Trastorno de Pánico y Agorafobia

Prof. Pilar A. Sáiz Martínez

Concepto de ansiedad Estado de activación del SN debido a

estímulos externos trastorno endógeno de estructuras o

función cerebral Síntomas periféricos - físicos -

tono simpático y del sistema endocrino (glándulas suprarrenales)

Síntomas centrales - psíquicos - estimulación sistema límbico / corteza

Ansiedad normal y patológica

Ansiedad normal

Función adaptativa

rendimiento

Leve

Menos somática

Emoción reactiva

Ansiedad patológica

Dificulta adaptación

rendimiento

Profunda y persistente

Más somática

Sentimiento vital

Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10) Trastornos de ansiedad fóbica

Agorafobia Fobia social Fobias específicas

Otros trastornos de ansiedad Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno mixto ansioso-depresivo

Trastorno obsesivo-compulsivo Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación

Reacción a estrés agudo Trastorno de estrés postraumático Trastorno de adaptación

Trastornos disociativos (de conversión) Trastornos somatomorfos

Niveles de ansiedadnormal - crisis - ansiedad flotante

Tiempo (días)

N

i

v

e

l

Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) (CIE-10) Trastorno de angustia (DSM-IV)

Epidemiología

Muy prevalente en AP Infradiagnóstico Alto gasto sanitario Prevalencia-vida: 2 - 3%

crisis de angustia: 7-9% Sexo femenino (relación 2:1) Debut: inicio vida adulta (20-30 años)

Factores etiopatogénicos Bases biológicas

Factores genéticos Hipótesis neuroquímicas

hipótesis gabaérgica hipótesis noradrenérgica hipótesis serotoninérgica sustancias panicogénicas

Bases psicológicas Modelos comportamentales Modelos cognitivos Ansiedad de separación

Bases biológicas: factores genéticos

0

10

20

30

40

50

60

Pob. (0% ) 2º G(25% )

1º G DZ Padre 2 padres MZ(100% )

Riesgo (%)

Porcentaje de genes compartidos con el probandoPrimer grado (50%)

Bases biológicas: hipótesis gabaérgica

GABA ReceptorGABAA

Entrada de iones cloro

Hiperpolarización de la membrana

la excitabilidadneuronal

Bases biológicas: hipótesis gabaérgica

BZD

¿Sustancia endógena?

ReceptorGABAA

> entrada de iones cloro

> hiperpolarización de la membrana

> la excitabilidadneuronal

Primera hipótesis: alteración cuantitativa

Bases biológicas: hipótesis gabaérgica

agonista inverso cerebral?

ReceptorGABAA

< entrada de iones cloro

< hiperpolarización de la membrana

< la excitabilidadneuronal

agonista cerebral?

Primera hipótesis: alteración cuantitativa

Bases biológicas: hipótesis gabaérgica

AGONISTA

Agonista

parcial

ANTAGONISTA Agonista

parcial

inverso Agonista

inverso

Ansiolítico

Sedante

Hipnótico

Relajante muscular

Anticonvulsivante

Ansiolítico

Sin efecto clínico

Ansiogénico

Pro-convulsivante

Ansiogénico

Convulsivante

Sujeto sano

Modificado de Stahl, 2000

Segunda hipótesis: alteración cualitativa (funcional)

Bases biológicas: hipótesis gabaérgica

AGONISTA

Agonista

parcial

ANTAGONISTA Agonista

parcial

inverso Agonista

inverso

Ansiolítico

Sedante

Hipnótico

Relajante muscular

Anticonvulsivante

AnsiolíticoSin efecto clínico

Ansiogénico

Pro-convulsivanteAnsiogénico

Convulsivante

Trastorno de pánico

Desviación hacía la izquierda

Modificado de Stahl, 2000

Segunda hipótesis: alteración cualitativa (funcional)

Bases biológicas: hipótesis noradrenérgica

Locus coeruleus:

- estimulación: ansiedad / miedo

- ablación: no respuestas

Antagonistas 2-adrenérgicos (yohimbina): crisis en 50% pacientes hipersensibilidad de receptores 2-

adrenérgicos? Agonistas 2-adrenérgicos (clonidina):

respuestas cardiovasculares aplanadas Agonistas -adrenérgicos (isoproterenol):

crisis en personas susceptibles hipersensibilidad -adrenérgica?

Bases biológicas: hipótesis noradrenérgica

Utilidad terapeútica de ISRS Buspirona (agonista 5-HT1A) -

liberación de 5-HT-: efecto ansiolítico Efecto panicogénico de sustancias

psicoactivas con acción 5-HT (MDMA, LSD)

Agonistas 5-HT (fenfluramina, mcpp): crisis en 50% de pacientes

Bases biológicas: hipótesis serotoninérgica

10 ml/kg 0.5 molar de lactato sódico: crisis en 50-60% pacientes

¿cambios en el metabolismo ácido-base?

¿hiperventilación?

Bases biológicas: infusión de lactato

Hiperventilación: crisis en 30-50% de pacientes presión parcial de CO2?

