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TRAUMATISMOVERTEBROMEDULAR
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SEGMENTOS DELA COLUMNA
VERTEBRAL
RECUERDO ANATOMICO
Soportar el peso del
individuo en posiciónerecta, contener yproteger la médula
espinal.
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ELEMENTOOSEO
Y DISCOINTERVERTE
BRAL
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ELEMENTOSLIGAMENTA
RIOS
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ELEMENTOSVASCULARESREGION CERVICAL
Arterias radiculares .Arteria espinal anterior.Arteria espinal posterior.Gran arteria radicular para el segmento cervical inferior.Anastomosis múltiples entre las arterias descritas y lasarterias vertebrales.
REGION DORSAL
Arterias intercostales para los primeros segmentos dorsales.Arterias intercostales para los segmentos dorsales D3 hastaD11.
REGION LUMBAR
Arterias radiculares: provienen de 5 pares de arterias quenacen de la Aorta.Arterias para las raíces sacras que se originan de laslaterales sacras, rama de la ilíaca interna o de la sacra
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ELEMENTOSCOMPROMETIDOS EN
TVMLESION OSEA:
Luxacion, fractura, luxofractura.
LESION NERVIOSA:
Conmocion medular, contusion medular, seccion anatomica,lesion radicular.
LESION VASCULAR:
Hematoma epidural, hematoma subdural, hematomaintramedular.
LESION FIBROCARTILAGINOSA:
Protusion del disco intervertebral, hipertrofia del ligamentoamarillo
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MECANISMOS DELTRAUMATISMO
HIPERFLEXION
- Ruptura delligamento posterior- Protrusión del discohacia atrás- Compresión de carala anterior de la
médula- Luxación oSubluxación de lasapófisis articulares- CondicionandoCompresión medular y
vascular
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HIPEREXTENSION
- Arrancamiento delligamento comúnanterior- Fractura corporalanterior- Disminución del
diámetroanteroposterior- Desplazamiento delsegmento superiorhacia atrás- Ruptura de los
pedículos
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HIPERROTACION
- Ruptura deligamentos,articulaciones y discointervertebral
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PRECIPITACION
- Aplastamiento delcuerpo vertebral yluxación lateral
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DEFINICION
Lesión traumática del raquis yla médula espinal, que resulta
en algún grado decompromiso, transitorio opermanente de las funciones
neurológicas. (AmericanSpinal Injury Association)
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DATO
Zonas anatómicas que seafectan con más frecuencia y
severidad son las zonas detransición, como son lacervical baja y la unión
cervico-torácica (C6- T1)seguida por la unióndorsolumbar (T11-L2).
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CARACTERISTICAS
1. Cuadros muy graves con alta morbimortalidad2. Incidencia creciente3. Requieren urgente atención especializada decarácter multidisciplinario4. Gradiente clínico-topográfico: Cuanto másalta la lesión mayor gravedad5. Concepto de segunda lesión: Es importante teneren cuenta que de los traumatismos raquídeos que nopresentan daño neurológico en el momento inmediatodel accidente, un 10% lo presentara con
posterioridad, por lo que todos los traumatismosraquídeos se deben considerar como potencialescausas de daño neurológico secundario.6. Tratamientos de alto costo económico y social.
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ETIOLOGIA
Los TRM son claramente más frecuente en varones,entre 25 y 35 años, y sus causas más frecuente son:
1. Accidentes de tránsito a altas velocidades, sobretodo sin medidas de seguridad como casco y cinturón
2. Laborales especialmente caídas de altura porroturas de andamios y deslizamientos en techos yárboles3. Deportivos, sobre todo en deportes de fricción4. Accidentes por inmersión, clásica zambullida enaguas poco profundas.
Los accidentes de tránsito son aproximadamente lacausa del 50% de los TRM.
> 50 AÑOS = MUJERES (ACCIDENTES DOMICILIARIOS)
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FISIOPATOLOGIA
Déficit neurológico:
Inmediato, lesión neural directa.
Después de unos minutos, injuria arterial asociada yformación de hematoma.
Tardío, formación de hematoma venoso alrededor deestructuras neurales.
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CASCADA DE EVENTOS LUEGO DE LESION DECELULA NERVIOSA
Segundos: vaciamiento de contenido intracelular alextracelular y perdida de función neuronal.
Minutos: cambios de concentración de iones (Na, K,agua), edema citotoxico y degeneracion celular, poreste motivo se liberan molecular inflamatorias:
prostaglandinas, leucotrienos, aminoácidos tóxicos,productos de oxidación (radicales libres),permeabilidad vascular (edema vasogenico).
Horas: incompetencia de la barrera hematoencefalica,
hipoxia y procesos isquémicos.
Dias: infiltración de células inflamatorias.
Semanas: fagocitosis de restos celulares
Calcio: lesion celular.
Efectos de la lesión medular según su localización
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Efectos de la lesión medular según su localizaciónCuadro 1
Localización de la lesión Efectos posibles
POR ENCIMA DE C-5SI ES GRAVE, PARALISIS RESPIRATORIA
Y MUERTE.UNO POR ENCIMA DE C-4 A C-5 CUADRIPLEJÍA
Entre C-5 y C-6 Paraplejía con preservación de la flexión yabducción de los miembros superiores.
