DETERIORO COGNITIVO VASCULAR

DRA CAROLINA DELGADO UNIVERSIDAD DE CHILEUNIVERSIDAD DE CHILE

CURSO MANEJO DE LAS DEMENCIAS:CURSO MANEJO DE LAS DEMENCIAS: CURSO PARA MEDICOS GENERALES

Y DE FAMILIAY DE FAMILIAORGANIZADO POR SONEPSYNSANTIAGO 12 de JUNIO del 2009

Deterioro Cognitivo VascularDeterioro Cognitivo Vascular

• Definición, nuevos conceptos y criterios • FisopatologíaFisopatología • Demencia post ACV• Alteraciones neuropsicológicas• Deterioro cognitivo vascular subcortical• Deterioro cognitivo vascular subcortical• Presentación clínica• Tratamiento

Se asocian a mala evolución cognitiva

• Los factores de riesgo cardiovascular– HTA– DM

Dislipidemia– Dislipidemia– Obesidad– hiperhomocisteinemia

• Ataque cerebrovascular (ACV)

Lancet Neurol 2006; 5: 735–41

DefiniciónDefinición• El deterioro cognitivo vascular es la perdida de• El deterioro cognitivo vascular es la perdida de

las funciones cognitivas secundaria aenfermedad cerebro vascular aguda o agalteraciones cardiovasculares o circulatorias quedañan zonas cerebrales importantes para lamemoria, cognición o comportamiento. Si es deun grado tal que interfiere con las actividades del id di i d h bl d d ila vida diaria se puede hablar de demenciavascular, cuando es insuficiente para alterarlasse habla de deterioro cognitivo vascular sinse habla de deterioro cognitivo vascular sindemencia (Román 2005).

Deterioro cognitivo Vascular (DCV)

• Los factores de riesgo cardiovascular son los más asociados a la aparición de pdemencia de cualquier tipo.

• Por lo tanto...puede ser prevenible

O´Brien et al. Lancet Neurology 2003; 2: 89–98

Moorhouse y Rockwood Lancet Neurol 2008

Deterioro Cognitivo Vascular (DCV)

E i t últi l it i di ó ti• Existen múltiples criterios diagnósticos.• El término DCV incluye la: Demencia y

vascular, demencias mixtas vascular+degenerativa y deterioro g ycognitivo vascular sin demencia.

• Se estima una prevalencia de 5% en >65a• Se estima una prevalencia de 5% en >65a• Alrededor de 1/3 de las demencias tienen

patología asc lar importante en lapatología vascular importante en la necropsia.

ESCALA DE ISQUEMIA DE HACHINSKI (HIS)HACHINSKI (HIS) SI NO

1. Inicio brusco 2 02. Deterioro escalonado 1 03. Curso fluctuante 2 04 D i t ió t 1 04. Desorientación nocturna 1 05. Preservación relativa de la personalidad 1 06 Depresión 1 06. Depresión 1 07. Somatización 1 08. Labilidad emocional 1 09. Historia de hipertensión arterial 1 010. Historia de ictus previos 2 011 Evidencia de aterosclerosis asociada 1 011. Evidencia de aterosclerosis asociada 1 012. Síntomas neurológicos focales 2 013. Signos neurológicos focales 2 013. Signos neurológicos focales 2 0 4 es sugerente de demencia degenerativa, entre 5 y 6 demencia mixta 7 probable demencia vascular . Útil para demencia multiinfarto (MID)

Criterios del NINDS-AIRENRomán et al. Neurology 1993;43(2):250-60

Demencia Vascular (DEVA) Probable: 1. Evidencia clínica de demencia 2. Presencia de ACV 3 Relación entre ambos:3. Relación entre ambos:

Inicio de la demencia en los 3 primeros meses luego del ACVluego del ACV Deterioro intelectual súbito o curso fluctuante o escalonado

Criterios del NINDS-AIRENCriterios del NINDS AIRENRomán et al. Neurology 1993;43(2):250-60

D i l iblDemencia vascular posible: 1. Evidencia clínica de demencia. 2. Signos focales sin confirmación de estudios de

neuroimagen. 3. *Ausencia de una relación temporal clara entre

inicio de la demencia y ACV. 4. *Pacientes con inicio insidioso y curso variable

de la demencia y evidencia de ACV.

*3-4 acá entrarían los pacientes con demencia subcortical

Demencia Post ACV

Demencia Post ACV

Demencia Post ACVDemencia Post ACV

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA• Características de la enfermedad cerebrovascularCaracterísticas de la enfermedad cerebrovascular

(Tipo, ubicación,cantidad)– Patología de grandes vasos

• ACM, ACP, ACA• Hemisferio dominante• Bilaterales• Bilaterales• múltiples• Sitio estratégico

– Patología vascular subcortical• Lagunas múltiples• Alteraciones de la sustancia blanca subcortical• Alteraciones de la sustancia blanca subcortical

• Presencia de patología neurodegenerativa

Wahlund et al Stroke. 2001;32:1318-1322.)

