UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE ENFERMERÍA

MODULO ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL ADULTO

“TCE”

ENERO 2011

PRESENTANLAGUNA SÁNCHEZ ALMA YANELMUÑOZ VILLEGAS LIZETH GPE.

PÉREZ HERNÁNDEZ ALMAJORGE

TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO

INTRODUCCIÓN

Integrar los aspectos teóricos, metodológicos y éticos del cuidado de

la persona adulta con trastornos neurológicos.

OBJETIVO

Es una red compleja de estructuras especializadas (encéfalo, médula espinal y nervios) que tienen como misión controlar y regular el funcionamiento de los diversos órganos y sistemas, coordinando su interrelación y la relación del organismo con el medio externo.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍASISTEMA NERVIOSO

El SN se compone de dos tipos de células: las neuronas y los neurogliocitos.

SINAPSIS

SISTEMA NERVIOSO

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

SISTEMA NERVIOSO

PERIFERICO

SISTEMA NERVIOSO

AUTONOMO

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPS

TICO

 ENCEFALO

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

CEREBRO

RIEGO SANGUINEO DEL ENCEFALO

BARRERA HEMATOENCEFALICA

MEDULA ESPINAL

VIAS AFERENTES: ESPINOCEREBELOSAS: información sobre

tensión muscular y posición del cuerpo para la coordinación del movimiento.

ESPINOTALAMICAS: transmiten la sensación de dolor, calor y frio.

VIAS EFERENTES: CORTICOBULBAR Y CORTICOESPINAL:

transmiten impulsos voluntarios desde la corteza a los nervios craneales y periféricos.

MENINGES

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO COMPOSICION:

Mayor osmolaridad que el plasma. Mayor concentración de Na+, Cl- y

Mg++. Menor concentración de K+,

bicarbonato y fosfato. Menor concentración

de glucosa (la mitad). Menor pH. Menor concentración de proteínas.

CRANEO

COLUMNA VERTEBRAL

SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

NERVIOS RAQUIDEOS Los nervios espinales o

raquídeos y sus ramas comunican el SNC con los receptores sensoriales, los músculos y las glándulas.

Los 31 pares de nervios espinales salen de la columna a través de los agujeros de conjunción, excepto el primero que emerge entre el atlas y el hueso occipital.

NERVIOS CRANEALES

PAR FUNCION LOCALIZACIONI. NERVIOS Y VIAS OLFATIVAS

Sensitiva Parte anterior del cerebro

II. NERVIO OPTICO TálamoIII. MOTOR OCULAR COMUN

Motora

IV. Motora MesencéfaloV. NERVIO TRIGEMINO SensitivaVI. Motora Protuberancia

VII. NERVIO FACIAL Punto de unión de la protuberancia con el bulbo raquídeo

VIII. Sensitiva

IX. Sensitiva y motora Bulbo raquídeoX. NERVIO VAGO Bulbo raquídeoXI. NERVIO ESOINAL O ACCESORIO

Motora

XII. NERVIO ESPINAL Bulbo raquídeo

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICOLas funciones del sistema nervioso simpático, en su conjunto, preparan al cuerpo para una respuesta ante una situación de estrés.

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO

Las fibras del sistema nervioso parasimpático se originan en el cráneo y el sacro.

El sistema nervioso parasimpático es el responsable del control de funciones internas en condiciones de reposo y normalidad.

En general, el sistema nervioso regula las actividades rápidas del cuerpo, como la contracción muscular, cambios súbitos en la actividad visceral e índices de secreción de algunas glándulas endocrinas. Asimismo, lleva a cabo tareas complejas como el habla, la memoria, el recordar, etc. Estas actividades diversas pueden agruparse en tres funciones básicas:1. Funciones sensoriales2. Funciones integradoras3. Funciones motoras

CONCEPTO

Lesiones del cráneo

y de las estructuras

que lo conforman

EPIDEMIOLOGIA

3º causa de muerte

Es mayor el del varón en 3:1, afecta

principalmente a la población de 15 a 45

años.

