Terapia manualy

semiología clínica

DR. JOSE LUIS PORTILLO

Terapia Manual.

• Es tan antigua como el hombre.• Reflejo de frotar zona dolorida.• Consuelo del tacto/contacto

ajeno.

Terapia manual.

• Ciertas personas con especial sensibilidad, intuición y habilidad para el “tacto terapéutico” comienzan a ser considerados sanadores, curanderos, compone-huesos, chamanes...etc.

Terapia manual.

• El tacto curativo, masaje, manipulación e imposición de manos, forma parte desde la antigüedad del arsenal terapéutico.

• Practicado de manera empírica.• Goza de distintas valoraciones desde la

antigüedad hasta nuestros días pasando por periodos de crédito y descrédito.

Terapia manual.

En la actualidad :

• Muy favorable acogida por el publico.

• Escepticismo, a veces abierto rechazo, por los estamentos sanitarios por considerarla “poco científica”.

Terapia manual

El Dr. James Cyriax, creador de la Medicina ortopédica, fue el primero en poner orden en las terapias manuales. Insistiendo en su aceptación y utilización generalizada por médicos y fisioterapeutas...

Terapia manual.

...Con escaso éxito hasta la fecha.

James Cyriax

Objetivo de la terapia manual

¡¡¡EL ÉXITO!!!

Objetivos de la terapia manual.

Para tener éxito como terapeuta manual debemos:

• Solucionar los problemas de nuestros pacientes.

Ó• Ponerlos en manos de quien pueda

solucionárselos.

Terapia manual.

Ante todo paciente que nos consulta nos plantearemos siempre dos preguntas:

Terapia manual.

¿Es una lesión?

Terapia manual.

Ó ¿Es una Disfunción?

Lesión.

• Existe un daño estructural.• Se resuelve por un proceso de curación, la

cicatrización.• Puede ser aguda o crónica.• Puede dejar secuelas ( como consecuencia

de una curación defectuosa)

Disfunción.

• Respuesta alterada frente a un estimulo normal.

• Tiene un mecanismo neurológico en su generación.

• Puede afectar a distintas estructuras: articulaciones, músculo, vísceras.

• ...Pero...

Disfunción.

...¡No existe un daño estructural!

Mecanismo de la disfunción Arco reflejo cutáneo muscular.

Arco reflejo músculo muscular

Respuesta alterada frente a un estimulo

normal

Mecanismo de la disfunción

Dermatomas, miotomas y esclerotomas.

Respuesta alterada frente a un estimulo normal

Mecanismo de la disfunción

Sistema nervioso vegetativo simpatico

Sistema nervioso vegetativo parasimpatico

Tipos de disfunción.

•Disfunciones articulares.•Disfunciones musculares.•Disfunciones energéticas.

Disfunción articular

• Perdida de movilidad en el joint play.• Reciben distintos nombres según las

disciplinas que se trate.• Para los osteópatas disfunción somática.• Para la medicina manual DIM.• Bloqueo articular...etc

• Puede afectar a cualquier articulación.• Puede afectar a las articulaciones del raquis.• Puede afectar a las articulaciones

periféricas.

Disfunción articular

Disfunciones musculares mas frecuentes.

• Espasmo.• Contractura.• Acortamiento.• Debilidad.• Puntos gatillos.• Tender points.

La aparición de una de estas disfunciones:

• Perdida relativa de fuerza máxima.• Acortamiento.• Aparición de puntos gatillo, con su

consecuencia de dolor referido.

• Nos lleva inexorablemente a buscar una disfunción en los segmentos vertebrales de los que emerge su inervación.

• Pero nos obliga a prestar atención a otros problemas

Disfunciones musculares

Disfunciones musculares

• Deben hacernos pensar en un problema muscular local.

• Problema articular inmediato.• Problema disfuncional vertebral.• Problema visceral reflejo.

• La corrección de la disfunción articular,visceral o vertebral, mejora, muchas veces el la disfunción muscular.

Pero en otras ocasiones• Sobre todo si las disfunciones están establecidas

desde antiguo, es necesario el poder tratar estas disfunciones para devolver el estado original y corregir los síntomas.

Disfunciones musculares

• Para ello debemos conocer alguna técnica de inhibición, y la posición adecuada de estiramiento, para cada uno de estos músculos

Disfunciones musculares

Cuando estudiamos estos músculos debemos tener en cuenta una serie de parámetros.

• Inervación.• Disposición anatómica, origen e inserciones.• Test de fuerza. ( Debilidad de grado 4/5).• Acortamiento.• Aparición de puntos gatillo, y en

consecuencia dolor referido.

Disfunciones energéticas.

• Dolores debidos a la alteración de la circulación de las energías por los meridianos de acupuntura.

• Se contempla en la acupuntura. • MTC.• Tui-na.• Chi-kun

Terapia manual

Axioma:

“Solo puede ser una disfunción lo que no sea una lesión.”ó Dicho de otro modo...

