Tratamiento del infarto agudo al miocardio

Universidad Autónoma de Nayarit

Unidad Académica de Medicina

Óliver Yair Pulido Torres 4°C

Tratamiento de IAM

Alumno:

FACILITADOR:Dr. Eliseo Añorve García

Cardiología

3 Mecanismos de acción de fármacos usados en el Tx de IAM

Sulfato de morfina Analgésico agonista de

los receptores opiáceos µ, y en menor grado los kappa, en el SNC y TD.

Reproduce los efectos de las dinorfinas, encefalinas y endorfinas

Inhibe el disparo neuronal y la liberación de neurotransmisores (glutamato, sustancia P, etc.) de las fibras aferentes del estímulo doloroso.

Vasodilatadores

La nitroglicerina y los nitratos provocan vasodilatación por incremento del guanosín monofosfato cíclico condicionado al óxido nítrico en el músculo liso vascular.

Disminuye el calcio del citosol

Heparinas Su efecto anticoagulante está determinado por un pentasacárido

único con alta afinidad por la antitrombina III (ATIII), que está presente en sólo un tercio de las moléculas de heparina.

La interacción de la heparina con la ATIII induce un cambio conformacional en esta última, acelerando en forma importante su capacidad para inactivar la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa; de éstos, la trombina y el factor Xa son los más sensibles a la inhibición.

Guía de practica clínica de la ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55

TRATAMIENTO SCASEST

Enfoque: invasivo o conservador

Tratamiento de SCASEST Tratamiento pre-hospitalario- Uso de un desfibrilador

- Oxígeno suplementario en todos los pacientes con SICA SEST durante las primeras 6 horas del inicio del cuadro.

- Es útil la oximetría de pulso, pero no es indispensable en pacientes con bajo riesgo de hipoxemia

- Los proveedores del servicio de emergencias deben administrar 160 a 325 mg de ASA (ácido acetilsalícilico) sin capa entérica, a pacientes con dolor precordial y sospecha de un síndrome coronario agudo, a menos que exista contraindicación o haya sido tomado por el paciente previamente.

Guía CENETEC. Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación ST.

Tratamiento médico de SCASEST Reposo absoluto con vigilancia ECG

continua en busca de desviación del segmento ST y valoración del ritmo cardiaco.

Se permite la ambulación si no reaparece la isquemia (molestia clínica o cambios ECG) y no se detecta un indicador cardiaco de necrosis, durante 12 a 24 h.

Las medidas médicas incluyen los tratamientos simultáneos antiisquémico y antitrombótico.

Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison Principios de Medicina Interna 18a ed. Mc Graw Hill Education: 2012.

TRATAMIENTO ANTIISQUÉMICO O ANTIANGINOSO

El tratamiento inicial debe incluir la administración de nitratos y bloqueadores β para lograr alivio del dolor retroesternal y evitar que reaparezca.

Nitratos En primer lugar por vía sublingual o en aerosol

en la zona vestibular de la boca (0.3 a 0.6 mg)

Luego de tres dosis aplicadas con una diferencia de 5 min, se recomienda la aplicación intravenosa de nitroglicerina (5 a 10 μg/min usando catéteres o tubos que no absorban el fármaco).

La velocidad de goteo puede aumentarse 10 μg/min cada 3 a 5 min, hasta que cedan los síntomas o disminuya la presión sistólica a menos de 100 mmHg.

Una vez que ha cedido el dolor se pueden usar nitratos tópicos o de administración oral o pueden sustituir a la nitroglicerina intravenosa si el sujeto está ya asintomático durante 12 a 24 h.

Hipotensión o el uso de sildenafilo u otros fármacos de la misma clase, en las 24 a 48 h previas.

Antagonistas adrenérgicos β y otros fármacos

Los bloqueadores β son la otra piedra angular del tratamiento antiisquémico.

Mantenimiento de una frecuencia cardiaca de 50 a 60 lpm.

Síntomas persistentes o recurrentes después de recibir dosis completas de nitratos y bloqueadores β y en individuos con contraindicaciones para usar el bloqueo β

Bloqueadores de los conductos de calcio con propiedad bradicárdica(verapamilo o diltiazem)

Evidencia de insuficiencia cardiaca aguda, ya que podría elevarse el riesgo de choque cardiogénico.

IECA´s

Inhibidores de HMG-CoALa administración temprana de tratamiento intensivo con estatinas (p. ej., atorvastatina 80 mg) antes de la intervención coronaria percutánea (PCI) reduce las complicaciones, lo que sugiere que debe iniciarse el uso de dosis altas de estatinas al momento del ingreso.

