HOSPITAL HOSPITAL TRAUMATOLOGIA Y TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA LOMAS ORTOPEDIA LOMAS

VERDESVERDES

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUEMADURAS EN QUEMADURAS EN

NIÑOSNIÑOSDRA. MONICA M.RUIZ C.DRA. MONICA M.RUIZ C.

DEFINICIONDEFINICIONEs una agresión cutánea por Es una agresión cutánea por

cualquier agente , físico, químico cualquier agente , físico, químico o biológico que ocasionará o biológico que ocasionará cambios de orden general. cambios de orden general.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

En USA 2 millones de personas requieren En USA 2 millones de personas requieren atención médica anual por quemaduras.atención médica anual por quemaduras.

Los niños entre uno y cinco años tienen Los niños entre uno y cinco años tienen mayor riesgo de padecer una mayor riesgo de padecer una quemadura y el mecanismo de acción quemadura y el mecanismo de acción más frecuente es por escaldadura. más frecuente es por escaldadura.

En adolescentes y adultos la quemadura En adolescentes y adultos la quemadura más frecuente es por líquidos más frecuente es por líquidos inflamables.inflamables.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

En México hay 104 millones de En México hay 104 millones de habitantes , de los cuales el 62% habitantes , de los cuales el 62% has sufrido algún tipo de accidente has sufrido algún tipo de accidente y de estos de un 5 a un 7% ha y de estos de un 5 a un 7% ha sufrido algún tipo de quemadura .sufrido algún tipo de quemadura .

El lugar más frecuente es el hogar, El lugar más frecuente es el hogar, seguido de la vía pública e seguido de la vía pública e industria. industria.

ANATOMIA Y FUNCION DE ANATOMIA Y FUNCION DE LA PIEL.LA PIEL.

La epidermis es avascular y la capa La epidermis es avascular y la capa más superficial esta compuesta por más superficial esta compuesta por 5 estratos los cuales son:5 estratos los cuales son:

-basal o germinativo-basal o germinativo -espinoso o de Malpighi-espinoso o de Malpighi -estrato granuloso-estrato granuloso -estrato lúcido-estrato lúcido -estrato corneo-estrato corneo

ANATOMIA Y FUNCION DE ANATOMIA Y FUNCION DE LA PIEL.LA PIEL.

La dermis es la fracción más La dermis es la fracción más grande de la piel y esta destinada grande de la piel y esta destinada a dar elasticidad y protección de a dar elasticidad y protección de los órganos internos. los órganos internos.

Cuenta con dos capas:Cuenta con dos capas:

-dermis reticular-dermis reticular

-dermis papilar-dermis papilar

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

La quemadura es el resultado de la La quemadura es el resultado de la desnaturalización de los procesos desnaturalización de los procesos metabólicos celulares que dan metabólicos celulares que dan como resultado: necrosis en la piel. como resultado: necrosis en la piel.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

La respuesta a nivel local esta dada La respuesta a nivel local esta dada por la coagulación de las proteínas por la coagulación de las proteínas dentro del tejido. dentro del tejido.

Hay liberación de mediadores locales Hay liberación de mediadores locales y cambios en la corriente sanguínea, y cambios en la corriente sanguínea, edema tisular e infección lo cual edema tisular e infección lo cual puede llevar a una progresión de la puede llevar a una progresión de la lesión y a muerte celular.lesión y a muerte celular.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

La cantidad de destrucción tisular La cantidad de destrucción tisular es directamente proporcional a la es directamente proporcional a la temperatura y al tiempo de temperatura y al tiempo de exposición al fuego.exposición al fuego.

Las quemaduras por escaldadura Las quemaduras por escaldadura son menos severas que las son menos severas que las ocasionadas por fuego directo.ocasionadas por fuego directo.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

En las primeras horas de la quemadura En las primeras horas de la quemadura hay liberación de citoquinas hay liberación de citoquinas inflamatorias,tales como el factor de inflamatorias,tales como el factor de necrosis tumoral e interleucinas 1 y 8, necrosis tumoral e interleucinas 1 y 8, las cuales aumentan la quimiotaxis las cuales aumentan la quimiotaxis dentro de la herida. dentro de la herida.

Los neutrófilos entonces se adhieren al Los neutrófilos entonces se adhieren al endotelio capilar y migran dentro del endotelio capilar y migran dentro del tejido lesionado. tejido lesionado.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Estos neutrófilos son degranulados, así Estos neutrófilos son degranulados, así mismo liberan proteasas y oxígeno mismo liberan proteasas y oxígeno tóxico. tóxico.

