Post on 30-Jun-2015
TRIGLICERIDOSTRIGLICERIDOS Y RIESGO Y RIESGO
CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
Juan Manuel Menendez Juan Manuel Menendez GarciaGarcia
CardiologoCardiologo
Muchos de los conceptos que hoy Muchos de los conceptos que hoy manejamos en medicina, ayer fueron manejamos en medicina, ayer fueron manejados como mitosmanejados como mitos
MITO = HIPOTESISMITO = HIPOTESIS REALIDAD = EVIDENCIA CLINICAREALIDAD = EVIDENCIA CLINICA
Que tanto sabemos de Que tanto sabemos de TrigliceridosTrigliceridos
ClasificacionClasificacion de las Dislipidemias de de las Dislipidemias de FredricksonFredrickson
TipoTipo Particulas Particulas elevadaselevadas
CTCT TGTG
II QuilomicronesQuilomicrones
IIaIIa LDLLDL
IIbIIb LDL,VLDLLDL,VLDL
IIIIII IDLIDL
IVIV VLDLVLDL
VV Quilomicrones, Quilomicrones, VLDLVLDL
Jellinger PS.The American Association of Clinical Endocrinologist medical guidelines for clinical practice: Endocrine Pract 2000 Mar-Apr; 6(2): 1-52
Valores de laboratorio hasta 150-200Valores de laboratorio hasta 150-200 Sintomas :Sintomas :
CefaleaCefalea TinitusTinitus VertigosVertigos
Tratamiento :Tratamiento : DietaDieta FarmacosFarmacos
GRACIASGRACIAS
FACTORES DE RIESGOCARDIOVASCULAR
HIPERTENSIONARTERIAL
DIABETES
OBESIDAD
TABACO
SEDENTARISMO STRESS
NO MODIFICABLES
DISLIPIDEMIA
TG
Esteres de Col
PL
Col Libre
APOLi
popr
otei
nas
Dislipidemia y Dislipidemia y aterosclerosisaterosclerosis
*IM fatal o no fatal; **eventos isquémicos
Puntos finales con EstatinasPuntos finales con Estatinas
EstudiosEstudios FármacoFármacoReducción del Reducción del
Riesgo CoronarioRiesgo Coronario
Prevensión Prevensión PrimariaPrimaria AFCAPS/TexCAPSAFCAPS/TexCAPS
LovastatinLovastatin ––40%*40%*
WOSCOPSWOSCOPS PravastatinPravastatin ––31%*31%*
Prevensión Prevensión SecundariaSecundaria 4S4S SimvastatinSimvastatin ––34%*34%*
CARECARE PravastatinPravastatin ––24%*24%*
LIPIDLIPID PravastatinPravastatin ––24%*24%*
IsquemiaIsquemia MIRACLMIRACL AtorvastatinAtorvastatin ––26%**26%**
AVERTAVERT AtorvastatinAtorvastatin ––36%**36%**
4S: Beneficios Clínicos de la Simvastatina en 4S: Beneficios Clínicos de la Simvastatina en Pacientes con EC (enfermedad coronaria) e Pacientes con EC (enfermedad coronaria) e
HipercolesterolemiaHipercolesterolemia
Adaptado del Grupo de Estudio Escandinavo de Supervivencia con Simvastatina Lancet 1994;344:1383-1389; Kjekshus J et al Am J Cardiol 1995;76:64C-68C.
–50
–40
–30
–20
Rie
sgo
rela
tivo
(%) –10
0
Mortalidad Total
Eventos coronariosmayores
Mortalidadcoronaria
Mortalidadcardiovascular
–30%p=0.0003 –34%
p<0.00001–42%
p=0.00001
–35%p<0.0001
n: 4444
Four Different Types of Four Different Types of LDL Particles in Mixed LDL Particles in Mixed
DyslipidemiaDyslipidemiaLarge LDL
Normal Core Lipid Composition
TG-richlipoproteins
CETP
Large LDLCholesterol-Depleted
Core
Small LDLNormal Core Lipid
Composition
Small LDLCholesterol-Depleted
Core
TG-richlipoproteins
CETPHL
Cholesterol Ester
TG
CETP, cholesterol ester transfer protein; HL, hepatic lipase.
Adapted from Otvos JD, et al. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):22i-29i.
Aterogenicidad de Aterogenicidad de Particulas de LDL pequeñas Particulas de LDL pequeñas
y densasy densas
ArterialIntima
Macrophage Uptake
Foam Cell Formation
AcceleratedOxidation
EndotheliumMonocyte
Macrophage
DenseLDL
Vessel Lumen
Cholesterol Accumulation
ProlongedHalf-Life
Proatherogenic,Proinflammatory,
andProthrombogenic
Factors
Adapted from Chapman MJ, et al. Eur Heart J. 1998;19(Suppl A):A24-A30.
