Post on 24-Feb-2021
TERAPIAS AVANZADAS Y CELULARES EN OFTALMOLOGÍA
Silvia López-Plandolit Antolín
INTRODUCCIÓN
• La Medicina Regenerativa es un campo en auge cuyo objetivo es la reposición de los tejidos u órganos dañados.
• Posee múltiples vertientes y aplicaciones.
INTRODUCCIÓN
• En Oftalmología, la mayor parte de dichas terapias se centran en la regeneración de la superficie ocular (córnea).
INTRODUCCIÓN
• Actualmente disponemos de las siguientes terapias regenerativas de la superficie ocular:
EN DESARROLLO
• Nuevos hemoderivados(Sueros alogénicos y Plasmas enriquecidos en plaquetas)• Factores de crecimiento R• Células madre, etc
CONSOLIDADAS
• Suero autólogo (SA)• Membrana amniótica
OPTIMIZABLES
INTRODUCCIÓN
• La córnea presenta una particularidad con respecto a otros tejidos:
- AVASCULARIDAD: aporte de metabolitos, GF, vitaminas y citocinas necesarias LÁGRIMA , humor acuoso.
↑ Producción lagrimal.
↑ Secreción de:•EGF, TGF-α,β.•Plasminógeno.
HEMODERIVADOS
• La lágrima y el suero presentan características fisico-químicas y de composición similares.
• El empleo del colirio de Suero autólogo(SA) se populariza en 1999: Ojo seco tipo S Sjögren+ úlceras neurotróficas.
Fox 1984/ Geerling 2004
Tsubota 1999
HEMODERIVADOS
• Indicaciones del SA:
1. Sustituto biológico de la lágrima natural:
• Ojo seco moderado-severo (no respondedor a terapias convencionales)
HEMODERIVADOS
2. Fuente externa de factores de crecimiento:
• Defectos epiteliales persistentes(DEP): neurotróficos, secundarios a ojo seco, traumáticos…
• Insuficiencia límbica, adyuvantes en cirugía de reconstrucción de la superficie ocular, etc
HEMODERIVADOS
▪ Hemoderivados ricos en plaquetas (PRPs)
▪ Suero alogénicoadulto(“permisivos”56ºCx40 min/ABO)
▪ Suero de cordón umbilical (CB)
E-PRP Alió PRGF Durán
Giannaccare 2017
HEMODERIVADOS
• Actualización del SA y los PRPs.
• Diferencias entre el SA y los PRPs (PRGF).
• ¿Ventajas/limitaciones del PRGF vs SA?
• Estudios comparativos: SA y PRGF.
SA: ACTUALIZACIÓN
• El colirio de SA se emplea habitualmente al 20%:
• Contraindicaciones (RELATIVAS):• Infección sistémica: VHB+, VHC+, Sífilis +, VIH+, bacteriemia.
• Infección local activa.• Situaciones tendentes a la anemia.
Geerling 2004
SA: ACTUALIZACIÓN
• Eficacia in vitro: • S.A al 12,5-25%: > estimulación de la proliferación y migración
de las células corneales y conjuntivales.• S.A al 50-100%: > estimulación de su diferenciación.
Liu 2005 , Watson 2008
• Eficacia in vivo: • Ojo seco moderado-severo y DEPs y diversas patologías corneales.• Resultados variables (heterogenicidad SA)
Tsubota 1999, Poon 2001, Del Castillo 2002, Goto 2001,
Noble 2003, Matsumoto 2004
SA: ACTUALIZACIÓN
• Eficacia en DEP: V centrifugación 1000 rpm→3000 gT centrifugación 5→15 min
Lekhanont 2016
SA: ACTUALIZACIÓN
• Buena tolerancia local y escasos efectos adversos:
• Infección (1,96%):
- Sobreinfección de DEP, conjuntivitis bacteriana.
• Inflamación (0,39%):
- 2 casos de depósito de Ig/ 1 caso de limbitis en QCA.(OS autoinmune /SA al 50→ 100%)
McDonell 1988, Poon 2001, Welder 2011
SA: ACTUALIZACIÓN
• Variabilidad en la calidad del SA: • Factores individuales + proceso de elaboración:
Liu Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2005Harloff Klin Monbl Augenheilkd 2008
SA: ACTUALIZACIÓN
• Protocolos de optimización del SA:
✓ tº coagulación: 2 horas
✓ v centrifugación: 3000g durante 15 minutos
✓ tº conservación congelador: 6m
➢ Dilución y filtros: pendiente.
PRPs
• Los PRPs a diferencia del SA, buscan un aprovechamiento directo del contenido plaquetario. Se emplean al 100%.
PRPs• Los PRPs,al igual que el SA, son un grupo heterogéneo (PRP,
PRGF, E-PRP, Platelete lysate…): TERMINOLOGÍA DISTINTA.