Bases biológicas: hiperventilación

Inhalación de CO2 (mezclas del 5-35%): crisis de ansiedad en 50-80% de pacientes hipersensibilidad de quimioreceptores medulares?

Teoría de hipersensibilidad al CO2: ante un CO2: hiperventilación compensatoria este mecanismo sería hipersensible en el trastorno

de pánico: hiperventilación crónica para P CO2

hiperventilación: causa y no consecuencia de la crisis

Bases biológicas: inhalación de dióxido de carbono

Todas las conductas son aprendidas y en algún momento se asocian a estímulos favorables o desfavorables

Condicionamiento clásico: los sujetos asocian estímulos neutros con acontecimientos traumáticos y cada vez que se contacta con dicho estímulo: crisis

Aprendizaje observacional: se aprende de personas significativas del entorno

Bases psicológicas: modelos comportamentales

Ansiedad como resultado de cogniciones patológicas Determinados estilos de pensamiento defectuoso o

distorsionado acompañan o preceden al trastorno de pánico

Los pacientes tienden a: sobreestimar la capacidad amenazante de estímulos externos realizan una valoración cognitiva negativa sobre la

peligrosidad de la crisis infravaloran su capacidad de afrontamiento

Especial “sensibilidad” a la ansiedad con tendencia a interpretaciones catastrofistas ante sintomatología de hiperventilación

Bases psicológicas: modelos cognitivos

Temor excesivo a separarse de los progenitores durante la infancia

Mayores posibilidades de desarrollar un trastorno de pánico en vida adulta

Bases psicológicas: ansiedad de separación

Aparición aislada, brusca y recortada (generalmente 20-30’) de miedo malestar intenso

Sensación de morir, perder control, sufrir infarto, accidente cbv, o volverse loco

Crisis de angustia - ataque de pánico: clínica

Síntomas somáticos: palpitaciones sudación temblores o sacudidas sensación de falta de aliento o ahogo sensación de atragantamiento opresión o malestar torácico náuseas o molestias abdominales inestabilidad o mareo desrealización (sensación de irrealidad) despersonalización (sensación de estar separado de uno mismo) Oleadas de calor o escalofríos adormecimiento o sensación de hormigueo

Crisis de angustia - ataque de pánico: clínica

inesperadas: sin desencadenantes características del trastorno de pánico

situacionales: tras exposición a estímulos o desencadenantes ambientales o

por mera anticipación características de fobias específicas y fobia social

más o menos relacionadas: tienen más posibilidades de aparecer tras exposición a

determinados estímulos no siempre aparecen tras exposición, o puede aparecer en

diferido

Crisis de angustia - ataque de pánico: formas de presentación

Trastorno de pánico: clínica

Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a situación o circunstancias concretas. Son imprevisibles

Síntomas variables (generalmente recuerdan un ataque cardíaco), que aparecen de modo repentino, incluso mientras duerme

Es muy frecuente la aparición de ansiedad anticipatoria: miedo persistente a tener otro ataque de pánico

Pueden aparecer conductas de evitación (agorafobia)

Al menos 4 ataques de pánico en 1 mes

Trastorno de pánico: diagnóstico

Historia clínica detallada Exploraciones complementarias:

hemograma bioquímica (incluyendo iones) cribado de función tiroidea (TSH) cribado de función suprarrenal (cortisol

basal) ECG

Evaluación psicométrica

Escala de Hamilton para la ansiedad -HARS-

Escala hospitalaria de ansiedad y depresión -HAD-

Escala de pánico y agorafobia de Bandelow -P&A-

Instrumentos de evaluación

Diagnóstico diferencial: enfermedades psiquiátricas

Fobia social (exposición a situación fóbica)

Fobia simple (exposición a situación fóbica)

Trastorno obsesivo-compulsivo (al resistir una compulsión)

Depresión mayor (cuando se está desbordado por ansiedad)

Trastornos somatomorfos

T. de pánico: crisis espontáneas

Diagnóstico diferencial: enfermedades no psiquiátricas

Enf. somáticas

EndocrinasHipertiroidismoFeocromocitomaCushingHipoglucemiaCardiovascularesAngina / infartoRespiratoriasEPOCAsma

Tóxicos

FarmacosH. TiroideasAnticolinérgicosCorticosteroidesBroncidalatoresReirada de BZD

Drogas psicoestimulantesAbstinencia depresores

Comorbilidad Agorafobia Otros trastornos de ansiedad

Fobia social Fobia simple Ansiedad generalizada TOC

Trastornos del humor (afectivos) Depresión mayor Distimia

Consumo de alcohol y drogas Trastornos de la personalidad

Pronóstico 30-40%: libres de síntomas a largo plazo 50%: síntomas leves (no perturban su

vida) 10-20%: síntomas graves

Factores de buen pronóstico Buen funcionamiento premórbido Duración breve de sintomatología

Tratamiento: episodio agudo Terapia de apoyo Alprazolam sublingual: 0.5-1mg

si necesario: repetir a los 15-20 minutos

Tratamiento Terapia de apoyo y medidas conductuales Alprazolam ISRS

citalopram paroxetina sertralina

¿Beta-bloqueantes? taquicardia muy intensa Propranolol (20-160 mg/día)

