Terapia de Resincronización Cardíaca

Profesor John GF Cleland Universidad de Hull Kingston-upon-Hull

Inglaterra

Disincronía Cardíaca

Aurículo- ventricular

Inter- ventricular

Intra- ventricular

Papilar

Intra-Mural

¿Qué sabemos acerca de la disincronía/TRC?

Lo que sabemos • El QRS amplio está

asociado con un peor pronóstico

• La TRC es efectiva si hay – DSVI (Disfunción

Sistólica del Ventrículo Izquierdo) y dilatación

– III/IV de NYHA – QRS >120 ms

Lo que no sabemos • La disincronía se asocia con

un pronóstico malo

• La TRC no es efectiva si – DSVI/dilatación ausente – I/II de NYHA – QRS <120 ms

• Disincronía – Puede medirse fácilmente – Es el sustrato para TRC

Relación entre QRS y FEVI (EuroHeart Failure Survey N = 5.934)

Mea

n LV

EF (%

)

25

30

35

40

45

50

QRS duration (msec)

<80

80-89

90-99

100-1

09

110-1

19

120-1

29

130-1

39

140-1

49>1

49

¿Los pacientes con disincronía intra-ventricular tienen un peor pronóstico?

N = 32

N = 72

Bader et al JACC 2004

Asincronía definida como retardo de >40 ms por IDT (Imágenes por Doppler Tisular) en 4 regiones de interés

N = 32

N = 72

Bader et al JACC 2004

Asincronía definida como retardo de >40 ms por IDT entre 4 regiones de interés

68% MCD NYHA 2,4 FEVI 31%

¿Los pacientes con disincronía intra-ventricular tienen un peor pronóstico?

Ensayos de TRC vs Control

• MUSTIC-SR • MUSTIC-AF • CONTAK • MIRACLE • MIRACLE-ICD • MIRACLE-ICD-II • PAVE (AF) • COMPANION • CARE-HF

Resumen de resultados • Reducción de mortalidad

– MS y WHF (IC agravada) aproximadamente a la mitad

– Mortalidad por todas las causas por un tercio

– 4-5 vidas salvadas/ 100 dispositivos-años • Mejora de

– Función cardíaca – Síntomas – Hospitalización por IC

• Plataforma para otros dispositivos – ATP, monitoreo

• Modesto costo inicial • Efectos adversos

– Procedimiento – No todos los pacientes se benefician (?)

CARE-HF

• Insuficiencia cardíaca por >6 semanas tratada con diuréticos de asa

• En clase III/IV de NYHA al momento de inscripción • Un alto estándar de terapia farmacológica

• Disfunción sistólica del VI y dilatación – FEy ≤35%; EDD (Diámetro diastólico final) >30 mm/altura

en metros • QRS ≥120 ms

– Y eco disincronía si QRS 120-149 ms • Retardo mecánico interventricular >40 ms

• Pacientes con FA o que necesitan estimulación excluidos

Características basales (1)

Control n = 404

TRC n = 409

Edad [años] - media (rango intercuartil) 66 (59 a 72) 67 (60 a 73)

Masculino (%) 293 (73%) 304 (74%)NYHA IV (%) 27 (6,7%) 23 (5,6%)Cardiopatía isquémica (%) 142 (35%) 167 (41%)Tratamiento (%) IECA / BRA 383 (95%) 387 (95%) Beta bloqueantes 298 (73%) 288 (71%) Furosemida Eq ≥ 80 mg/día 177 (44%) 175 (43%) Digital 181 (45%) 165 (40%) Espironolactona 238 (59%) 219 (54%)

Datos basales del Estudio CARE-HF

0

150

300

450

600

I II III IV0

13

25

38

50

SOB Fatigue QoL

Clase NYHA de paciente evaluado Síntomas mod/severos

%N=

Características basales (2)Parámetro (media [rango intercuartil])

Control n = 404

TRC n = 409

Frecuencia cardíaca [lpm] 70 (61 a 78) 69 (60 a 78)