ANTIAGREGACIÓN

AAS indefinidamente más un segundo antiagregante (ticagrelor, prasugrel o clopidogrel), que se mantendrá idealmente durante 12 meses.

En los pacientes con SCASEST de muy alto riesgo (angina refractaria o aumento de biomarcadores) se puede añadir un tercer antiagregante (inhibidor de la glicoproteína IIb-IIIa: tirofibán o eptifibatide).

- Alteraciones sugerentes de isquemia en electrocardiograma (cambios en segmento ST, ondas T negativas profundas).- Elevación de enzimas de daño miocárdico (troponina y/o CPK).- Inestabilidad hemodinámica, insuficiencia cardiaca, arritmias…- Angor recurrente o refractario a tratamiento.- Edad avanzada.

AMIR 6ta ed. 2013

Ácido acetilsalicílico

-Dosis inicial típica: 325 mg/día

-Tratamiento a largo plazo se recomiendan dosis menores (75 a 162 mg/día).

Se recomienda el tratamiento con clopidogrel (dosis de impregnación de 300 a 600 mg seguida de 75 mg/día) antes de la intervención coronaria percutánea (PCI).

Hasta un tercio de los pacientes tiene una respuesta baja a clopidogrel, y un porcentaje sustancial de estas respuestas insuficientes se relaciona con una variante genética del sistema citocromo P450.

Deben considerarse fármacos alternativos, como prasugrel, para pacientes con ACS que tienen respuesta escasa a clopidogrel identificada por pruebas plaquetarias o genéticas, aunque estas pruebas no están muy difundidas.

Prasugrel, alcanza un inicio de acción mas rápido y un nivel más alto de inhibición plaquetaria que clopidogrel.

Mayor riesgo de hemorragia

ANTICOAGULACIÓN

Con fondaparinux, heparinas de bajo peso molecular o heparina sódica. Se mantendrá hasta la revascularización o el alta

La heparina no fraccionada es el elemento fundamental del tratamiento. Se ha demostrado que la enoxaparina, en algunos estudios es mejor que la UFH para

disminuir las crisis cardiacas recurrentes, en particular en individuos sometidos a tratamiento conservador.

El fondaparinux, inhibidor indirecto del factor Xa, muestra equivalencia en la eficacia inicial con la enoxaparina, pero al parecer conlleva un menor peligro de hemorragia mayor

AMIR 6ta ed. 2013

Tratamiento a largo plazo Educación: factores de riesgo

Fármacos- Bloqueadores beta- Estatinas: (en dosis altas, p. ej. atorvastatina, 80 mg/día)- IECA´s: estabilización de la placa a largo plazo- Ácido acetilsalicílico + clopidogrel (o prasugrel en pacientes después de PCS) por un añoCon continuación del ácido acetilsalicílicoLongo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison Principios de Medicina Interna 18a ed. Mc Graw Hill Education: 2012.

Los pacientes con un SCASEST de bajo riesgo 1. Deben ingresar en planta convencional de hospitalización.

2. Una vez estabilizados, se realizará una prueba de detección de isquemia (ergometría, gammagrafía, ecocardiograma de estrés…)

- Si se confirma la presencia de isquemia, generalmente se realizará coronariografía para diagnóstico y eventual tratamiento (en función del tipo y número de lesiones: revascularización percutánea mediante ACTP o quirúrgica).

AMIR 6ta ed. 2013

En caso de SCASEST de alto riesgo: Unidad Coronaria y plantear actitud intervencionista directa, con realización de coronariografía. En estos pacientes no es preciso demostrar

isquemia, porque en el cuadro clínico ya es patente.

Individualización de cada paciente (actitud en el manejo) Edad avanzada Enfermedad coronaria conocida de difícil tratamiento invasivo Alta comorbilidad

Actitud conservadora- Tratamiento antiisquémico y

antitrombótico- Coronariografía: si reaparecen síntomas o signos de isquemia o ante prueba de detección de isquemia positiva.

