Trastornos Del Movimiento Inducidos

Por DrogasFrancisca Montoya SalvadoresResidente de NeurologíaUniversidad de los Andes

Introducción1952 Clorpromazina para EQZ Rx extrapiramidales70` “Trastornos del movimiento inducidos por drogas”

Perfil TemporalAgudo (hrs a días)

Subagudo (días a semanas)

Crónico (terapia largo plazo)

Fenomenología

DistoníaDiskinesiaTemblor

ParkinsonismoMioclonusAcatisia

TicsCorea

AgenteBloqueadores

dopamina

Antidepresivos

Antiepilépticos

Drogas recreacionales

Agentes tóxicos

NLPEfectos Anticolinérgicos(Bloqueo Re Musc)•Boca seca, Visión borrosa, Constipación, FC

Efecto Antiadrenérgico (Bloqueo Reα-1)•HO, FC, sedación

Efecto Antihistamínico•Sedación, peso

Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo ReD2 mesolímbicos)•Sd inhibición conducta

Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo ReD2 hipotalámicos)•Prolactina, galactorrea

Efecto Antidopaminérgico (Bloqueo ReD2 GB)•Distonias agudas, PKS, sd NLP maligno, diskinesias tardias, acatisia

Reacciones distónicas agudas

♂ jóvenes con historia reciente de psicosis e inicio de altas dosis bloqueadores de dopamina. Uso OH 50% primeras 24hrs y 90% primeros 5 días

Á: cabeza y cuello EEII y tronco

Reacciones distónicas agudas

Áreas más afectadas:Distonía oromandibular: trastornos del lenguaje y alimentación + subluxación temporomandibular

Otras: Crisis oculogiras, blefaroespasmo, distonías cervicales complejas, distonias focales (distal>proximal), sd. Pisa, opistótonos, distonía laringea aguda

Reacciones distónicas agudas

Patogenia desconocida. Susceptibilidad genéticaBloqueo Re Dopa sobresensibilidad receptor?Eº hipodopaminérgico Sobreactividad colinérgicaE(-) Re M4 muscarínicos en la vía directa

Neurolépticos:Típicos: 2,3-60%Atípicos 2-3%

Otros: ISRS, opioides, metilfenidato, rivastigmina, albendazol, gabapentina, cetirizina, foscarnet, quinina, propofol, fentanyl, sevofluorano, morfina

Reacciones distónicas agudas

Tratamiento:Anticolinérgicos IM o EV

Biperideno (2,5-5mg), Prociclidina (5-10mg), Benzotropina (1-2mg), Trihexifenidilo (2,5-5mg), Difenhidramina (25-50mg)

BDZ

AcatisiaManifestación extrapiramidal más frecuente asociada a bloqueadores de dopamina (21-75%)Aguda, crónica o presentación tardía

Inicio, amento de dosis o cambio a drogas de > potencia

Componente subjetivo Ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, urgencia mover las EE

Componente objetivoInquietud global, movimientos semipropositivos y estereotipia

Puede coexistir con parkinsonismo inducido por drogas

AcatisiaPatogénesis

DesconocidaBloqueo de dopamina en la vía mesocortical Bloqueo vía nigroestriatal parkinsonismo asociado

Bloqueadores de dopaminaNLP típicos >>> Atípicos

Otros: ISRS, antiepilépticos, cocaína

Reduce al medicamentos y se suprime al suspenderlosManejo médico en caso de requerir mantención de NLP

Anticolinérgicos, β-Bloqueadores, BDZ, amantadina, mirtazapina, clonidina

Parkinsonismo farmacológico

Parkinsonismo de evolución subaguda (3m) con pobre o sin respuesta a antiparkinsonianos (L-dopa, agonistas, anticolinérgicos)

Ausencia de criterios diagnósticos: sospecha clínica + relación temporal con el fármaco y mejoría con su suspensión

Parkinsonismo farmacológico

Sd. Rígido aquinético simétrico. Temblor y trastornos de la marcha son menos frecuentes (freezing)

Bradicinesia como presentación inicialSimétricoCoexistencia con diskinesias oromandibularesPobre o nula respuesta a L-dopa

30-50% parkinsonismo asimétrico con temblor de reposo!!FR

EdadGenética♀ (63%)

Parkinsonismo farmacológico

FAMILIA EJEMPLOSBloqueadores de dopamina Neurolépticos típicos y atípicos,

metoclopramida. Reportes con domperidona*

Bloqueadores de canales de Calcio

Cinarizina y flunarizina

FAES FNT, VPA, LevetiracetamAntidepresivos Litio, IMAO, ISRSAntiarrítmicos AmiodaronaQuimioterápicos Arabinósido de Cistosina, ciclofosfamida,

vincristina, adriamicina, doxorrubicina, etopósido, paclitaxel

Inmunosupresores Prednisona, ciclosporinas, tacrólimusTóxicos MPTP, pesiticidas organofosforados

(paration y malation), manganeso, cianuro, metanol, CO, disulfuro de carbono

Neurosciences 2013; Vol. 18 (3)

J Clin Psychiatry 2004;65[suppl 9]:25–28

Neurosciences 2013; Vol. 18 (3)

Parkinsonismo por Drogas

Parkinson Idiopático

Síntomas no Motores

Hiposmia en PKS desenmascarado por drogas (alteración dopa demostrable)

Hiposmia/AnsomiaTrastornos del sueño?Trastornos urinarios?