Estudios experimentales utilizan Estudios experimentales utilizan anticuerpos directamente contra varios anticuerpos directamente contra varios integrantes de las células endoteliales integrantes de las células endoteliales que bloquean la adherencia de que bloquean la adherencia de neutrófilos y previenen los demás neutrófilos y previenen los demás sucesos.sucesos.

ESQUEMA DE RESPUESTA ESQUEMA DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA.INFLAMATORIA SISTEMICA.

RESPUESTA SISTEMICARESPUESTA SISTEMICA

Cuando el area quemada excede el Cuando el area quemada excede el 30% de la superficie corporal total 30% de la superficie corporal total hay liberación de citoquinas y hay liberación de citoquinas y otros mediadores dentro de la otros mediadores dentro de la circulación sistémica y da como circulación sistémica y da como resultado una respuesta resultado una respuesta inflamatoria sistémica. inflamatoria sistémica.

RESPUESTA SISTEMICARESPUESTA SISTEMICA

Hipovolemia.-respuesta inmediata Hipovolemia.-respuesta inmediata ante la pérdida de fluidos. ante la pérdida de fluidos. Vasoconstricción en el lecho Vasoconstricción en el lecho esplácnico lo que resulta en esplácnico lo que resulta en hipoperfusión de otros órganos. hipoperfusión de otros órganos.

Disminuye del gasto cardiaco.-Disminuye del gasto cardiaco.-presenta taquicardia, aumento en las presenta taquicardia, aumento en las resistencias periféricas, depresión de resistencias periféricas, depresión de la contractilidad miocárdica. la contractilidad miocárdica.

RESPUESTA SISTEMICARESPUESTA SISTEMICA

Hemólisis.- es predecible en pacientes Hemólisis.- es predecible en pacientes con quemaduras de 3er grado. con quemaduras de 3er grado.

Deterioro pulmonar.- causado por Deterioro pulmonar.- causado por broncoconstricción por los factores broncoconstricción por los factores humorales tales como histamina, humorales tales como histamina, serotonina y otros. Causando en el serotonina y otros. Causando en el pulmón disminución de la complianza. pulmón disminución de la complianza.

RESPUESTA SISTEMICARESPUESTA SISTEMICA

Antidiuresis.- más del 30% de Antidiuresis.- más del 30% de SCTQ, hay secreción inapropiada SCTQ, hay secreción inapropiada de Hormona antidiurética. de Hormona antidiurética.

Oliguria.- resultado del factor Oliguria.- resultado del factor hormonal y la disminución del hormonal y la disminución del volumen de filtración glomerular volumen de filtración glomerular ante la disminución del gasto ante la disminución del gasto cardiaco. cardiaco.

TRANSLOCACION TRANSLOCACION BACTERIANA.BACTERIANA.

Hay disminución en la integridad de Hay disminución en la integridad de la mucosa intestinal, fragilidad la mucosa intestinal, fragilidad capilar y disminución en la capilar y disminución en la circulación mesentérica. Lo que circulación mesentérica. Lo que resulta en translocación bacteriana, resulta en translocación bacteriana, dentro de la circulación portal. Estas dentro de la circulación portal. Estas bacterias alteran la función del bacterias alteran la función del hepatocito induciendo a septicemia hepatocito induciendo a septicemia y falla orgánica múltiple.y falla orgánica múltiple.

TRANSLOCACION TRANSLOCACION BACTERIANA.BACTERIANA.

La nutrición enteral y la glutamina La nutrición enteral y la glutamina tienen un efecto tópico en el tienen un efecto tópico en el enterocito lo que preserva la enterocito lo que preserva la integridad de la mucosa integridad de la mucosa impidiendo la entrada de bacterias impidiendo la entrada de bacterias a la circulación portal. a la circulación portal.

SISTEMA INMUNOLOGICOSISTEMA INMUNOLOGICO

Ante las lesiones masivas Ante las lesiones masivas ocasionadas por la necrosis tisular ocasionadas por la necrosis tisular y la translocación bacteriana, así y la translocación bacteriana, así como la asociación con como la asociación con infecciones, son la mayor causa de infecciones, son la mayor causa de muerte en los pacientes que muerte en los pacientes que sobreviven a la resucitación inicial. sobreviven a la resucitación inicial.