AMIR 6ta ed. 2013

TRATAMIENTO SCACEST La diferencia fundamental con el SCASEST es que en el SCACEST se establece una estrategia de reperfusión precoz

“El tiempo es cantidad de miocardio salvado”

El pronóstico en casos de STEMI depende en gran medida de que surjan dos tipos generales de complicaciones:

1) En la conducción eléctrica del corazón: TV y FV2) Las de tipo mecánico (“falla de la bomba”)

Identificación de los síntomas por

parte del paciente y solicitud rápida

de atención médica

Disponer a la brevedad de un grupo médico

especializado en urgencias, capaz de

emprender maniobras de reanimación,

incluida la desfibrilación Transporte a un

hospital que tenga servicio continuo de

médicos y enfermeras expertos en el tratamiento de

arritmias y que brinde apoyo vital

cardiaco avanzado Emprender

inmediatamente la

reperfusiónLongo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison Principios de Medicina Interna 18a ed. Mc Graw Hill Education: 2012.

Tratamiento inicial – medidas prehospitalaria

El máximo retraso no se produce durante el transporte al hospital, sino mas bien entre el inicio del dolor y la decisión del enfermo de solicitar auxilio.

Tratamiento en el servicio de urgencias Dolor retroesternal

La identificación rápida de sujetos que son elegibles para revascularización urgente

La selección de enfermos de menor riesgo para enviarlos al sitio apropiado en el hospital y evitar un alta inapropiada de pacientes con SCACEST.

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO La absorción (en el vestíbulo de la

boca) de un comprimido de 160 a 325 mg masticable

Esta medida debe continuarse de la administración oral diaria de 75 a 162 mg de ácido acetilsalicílico.

OXÍGENO En individuos con saturación de oxígeno arterial

normal, la utilidad clínica de oxígeno complementario es limitada, por lo cual no es rentable.

Sin embargo, al haber hipoxemia se debe administrar oxígeno por puntas nasales o mascarilla (2 a 4 L/min) en las primeras 6 a 12 h después del infarto

Posterior a ese lapso se revalora al enfermo para decidir si persiste la necesidad de la oxigenoterapia.

Control de las molestias La nitroglicerina sublingual puede ser administrada en forma inocua a casi todos los

sujetos con SCACEST.

Se administran incluso tres dosis de 0.4 mg a intervalos de 5 min, en promedio.

Además de disminuir o abolir la molestia retroesternal - puede disminuir la demanda de oxígeno por el miocardio (al aminorar la precarga) - y mejorar el aporte de oxígeno al miocardio (al dilatar los vasos coronarios implicados en el infarto o vasos colaterales).

No respuesta: IV

- Hipotensión sistólica (<90 mmHg)

- Sospecha de infarto del RV sobre bases clínicas (infarto inferior en ECG, mayor presión de vena yugular, pulmones limpios e hipotensión).

Reacción idiosincrásica a tales fármacos que comprende hipotensión extraordinaria y súbita- Atropina intravenosa.

Morfina Muy eficaz contra el dolor que surge en SCACEST.

Por lo común ceden con rapidez si se elevan las extremidades inferiores, pero en algunos pacientes se necesita la expansión de volumen con solución salina intravenosa.

Puede disminuir la constricción arteriola y venosa mediada por impulsos simpáticos, y con ello se acumula sangre en la red venosa, lo que puede disminuir el gasto cardiaco y la presion arterial.

El paciente puede mostrar diaforesis y náuseas Tales reacciones suelen pasar y sustituirse por una sensación de

bienestar al ceder el dolor

La morfina también tiene un efecto vagotónico y puede ocasionar bradicardia o grados avanzados de bloqueo cardiaco, en especial en individuos con infarto posteroinferior.

Atropina 0.5 mg por vía intravenosa

Naloxona (0,1-0,2 mg i.v. cada 15 min cuando esté indicado)

Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

Se administra de forma sistemática por inyección intravenosa y repetida (cada 5 min) de dosis pequeñas (2 a 4 mg)

No aplicar subcutánea (la absorción puede ser

impredecible)

Bloqueadores adrenérgicos β

Los bloqueadores adrenérgicos β intravenosos también son útiles para controlar el dolor

Primeras 24 hrs 5 mg de metoprolol cada 2 a

5 min en un total de tres dosis

15 minutos después de la ultima dosis intravenosaOral 50 mg cada 6 h durante 48 h, seguido de 100 mg cada 12 h.

A diferencia de los bloqueadores β, los antagonistas del calcio tienen escasa utilidad en situaciones agudas y hay indicios de que las dihidropiridinas de acción breve pueden acompañarse de un mayor riesgo de muerte.

Paro cardiaco

Manejo prehospitalario y hospitalario, y estrategias de reperfusión dentro de las primeras 24 h del primer contacto médico.

Todos los retrasos están relacionados con el primer contacto médico.