Entre C-6 y C-7paraplejía; parálisis de muñecas y manos,generalmente con preservación delmovimiento de hombros y la flexión del codo.
Por encima de T-1 En las lesiones transversas, pupilas mióticas.
ENTRE C-8 Y T-1SÍNDROME DE HORNER (MIOSIS, PTOSIS
Y ANHIDROSIS FACIAL)
Entre T-11 y T-12Parálisis de los músculos de los miembrosinferiores por encima y por debajo de larodilla
Entre T-12 y L-1 Parálisis por debajo de la rodilla
Cola de caballo
Paresia hiporefléxica o arefléxica de lasextremidades inferiores, generalmente condolor e hiperestesia en la distribución de lasraices nerviosas.
3a, 4a y 5a raices sacras o cono medular enL-1
Perdida completa de control vesical eintestinal.
Ó
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PATRONES DE LESIÓN:COLUMNA CERVICAL
Fractura de Jefferson: fractura de los arcosanterior y posterior de C-1, provocando la
separación de las masas laterales y la rotura
del ligamento transverso.
Ó
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Las fracturas de la odontoides se dividen en tres:
-La tipo I o fractura oblicua a través de la partesuperior de la apófisis odontoides
-La tipo II o fractura en la base de odontoides.
-La tipo III o fractura a través del cuerpo superior dela vértebra.
PATRONES DE LESIÓN:COLUMNA CERVICAL
Ó
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Fractura del ahorcado o de“Hangman”: Espondilolistesis
traumática del axis, con fractura de
ambos pedículos.
PATRONES DE LESIÓN:COLUMNA CERVICAL
Tipo Descripción Causa Comentario
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Tipo Descripción Causa Comentario
IFx borde del istmo Con < 2 mm
DesplazamientoCarga axial en
extensiónEstable
raro déficit
II
Fx borde del istmoDisrrupción del disco
C2 C3 y el ligamentolongitudinal, mayordesplazamiento
Ligera angulación de casosAnterolistesis de C2 sobre C2
Carga axial enextensión con
rebote en flexión, enla mayor parte
Inestabilidad rarodéficit
neurológico
II A II A < desplazamientoPero + angulaciónQue tipo II
Flexiónprimaria
Inestable
Angulación seincrementa con la
tracción
III
La faceta y laCápsula C2 C3 rota
Resulta por Fx alborde del IstmoEl ligamento
longitudinal anteriormuchas veces se rompe,Sobreestiramiento de C3
Se empotran lasfacetas de C2 sobre C3
FlexiónRuptura
capsularpor compresión
Fx istmo
Muchas vecesocurre déficitneurológico
Ó
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PATRONES DE LESIÓN:TORACOLUMBAR
Ó
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Fracturas por compresión anterior:Lesión de la columna anterior
(posterior y media intactas). Pérdida
de menos del 40% de la alturaanterior del cuerpo vertebral.
Tratamiento: ortesis en hiperextensión
10-12 semanas y tratamientosintomático.
PATRONES DE LESIÓN:TORACOLUMBAR
O S S Ó
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Fracturas por estallido: Afecta a lascolumnas anterior y media. La cortical
posterior del cuerpo vertebral es
retropulsada hacia el canal.
PATRONES DE LESIÓN:TORACOLUMBAR
PATRONES DE LESIÓN
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Fracturas-luxación: Se afectan lastres columnas.
Son lesiones de inestabilidadmáxima y con una elevada incidenciade lesión neurológica. Son quirúrgicasen todos los casos con o sin afectaciónneurológica, artrodesis instrumentada
posterior a veces asociada a un
abordaje anterior compresivo.
PATRONES DE LESIÓN:TORACOLUMBAR
PATRONES DE LESIÓN
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Fractura de chance : lesión porflexión tracción que ocasiona
insuficiencia de las columnas media y
posterior .
PATRONES DE LESIÓN:TORACOLUMBAR
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Valoración inicial
• Ante todo politraumatismo sospechesiempre que puede existircompromiso medular
• CAB: aérea permeable, asegurandola ventilación y la corrección de lostrastornos circulatorios. lesión encolumna cervical, y ser necesaria laintubación. Estabilice
hemodinamicamente
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SIEMPRE
INMOVILIZAR
Tabla fija conrespaldo Collarín Cervical
M i n i m i z a n l a t r a n s f e r e n c i a d e f u e r z a s p o r l a c o l u m n a v e r t e b r a l , d i s m i n u y e l u x a c i ó n , s u b l u x a c i ó n o c o m p r e s i ó n m e d u l a r .