QUEMADURA POR QUEMADURA POR INHALACIONINHALACION

Hay tres tipos de componentes:Hay tres tipos de componentes: Intoxicación por monóxido de Intoxicación por monóxido de

carbonocarbono Quemadura de vías aereas superioresQuemadura de vías aereas superiores Falla respiratoria aguda. Falla respiratoria aguda. Estos tres componentes pueden Estos tres componentes pueden

ocurrir solos o en combinación. ocurrir solos o en combinación. Los pacientes se lesionan en lugares Los pacientes se lesionan en lugares

cerrados. cerrados.

QUEMADURAS POR QUEMADURAS POR INHALACIONINHALACION

INTOXICACION POR MONOXIDO DE INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO. Es olorosa a gas cuando CARBONO. Es olorosa a gas cuando tenemos 200 veces más de tenemos 200 veces más de monóxido de carbono en sangre que monóxido de carbono en sangre que de oxígeno. La toxicidad del de oxígeno. La toxicidad del monóxido de carbono es monóxido de carbono es directamente proporcional al directamente proporcional al porcentaje de hemoglobina porcentaje de hemoglobina saturada. saturada.

COHb % de Saturación

Síntomas y Signos

0-15 valores normales

15-20 cefalea, confusión mental, respiraciones cortas

20-40 desorientación, fatiga, nauseas, cambios visuales, irritabilidad

40-60 Alucinaciones, agresividad, coma colapso y convulsiones

> 60 muerte rápida

QUEMADURAS POR QUEMADURAS POR INHALACION INHALACION QUEMADURAS DE VIAS AEREAS QUEMADURAS DE VIAS AEREAS

SUPERIORES. Son muy graves por SUPERIORES. Son muy graves por las secuelas que puede ocasionar. las secuelas que puede ocasionar. Una rápida obstrucción de la vía Una rápida obstrucción de la vía aerea. Este proceso inicia en horas aerea. Este proceso inicia en horas después de la lesión y puede después de la lesión y puede ocurrir hasta de 2 a 4 dìas después ocurrir hasta de 2 a 4 dìas después de la misma. El diagnóstico se hace de la misma. El diagnóstico se hace mediante visualización directa. mediante visualización directa.

QUEMADURAS POR QUEMADURAS POR INHALACIONINHALACION

Sí el paciente presenta en la Sí el paciente presenta en la broncoscopia edema, eritema u broncoscopia edema, eritema u hollín, debe ser intubado hollín, debe ser intubado inmediatamente. inmediatamente.

La vía aerea debe ser visualizada La vía aerea debe ser visualizada en las siguientes 48 hrs . en las siguientes 48 hrs .

QUEMADURAS POR QUEMADURAS POR INHALACION INHALACION

FALLA AGUDA RESPIRATORIA. FALLA AGUDA RESPIRATORIA.

Puede ocurrir horas después de la Puede ocurrir horas después de la quemadura , este proceso es típico de quemadura , este proceso es típico de quemaduras causada por químicos y quemaduras causada por químicos y es ocasionada por una pneumonitis es ocasionada por una pneumonitis química. El paciente debe ser tratado química. El paciente debe ser tratado utilizando Peep, baja FiO2, y estar utilizando Peep, baja FiO2, y estar con succión continua. con succión continua.

QUEMADURA ELECTRICAQUEMADURA ELECTRICA

En las quemaduras eléctricas , la En las quemaduras eléctricas , la duración del contacto, y la duración del contacto, y la intensidad de la corriente son los intensidad de la corriente son los principales factores que rigen la principales factores que rigen la gravedad de la lesión. Otro factor gravedad de la lesión. Otro factor importante en una corriente importante en una corriente eléctrica es la resistencia del eléctrica es la resistencia del sistema. sistema.

QUEMADURA ELECTRICAQUEMADURA ELECTRICA

La resistencia del medio es una La resistencia del medio es una característica de diferentes tejidos característica de diferentes tejidos los medios biológicos conducen los medios biológicos conducen corriente en función de su contenido corriente en función de su contenido de sus electrólitos. En orden de sus electrólitos. En orden decreciente de resistencia: piel> decreciente de resistencia: piel> hueso > grasa > nervio> músculo hueso > grasa > nervio> músculo >sangre > líquidos corporales.>sangre > líquidos corporales.