ETIOLOGIA

CLASIFICACIÓN

TCE

Mecanismo

Gravedad

Morfología

AbiertoCerrado

SeveroModeradoLeve

lesiones de cráneoLesiones de cuero cabelludoLesiones intracraneanas

LESIONES DEL CUERO CABELLUDO

FRACTURAS DEL CRÁNEODESCRIPCIÓN CAUSALINEALRuptura en un hueso craneal, sin alteración de las relaciones entre sus partes.

lesiones a baja velocidad

DEPRIMIDARuptura del cráneo hacia adentro Golpes fuertesSIMPLERuptura del hueso sin dañar la piel Impacto leve a

moderadoCONMINUTAMúltiples fracturas lineales con fragmentación del hueso

Impacto directo y fuerte

COMPUESTAFractura craneal deprimida y herida del cuero cabelludo

Lesión craneal grave

LOCALIZACIÓN SECUELA

FRACTUREA FRONTAL

Exposición del cerebro a contaminantes a través del seno frontal, rinorrea con LCF y

neumocrania

FRACTURA ORBITARIA

Equimosis periorbitaria (signo d e mapache)

FRACTURA TEMPORAL

Equimosis ovoide en la región mastoridea postrauriclar (signo d battle)

FRACTURA PARIETAL

Sordera, otorrea cerebral o de LCR, abultamiento de tímpano, parálisis facial,

signos Batlle.

FRACTURA DE L BASE DEL CRÀNEO Otorrea cerebral o de LCR, abultamiento

causado por sangre o LCR, acúfenos trastornos de la audición,.

LESIONES INTRACRANEANAS

FOCALES DIFUSAS

-Lesiones intercerebrales-Hematomas

-Lesión axonal difusa

HEMATOMA EPIDURAL

Pérdida inicial de la concienciaSeguido de un periodo de lucidez mentalDeterioro rápidoprogresivo del estado neurológico

HEMATOMA SUBDURAL

Pérdida de la conciencia con Glasgow 8-10 s/ recuperarla

Mayor deterioroneurológico

HEMATOMA SUBARACNOIDEA

FISIOPATOLOGÍAlesión

primaria lesión secundaria

daño físico

- Fractura-Contusión cerebral-Hemorragia

como

-Hipoxia-Edema-Hipotensión

procesos después del

trauma

implica los

durante el evento

como

es el

Lesión primaria

Alteración en el

metabolismocerebral

Hemodinámica

homeostasis iónica

-Producción de lactato

-Disminución de ATP

HIPOXIA

GLICÓLISIS ANAEROBIC

A

ALTERACIÓN EN EL

TRASPORTE IÓNICO

ESPECIES REACTIVAS

DE OXÍGENO

EDEMA Y MUERTE

NEURONAL

ATP

EDEMA VASOGÈNICO

EDEMA CITOTÓXICO

TRAUMA

HIPOTERMIA

COAGULOPATÍA

HEMORRAGIA

LESIÓN SECUNDARIA

Condiciones intra y

extracraneales

Oferta de oxígeno

Consumo de oxígeno

Hipoxia cerebral

Parénquima cerebral (80-85%)

LCR (7-10%)

Sangre (5-8%)

COMPARTIMENTO INTRACRANEAL

PIC

PIC en estado de reposo: 10 mmHg

PIC mayor a 20 mmHg: se considera anormal

PIC por arriba de 40 mm Hg: se considera grave y de urgencia médica

PRESIÓN INTRACRANEAL

PPC: PAM-PIC valoras normales: 50-150 mmHg (no

genera variaciones del flujo sanguíneo cerebral.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

RADIOGRAFÍA Se realiza una radiografía de cráneo lo que muestra es una Imagen de los huesos que rodean el cerebro, incluyendo los huesos faciales, la nariz y los senos paranasales

TOMOGRAFÍA

Es un procedimiento de diagnóstico que utiliza un equipo de rayos X especial para crear imágenes transversales del cuerpo. Las imágenes de la TC se producen usando la tecnología de rayos X

COMPLICACIONES

VALORACIÓN TCE

PATRONES RESPIRATORIOS

Término

Conciencia total

Confusión

Desorientación

Embotamiento

Estupor

Semicomatoso

Coma

Como profundo

TÉRMINOS EMPLEADOS PARA MEDIR EL NIVEL DE

CONCIENCIA

EVOLUCIÓN DEL DETERIORO DE LA FUNCIÓN CEREBRAL

Nivel de conciencia• Consiente orientado respecto a tiempo y espacio.