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American Spinal InjuryAssociation
• A) No función motora ni sensorialincluyendo S4 – S5
• B) No función motora, Sí sensorialincluyendo S4 – S5
• C) Conserva función motora congrado muscular < 3
• D) Conserva función motora congrado muscular >= 3
•
E) Función motora y sensoriales
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Radiografías simples
AP YLateral
Craneal
Bocaabierta
fracturas yluxaciones
descartar lesionesasociadas
la apófisis odontoidesy masas laterales enC1
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Lesionesóseas
TAC
unión C7 –
T1
Valoración globalde segmento
cervical, dorsal ylumbar
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RESONANCIAMAGNETIC
A Tejidos Blandos
Herniasdiscales
Medula
EspinalRotura deligamentos
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• PARAMETROS RX
Alineamiento vertebral
Altura del cuerpo vertebral
Forma de cuerpo vertebralAltura del espacio intervertebral
Partes blandas: se ve con mayorfacilidad en la columna cervical. En C3espesor normal de pares blandes es 3- 5mm más uede ser un hematoma
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• Son criterios de inestabilidad:
Desplazamiento de un cuerpovertebral sobre el otro, mayor de 3.5mm. visto en una placa lateral cervical
Angulación de un cuerpo vertebralsobre otro, mayor de 11 grados enrelación a la angulación de la vértebraadyacente y subyacente no lesionadaen la columna cervical
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COMPLICACIONES
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Infeccionesrespiratorias /sepsis
parálisis demúsculostoráxicos ydecubitos
prolongados
Nopuedenmovilizarsecreciones
Infeccionesurinarias / sepsis
vejiganeurogenica sondajes
repetidos
Disfuncionesrespiratorias y
urinarias
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Escaras de decúbito: Cuidados deenfermería deficientes,
lechos inadecuados con perdidasproteicas importantes y
puertas de infecciones bacterianas
Angustia y depresión
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Asociadas a daño medular
Déficitneurológico
completoDéficit parcial
No
lesión
43%
18%
25%
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• El compromiso neurológico asociadoal TRM puede ser clasificado como
lesión primaria, lesión secundaria y/osecuelas.
La lesión primaria ocurre en el
momento del trauma.La lesión secundaria sucede porprocesos que aumentan el daño
medular y no se relacionan con elimpacto inicial a la medula.
Las secuelas son debidas tanto a las
lesiones primarias como a las
L ió i i
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Lesión primaria
:: Contusión: Ocurre en relación conla energía cinética, compromete eltejido neural y usualmente hay muerte
neuronal con lesión vascular.
:: Compresión: Se presenta cuandose comprime la medula debido adisminución del diámetro del canal porfragmentos retropulsados, deformidad
espinal, discos herniados o hematomas
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Lesión secundaria
• Debida a isquemia y/o a edema.
•
Se ha demostrado que hay liberaciónde substancias vasoreactivas quepueden causar vasoconstriccciónlocal con producción de isquemiamedular.
• El edema resulta por daño vascular ypor disfunción de la membranacelular.
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• Secuelas tardías
•
Las secuelas tardías son dolorcrónico y deterioro neurológico. Esteúltimo es secundario a deformidadprogresiva, a formación de cicatricesy a siringomielia postraumática.
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pronostico
• Morbilidad: 30% de los pacientescon secuelas importantes encuanto a la funcionalidad, 15-20%
déficit completo sin recuperaciónneurológica
• Mortalidad: 30% etapa
prehospitalaria• 10% en el primer año en lesiones
parciales• 50% en cuadri le icos
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• Tabla 2: Clasificación pronósticaen grados de Frankel
.:: A Lesión motora y sensitivacompleta
.:: B Lesión motora completa conalguna percepción de sensibilidad
.:: C Función motora presente, peroinútil para el paciente
.:: D Función motora parcial pero útil
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Tratamiento
• Control de vías respiratorias, sobretodo en los TVM cervicales ydorsales.
• mayor causa de la muerte en los TVM dorsales es la insuficienciarespiratoria por parálisis de los
músculos intercostales• Control del SHOCK traumático:
hipotensión, taquicardia, taquis-
fignea, pulso débil, palidez y
Traumatismos que solo produzcan
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Traumatismos que solo produzcanlesiones de estructurasparavertebrales:
• analgésicos (Paracetamol 1 gr/6-8hVO)
• Relajantes musculares (Diacepam 5mg/8h VO)
• reposo y aplicación calor local.
Fracturas aisladas de las apófisisespinosas y transversa:
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Lesión Medular
• NASCIS (National Acute Spinal CordInjury Studies)
• 30 mg/kg Metilprednisolona, 1 boloIV x 15min.
• 45 min despues: 5.4 MG/KG/H eninfusion
23 hrs Si 1er Bolo 3hrs post lesion
47 hrs Si 1er Bolo 8hrs post lesion
I t ió i ú i
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Intervención quirúrgica:
• Descompresion de la medula espinalo los nervios radiculares en pacientescon deficiencias neurologicas.
• Estabilizar lesiones inestables inclusocon inmovilizacion externa
• Especialmente a las lesiones de
menos de tres semanas, después de
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CONCLUSIONES
• TERAPIA INTENSIVA:
todo aquel paciente que tenga untrauma múltiple ó requiera apoyo desus funciones vitales.
lesión por arriba de T 6 por lainestabilidad hemodinámica y el gradode insuficiencia ventilatoria
•