QUEMADURA ELECTRICAQUEMADURA ELECTRICA

Esto significa que una corriente Esto significa que una corriente determinada que fluye a través de determinada que fluye a través de la grasa generará más calor en los la grasa generará más calor en los tejidos locales que la misma tejidos locales que la misma corriente en la sangre.corriente en la sangre.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

EXTENSION.- se calcula por el EXTENSION.- se calcula por el porcentaje de la superficie porcentaje de la superficie corporal total del cuerpo. corporal total del cuerpo. Dividiendo el cuerpo en areas de Dividiendo el cuerpo en areas de tamaño constante , tomando en tamaño constante , tomando en cuenta edad y desarrollo del cuenta edad y desarrollo del individuo. individuo.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

PROFUNDIDADPROFUNDIDAD 1er Grado.- epidermis: la piel se ve 1er Grado.- epidermis: la piel se ve

roja, seca e hipersensible. La roja, seca e hipersensible. La respuesta metabólica y el riesgo respuesta metabólica y el riesgo de infección es mínimo. de infección es mínimo.

Tratamiento: analgesia. Tratamiento: analgesia.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

2o. Grado: La epidermis es destruida 2o. Grado: La epidermis es destruida y también parte de la dermis. Puede y también parte de la dermis. Puede ser superficial y profunda.La piel se ser superficial y profunda.La piel se edematosa, roja, húmeda y dolorosa edematosa, roja, húmeda y dolorosa y puede presentar flictenas.y puede presentar flictenas.

Superficial: reepiteliza de 7 a 10 días. Superficial: reepiteliza de 7 a 10 días. Profunda: reepiteliza hasta 21 días Profunda: reepiteliza hasta 21 días

después de la quemadura. después de la quemadura.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

3er Grado: la piel es pálida, 3er Grado: la piel es pálida, contracturada e insensible. contracturada e insensible.

4o Grado: quemaduras profundas, 4o Grado: quemaduras profundas, incluye músculo, huesos y otros incluye músculo, huesos y otros tejidos.tejidos.

Protéjase de riesgos a su seguridad personal  Retire la víctima de la fuente térmica, electricidad o sustancia química Estabilice las funciones respiratorias y hemodinámicas; éstas pueden necesitar intubación* y canalización endovenosa con catéteres gruesos Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes Evaluar circulación periférica (pulsos) Cubrir al paciente con sábana limpia y seca Arreglos con el hospital receptor para transportar víctima(s) 

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

VIAS AEREAS PERMEABLESVIAS AEREAS PERMEABLES SIGNOS VITALES, ESTADO DE SIGNOS VITALES, ESTADO DE

CONCIENCIA Y PESO APROXIMADOCONCIENCIA Y PESO APROXIMADO VENA PERMEABLEVENA PERMEABLE VIGILAR EDO DE CONCIENCIAVIGILAR EDO DE CONCIENCIA VALORAR HIDRATACION Y REPONER VALORAR HIDRATACION Y REPONER

LÍQUIDOSLÍQUIDOS MANEJO DE FRACTURAS Y ENF. MANEJO DE FRACTURAS Y ENF.

ASOCIADASASOCIADAS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ADMINISTRACION DE ANALGESICOSADMINISTRACION DE ANALGESICOS PROFILAXIS TETANICAPROFILAXIS TETANICA TOMA DE MUESTRAS DE TOMA DE MUESTRAS DE

LABORATORIOLABORATORIO CONTROL DE LIQUIDOS HORARIOSCONTROL DE LIQUIDOS HORARIOS DESBRIDACION DE FLICTENAS A DESBRIDACION DE FLICTENAS A

PARTIR DEL 4% SCTQ.PARTIR DEL 4% SCTQ.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ASEO QUIRURGICOASEO QUIRURGICO APLICACIÓN DE MEDICAMENTOSAPLICACIÓN DE MEDICAMENTOS EN CASO DE REQUERIR SONDA EN CASO DE REQUERIR SONDA

FOLEY O NASOGASTRICAFOLEY O NASOGASTRICA

Comparaciones del Método de cura abierta vs. cura cerrada

Cura abierta Cura Cerrada  

Ventajas 

más fácil que  usar vendajesútil en áreas difícil de vendar 

Ventajas 

reduce riesgos de infección, pérdida de calor y riesgo de contaminaciónefecto de debridamientomayor confort para el paciente 

Desventajas 

aumenta desecación  de la heridaaumenta disconfort y pérdida de caloraumenta riesgo  de contaminación e infección cruzada 

Desventajas consume  mayor tiempo  y recursorriesgo de infección sino se cambia constantemente

Indicaciones quemaduras de cara, oreja, perinéquemaduras superficiales sin riesgos de infeccióncualquier quemadura profunda (considere desventajas)

Indicaciones cualquier quemadura profunda, en tanto, se cambie periódicamente (mínimo c/24 h) 