DenseLDL
DenseLDL
Partículas AterogénicasPartículas Aterogénicas
Lipoproteinas ricasLipoproteinas ricasen triglicéridosen triglicéridos
VLDLVLDL VLDLVLDLRRIDLIDL LDLLDL LDL LDL
PequeñaPequeñay Densay Densa
No solo los LDL son aterogénicos si no tambienLas lipoproteinas ricas en TG
TRIGLICERIDOSTRIGLICERIDOS
DIABETES DIABETES
SINDROME METABOLICOSINDROME METABOLICO
ENFERMEDAD CARDIOVASCULARENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
INFARTOINFARTO STROKE STROKE MUERTE MUERTE SUBITASUBITA
Hipertrigliceridemia Incrementa el Hipertrigliceridemia Incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular riesgo de enfermedad cardiovascular Prospective Cardiovascular Münster StudyProspective Cardiovascular Münster Study
Assmann G, Schulte H. Am J Cardiol 1992;70:733–737..
24 31
116
245
0
50
100
150
200
250
5.0 > 5.0
*
LDL-C/HDL-C ratio
Inci
dence
per
1,0
00 (
in 6
years
) TG < 200 mg/dL
TG 200 mg/dL
Síndrome Síndrome MetabolicoMetabolico
Criterios DiagnosticosCriterios Diagnosticos
Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood InstituteScientific StatementCirculation. 2005;112:0000-000, October 18, 2005
ATP III: El Síndrome MetabólicoATP III: El Síndrome MetabólicoEl diagnóstico se establece en presencia de 3 componentes
Factor de RiesgoFactor de Riesgo Nivel DefinidoNivel Definido
1. Obesidad Abdominal1. Obesidad Abdominal (Circunferencia de la cintura) (Circunferencia de la cintura)
HombreHombre Mujer Mujer
>90 cm >90 cm
>80 cm>80 cm
2.2. TRIGLICERIDOSTRIGLICERIDOS 150 mg/dL150 mg/dL
3. HDL-C3. HDL-C
HombreHombre Mujer Mujer
<40 mg/dL<40 mg/dL<50 mg/dL<50 mg/dL
4. Presión Arterial4. Presión Arterial 130/130/85 mm Hg85 mm Hg
5. Glucosa en ayuno5. Glucosa en ayuno 110 mg/dL110 mg/dL
Lipid MetabolismLipid Metabolism
Witztum JL. In: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman AG, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of
Therapeutics. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:876-878.
Fibrato
PPARα
PPRE/genesObjetivo|
PPARαactivado/RXRTamaño de las
Particulas LDL
Transporte inversodel colesterol
Sintesis de HDLInflamacion
Trigliceridos
EFECTOS DE FENOFIBRATOEFECTOS DE FENOFIBRATO
Reduccion de concentraciones Reduccion de concentraciones plasmaticas de Fibrinogeno y PAI.plasmaticas de Fibrinogeno y PAI.
Reduccion de PCRReduccion de PCR Reduccion de citoquinas IL-6, IL-1Reduccion de citoquinas IL-6, IL-1ββ, ,
FNTFNTαα, MCP-1., MCP-1. Reduccion de Acido Urico.Reduccion de Acido Urico. Aumento de concentracion de Aumento de concentracion de
Homocisteina.Homocisteina. Mejora la dilatacion mediada por flujo.Mejora la dilatacion mediada por flujo.
Riesgo Relativo Adjustado* para el Primer Evento Riesgo Relativo Adjustado* para el Primer Evento CardiovascularCardiovascular
Basado en PCR, LDL-C: Women’s Health StudyBasado en PCR, LDL-C: Women’s Health Study
Ridker PM et al. N Engl J Med 2002;347:1557-1565. Copyright 2002 Massachusetts Medical Society. *Adjusted for age, smoking status, diabetes, blood pressure, and HRT
Rela
tive R
isk
Quintiles of CRP (mg/L)
0.49 >0.49–1.08
>1.08–2.09
>2.09–4.19
>4.19
Quintiles of LDL-C (mg/dl)
97.6 >97.6–115.4
>115.4–132.2
>132.2–153.9
>153.9
P<0.001P<0.001
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
PCR LDL
FENOFIBRATO Y REGRESION DE FENOFIBRATO Y REGRESION DE PLACAPLACA
Per
cent
Pat
ient
s
Hahmann HW, et al. Am J Cardiol. 1991;67:957-961.