Cognición (+) s/patrón específicoEcotomografía Transcraneal(Diferencia No Significativa)

VP(-) 85,7% Hiperecogenicidad >90%S:40% E:61%

Imágenes del transportador de Dopamina

N PKS postsináptico por drogasaN degeneración nigroestriatal subclínica desenmascarada por drogas

aN

Cintigrafía Cardiaca con 123I-MIBG

NaN: PKS desenmascarado

Unión al transportador dopa

Denervación simpática

Brigo F, et al., Differentiating drug-induced parkinsonism from Parkinson's disease: An update on non-motor symptoms and investigations, Parkinsonism and Related Disorders (2014)

PKS inducido por drogas

Recuperación completa

(70%)Desenmascara una EPI (5-

15%)

Precede una EPI

J Clin Neurol 2012; 8, 15-21

Parkinsonismo farmacológico

DaTScan NReducción marcador: PD preclínico Hipersensibilidad de DCL

Manejo: suspender el agente causalMeses añosEn general en los primeros 6m

Factores protectoresUso de anticolinérgicos o amantadina al iniciar NLPTBQ protector en EPI y PKS inducido por drogas

Nicotina estimula varios NT (dopamina, NE, acetilcolina) y tabaco e IMAO-B

Sindrome Neuroléptico Maligno

Reacción idiosincrática, severa letal (20%)

Agudo plateau recuperación 2-3 semanas

0,07-3,23% uso NLP

Bloqueo dopaminaNLP, metoclopramida, tetrabenazina, litio

Dg. Consenso de Delphi 2011Otros: leucocitosis, transaminasitis, rabdomiolisis, trastorno renal y de ELP

Tratamiento: días a semanasSuspender agente causal Dopa: Bromocriptina, agonistas, L-dopa (apomorfina para fase aguda)Dantroleno y BDZ: rigidez y rambdomiolisis

J Clin Psychiatry 2011;72(9):1222–1228

Sindrome Serotoninérgico

Condición aguda (primeras 6hrs) inducida por ISRS, SNRI, tricíclicos, IMAOs, litio, opiáceos (fentanyl) y FAEsClínica: agitación, ansiedad, confusión, euforia, disautonomía, fiebre, FC, PA, FR, diaforesis, diarrea, temblor, acatisia, mioclonias, midriasis, hiperreflexia, rigidez (no severa), clonus, ataxia EEIIManejo

Suspender el agente causalManejo de soporteBDZ* y antagonistas Re 5-HT2A* (ciproheptadina (max 32mg/día), clorpromazina, olanzapina)

Neurol Clin 30 (2012) 309–320

Sindrome Parkinsonismo - Hiperpirexia

Empeoramiento del parkinsonismo akinesia + confusión, fiebre, disautonomía y CKSuspención terapia anti-PKS: suspención o reducción rápida de la levodopa, agonistas o amantadina

Drugs holidays, hospitalizaciones, cx, trauma, infecciones

Episodios agudos de akinesia s/cambios de fármacos ¿causa?Recuperación hrs semanasManejo

Restituir medicaciónApomorfina sbc o amantadina EV rápidamente eficacesPueden agregarse amantadina y dantroleno1 estudio randomizado que sugiere altas dosis de metilprednisolona EV

Temblor inducido por fármacos

Inicio agudo, en relación al inicio o dosis de medicamentos No progresivo, simétrico, postural o de acciónAgentes

ISRS, litio, tricíclicos, FAEs: VPA, borncodilatadores, amiodarona, inmunosupresores

Excluir otras causas: neurológicas (TE) y médicas (hipertiroidismo)Manejo:

Reducir las dosis o cambiar a otros agentesEvaluar beneficio/efecto adverso del temblor

Hipercinesias inducidas por drogas

Corea, mioclonias y tics inducidos por drogasDiskinesias inducidas por L-dopaAgentes

Bloqueadores de dopamina, anfetaminas, FAEs, antidepresivos tricíclicos, buspirona, bloqueadores de los canales de Calcio, esteroides, litio, ACO, digoxina

Completa e inmediata resolución con la suspención del fármaco

Trastornos del movimiento con drogas recreacionales

Drogas: efectos agudos en jóvenes sanos, pero en pacientes neurológicos pueden exacerbar un trastorno subyacente

CocaínaUne al terminal presináptico bloqueando la recaptura de dopamina Nu AccumbensAumenta la transmisión NE y SerotoninérgicaSíntomas: corea (baile del crack), disonia, estereotipias, temblor, mioclonus. Inicio min días y en abstinencia dura meses

Trastornos del movimiento con drogas recreacionales

AnfetaminasLiberación de Dopa, NE y Serotonina en los terminales sinápticosEuforia, cambios de ánimo, paranoia, compulsiones, movimientos no propositivos, temblor, distonía, coreoatetosis y movimientos orolinguales (protrusión y buxismo)Uso crónico: deplesión de dopamina, pero no PKSKhat y Éxtasis (MDMA) PKS no respondedor a levodopaÉxtasis: hipertermia (liberación masiva serotonina) y crisis epilépticas

OpioidesSe asocian a mioclonías, crisis convulsivas y singulto persistente+IMAO temblor, convulsiones y delirium+Serotoninérgicos Sd. SerotoninérgicoMeperidina (análogo MPTP) PKS severo respondedor a levodopaHeroína: trastornos del movimiento poco frecuentes. Corea ocasional

Conclusión• Evaluar siempre

las indicaciones de los fármacos• Siempre existen efectos

adversos

• Revisar y reevaluar siempre los medicamentos de los pacientes