Interpretación de la Escala de Glasgow Vías de Accesos Intravenosos

COMA Leve...........13 hasta 15 puntos Moderado....9 hasta 12 puntos Severo........8 puntos < 8 puntos...Estado de coma Definición de Coma: No apertura OcularNo obedece Comandos Lenguaje Incoherente

1ra Elección: Vena Periférica, área no quemada 2da Elección: Vena Central, área no quemada 3ra Elección: Vena Periférica, área quemada Peor Elección: Vena Central. área quemada 

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

FORMULAS:FORMULAS: BROOK MODIFICADO:2ML X KG X BROOK MODIFICADO:2ML X KG X

% SCTQ de sol Hartman más 2000 % SCTQ de sol Hartman más 2000 ml de sol glucosada al 5% como ml de sol glucosada al 5% como requerimientos mínimos. requerimientos mínimos.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CARBAJAL ( niños hasta 10 años) CARBAJAL ( niños hasta 10 años) 5000ml x m2sctq de sol Hartman 5000ml x m2sctq de sol Hartman más 2000 ml x m2sctq de más 2000 ml x m2sctq de glucosado al 10%. glucosado al 10%.

La mitad de toda la solución se La mitad de toda la solución se administra en las primeras 8 hrs y administra en las primeras 8 hrs y la otra mitad en las siguientes l6 la otra mitad en las siguientes l6 hrs. hrs.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Durante las siguientes 24 hrs se Durante las siguientes 24 hrs se administra 4000 ml x m2sctq en 24 administra 4000 ml x m2sctq en 24 hrs más 1500 ml x m2sctq en 24 hrs. hrs más 1500 ml x m2sctq en 24 hrs.

Esto va disminuyendo dependiendo Esto va disminuyendo dependiendo de la evolución del paciente , ya que de la evolución del paciente , ya que la ingesta de alimentos proporciona la la ingesta de alimentos proporciona la mayoría de los líquidos que necesita mayoría de los líquidos que necesita el paciente. el paciente.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PARKLAND: 3ml x kg x % SCTQ. PARKLAND: 3ml x kg x % SCTQ. FORMULA PARA SUPERFICIE FORMULA PARA SUPERFICIE

CORPORALCORPORAL

Hasta 10 kg x 4 + 9 / 100Hasta 10 kg x 4 + 9 / 100 Mayor de 10 kg kg x 4 + 7 / kg + Mayor de 10 kg kg x 4 + 7 / kg +

99

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ALBUMINAALBUMINA El uso de albúmina se realiza El uso de albúmina se realiza

después de las 48 hrs de la después de las 48 hrs de la quemadura. quemadura.

Dosis 1grkgdiaDosis 1grkgdia

NUTRICION DEL QUEMADONUTRICION DEL QUEMADO

La pérdida de peso de más del 10% La pérdida de peso de más del 10% en estos paciente, es resultado de en estos paciente, es resultado de un rápido deterioro de su fisiología. un rápido deterioro de su fisiología.

Proteínas: 20% de las calorias l.5 a Proteínas: 20% de las calorias l.5 a 2.5 gr/kg/dia. 2.5 gr/kg/dia.

CHO 5mgkgmin. CHO 5mgkgmin. Grasas 20 al 30 % del valor calórico Grasas 20 al 30 % del valor calórico

totaltotal

NUTRICION DEL QUEMADONUTRICION DEL QUEMADO

Otros nutrientes como Otros nutrientes como multivitamínicos, oligoelementos. multivitamínicos, oligoelementos.

1800 Kcalm2 + 2200kcal m2 de 1800 Kcalm2 + 2200kcal m2 de SCT quemada díaSCT quemada día

ASPECTOS PSICOSOCIALESASPECTOS PSICOSOCIALES

Un niño con una quemadura es Un niño con una quemadura es una parte integral de la familia y una parte integral de la familia y requiere el máximo de apoyo requiere el máximo de apoyo emocional de los familiares. emocional de los familiares.

ASPECTOS PSICOSOCIALESASPECTOS PSICOSOCIALES

Los niños hospitalizados con una Los niños hospitalizados con una quemadura son atendidos por un quemadura son atendidos por un grupo multidisciplinario formado grupo multidisciplinario formado por varios profesionales, como por varios profesionales, como enfermeras, terapeutas enfermeras, terapeutas ocupacionales, y fisioterapeutas, ocupacionales, y fisioterapeutas, trabajadoras sociales, nutriólogos, trabajadoras sociales, nutriólogos, psicólogos, cirujanos y pediatras. psicólogos, cirujanos y pediatras.