0
10
20
30
40
50
60
70
Fenofibrate Untreated
Regression
Stabilization
Progression
TRIGLICERIDOS: (mg/dl)
• < 150 normal
• 150-199 limítrofe alto
• 200-499 alto
• > 500 muy alto
Factor de riesgo independiente para EACOtras situaciones predisponentes:
Diabetes Mellitus, Sx. Nefrótico, hepatopatías, alcoholismo, tabaquismo, fármacos (esteroides).
Nuevas Directrices: DiagnósticoNuevas Directrices: Diagnóstico
EVIDENCIAS CLINICASEVIDENCIAS CLINICAS
Vakkilainen J, et al. Circulation. 2003;107:1733-1737.
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10 Total C LDL-C ApoB HDL-C TG LDL Diameter
Cha
nge
Fro
m B
asel
ine,
%
All values are P<.001 compared with placebo
CAMBIOS EN LOS LIPIDOS CON CAMBIOS EN LOS LIPIDOS CON FENOFIBRATOFENOFIBRATO
Veterans Affairs High-Density Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Lipoprotein Cholesterol Intervention
Trial (VA-HIT) Trial (VA-HIT) Effects on Lipid Levels at 1 YearEffects on Lipid Levels at 1 Year
Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410–418
LDL-C HDL-C TC TG
% c
han
ge w
ith
gem
fibro
zil vers
us
pla
ceb
o
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
No change
+6
-4
-31
EFECTOS DE HIPOLIPEMIANTES EFECTOS DE HIPOLIPEMIANTES SOBRE EL FIBRINOGENOSOBRE EL FIBRINOGENO
1
-16
-10
20
40
-30
-20
-10
0
10
20
30
Dieta* Feno** Beza** Gem** Simva* Prava*
Cam
bio
en e
l fib
rinó
geno
(%
)
Branchi A, et al. Thromb Haemost. 1993;70:241-243.
*Not significant
**P<0.01
ESTUDIO FIELD:ESTUDIO FIELD: PUNTOS FINALES PRIMARIOS Y SECUNDARIOSPUNTOS FINALES PRIMARIOS Y SECUNDARIOS
11% ReductionP = 0.16
24% ReductionP = 0.01
11% ReductionP = 0.035
21% ReductionP = 0.003
CHD Events*(Primary EP)
Nonfatal MI Total CVDEvents†
(Secondary EP)
Coronary Revascularization
CHD Death
*Nonfatal MI and CHD death.†CHD events, stroke, CVD death, revascularizations.
Keech A et al. Lancet. 2005;366:1849-1861.
Placebo
Fenofibrate
(n = 7664) (n = 7664)
P = 0.014
P = 0.004
–25
–19
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
CHD Events Total CVD
Ris
k R
edu
ctio
n, %
Primary End Point Secondary End Point
ESTUDIO FIELD: ESTUDIO FIELD: PUNTOS FINALES EN PACIENTES SIN ANTECEDENTES DE PUNTOS FINALES EN PACIENTES SIN ANTECEDENTES DE
C.V.D.C.V.D.
Keech A et al. Lancet. 2005;366:1849-1861.
FENOFIBRATO MICRONIZADO FENOFIBRATO MICRONIZADO UN PERFIL AMPLIO DE SUS EFECTOSUN PERFIL AMPLIO DE SUS EFECTOS
Kornitzer M, et al. Atherosclerosis. 1994;110(suppl):S49-S64.
-30
-15
0
15
30
45
TC LDL HDL Fibrinogen
NormalHigh Risk*
Per
cent
Cha
n ge
N=1545 patients
*High risk: TC 250 mg/dL, LDL 185 mg/dL, HDL 35 mg/dL, fibrinogen 300 mg/dL
ESTUDIO FIELD: ESTUDIO FIELD: RESUMEN DE RESULTADOS CLINICOS FINALES CON RESUMEN DE RESULTADOS CLINICOS FINALES CON
FENOFIBRATO VS PLACEBOFENOFIBRATO VS PLACEBO
Ris
k R
edu
ctio
n,
%
No
nfa
tal M
I
CV
D
Co
ron
ary
re
vas
c.
Am
pu
tati
on
s
Re
tin
al la
se
r th
era
py
Alb
um
inu
ria
P = 0.01 P = 0.035 P = 0.003 P = 0.04 P = 0.0003 P = 0.002
Macrovascular Microvascular
Keech A et al. Lancet. 2005;366:1849-1861.
EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS
No.No. No. No. CasesCases
No. CasesNo. Cases PrescriptionsPrescriptions ReportedReported
MedicationMedication ReportedReported11 DispensedDispensed2,32,3 Per MillionPer MillionFenofibrate + Any StatinFenofibrate + Any Statin 16 16 3,519,000 3,519,000 4.55 4.55Fenofibrate + CerivastatinFenofibrate + Cerivastatin 14 14 100,000 100,000 140.00 140.00Fenofibrate + Other Statins 2Fenofibrate + Other Statins 2 3,419,000 3,419,000 0.58 0.58
Gemfibrozil + Any StatinGemfibrozil + Any Statin 590 590 6,757,000 6,757,000 87.32 87.32Gemfibrozil + CerivastatinGemfibrozil + Cerivastatin 533 533 116,000 116,000 4,594.834,594.83Gemfibrozil + Other Statins 57Gemfibrozil + Other Statins 57 6,641,000 6,641,000 8.58 8.58
NUMERO DE CASOS CON RABDOMIOLISIS
1Adverse Event Reporting System, U.S. Food and Drug Administration.2National Prescription Audit Plus report, IMS Health.
3Concomitancy Report, VERISPAN, LLC.
Cas
es R
epo
rted
per
Mill
ion
Pre
scri
pti
on
s
0.58
8.6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Fenofibrate Gemfibrozil
15-Fold Increase
*Excludes cases involving cerivastatin.
Jones PH et al. Am J Cardiol. 2005;95:120-122.
RIESGO DE RABDOMIOLISIS
ASOCIACIONESASOCIACIONES
ATORVASTATINA Y FENOFIBRATO SOLOS O EN ATORVASTATINA Y FENOFIBRATO SOLOS O EN COMBINACION EN PACIENTES CON DIABETES COMBINACION EN PACIENTES CON DIABETES
TIPO 2TIPO 2
*P <.0001 versus baseline†P <.05 versus both monotherapies‡P <.05 versus atorvastatin
Athyros VG, et al. Diabetes Care. 2002;25:1198-1202.
TGLDL-C HDL-C
Atorvastatin 20 mgFenofibrate 200 mgCombination
-60
-45
-30
-15
0
15
30C
han
ge
Fro
m B
asel
ine,
mg
/dL
*
*
†
*
‡
*
*
†
-40
-15
-46
9
1622
-30
-41
-50
N=120
Baseline: 161-163 mg/dL 35 mg/dL 278-281 mg/dL
ESTUDIO SAFARI:ESTUDIO SAFARI: EFECTOS EN LAS SUBCLASES DE LAS PARTICULAS DE EFECTOS EN LAS SUBCLASES DE LAS PARTICULAS DE
COLESTEROL LDLCOLESTEROL LDL
Grundy SM, et al. Am J Cardiol. 2005;95:462-468.*Significantly different pattern between the 2 treatment groups (P<.001)
Baseline Week 12*
0
20
40
60
80
100
Simvastatin +Fenofibrate
Simvastatin Simvastatin +Fenofibrate
Simvastatin
Pro
po
rtio
n o
f T
ota
l LD
L-C
, %
B (Small, dense)
AB (Intermediate)
A (Larger, buoyant)
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
La Hipertrigliciridemia es un Factor de La Hipertrigliciridemia es un Factor de Riesgo Cardiovascular independiente, por Riesgo Cardiovascular independiente, por tanto debe ser tratada en forma agresiva.tanto debe ser tratada en forma agresiva.
En dislipidemias mixtas Fenofibrato En dislipidemias mixtas Fenofibrato mejora el perfil del LDL, HDL asociadas a mejora el perfil del LDL, HDL asociadas a estatinas.estatinas.
Fenofibrato buena tolerancia.Fenofibrato buena tolerancia. Significativa reduccion de efectos Significativa reduccion de efectos
adversos cuando se asocia a estatinas, adversos cuando se asocia a estatinas, comparado a otros fibratoscomparado a otros fibratos
Categorias de Riesgo ATP IIICategorias de Riesgo ATP III
High RiskHigh RiskHigh RiskHigh Risk Moderately Moderately High RiskHigh Risk
Moderately Moderately High RiskHigh Risk
Moderate RiskModerate RiskModerate RiskModerate Risk Lower RiskLower RiskLower RiskLower Risk
CHD, PAD, carotid disease, CHD, PAD, carotid disease, diabetes, diabetes, 2+ RF 2+ RF (10-year risk >20%)(10-year risk >20%)
LDL-C goal LDL-C goal <100 mg/dL<100 mg/dL
2+ RF (10-yr risk 10–20%)
– LDL-C goal <130 mg/dL
2+ RF (10-yr risk <10%)
– LDL-C goal <130 mg/dL
0–1 RF – LDL-C goal
<160 mg/dL