Respuesta pupilar • Activa y uniforma, el tamaño es normal .

Respuesta oculomotoras • Los ojos se mueve al girar la cabeza

Respuestas motoras• Movimientos intencionados responde a ordenes

Respiración • Patrón normal con frecuencias y profundidad normales

Nivel de conciencia•Responde a estímulos verbales; disminuye la concentración, agitación confusión, letargo; desorientado

Respuesta pupilar •Pequeñas y reactivas

Respuesta oculomotoras •Movimientos oculares errantes, ojos de muñeca positivo, con la mirada fija haci enfrente; desviación ocular lejos del estímulo calórico frio y hacia el estímulo templado

Respuestas motoras•Movimientos intencionados a estímulos dolorosos

Respiración •Respiraciones con bostezos y suspiros

Nivel de conciencia• Requiere una estimulación continua para responder.

Respuestas motoras• Postura de decorticación con flexión de las

extremidades.

Respiración • Cheyne-Stokes, patrón de crecendo y descresendo,

seguido de un periodo de apnea.

Nivel de conciencia• Postura reflexiva ante estímulos dolorosos

Respuesta pupilar • Las pupilas estan fijas, no reaccionan, en la posición central.

Respuesta oculomotoras • La prueba calórica produce nistagmo

Respuestas motoras• Postura de deserbración con aducción y extensión rigida de las

extremidades superiores e inferiores.

Respiración • Hiperventilación neurógena central con respiraciones rápidas, regulares y

profundas; respiración apnésica en la inspiración total. Después de la espiración.

Nivel de conciencia• Sin respuesta ante estímulos

Respuesta pupilar • Las pupilas están fijas en posición central.

Respuesta oculomotoras • Ausencia de movimiento ocular espontaneo o nistagmo.

Respuestas motoras• Extensión de las extremidades superiores ocn flexión de las extremidades

inferiores; flacidez.

Respiración • Atáxica, con un patron irregular y respiraciones produndas; respiraciones jadeantes o

apnea.

Valoración de los pares craneales

• Apertura ocular espontanea

• Respuesta orientadas• Obedece órdenes

Cualquier respuesta ocular, motora o verbal

Cualquier respuesta ocular, motora o verbal

No responde a ningún estímulo

A

V

D

I

EVALUA ESTADO DE CONCIENCIA ANTE LOS ESTIMULOS

Evaluación inicial del paciente con

TCE

MANEJO PREHOSPITALARIO

1. Estado de conciencia

GLASGOW

Leve : Glasgow entre 14 a 15

Moderado : Glasgow entre 9 a 13

Severo : Glasgow entre 3 a 8

2. Inmovilización

cervical manual y alineación

A y B. Vía aérea y Ventilación

Pacientes estables no hiperventilados.

Rangos de ventilación:

Adultos: 10 vpm Niños: 20vpm Neonatos: 25 vpm

C. Circulación

D. Déficit Neurológico

AVDI ESCALA DE GLASWO RESPUESTA PUPILAR: Se evalúa la simetría,

calidad y respuesta al estímulo luminoso.

Puntaje Motor Verbal Ocular 1 Ninguna Ninguna Ninguna 2 Extensión Gemidos Dolor 3 Flexión Confuso Llamado 4 Retirada Desorienta

do Espontáne

a 5 Localizació

n Normal ----------------

-6 Obedece --------------- ----------------

E. Exposición y Revaluación

Prioridad I RojoEstado crítico con

Pronóstico favorable

Código Internacional de Colores

Prioridad III Verde

Lesiones mínimas tratados como externos y no recuperables Lesiones mortales *****

Evaluación inicial del

paciente con TCE

MANEJO HOSPITALARIO

ESTADO DE CONCIENCIA

PUPILAS

SISTEMA MOTOR

• Elevación cefálica• Analgesia • Manejo de la fiebre• Tratamiento anticonvulsivo • Manejo de la glicemia• Presión arterial• Administración de heparina

Manejo hospitalario Urgencias

Lesión primaria. Lesión secundaria Lesión terciaria Deterioro retardado

MECANISMOS DE LESIÓN

PLANIFICACIÓN TCE

MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA

• Comprobar el tamaño de las pupilas.• Vigilar el nivel de conciencia.• Vigilar las tendencias en la ECG.• Vigilar los signos vitales.• Comprobar el estado respiratorio.• Observar si hay parestesia: entumecimiento y

hormigueo.• Evitar actividades que aumenten la PIC.