TA sistólica [mm Hg] 110 (100 a 125) 110 (100 a 125)

TA diastólica [mm Hg] 70 (60 a 80) 70 (60 a 79)

Intervalo QRS [ms] 160 (152 a 180) 160 (152 a 180)

RMIV (Retardo mecánico interventricular) [ms] 50 (30 a 66) 49 (32 a 67)

Fracción de Eyección 25 (22 a 29) 25 (21 a 29)Índice de volumen sistólico final (VSF) (ml/m2) 117 (94 a 147) 121 (92 a 151)

Área de RM [cm2] 23 (11 a 34) 21 (12 a 33)IFG (Índice de Filtración Glomerular) [mL min-1]

61 (46 a 73) 60 (46 a 73)

NT pro BNP (Péptido Natriurético Cerebral) [pg mL-1]

1.806 (719 a 3.949) 1.920 (744 a 4.288)

Resultados mecánicos

Resultado Diferencias promedio

a 3 meses* a 18 meses*

TA sistólica (mm Hg) +5,8 (P < 0,0001)

+6,3 (P < 0,0001)

Retardo mecánico interventricular (ms)

-21 (P < 0,0001)

-21 (P < 0,0001)

Fracción de eyección (%) +3,7 (P < 0,0001)

+6,9 (P < 0,0001)

Volumen sistólico final del VI (ml/m2)

-18,2 (P < 0,0001)

-26,0 (P < 0,0001)

RM [% del área de la AI] -5,1 (P < 0,0001)

-4,2 (P = 0,003)

NT Pro-BNP [pg mL-1] -225 (P = 0,36)

-1,122 (P = 0,0016)

* Los valores positivos indican un valor más alto con TRC en comparación con control

Resultados del estudio principal

<0,0014,1 (2,9 – 5,8)

270# (71%) 144# (40%)I/II de NYHA a 90 días

<0,0010,54 (0,43 – 0,68)

118 (29%)191 (47%)Muerte u hosp por IC

=0,0020,64 (0,48 – 0,85)

82 (20%)120 (30%)Mortalidad

<0,0010,63* (0,51- 0,77)

159 (39%)224 (55%)Episodio primario

Valor de PRazón de riesgo/odd ratioTRCTerapia médica

*Efecto consistente a través de subgrupos incluyendo pacientes con CI (Cardiopatía Isquémica) y sin CI # Pacientes (n y %) vivos de los cuales informó la NYHA

Efecto de la TRC sobre la mortalidad Odss ratio y 95% de intervalo de confianza

0,01 0,1 0,2 0,5 1 2 5

Reunidos Incluyendo CARE-HF 0,72 (0,59, 0,88)

CARE-HF, 2005 0,59 (0,42, 0,83)

Reunidos Antes de CARE-HF 0,81 (0,62, 1,06)

RD-CHF, 2003 0,45 (0,04, 3,64)

MIRACLE ICD, 2003 0,90 (0,39, 2,07)

MIRACLE, 2002 0,73 (0,31, 1,68)

Contak-CD, 2003 0,67 (0,28, 1,58)

COMPANION, 2004 0,81 (0,58, 1,13)

No incluye datos de extensión del CARE-HF Freemantle N et al Eur J Heart Failure 2006

Seguimiento Promedio 36,4 meses (rango 26,1 a 52,6) Muertes con TRC = 101 (24,7%) (más del 4,6%) Muertes con terapia médica = 154 (38,1%) (cruzados 23,5%)

Estudio de extensión del CARE-HF

409 383 358 338 209 85404 372 331 298 178 63

TRCTerapia médica

Número de pacientes en riesgo

96

TRC

Terapia médica

0 400 16000,00

0,25

0,50

0,75

1,00So

brev

ida

Tiempo (días)800 1200

Razón de riesgo 0,60 (95% IC 0,47 a 0,77; P<0,0001)

Estudio de extensión del CARE-HF Tiempo hasta la muerte desde la insuficiencia cardíaca agravada