PRGF
E-PRP
CENTRIFUGACIÓN
PROCESO DOBLE LOGRA CONCENTRACIONES SUPERIORES DE PLAQUETAS(x 9 vs x 2-5 basal)
ACTIVACIÓN
PRPs: PRGF y E-PRP
• El PRGF y E-PRP:
– Aportan cifras x 2-3 la basal (óptimas para la regeneración in vitro).
– Diferencias activación (membranas plaquetarias en E-PRP).
*
* *
Durán 2009
PRPs: (Contra)Indicaciones
• Indicaciones: mismas que el SA.
• Contraindicaciones: mismas que el SA + específicas:
• Alteraciones de la coagulación /plaquetarias.
• Neoplasias locales.
• Enfermedades autoinmunes ➔ inactivación del complemento e Ig (56ºC x 60´)
PRGF vs SA: Composición
1. Leucocitos:• SA: SÍ• PRGF: NO
➔ Pros: protección frente a infección.Cons: promoción de la inflamación.
Filardo 2012
Anitua 2015
PRGF vs SA: Composición
2. Niveles de GF:
- A priori, mayores en PRGF que en el SA:
Liu 2006, Bradley 2008, Duran 2009, Geerling 2004, Burmeister 2009, López García 2011
*
* *
Durán 2009
PRGF vs SA: Composición
3. Presentación:
• SA: líquido.
• PRGF: líquido (WP), coágulo/membrana rico en GF, malla de fibrina.
WP50-100%
F1
F2
COÁGULO LÍQUIDO
PRGF vs SA: Composición
MEMBRANA RICA EN GF (mPRGF)
PRGF vs SA: Ventajas1. ¿Menor inflamación? ¿Mejor tolerancia?
SA 20%: tº20´, 2000g x 10´PRGF 20% (inactivado 56ºc 60´)
PRGF superior a SA en + proliferación de HconF y HK( p<0.01)
PRGF disminuye niveles de ICAM-1 y COX-2 (p<0.05)
Niveles de leucocitos SA 20% vs PRGF 100%: 0.1 vs 6.4 x 106 /ml(p<0.05)
PRGF vs SA: Ventajas
2. ¿Mayor eficacia (rapidez) de epitelización?
SA 50%: tº20´, 1000g x 10´PRGF 50% E- PRP 50%
PRGF vs SA: Ventajas
3. Versatilidad:
• Inyección subconjuntival/ Coágulo:
• Membrana:(PRP) M. Aracena 2009 (E-PRP) Arnalich 2016
(m-PRGF) Sanchez-Ávila 2018
PRGF vs SA: Ventajas
✓ Amplía indicaciones de uso frente a SA:• Reservorio de GF:
Liberación rápida inicial (70%)→ 1 semana resto.
• Uso a modo de injerto/recubrimiento en técnicas reconstructivas:
¿mPRGF versus TMA?
mPRGF injerto+ mPRGF recubrimiento
Sanchez-Ávila 2018
PRGF vs SA: Limitaciones
• PRGF requiere tecnología (BTI®) diferente a la hospitalaria.
• Contraindicaciones específicas de los PRPs:– Alteraciones plaquetarias.– Enfermedades autoinmunes ➔ “Inactivarlo”.
• Concentraciones de 100%:– ¿ > efectos adversos?– Extracciones más frecuentes
PRPs vs SA: Estudios clínicos
PRODUCTO N PATOLOGÍA RESULTADOS
Alió 2007 PRP 100% (1400rpmx7´) 26 DEP 50%
López-Plandolit 2010 PRGF 50% 18 DEP 85%
Kim 2012 PRP 20% ( 200g x 10´) 28 Postinfecciosos 100%
Alió 2013 PRP 100% (Coágulo+ membrana de fibrina)
11 Perforaciones 100%
Tesis López-Plandolit* PRGF 50% vs 100% 53 DEP 92,53%
Sánchez-Ávila 2018 PRGF 100% 38 Neurotróficos 97.5%
• Eficacia en DEP:
PRPs vs SA: Estudios clínicos
• Único estudio comparativo SA vs PRP:
• Efectos adversos (PRGF):
• Tesis López-Plandolit*: 2/159 (PRGF 50 y 100%)
• Sánchez- Ávila : 1/38 (PRGF 100%)
Kim 2012 TASA CIERRE VELOCIDAD EGF
PRP 100% 0,95±0,27 860,66± 141,9*
SA 70,58% 0,48±0,08 248,96±43,93
HEMODERIVADOS: FUTURO
SAPRPs
ESTUDIOS COMPARATIVOS
(producto variable)
¿ INDICACIONESIDÓNEAS?
¿PAPEL DE LOS ALOGÉNICOS?“Tailored eyedrops”