MONITOREO Y CUIDADOS AL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA

• Posición del paciente • Hiperventilación• Administración de Diuréticos osmóticos

y Barbitúricos • Control de la presión arterial• Control de la temperatura

MONITOREO Y CUIDADOS DEL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA

PIC:Volumen total de liquido cefaloraquideo 1.900ml.

• FLUJO SÁNGINEO CERBRAL (FSC): 50ml/min/100g

• PRESIÓN DE PERFUCIÓN CEREBRAL: PAM menos la PIC. Valor normal: 70-100 mmHg

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

Masa lesionalEdema cerebral.Lesiones metabolicas

Aumento mayo de 20 mm Hg

• Aumenta PPC• Isquemia• Mal pronostico

Agresión craneal

Edema de los tejidosAumento de la PIC

Compresión de los vasos sanguíneos

Disminución del flujo sanguíneo

Disminución de O2 con muerte de las células cerebrales

Edema alrededor del tejido necrótico

Aumento de la PIC con compresión del tronco cerebral y del centro

respiratorio Acumulación de CO2

Vasodilatación

Aumento de PIC secundario y Volumen

sanguíneo

Muerte

Manifestaciones clínicas

PRESION DEL HIPOTALAMO PROTUBERANCIA Y MÉDULA ESPINAL

CONCIENCIA

DILATACIÓN DE LA PUPILA

Monitorización de la PIC

Paciente con escala de Glasgow igual o inferior de 8.Determinación de la PIC: con ventriculostomia

Cuidados de colaboración

Tratamiento farmacológicoTratamiento de hiperventilación

Tratamiento nutricional

Manejo de Enfermaría

• Función respiratoria: permeabilidad de la vía aérea

• Elevación de 30° de la cabecera• Inserción de sonda gástrica• Administración de sedantes• Gasometría arterial• Manejo del equilibrio hidroelectrolítico• Monitorización de la PIC • Posición del cuerpo• Evitar movimientos bruscos

SOLUCIONES

Cristaloides : como Solución Salina 0.9% o Harman Con hipotensión: Soluciones hipertónicas

MANITOL: El manitol es un diurético osmótico que, por su alta hipertonicidad, acarrea el agua al compartimento extracelular desde el medio intracelular.

Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio.

Anotar el movimiento torácico, simetría, utilización de músculos accesorios.

Auscultar los sonidos respiratorios, identificar áreas de disminución/ausencia de ventilación.

Colocar en posición en decúbito lateral para evitar la aspiración, girar en bloque si se sospecha de lesión cervical.

VÍA AÉREAS PERMEABLES

MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS ARTIFICIALES

Disponer una vía aérea orofaríngea o una canula de guedel para impedir morder el TET.

Proporcionar una humidificación del 100% al gas/aire inspirado

Mantener inflado el globo del TET/cánula de traqueostomía de 15 a 20 mmHg durante la ventilación mecánica

Apertura de la vía aérea: Triple maniobra modificada

Monitoreo de la glucemia

Sol. Con dextrosa si existe hipoglucemia, pero deben de ser evitadas durante la

primera fase temprana de reanimación, para reducir la riesgos de hiperglucemia.

Dosis de insulina pueden ser necesarias para mantener glicemia de mensos de 150

mg/dL

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

1.Anotar: Hora en que se produjo el TCE, tipo o naturaleza del mismo, nivel previo de conciencia. No olvidar anotar la hora de la evaluación.

2. Examen Clínico: Verificar que el examen es normal tanto en el nivel de conciencia, diámetro pupilar y respuesta a la luz, otros nervios craneales, fuerza muscular, sensibilidad, reflejos y coordinación; no debe existir ninguna anormalidad en el examen neurológico.