Alteraciones neuropsicológicas en DCV

• Todas las áreas cognitivas– Múltiples o aisladap

P i i l t• Principalmente:– Atención– Memoria– Funciones ejecutivas sobre todo enFunciones ejecutivas sobre todo en

DCV subcortical

Funciones ejecutivasFunciones ejecutivas

• Corresponden a una serie de funciones que permiten realizar una acción dirigida entre las que están:realizar una acción dirigida, entre las que están: iniciación, planificación, ejecución, comparación y corrección, cambios del patrón de respuesta…

• La corteza prefrontal es el área más implicada

• En distintos tipos de deterioro cognitivo son las más asociadas a alteraciones instrumentales de las AVDasociadas a alteraciones instrumentales de las AVD.

Model of organization of goal-directed behaviors. Adapted from Brown and Pluck (2000).

Levy y Dubois. Cereb Cortex. 2006 Jul;16(7):916-28

Litvan et al. Arch Neurol 1998;55:1313-19

Déficit colinérgico en DCVDéficit colinérgico en DCV• Atrofia hicocámpica CA1

• 2 Trayectos de fibras colinérgicas desde el n.basalis a la corteza a través de la SBS ld B i 1998 121 2249Selden. Brain 1998; 121 :2249

D d d ió li é i i• Demostrada denervación colinérgica en paciente con CADASIL M l N l 2003 60 1183Mesulam. Neurology 2003 60:1183

Deterioro cognitivo vascular subcortical

• Interrupción del circuito de los GB-CPF p= disfunción ejecutiva, parkinsonismo

• Interrupción de vías colinérgicas y monoaminérgicas hacia la corteza

Daño vascular subcortical

• Lesiones isquémicas que afectan la sustancia blanca, ganglios basales e infratentoriales.

• Es la causa más frecuente de DEVA (36-67%)Es la causa más frecuente de DEVA (36 67%)– Frecuente hallazgo en pacientes sin antecedentes de

ACV (25%)( )

– LACI es un tipo de infarto muy frecuente (30%), 43% p y ( %), %en PISCIS

PISCIS Lavados et al. Lancet 2005; 365: 2206–15

PISCISLavados et al Lancet Neurol 2007; 6: 140 48Lavados et al. Lancet Neurol 2007; 6: 140–48

Román G et al. Lancet neurol 2002;1:426-436

Román G et al. Lancet neurol 2002;1:426-436

Román G et al. Lancet neurol 2002;1:426-436

Caso clínicoCaso clínicoV ó 63 l id d 12• Varón, 63 a, escolaridad:12 a

• Vendedor textos médicos• Tabaquismo crónico HTA?• Tabaquismo crónico, HTA?• ACV previo, mRs:1• ACV actual: confusión somnolencia• ACV actual: confusión, somnolencia• NIHSS: 5, 2• Etiología indeterminadaEtiología indeterminada• 3M: Rankin 2, por quejas de memoria• Poco expresivo, lenguaje lacónico, parkinsonismo, sin p , g j , p ,

déficit focal.• Clasificado como DCV sin demencia

Evaluación neuropsicológica ingreso 3m 1a

SSIQ CODE 51 57 57

GDS 15 8 10 7

PFEFFER 0 0

NPIQ TOTAL 1 9

MMSE PUNTAJE TOTAL 23 29 24MMSE PUNTAJE TOTAL 23 29 24

1-ORIENTACION 8 10 9

2-REGISTRO 3 3 3

3 ATENCION Y CALCULO 4 5 33-ATENCION Y CALCULO 4 5 3

4-EVOCACION 0 3 0

5-LENGUAJE 7 8 8

6-DIBUJO 1 0 16-DIBUJO 1 0 1

FAB PUNTAJE TOTAL 12 8

DRS Mattis 123 121

1-ATENCIÓN 36 331 ATENCIÓN 36 33

2-INICIATIVA Y PERSEVERACIÓN 30 35

3-CONSTRUCCIÓN 4 5

4-CONCEPTUALIZACIÓN 34 33

5-MEMORIA 19 15

EVOCACIÓN 4 0

reconocimiento 6 9

animal 15 12

super 14 20

A 5 6

PANORAMAPANORAMA• 11% de la población>60 años• 80% >65 años tiene FRCV o HTA• Los ACV son la 2º causa de mortalidad

la 1ª de invalidezla 1 de invalidez• Se espera un de los ACV y una de su

mortalidadmortalidad

%personas con DCV=

¿QUE PODEMOS HACER?¿QUE PODEMOS HACER?

• Prevención 1ª y 2ª del ACV

• Identificar a los posibles pacientes con DCV

• Tratar a los pacientes con DCV

PREVENCIÓN 1ªPREVENCIÓN 1HTA• HTA

• DM tipo 2• Obesidad• Dislipidemia• Hiperhomocisteinemia• TabaquismoTabaquismo• AC*FA• Alimentación sana (comida mediterranea)• Alimentación sana (comida mediterranea)• Actividad física

PREVENCIÓN 2ªPREVENCIÓN 2A ti l t i• Antiplaquetarios

• Anticoagulantes

• Antihipertensivos

• Estatinas

• Vitaminoterapia

Feigin et al J Neurol Sci 2005: 229–230 151– 155

IDENTIFICAR A LOS DCVIDENTIFICAR A LOS DCV

• Tamizaje a todos los post ACV

• Tamizaje a los con FRCV elevados

• Usar escalas que incluyan fx ejecutiva• Usar escalas que incluyan fx ejecutiva

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Tratar la depresión post ACV

• Fármacos para la demencia• Fármacos para la demencia– Colinérgicos: donepecilo, galantamina, rivastigmina

memantina– memantina

• Dopaminérgicos?p g