Extensión del estudio del CARE-HF Tiempo hasta la muerte súbita

TRCTerapia médica

0 16000,00

0,25

0,50

0,75

1,00

Sob

revi

da

Tiempo (días)

400 800 1200

TRC = 38 muertes por IC (9,3%) Terapia médica = 64 Muertes por IC (15,8%)

Razón de Riesgo 0,55 (95% IC; 0,37 a 0,82; P=0,003)

TRC

Terapia médica

0 16000,00

0,25

0,50

0,75

1,00

Sob

revi

da

Tiempo (días)400 800 1200

TRC = 32 muertes súbitas (7,8%) Terapia médica = 54 muertes súbitas (13,4%)

Razón de Riesgo 0,54 (95% IC; 0,35 a 0,84; P=0,006)

Interacción entre

-100

-75

-50

-25

0

Control CRT

-49,0

-6,9

-84,4

-26,4

0

4

8

11

15

Control CRT

6,0

1,5

11,2

2,9

Etiología isquémica Etiología no isquémica

Δ d

esde

líne

a ba

sal (

cm3 )

Δ desde línea basal (%)

VSFVI (Volumen sistólico final del VI) FEVI

P=0,01

P=0,003

-100

-75

-50

-25

0

Control CRT

-49,0

-6,9

-84,4

-26,4

0

4

8

11

15

Control CRT

6,0

1,5

11,2

2,9

Etiología isquémicaEtiología no isquémica

Δ d

esde

líne

a ba

sal (

cm3 )

Δ desde línea basal (%)

VSFVI FEVI

P=0,01

P=0,003

Interacción entre TRC y etiología isquémica

-100

-75

-50

-25

0

Control CRT

-49,0

-6,9

-84,4

-26,4

0

4

8

11

15

Control CRT

6,0

1,5

11,2

2,9

Etiología isquémicaEtiología no isquémica

Δ d

esde

líne

a ba

sal (

cm3 )

Δ desde línea basal (%)

VSFVI FEVI

P=0,01

P=0,003

No se identificaron subgrupos de pacientes que

no respondían, para morbilidad o mortalidad.

Interacción entre TRC y etiología isquémica

Predictores de mortalidad Análisis multivariado

Variable Chi-Cuadrado

P > ChiCuad

Razón de Riesgo

95 % IC

BNPt 48,4 <,0001 1,615 1,411 1,848Reg mitralt 17,9 <,0001 1,019 1,010 1,028Isquémica 7,4 0,0066 1,546 1,129 2,118RMIV 8,8 0,0029 0,991 0,986 0,997

IV de NYHA 9,6 0,0020 2,228 1,341 3,701TRC 6,4 0,0113 0,672 0,494 0,914

FC original 0,60J Am Coll Cardiol (in press 2008)

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Sob

revi

da a

cum

ulat

iva

12 24 36 48 60Tiempo (meses)

BRI basal (N=260) FC 1,47 (95% IC: 0,99 – 2,19) P=0,058

QRS<120 ms (N=425)

Nuevo BRI (N=52)FC 2,46 (95% IC: 1,38 – 4,36) P=0,002

¿Cuándo medir la disincronía? Clínica Kingston-upon-Hull de IC

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Sob

revi

da a

cum

ulat

iva

12 24 36 48 60Tiempo (meses)

Baseline BRI (N=260) HR 1,47 (95% IC: 0,99 – 2,19) P=0,058

QRS<120 ms (N=425)

Nuevo BRI (N=52)FC 2,46 (95% IC: 1,38 – 4,36) P=0,002

¿Deberíamos arriesgarnos a explantar el 10% de los CDI cada año

o sólo implantar TRC con desfibrilador como el dispositivo de elección?

¿Cuándo medir la disincronía?

Clínica Kingston-upon-Hull de IC

¿Cuándo medir la disincronía?