Manejo del alprazolam

Día

1 y 2

3 y 4

5 y 6

7 y siguientes

Si no desaparecen seguir

Semana 3

Si no desaparecen seguir

Semana 4

Desayuno

0.5

0.5

1.0

1.0

1.5

2.0

Comida

0.5

0.5

0.5

1.0

1.5

2.0

Cena

0.5

1.0

1.0

1.0

1.5

2.0

Total

1.5

2.0

2.5

3.0

4.5

6.0

Manejo del alprazolam Aumentar las dosis hasta

desaparición total de las crisis Dosis máxima recomendable 10 mg Mantener entre 6 y 12 meses Reducción gradual máxima 0.5mg

cada semana (evitar efecto rebote) Si reaparición de de crisis: volver a

dosis

Manejo del alprazolam retard

0.5-1 mg/noche

0.5 mg/2 veces día

5-6 mg/día1-2 dosis: 1 mg/día cada 3-4 días

Dosis inicial

Rango de dosis

ISRS Duración:

1 año: dosis plena 3 años: media dosis

citalopram

fluoxetina

fluvoxamina

paroxetina

sertralina

Dosis plena

20-60 mg/día

20-60 mg/día

100-200 mg/día

20-60 mg/día

100-200 mg/día

Criterios de remisión a asistencia especializada

Ausencia de respuesta al tratamiento con alprazolam + ISRS

Mala tolerancia inicial al tratamiento con ATDs

Riesgo de suicidio Aparición de complicaciones

(alcoholismo, depresión) Nuevos episodios al retirar alprazolam Evitar consultas médicas no necesarias

Información esencial para el paciente y familiares

Es un trastorno frecuente que tiene tratamiento efectivo

La ansiedad produce, a veces, síntomas físicos alarmantes que desaparecen al desaparecer la ansiedad

La ansiedad mental y física se complementan y refuerzan. Concentrarse en los problemas físicos aumentará el miedo

No evitar las situaciones dónde se han producido ataques: incrementa la ansiedad

Consejos específicos para el paciente y familiares

Aconsejar a los pacientes: Permanecer dónde se está hasta que cese el

ataque Concentrarse en controlar la ansiedad Practicar respiración lenta y relajada Convencerse que es un ataque de pánico: los

pensamientos y sensaciones pasarán pronto Indentificar los miedos exagerados que

tienen lugar durante los ataques Planificar medios para afrontar los temores

Agorafobia

Epidemiología

Prevalencia-vida: 2 - 6% Prevalencia si trastorno de pánico:

40% Sexo femenino (relación 2-3:1) Debut: inicio vida adulta (20-30

años)

Clínica Ansiedad al encontrarse en lugares de dónde es difícil

escapar u obtener ayuda si aparece una crisis de angustia (a salir del hogar, tiendas y almacenes, multitudes, viajar solo...)

“Terror” a posibilidad de estar solo sin ayuda: evitación de dichas circunstancias

Generalmente consecuencia de trastorno de pánico Clínica similar a crisis de angustia y frecuentemente

refieren mareo: “sensación de flotar” o “caminar por suelo poco firme”

Gravedad de ansiedad / intensidad de conducta de evitación: variables

Diagnóstico Miedo inmotivado ante acontecimientos o

lugares concretos Los pacientes evitan dichas situaciones Situaciones temidas más comunes:

abandonar el hogar espacios abiertos aglomeraciones o lugares públicos Viajar en autocares, coches, trenes, aviones

Los pacientes pueden ser incapaces de dejar el hogar o de quedarse solos a causa del miedo

Diagnóstico diferencial Trastorno de pánico Depresión mayor Otras fobias Esquizofrenia Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad por

dependencia

Comorbilidad Trastorno de pánico Otros trastornos de ansiedad Trastornos del humor (afectivos)

Depresión mayor

Consumo de alcohol y drogas Trastornos de la personalidad

Pronóstico Curso progresivo Muy incapacitante (el más incapacitante

de todos los trastornos de ansiedad) funcionamiento, social, laboral y familiar

Criterios de remisión a asistencia especializada

Si persisten temores discapacitantes (por ej. si es incapaz de salir de casa)

Puede ser útil que el paciente reciba terapia cognitivo-conductual

Información esencial para el paciente y familiares

La agorafobia puede ser tratada Evitar las situaciones de miedo hará que

el miedo se haga más fuerte

Consejos específicos para el paciente y familiares

Métodos de control de la respiración Lista jerarquizada de situaciones que provocan miedo y evita Autoinstrucciones (“me encuentro un poco ansioso por toda esta

muchedumbre. Se me pasará dentro de unos minutos” Planificar acciones para superar situaciones temidas:

paseo cerca de casa con un miembro de la familia practicar, por lo menos, una hora/día hasta quitar el miedo si aparece ansiedad, no desistir hasta superarla (respiración y

autoinstrucciones) abordar situaciones cada vez más temidas no tomar alcohol, ni ansiolíticos 4 horas antes de la práctica

Amigo o miembro de la familia que ayude a las prácticas Evitar consumir OH o medicamentos para afrontar situaciones

temidas