Perimount

TAVI ViV

• PASO 4: aortografía de

comprobación.

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PASO 5: CONTROL ETE POST-TAVI

TAVI ViV

• PASO 6: angiografía

iliofemoral postcierre

con sutura percutánea.

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CASO: EVOLUCIÓN CLÍNICA

Evolución en el ingreso:

BRIHH de nueva aparición sin BAV avanzados.

Buena evolución clínica.

Alta con DAPT y profilaxis de endocarditis.

Evolución tras el alta:

Mejoría de la disnea a medianos-grandes esfuerzos.

Sin mareo-síncope y con Holter ECG sin BAV avanzado.

A los 16 meses de la TAVI buen estado general y el BRIHH ha desaparecido.

¿Y en la IAo sobre válvula nativa?

Avanzando…

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Euro Heart Survey: 10.4% de los pacientes con valvulopatía

nativa tienen IAo aislada. 2% de los >70 años.

Frecuentemente asocia dilatación de raíz aórtica

Cirugía de SVAo es la terapia gold estándar

Sin embargo:

20% de las IAO con FEVI 30-50% son referidas a cirugía

3% de las IAO con FEVI>30% van a cirugía

Razones para tto conservador: alto riesgo, edad, comorbilidad.

1Iung, et al., Eur Heart J 2003; 24: 1231-43; 2Vahanian, et. al. , Eur Heart J 2012; 33: 2451-2496; 3Nishimura, et al., Circulation 2014; 129: e521-e643. ESC guidelines. Eur Heart J 2017

Insuficiencia aórtica nativa

IAO con síntomas no tratada tiene una supervivencia a 5

años < 30%

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Insuficiencia aórtica nativa

Una solución transcatéter sería de alto interés en esta población ya que un alto % esconsiderado inoperable.

IAo sin calcificación es un reto técnico para la TAVI y una indicación off-label para la mayoríade las actuales THV.

TAVI autoexpandibles podría ser la opción ideal para la IAO por la necesidad frecuente de sobreexpandir la prótesis. Inicialmente no se emplearon las balón-expandibles (Sapien XT).

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Anna Franzone et al. JCIN 2016;9:2308-2317

TAVI EN IAO: diferencias con EAo

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Anclajeinsuficiente

Dislocación / embolización

IAo residual

Ruptura del anillo

Dilatación aórticaconcomitante

Anillo aórticogrande y poco

visible (Rx)

TAVI EN IAO: dificultades

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Experiencias iniciales

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+

Velos + Anillo

Anillo sólo

Anillo + Aorta

TAVI EN IAO: MECANISMOS DE ANCLAJE

Accurate Neo

Jena Valve

LotusDFM

CoreValve / Evolut R

J-valve

EngagerSapien XT/3

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Experiencia inicial con CoreValveen >70 pacientes

Autoexpandible, nitinol

Fijación depende sólo de expansión radial / sobreexpansión

2ª prótesis requerida en 18.6-19.2%

21-23% IAO residual ≥ leve

Nuevo marcapasos en 5-16.3%

Evolut ofrece reposicionamiento

Roy DA et al. J Am Coll Cardiol 2013Testa L et al. EuroIntervention 2014

• Series de casos (n=8) Symetis

Acurate TA y Acurate Neo TF

• Arcos de estabilización / corona

superior para alinear y fijar

• Cintura de fijación en el anillo

• Sin complicaciones

• IAO residual mínima

Wendt D et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014Cerillo AG et al. Cath Cardiovasc Intv 2016

Anclaje en Anillo y Aorta

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• Serie de casos (n=11) para DFMTF

• Fijación en el anillo (dos anillos

inflables)

• Reposicionable / recapturable

• Sobredimensionable en >2mm

• Embolización subaguda (1/11)

requirió CCA

• Mín/leve IAO residual en 18.2% /

9.1%

Schofer J et al. J Am Coll Cardiol Intv 2015Wöhrle J et al. Cath Cardiovasc Intv 2016

• Case report sobre Lotus TF

• Reposicionable / recapturable

• Fijación al anillo por expansiónradial

• Sello adaptable para minimizar IAO perivalvular

• Sobredimensiona un 15%

Fijación al Anillo

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Seiffert M et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014

Sistema TF ahora en

estudios clínicos

• Series de casos (n=31)