¿Es el origen de ”este dolor” una lesión?

• Ante todo dolor debemos comprobar si su origen es debido a una lesión.

• ¿Qué tipo de lesión, aguda o crónica?.• ¿Que estructura y en que punto exacto esta

lesionada.?...Y lo mas importante...• ¿Entra dentro de nuestra competencia

el tratarla.?

...Si el origen de “este dolor” no es una lesión la causa debe ser

una disfunción.• ¿En que estructura asienta la

disfunción.?• ¿Entra dentro de nuestra

competencia el tratamiento.?• ¿Cuál es el tratamiento mas

adecuado?

Para poder contestar a estas preguntas es preciso hacer un

diagnostico preciso.

EXPLORACION ORTOPEDICALa Medicina Ortopédica

es la rama de la medicina a la que concierne el diagnóstico, pronóstico y tratamiento no quirúrgico de las lesiones de partes blandas y movibles del aparato locomotor.

MEDICINA ORTOPEDICA

• Su fundador, el médico londinense ]ames Cyriax, acuña el nombre y sitúa su nacimiento en 1929

• Las partes blandas del aparato locomotor pasan habitualmente ocultas en la radiografía.

• Decide profundizar en la idea de crear un método adecuado a la exploración de estos tejidos radio transparentes.

Principios de la medicina ortopédica

• Todo dolor proviene de una lesión.• Todo tratamiento debe aplicarse en

el punto exacto de una lesión.• Todo tratamiento debe ser

beneficioso para la evolución de la lesión.

Hay que localizar exactamente la estructura lesionada y dentro de ella el punto preciso donde asienta la lesión.

Principios de la medicina ortopédica

• La Medicina Ortopédica es la rama de la medicina a la que concierne el diagnóstico, pronóstico y tratamiento no quirúrgico de

las lesiones de partes blandas y movibles del aparato locomotor.

Ámbito de acción de la medicina ortopédica

Tejidos blandos del aparato locomotor

• Tejidos con propiedades contráctiles (músculo-tendón)

• Tejidos inertes ó sin propiedades contractiles (cápsula articular, ligamentos articulares, bolsas serosas, fáscias, duramadre y raíz nerviosa).

Tejidos con propiedades contráctiles

•Músculo.•Tendón

Tejidos inertes ó sin propiedades contractiles

• Cápsula articular.• Bolsas serosas.

• Duramadre y raíz nerviosa.

• Ligamentos articulares.

Tejidos inertes ó sin propiedades contractiles

• Fáscias.

Tejidos inertes ó sin propiedades contractiles

Síntomas y signos físicos

• El sistema músculo esquelético tiene un lenguaje propio: Signos físicos provocados por el terapeuta durante la exploración.

• Se ponen en evidencia por medio de la tensión selectiva.

• Son independientes de los síntomas del paciente .

LA TENSION SELECTIVA

• La tensión selectiva es aquella maniobra de exploración clínica que pone específicamente en juego la estructura que estudia.

Tensión selectiva

A estructuras diversas corresponden maniobras diferentes.

Tensión selectiva

El paciente debe saber informarnos si es “su dolor” el que aparece cuando entra en tensión el tejido correspondiente, o si se trata de otro dolor.

Tensión selectiva.

• Debe comprobarse, siempre que sea posible, con la estructura contralateral sana.

Tensión selectiva.

A los signos físicos podemos asignar tres cualidades de especial importancia:

• Provocación.• Significado.• Interpretación.

Provocación.

Debe ser especifica:

• Tejidos contráctiles.• Tejidos inertes.

Provocación.

El modo de provocar la aparición de un signo físico depende:

• De la situación.• Función.• Calidad de la estructura que se explora. La posición del enfermo es la que permita aislar

selectivamente la estructura que sometemos a tensión

Herramientas de la tensión selectiva

• El movimiento activo: Movimiento voluntario hecho por el paciente en todo el rango de movimiento.

El movimiento activo

• Orienta acerca de la habilidad y deseo del paciente en hacerlo.

• De la amplitud posible del arco de movimiento articular.

• Fuerza muscular para realizarlo. • Informa de modo impreciso acerca del sitio

de la lesión

• Grado de cooperación del paciente.• También del modo más o menos cuidadoso

de cómo hemos de continuar la exploración, por razón del dolor.

• El movimiento activo nos habla del cómo, cuándo y dónde del dolor.

El movimiento activo

• El movimiento pasivo: Hecho por la fuerza del terapeuta sin la colaboración del paciente.

Herramientas de la tensión selectiva

El movimiento pasivo

• Informa directamente sobre los tejidos inertes y el grado de amplitud o movimiento articular posible (patrón capsular).

• El movimiento pasivo comporta estiramiento por una parte de estructuras elásticas e inertes, mientras que por el lado opuesto ocasiona una compresión.

Patrón capsular

• Limitación característica del movimiento de una articulación.

• Acompaña a la artritis independientemente de cual sea su causa ( inflamatoria, séptica, traumática, etc).

