TEP - CONCEPTO

TEP

La tromboembolia pulmonar (TEP) no puede entenderse como una enfermedad independiente de la TVP, sino como una misma entidad . Por esta razón, actualmente se prefiere emplear el término enfermedad tromboembólica venosa (ETV) para resaltar que se trata de manifestaciones de la misma enfermedad.

Farreras Rozman. “Medicina Interna”, Decimocuarta edición, 2000, Editorial Harcourt

TEP - EIDEMIOLOGIA En la epidemiología de la ETV, revisada por

White3, cabe señalar los siguientes datos estimativos: su incidencia se sitúa en torno a un caso por cada 1.000 personas y año, y aumenta con la edad hasta llegar a un caso por cada 100 personas y año a los 85 años; a los 6 meses recurren aproximadamente el 7% de los casos, más en pacientes con cáncer, y la mortalidad a los 30 días es del 12%, generalmente asociada a cáncer, edad avanzada o comorbilidad cardiovascular.

TVP – PATOGENIA - TEP

La tríada de Wirchov: Estasis, Lesión endotelial e Hipercoagulabilidad.

FACTORES DE RIESGO

TEP - DIAGNOSTICO

Sospecha clínica

Signos y síntomas

Exploraciones complementarias básicas

SIGNOS Y SÍNTOMAS

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

ESTRATIFICACIÓN DE LA SOSPECHA

DÍMERO D

El valor clínico de los dímeros D (DD) viene dado por su elevada sensibilidad. Son especialmente útiles en pacientes ambulatorios y en unidades de urgencias, donde al utilizarlos en combinación con la probabilidad clínica el subgrupo de probabilidad baja tiene un valor predictivo negativo muy elevado para descartar la TEP.

ANGIOTAC

Se utiliza desde la decada de los 90 Es util principalmente para TEP para vasos

segmentarios y centrales (90%). Disminuye sensibilidad para vasos

subsegmentarios. Se observa el stop del flujo sanguineo. Es mas eficaz q la gammgrafia.

GAMMAGRAFIA PULMONAR

Hasta hace poco la técnica mas utilizada. Detecta la ausencia de perfusión distal que la

TEP a podido provocar.

Pero: vasoconstricción refleja destrucción de tabique en aéreas de

enfisema Inespecífico.

GAMMAGRAFIA PULMONAR

- La gammagrafía normal descarta la TEP - Un patrón de "alta probabilidad" combinado

con probabilidad clínica alta confirma la TEP - El resto de los patrones gammagráficos "no

diagnósticos" o combinaciones distintas con la probabilidad clínica no permiten tomar decisiones definitivas

- Actualmente la angio-TC puede sustituir a la gammagrafía pulmonar (grado de recomendación B).

ECOGRAFIA VENOSA DE MMII

Ecografia venosa compresiva Ecografia duplex (incorpora examen doppler

del flujo venoso). Ecografia doppler color.

60% provienen de las venas proximales 20% provienien de las venas distales. 50% asintomaticas.

OTRAS PRUEBAS NO INVASIVAS

Flebografia por TAC. Ecocardiografia RMN ( se utliza como prueba alternativa a la

angio-tac.Pruebas de referencia

Arteriografia pulmonar Flebografia convencional

ALGORITMO DIAGNOSTICO EN TEP HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

GRUPO SUIZO

DD Ecografia venosa Angio-TAC Probabilidad clinica medida por escala de

Ginebra Juicio clinico Confirmaron y excluyeron TEP 99% de sus

pctes.

TRATAMIENTO

Fase aguda: HBPM o HNF TROMBOLITICOS (rt-PA,

urosinasa, estreptocinasa) filtros de la VC

Profilaxis 2ria: HBPM DICUMARINICOS

(acenocumarol y warfarina)

NUEVOS FÁRMACOS

Fondaparinux: pentasacarido sintetico inhibidor selectivo del factor Xa, vida media larga 14 hs, biodisponibilidad subcutanea 100% y se excreta por orina, pico maximo en 1- 3 hs.

Ximelagatran: inhibidor diirecto de la rombina, VO, pico maximo 1.5 – 2 hs, vida media de 3 hs, se elimina por orina, no precisa monitorizcion

DOSIS TERAPÉUTICAS DE HBPM

Enoxaparina: 1 mg/kg/12 hs

Fraxiparina: 85.5 U/kg/12 hs

OTROS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

Tronboembolectomia percutanea o quirurgica

Fragmenacion mecanica

Trombolisis local

SEGUIMIENTO

El objetivo principal es evitar las recidivas. Durante los 1ros meses el riesgo de recidiva

es del 5%. Marcadores de recidiva: cáncer, enf

cardiovascular, respiratoria, obesidad, edad avanzada, enf neurológicas con afectación de MMII.

DURACIÓN DE LA ANTICOAGULACION

TEP ETV algoritmo de tratamiento

Tromboembolismo complicado u otras comorbilidades?

NO

HEPARINA/ HBPM

Anticoagulantes orales

Candidato a tto ambulatorio?si

Protocolo de tto ambulatorio

Educación del pte

Complicaciones durante el tto?

NO

NO

Fracaso de la anticoag?

Continuar anticoag.Seguimiento y prevencion secuandaria

Otros tratamientos

Ingreso hospitalario

si

si

si

Embolismo pulmonar masivoContraindicaciones para anticoagAntecedentes de trombocitopenia

inducida por heparinaTrombosis ileofemoral extensa/flegmasia

EmbarazoAlteraciones de la coagulacionIR cl. Creat menor a 30 cc/min

RECOMENDACIONES - Para utilizar los DD es aconsejable establecer

previamente la probabilidad clínica. - En las áreas de urgencias la combinación de

probabilidad clínica baja y DD negativos por técnicas de alta sensibilidad descarta la TEP.

- Actualmente la angio-TC puede sustituir a la gammagrafía pulmonar.

- La combinación de probabilidad clínica, DD, angio- TC y ecografía venosa diagnostica o excluye la TEP en la inmensa mayoría de los casos.

- El ecocardiograma es útil para valorar la gravedad de la TEP.

- Los trombolíticos están indicados en la TEP hemodinámicamente inestable.

RECOMENDACIONES

- En la TEP hemodinámicamente estable las HBPM son igual de eficaces y seguras que la HNF.

- La duración de la profilaxis secundaria en la TEP es, en general, de 6 meses.

- En la TEP idiopática la profilaxis secundaria se debe prolongar más allá de los 6 meses iniciales, aunque la duración total no ha sido establecida.

- Enf cardiovascular, trombosis venosa residual, DD y cáncer son determinantes para decidir en muchos pacientes la duración de la anticoagulación.

- En pacientes con cáncer, durante la profilaxis secundaria las HBPM en dosis similares a las de la fase aguda son más eficaces que los dicumarínicos.

GRACIAS POR LA ATENCION