3. Exámenes Auxiliares• Radiografía de cráneo:• TAC cerebral.• EGC de 15 con pérdida de conciencia,

amnesia, déficit neurológico o signo de fractura craneal.

TCE LEVE

Manejo

Si el examen clínico y las radiografías de cráneo o TAC cerebral son normales, dar de alta con indicaciones de dieta, analgésicos, antibióticos y antitetánica condicionales, y volver en caso de mayor cefalea, náuseas o vómitos o cualquier síntoma o signo que le produzca preocupación.

Si se tiene que quedar en observación empezar la dieta VO si tolera. Administrar analgésicos, antibióticos y vacuna antitetánica. No usar corticoides ni sedantes

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

TCE MODERADO 1. Asegurar vía aérea adecuada y condición hemodi-námica (A-B-C de la reanimación).

2. Anotar: Hora en que ocurrió, naturaleza, nivel previo de conciencia.

3. Examen Clínico

Registrar puntaje de Escala de Coma de Glasgow de primera evaluación, diámetro pupilar, movimientos oculares, signos neurológicos focales, crisis convulsiva, o si se presenta sangre o LCR por oído o nariz.

Manejo

• Colocar vía EV.• Tomar muestras de sangre para exámenes apropiados. • Empezar hoja de observación neurológica.• Solicitar TAC cerebral.• Tomar RX de columna cervical u otras si están indicados. • Solicitar evaluación por neurocirujano.• Si hay sospecha de neumopatía aspirativa: Tratamiento

antibiótico.• Si hay pérdida de LCR: Quimioprofilaxis antibiótica.• Si TAC muestra un hematoma de necesidad quirúrgica,

preparatorio para sala de operaciones e iniciar manitol.

• Profilaxis anticonvulsiva si hematoma será operado o hay antecedentes de epilepsia.

• Si TAC es negativa para hematoma considerar necesidad de admisión en Cuidados intermedios o Cuidados Intensivos. Requiere control de PA, temperatura, respiración, frecuencia cardiaca, volumen urinario, balance hidroelectrolítico, estado de conciencia, pupilas.

• No usar corticoides ni sedantes ni vasodilatadores cerebrales.

1. Medidas Urgentes: A-B-C de la reanimación

A. Vías AéreasB. Respiración: • Evaluar la frecuencia, ritmo y

ruidos respiratorios. Iniciar ventilación asistida o controlada.

• Monitorizar gases arteriales.C. Circulación: • Obtener una vía EV; corregir

hipovolemia y restablecer normotensión usando fluidos apropiados (solución salina al 9/1000 lactato de Ringer, expansores plasmáticos o plasma). Enviar sangre para laboratorio.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

TCE MODERADO

Examen Clínico

• Registrar filiación, hora del TEC y naturaleza. Llenar la Escala de Coma de Glasgow.

• Anotar si hubo intervalo lúcido o con convulsiones.

• Tamaño pupilar, reactividad, posición y movimientos oculares.

• Signos focales motores.• Presencia de sangre o LCR en oído o

nariz, hematoma orbitario, signos de Battle, laceraciones en cuerpo o cuero cabelludo, fracturas faciales obvias.

• Hacer un examen completo de tórax, abdomen, pelvis, columna extremidades para ver extensión de injurias.

Cuidados de Enfermería

• Colocar la cabeza elevada a 30 grados.• Colocar vía venosa central para control de PVC.• Meta: PVC: 5-10 cm H20. Mantener euvolemia y PA normal.• Hiperventilación moderada. Mantener Pa CO2 entre 30-35

Torr.• Oximetría de pulso. Evitar la hipoxemia.• Temperatura normal. La fiebre aumenta el consumo de O2.• Profilaxis de convulsiones, administrar la fenitoína EV

lentamente 5 mg/kg.• Sonda nasogástrica: Empezar alimentación por SGN precoz-

mente, si no hay contraindicaciones empezar dentro de las 24 horas del TEC.

• Cambios posturales para evitar escaras. Capotaje pulmonar. No administrar corticoides.