Chattopadhayay Eur J Heart Failure 2008

0.2 0.5 1 2

Overall Health >=5 (91/212 vs. 132/208) 0.58 (0.44, 0.75)

Overall Health <5 (64/185 vs. 87/187) 0.70 (0.51, 0.97)

Fatigue >=5 (81/173 vs. 100/173) 0.76 (0.57, 1.02)

Fatigue < 5 (76/226 vs. 120/224) 0.55 (0.41, 0.73)

Breathless >=5 (93/202 vs. 129/197) 0.64 (0.49, 0.83)

Breathless <5 (64/196 vs. 91/201) 0.65 (0.47, 0.90)

NYHA III/IV (124/306 vs. 175/302) 0.62 (0.49, 0.78)

NYHA I/II (31/86 vs. 44/89) 0.69 (0.44, 1.09)

Overall (159/409 vs. 224/404) 0.63 (0.51, 0.77)

¿Deberían los síntomas guiar el uso de TRC?

0.2 0.5 1 2

Overall Health ≥5 (57/212 vs. 100/208) 0.49 (0.36, 0.68)

Overall Health <5 (38/185 vs. 50/187) 0.75 (0.49, 1.14)

Fatigue ≥5 (52/173 vs. 69/173) 0.69 (0.48, 0.99)

Fatigue < 5 (45/226 vs. 82/224) 0.51 (0.35, 0.73)

Breathless ≥5 (56/202 vs. 92/197) 0.54 (0.39, 0.75)

Breathless <5 (41/196 vs. 59/201) 0.66 (0.44, 0.99)

NYHA III/IV (73/306 vs. 124/302) 0.53 (0.39, 0.70)

NYHA I/II (23/86 vs. 27/89) 0.89 (0.51, 1.56)

Overall (101/409 vs. 154/404) 0.60 (0.47, 0.77)

0.2 0.5 1 2

Overall Health ≥5 (57/212 vs. 100/208) 0.49 (0.36, 0.68)

Overall Health <5 (38/185 vs. 50/187) 0.75 (0.49, 1.14)

Fatigue ≥5 (52/173 vs. 69/173) 0.69 (0.48, 0.99)

Fatigue < 5 (45/226 vs. 82/224) 0.51 (0.35, 0.73)

Breathless ≥5 (56/202 vs. 92/197) 0.54 (0.39, 0.75)

Breathless <5 (41/196 vs. 59/201) 0.66 (0.44, 0.99)

NYHA III/IV (73/306 vs. 124/302) 0.53 (0.39, 0.70)

NYHA I/II (23/86 vs. 27/89) 0.89 (0.51, 1.56)

Overall (101/409 vs. 154/404) 0.60 (0.47, 0.77)

Resultado primario

Mortalidad por todas las causas

¿Quién debería recibir TRC?

Para mejorar los síntomas considerar pacientes con – síntomas persistentes o reincidentes III/IV de NYHA – VI dilatado y FEVI extremadamente reducida – (¿Con QRS >120 ms?) – Sin evidencia de que sepamos cómo identificar

pacientes que respondan Para mejorar el pronóstico

– La TRC está indicada como se menciona antes pero sin tener en cuenta los síntomas

– Sin evidencias de que sepamos cómo identificar pacientes que respondan

Como prueba ‘futura’ – La TRC está indicada en todos los pacientes con DSVI

que necesiten un marcapasos o CDI

Para mejorar los síntomas considerar pacientes con – síntomas persistentes o reincidentes III/IV de NYHA – VI dilatado y FEVI extremadamente reducida – (¿Con QRS >120 ms?) – Sin evidencia de que sepamos cómo identificar

pacientes que respondan Para mejorar el pronóstico

– La TRC está indicada como se menciona antes pero sin tener en cuenta los síntomas

– Sin evidencias de que sepamos cómo identificar pacientes que respondan

Como prueba ‘futura’ – La TRC está indicada en todos los pacientes con DSVI

que necesiten un marcapasos o CDI

¿Quién debería recibir TRC?