Terapia de reperfusión

En pacientes con una presentación clínica de IAMCEST dentro de las primeras 12 h desde el inicio de los síntomas, y con elevación persistente del segmento ST o bloqueo de rama nuevo, o presuntamente nuevo, se debe realizar una repercusión mecánica precoz o farmacológica lo antes posible

La angioplastia primaria es efectiva para asegurar y mantener la permeabilidad coronaria evitándose algunos de los riesgos hemorrágicos de la fibrinólisis

La angioplastia primaria es superior a la fibrinolisis aplicada en el hospital

Retrasos en la angioplastia primaria: peores resultados clínicos

Intervención coronaria percutánea primaria 50% de los pacientes con IAMCEST tiene enfermedad multivaso

significativa. Durante la intervención inicial solo debe tratarse la arteria relacionada con el infarto.

Tx en varias arterias:- Shock cardiogénico que presentan múltiples estenosis muy críticas (≥ 90% diámetro) en lesiones altamente inestables (signos angiográficos de posibles trombos o rotura de la lesión) - Isquemia persistente de la lesión supuestamente responsable tras la

angioplastía.Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

66 Debido a la necesidad de usar antitrombosis potente y fármacos

antiplaquetarios, las hemorragias son mucho mas frecuentes cuando la angioplastia se realiza durante un SCA (y, en particular, en el IAMCEST), comparado con la hemorragia que ocurre durante un procedimiento electivo.

Lugar de punción arterial- Radial- Femoral

En la angioplastía primaria, los stents farmacoactivos (SFA) reducen el riesgo de revascularización repetida del vaso diana, en comparación con los stents convencionales.

La mayoría de los pacientes con IAMCEST tiene algún grado de espasmo coronario y, por lo tanto, la administración intracoronaria de nitratos está recomendada antes de iniciar la secuencia angiográfica coronaria utilizada para la selección del tamaño de stent.

Farmacoterapia periprocedimiento Combinación de doble antiagregación plaquetaria:- Aspirina y un antagonista del receptor de adenosina difosfato

(ADP) lo antes posible, antes de la angiografía + anticoagulante parenteral.

Hasta la fecha (2013), no hay estudios clínicos que hayan evaluado el inicio de la doble antiagregación plaquetaria antes del ingreso hospitalario, en lugar de su administración en el hospital, ni su uso previo, en lugar de su uso durante la angiografía, en el contexto del IAMCEST

Acido aceltilsalicílico

La aspirina debe administrarse preferiblemente por vía oral (recomendable una dosis de 150-300 mg), incluso en comprimidos masticables

Bolo de aspirina i.v. en el rango de dosis 80-150 mg.

Antagonistas del receptor ADP

Prasugrel (dosis de carga de 60 mg por vía oral, dosis de mantenimiento de 10 mg)

Ticagrelor (dosis de carga de 180 mg por vía oral dosis de mantenimiento de 90 mg -2 veces al día—)

Tienen un inicio de acción más rápido y mayor potencia, y han demostrado ser superiores al clopidogrel en los estudios clínicos de gran tamaño

Prasugrel Contraindicaciones Accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio previo. ≥ 75 años de edad Bajo peso corporal (< 60 kg)

Ticagrelor Puede causar disnea transitoria al inicio del tratamiento, que no se asocia a

anomalías pulmonares morfológicas o funcionales y que raramente conduce a la interrupción del tratamiento

Ninguno de los fármacos más potentes (prasugrel o ticagrelor) Accidente cerebrovascular hemorrágico previo Enfermedad hepática de moderada a grave.

Cuando ninguno de estos fármacos esté disponible (o si están contraindicados) se puede administrar en su lugar clopidogrel 600 mg

Todos los antagonistas del receptor de ADP deben usarse con precaución en pacientes con alto riesgo hemorrágico o con anemia significativa.

Anticoagulación Opciones de anticoagulación para la angioplastía primaria Heparina no fraccionada (HNF) Enoxaparina Bivalirudina

El uso de fondaparinux en el contexto de la angioplastía primaria se ha asociado con daño potencial y, por lo tanto, no está recomendado.

La enoxaparina (0,5 mg/kg i.v. seguida por tratamiento subcutáneo) proporciona más beneficio que la HNF en la angioplastía primaria

Fibrinólisis e intervenciones subsiguientes Cuando la angioplastía primaria no pueda realizarse en pacientes con IAMCEST dentro de los plazos

de tiempo recomendados.