• Autoexpandible, nitinol

• Orientación anatómica / clips de fijación a velos

• 2ª prótesis requerida en 3.2%

• IAO leve en 9.7%, mod-sev en 0%

• Nuevo MP en 6.4%

• Recibió marca CE en 2013

• Expiró marca CE en 2016

TA

TF

Anclaje en velos: JenaValve

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Anclaje en Velos y Anillo

Balón-expandible Cromo Cobalto

Falda de tela para reduje IAO periprotésica

Serie de casos (3) en IAO no calcificada: con 15% de sobredimensión con 3-4 ml adicionales de

vol de inflado

Posicionadas 5 mm por debajo de anillo aórtico

Técnica de inflado lento con MP a 180-220 lpm.

1Urena, et al., J Am Coll Cardiol 2016; 68:1705-6

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2016 – Revisión sistemática Anna Franzone et al. JACC Cardiov Int 22(9):2308-17

Revisión estudios hasta 2016 con >5 casos de TAVI para IAO nativa

237 pacientes en 13 estudios

4/5 THV autoexpandible

Éxito de implante 74-100%. Requirieron 2ª prótesis 7%

Mortalidad a 30d 7% (95%CI: 3-

13%)

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2017 – Registro TAVI en IAO nativa

331 pacientes con IAO nativa no calcificada de alto riesgo (Euroscore II 9,8 %) o inoperables en un registro de 40 centros, 2007-2017.

36% recibieron una TAVI de 1ª generación y 64% una TAVI de nueva generación.

Sung-Han Yoon et al. JACC 2017;70:2752-2763

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2017 – Registro TAVI en IAO nativa

IMPLICACIONES: los pacientes con IAO nativa sometidos a TAVI tienen major resultado con los nuevos dispositivos.

Sung-Han Yoon et al. JACC 2017;70:2752-2763

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2018 – Registro STS/ACC TVT

Edad menor en IAO (69,3 a) vs EAO (81,1 a)

Comparó entre 2014-2016 los pacientes incluidos en el registro tratados con TAVI

autoexpandibles por EAO (15.932) con los de IAO (125).

>1 valve used more

commonly in

AI vs. AS, p<0.001

Saif Ainwaruddin. TCT 2018

IAO EAO

Número de prótesis TAVI/paciente

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2018 – Registro STS/ACC TVT

IAO residual posTAVI

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30-Day Endpoints, %*Overall

(N=16057)

AI

(N=125)

AS

(N=15932)P

All-cause mortality 4.4 15.5 4.3 <0.001

Vascular complication 5.2 3.2 5.2 0.357

Pacemaker implantation1 20.2 17.9 20.2 0.527

Unplanned other cardiac surgery or intervention 1.4 4.2 1.4 0.008

2018 – Registro STS/ACC TVTRESULTADOS

*Sin diferencias entre CoreValve y Evolut R

In-Hospital Endpoints, %*Overall

(N=16057)

AI

(N=125)

AS

(N=15932)P

Device migration 0.5 7.2 0.4 <0.001

Device embolization, LV 0.1 3.2 0.0 <0.001

Device embolization, aorta 0.6 2.4 0.5 0.033

Aortic valve reintervention 0.4 5.6 0.4 <0.001

Vascular complication 4.5 3.2 4.5 0.664

All-cause mortality 3.0 15.2 2.9 <0.001

30 day all-cause mortality; AI vs. AS, Adjusted

Hazard Ratio 95% CI P value

4.316 [2.564, 7.266] <.0001

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2018 – Registro STS/ACC TVTResultados

Procedures from January 2014 to September 2015

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CONCLUSIONES

La cirugía sigue siendo el gold-standard del tratamiento de la IAO no calcificada

En caso de alto riesgo quirúrgico, la TAVI actual es una alternativa (“off-label”)

Poca experiencia y peores resultados que en EAO.

Es esencial una valoración por imagen previa 3D

Los nuevos dispositivos tienen mejores resultados (dedicados)

El dispositivo ideal de TAVI para IAO sería:

Mínimamente invasivo (TF)

Reposicionable y recapturable

Fijación activa sin dilator el anillo aórtico

Mecanismos de sellado para evitar IAO residual

Tamaño adecuado para anillos dilatados

Resultados a largo plazo (especialmente para dilatación aórtica progresiva)