¿Carga de cicatrices? (Scar Burden)

COMPANION

COMPANION

Uso de TRC

COMPANION

Uso de TRC Uso de TRC

COMPANION

Uso de TRC

Uso de TRC

Uso de TRC

COMPANION

Uso de TRC

Uso de TRCUso de TRC

Uso de TRC

COMPANION

El CDI evita 1-2% de muertes al año

La TRC es responsable de dos tercios de reducción de la mortalidad con TRC con desfibrilador

Uso de TRC Uso de TRC

Uso de TRCUso de TRC

CARE-HFEfecto de la edad de inicio sobre el costo por QALY (años de vida corregidos por calidad)

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

50 60 65 70 75 80

Edad de inicio

Cos

to p

or Q

ALY

$

TRC con narcapasos vs. TM (Terapia médica)TRC-CDI vs. TRC con marcapasos vs. TM

TRC-CDI vs. TM

Cost-efectividad limítrofe

Costo-efectivo

Altamente costo-efectivo

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

50 60 65 70 75 80

Edad de inicio

Cos

to p

or Q

ALY

$

TRC con marcapasos vs. TMTRC-CDI vs. TRC con marcapasos

TRC-CDI vs. TM

CARE-HFEfecto de la edad de inicio sobre el costo por QALY

Cost-efectividad limítrofe

Costo-efectivo

Altamente costo-efectivo

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

50 60 65 70 75 80

Edad de inicio

Cos

to p

or Q

ALY

$

TRC con marcapasos vs. TMTRC-CDI vs. TRC con marcapasos

TRC-CDI vs. TM

CARE-HFEfecto de la edad de inicio sobre el costo por QALY

Cost-efectividad limítrofe

Costo-efectivo

Altamente costo-efectivo

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

50 60 65 70 75 80

Edad de inicio

Cos

to p

or Q

ALY

$

TRC con marcapasos vs. TMTRC-CDI vs. TRC con marcapasos

TRC-CDI vs. TM

Altamente costo-efectivo

Costo-efectivo

Cost-efectividad limítrofe

CARE-HFEfecto de la edad de inicio sobre el costo por QALY

Selección de pacientes para TRC / TRC con desfibrilador

DSVI sustancial y persistente

<5 años 5-10 años >10 años

Sin CDI ⇨TM óptima y TRC ⇩ Riesgo de MS ⇧ Riesgo de MS ⇨TRC con desf..

⇨TM óptima y TRC ⇨TRC on desf.

Longevidad si se previene la MS

Hay un rol muy pequeño para el CDI en el tratmiento de pacientes con IC

Conclusión• ¡Ningún ensayo randomizado controlado de TRC ha demostrado

nunca que la disincronía sea el sustrato para los beneficios clínicos de la TRC! – No hay buenos marcadores para pacientes que responderán / no

responderán – ¡Tener cuidado con los objetivos secundarios!

• La única manera de saber si un paciente (con VI dilatado) necesita TRC es probándola

• Si va a instalar un dispositivo, por el amor de Dios (y teniendo en cuenta al paciente y al que paga) ¡trate de acertar la primera vez!

Conclusión• ¡Ningún ensayo randomizado controlado de TRC ha demostrado

nunca que la disincronía sea el sustrato para los beneficios clínicos de la TRC! – No hay buenos marcadores para pacientes que responderán / no

responderán – ¡Tener cuidado con los objetivos secundarios!

• La única manera de saber si un paciente (con VI dilatado) necesita TRC es probándola

• Si va a instalar un dispositivo, por el amor de Dios (y teniendo en cuenta al paciente y al que paga) ¡trate de acertar la primera vez!

• ¡Ningún ensayo randomizado controlado de TRC ha demostrado nunca que la disincronía sea el sustrato para los beneficios clínicos de la TRC! – No hay buenos marcadores para pacientes que responderán / no

responderán – ¡Tener cuidado con los objetivos secundarios!

• La única manera de saber si un paciente (con VI dilatado) necesita TRC es probándola

• Si va a instalar un dispositivo, por el amor de Dios (y teniendo en cuenta al paciente y al que paga) ¡trate de acertar la primera vez!

Conclusión

• TRC ☑

• TRC con Desfibrilador ☑

• CDI ⊗