Momento del Tx: lo más pronto posible

Riesgos: Accidentes cerebrovasculares (1er día de tx)- Hemorragia cerebral- Trombóticos o embólicos (tardíos) Edad avanzada Bajo peso Mujeres EVC previo Hipertensión sistólica y diastólica

La administración de estreptocinasa puede asociarse a hipotensión, pero las reacciones alérgicas graves son raras.

Se debe evitar la readministración de estreptocinasa debido a que los anticuerpos pueden afectar su actividad y al riesgo de reacciones alérgicas.

Tratamientos antiplaquetarios y anticoagulantes coadyuvante

Antiplaquetarios

Aspirina + fibrinolisis La primera dosis de 150-300 mg debe masticarse - O administrarse de forma i.v. (aunque en un rango de dosis menor) - Posteriormente, se debe administrar una dosis por vía oral menor diaria (75-100

Mejor resultado Clopidogrel + aspirina como coadyuvante del tratamiento lítico

Anticoagulantes

La anticoagulación parenteral se ha utilizado ampliamente durante y después de la fibrinolisis y debe administrarse preferiblemente hasta la revascularización (si se va a realizar).

En los otros casos debe administrarse durante, por lo menos, 48 h o durante todo el ingreso hospitalario, hasta 8 días.

La HNF ha demostrado mejorar la permeabilidad coronaria después del tratamiento con alteplasa, pero no después de la estreptocinasa

Es obligatorio realizar una dosificación cuidadosa y una monitorización estrecha del tratamiento i.v. con HNF; los valores de TTPA de > 70 s se asocian a una probabilidad mayor de hemorragia, reinfarto y muerte.

Mayor beneficio clínico: enoxoparina (aunque con aumento de hemorragias no cerebrales)

- Una dosis estándar de enoxaparina administrada en asociación con TNK-tPA durante un máximo de 7 días redujo el riesgo de reinfarto durante el ingreso o de isquemia refractaria durante el ingreso cuando se comparó con la HNF.

Fondaparinux es superior al placebo o a la HNF en la prevención de la muerte y reinfarto, sobre todo en pacientes que recibieron estreptocinasa.

Px con IRC

Manejo durante la hospitalización

Reposo Dieta - Aportar 30% o menos de las calorías totales en forma de grasa y poseer un

contenido de colesterol de 300 mg/día o menos- Alimentos con abundante potasio, magnesio y fibra vegetal, pero con poco sodio Reblandecedor de heces: dioctilsulfosuccinato sódico (200 mg/día) Sedación: diazepam (5 mg), el oxazepam (15 a 30 mg) o el lorazepam (0.5 a 2

mg) tres o cuatro veces al día

Duración de la permanencia en la unidad de cuidados coronarios

Si los fármacos por vía oral han controlado los síntomas, el paciente puede abandonar la unidad de cuidados coronarios

Categoría de bajo riesgo (no tuvieron infarto previamente ni dolor retroesternal persistente, CHF, hipotensión ni arritmias)

Pueden ser trasladados de la unidad de cuidados coronarios a otra unidad, sin riesgos, en un plazo de 24 h.

Tratamiento a largo plazo Estilos de vida y factores de riesgo

Tratamiento antitrombótico: aspirina (70-100 mg)- intolerancia: clopidogrel (75 mg/día)

Duración de la doble antiagregación plaquetaria y de los tratamientos antitrombóticos combinados después del SCACEST

Aspirina y un inhibidor del receptor de ADP (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor)

Angioplastía primaria (hasta 12 meses)

Fibrinolisis (hasta 12 meses, aunque los datos disponibles corresponden solo a 1 mes de doble antiagregacion plaquetaria)

Sin reperfusón (durante, por los menos, 1 mes y hasta 12 meses)

Beta bloqueador- Mayor beneficio si hay HAS Hipolipemiantes IECA´s- Esta bien establecido que los IECA deben administrarse a pacientes con fraccion de eyeccion

deprimida (< 40%) o a los que han tenido insuficiencia cardiaca en la fase inicial ARA II: intolerancia a IECA´s Antagonista de la aldosterona- Fraccion de eyeccion ≤ 40% e insuficiencia cardiaca o diabetes- Creatinina sea 2,5 mg/dl en los varones y 2,0 mg/dl en las mujeres, - Potasio sea < 5,0 mEq/l. - Es necesario realizar una monitorizacion de rutina del potasio sérico.

Complicaciones Trastornos hemodinámicos- ICHipotensiónCongestión pulmonarEstados de bajo gastoShock cardiogénico

Tratamiento del infarto agudo al miocardio

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