• Se produce por espasmos musculares. Con todas las características del tope en espasmo.

• Es especifico para cada articulación.

Movimiento pasivo. Duramadre y raíz nerviosa

• Pruebas selectivas del estiramiento del manguito dural.

TEST DE KERNIG

Test de Lassege

• El movimiento contra resistencia:

Contracción isométrica del músculo en que no existe el movimiento articular.

Herramientas de la tensión selectiva

El movimiento resistido

• No es propiamente movimiento sino una contracción isométrica que contrarresta el explorador.

• Primeramente indica el estado del tejido elástico muscular, pero también informa del tendón y su inserción perióstica.

• El movimiento resistido debe llevarse a cabo sin permitir ningún movimiento articular.

Tejidos inertes afectados (cápsula articular, ligamentos articulares, bolsas serosas, fáscias.).

• El movimiento activo, movimiento voluntario, desencadena el dolor.

• El movimiento pasivo; hecho por el terapeuta desencadena el dolor.

• El movimiento contra resistencia, contracción isométrica, no desencadena el dolor.

Tejidos con propiedades contráctiles afectados (músculo-tendón)

• El movimiento activo, movimiento voluntario, desencadena el dolor.

• El movimiento pasivo; hecho por el terapeuta no desencadena el dolor.

• El movimiento contra resistencia, contracción isométrica, desencadena el dolor.

Significado

• El significado es la correcta asignación del signo físico .

• Consiste en darle al signo su verdadero valor. Si es un signo articular o músculo tendinoso, o ligamentoso.

Interpretación

• La interpretación viene a situar el signo físico en el contexto real del cuadro clínico.

P.E. Un patrón articular que aparece después de un traumatismo su interpretación seria el que se trata de artritis traumática.

Espasmo muscular.

• Es una contracción fisiológica refleja.• De brusco inicio.• Más o menos largamente mantenida.• Secundaria a un agente externo. • No es causa de dolor sino el resultado de

una afección dolorosa.

Espasmo muscular

El espasmo muscular entra en juego para proteger una estructura vecina dolorosa.

Espasmo muscular

El espasmo muscular no es doloroso.

El tratamiento no se debe dirigir al espasmo sino a la causa de este.

Espasmo muscular

El espasmo muscular aparece:• En las artritis: patrón capsular• En las fracturas y luxaciones.

Patrón capsular

• En las lesiones capsulares o artritis el espasmo siempre entra en juego al alcanzarse los mismos grados de amplitud articular, y entonces no cede si no es con anestesia, mientras que la espasticidad cede si continúa el estiramiento.

Patrón capsular

• Limitación característica del movimiento de una articulación.

• Acompaña a la artritis independientemente de cual sea su causa ( inflamatoria, séptica, traumática, etc).

• Se produce por espasmos musculares. Con todas las características del tope en espasmo.

• Es especifico para cada articulación.

• La sensación o calidad que obtiene la mano del explorador al alcanzar el tope de movimiento es de importancia decisiva en ocasiones.

El movimiento pasivo

Topes característicos De hueso con hueso

• Es un tope duro, característico de dos superficies óseas al chocar

• Típico en artrosis.

Topes característicos En espasmo

• Tope relativamente blando, dado que no es óseo, pero es brusco.

• La contracción muscular refleja impide la continuación del movimiento pasivo.

• El tope en espasmo en la artritis aparece siempre a los mismos grados de movimiento, al repetir la exploración

• No cede al estiramiento mantenido.

Topes característicos Normal

• Es el habitual en las articulaciones sanas.• Es un tope relativamente duro, pero que

cede un poco si se fuerza. • Recuerda la sensación que se obtiene al

presionar dos gomas de borrar, o al estirar un trozo de cuero.

Dolor irradiado y dolor referido

• Dolor irradiado: Es el que se trasmite a través de un nervio y se percibe en el dermatoma correspondiente a la raíz afectada. P.E: El dolor ciático por una hernia discal.

Dermatomas sensitivos

Dolor irradiado

Dolor referido

• Es un dolor mas difícil de localizar.• De carácter sordo.• Proviene de una estructura lesionada. Y se

percibe dentro del dermatoma que contiene a dicha estructura.

• No existe una vía nerviosa anatómica de de trasmisión.

• Esta sujeto a unas leyes concretas.

Las leyes del dolor referido

La propagación, del dolor referido se ajusta esquemáticamente a cuatro tipos de leyes:

• La intensidad del estímulo. • Posición de la estructura afectada.

Habitualmente el dolor se irradia en sentido distal y no al revés.

Las leyes del dolor referido• Profundidad de la lesión. Cuanto

más profunda es la estructura afectada mayor es la posibilidad de irradiar el dolor.

• Naturaleza de la estructura. – El hueso y el periostio no dan dolor irradiado– Cápsulas, fáscias y ligamentos, músculos y

bolsas serosas irradian el dolor con arreglo a las tres leyes anteriores.