TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Evaluación Inicial

del paciente urgente pediátrico

Francesc Ferrés SerratCap de Secció URGP HUSE

20 de Maig 2019

1. Aprender los 3 componentes del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)

2. Integrar los resultados del TEP en una primera Impresión General

3. Conocer los 2 componentes de la Evaluación Inicial del paciente urgente pediátrico

4. Aprender las prioridades terapéuticas dependiendo del TEP

Objetivos docentes

• Niña de 11 años que consulta por dolor abdominal de 12 horas de evolución.

• 1 vómito. No deposiciones diarreicas.

• Dolor continuo de inicio periumbilical y que actualmente se localiza en FID.

• Deambulación dolorosa.

• Sensorio normal. Color normal. No dificultad respiratoria.

Caso clínico 1

Constantes:

Peso 32 kg, Tª 37.9°C Ax

TA 106/65, FC 89 lpm, Sat 907%

A. Sin evidencia de obstrucción

B. Respiración regular sin dificultad. AR: normal.

C. Normal

D. Sensorio normal.

E. No hematomas. Dolor intenso a la palpación en FID con defensa. Blumberg positivo.

Caso clínico 1

1) Ecografía abdominal

2) Rx de abdomen

3) Valoración por cirugía

4) Oxígeno, glucemia, monitorización y vía venosa

5) Nada de lo anterior

Caso clínico 1: PRIORIDAD DE MANEJO

1) Ecografía abdominal

2) Rx de abdomen

3) Valoración por cirugía

4) Oxígeno, glucemia, monitorización y vía venosa

5) Nada de lo anterior

Caso clínico 1: PRIORIDAD DE MANEJO

1. Aprender los 3 componentes del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)

2. Integrar los resultados del TEP en una primera Impresión

General

3. Conocer los 2 componentes de la Evaluación Inicial del

paciente urgente pediátrico

4. Aprender las prioridades terapéuticas dependiendo del TEP y

del ABCDE

Objetivos docentes:OBJETIVO 1

APARIENCIA TRABAJORESPIRATORIO

CIRCULACIÓN

Triángulo de Evaluación Pediátrica

1. Identificar la alteración funcional más

probable: Establecer un Diagnóstico

Fisiopatológico

2. Realizar un tratamiento “restaurador” de la

fisiología

3. Valorar inicialmente ¿qué necesita ahora el

paciente? NO ¿qué tiene el paciente?

4. Establecer Prioridades

Objetivos del TEP

• Aspecto• Tono• Actividad• Conexión / Consolable• Mirada• Llanto / palabras• Somnolencia / Irritabilidad

Refleja el estado de oxigenación, ventilación,

perfusión cerebral y función del SNC

TEP: Apariencia

• Retracciones

• Aleteo nasal

• Ruidos respiratorios anormales

• Posición para respirar

• Respiración superficial, bradipnea

Refleja el estado de

oxigenación y ventilación

TEP: Respiración

Se valora el aspecto de la piel:

• Palidez

• Piel moteada

• Cianosis

Refleja si el gasto cardiaco y la perfusión

de los órganos vitales son adecuadas

TEP: Circulación

1. Aprender los 3 componentes del Triángulo de Evaluación

Pediátrica (TEP)

2. Integrar los resultados del TEP en una primera Impresión General

3. Conocer los 2 componentes de la Evaluación Inicial del

paciente urgente pediátrico

4. Aprender las prioridades terapéuticas dependiendo del TEP y

del ABCDE

Objetivos docentes:OBJETIVO 2

Apariencia Respiración Circulación Diagnóstico Fisiopatológico

N N N

A N N

N A N

A A N

N N A

A N A

A A A

7 diagnósticos fisiopatológicos

Estable

Disfunción SNC

Dificultad respiratoria

Fallo respiratorio

Shock compensado

Shock descompensado

Fallo cardiopulmonar

Niña de 11 años que consulta por dolor abdominal de 12 horas de evolución

1 vómito. No deposiciones diarreicas

Dolor continuo de inicio periumbilical y que actualmente se localiza en FID

Deambulación dolorosa

Sensorio normal. Color normal. No dificultad respiratoria.

Caso clínico 1

normal normal

APARIENCIA TRABAJORESPIRATORIO

CIRCULACIÓN

normal

¿ TEP ?

Apariencia Respiración Circulación Dg Fisiopatológico

N N N Estable

A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shock compensado

A N A Shock descompensado

A A A Fallo cardiopulmonar

¿Diagnósticos fisiopatológico?

Estable

Peso 32 kg, Tª 37.9°C Ax

TA 106/65, FC 89 lpm, Sat 907%

A. Sin evidencia de obstrucción

B. Respiración regular sin dificultad

C. Normal

D. Sensorio normal.

E. No hematomas. Dolor intenso a la palpación en FID con defensa. Blumberg positivo.

Caso clínico 1

1) Ecografía abdominal

2) Rx de abdomen

3) Valoración por cirugía

4) Oxígeno, glucemia, monitorización y vía venosa

5) Nada de lo anterior

Caso clínico 1: PRIORIDAD DE MANEJO

1) Ecografía abdominal

2) Rx de abdomen

3) Valoración por cirugía

4) Oxígeno, glucemia, monitorización y vía venosa

5) Nada de lo anterior

Caso clínico 1: PRIORIDAD DE MANEJO

1) Ecografía abdominal

2) Rx de abdomen

3) Valoración por cirugía

4) Oxígeno, glucemia, monitorización y vía venosa

5) Acceso vascular con analítica y tto del dolor (metamizol IV)

Caso clínico 1: PRIORIDAD DE MANEJO

¿ UNA APENDICITIS ?

¡ CALMAR EL DOLOR !

¿Qué necesita PRIMERO este niño?

¿Qué le pasa a este niño?

Lactante de 9 meses que hace unas 3 horas inicia

súbitamente llanto intenso no habitual

Luego ha presentado 3 vómitos y somnolencia

No diarrea, no fiebre

Destaca, a su llegada a urgencias, la somnolencia,

palidez de piel y no presenta dificultad respiratoria

Caso clínico 2

7.500 gr, 36.9ºC Rect, TA 95/65, FC 125 lpm, Sat O2 96%

A. Sin evidencia de obstrucción respiratoria

B. AR: Normal, sin dificultad respiratoria

C. Pálido. AC anodina, pulso rápido y lleno, relleno capilar de 2 seg

D. Somnoliento. Reacciona a estímulos. No focalidad neurológica

E. Examen sin ropa. No erupción ni lesiones. Abdomen blando dudosamente doloroso a la palpación en HD

Caso clínico 2

1) Ecografía abdominal urgente

2) TAC craneal urgente

3) Oxígeno, glucemia, monitorización y vía venosa

4) Analítica de sangre y monitorización

5) Nada de lo anterior

Caso clínico: PRIORIDAD EN EL MANEJO

1) Ecografía abdominal urgente

2) TAC craneal urgente

3) Oxígeno, glucemia, monitorización y vía venosa

4) Analítica de sangre y monitorización

5) Nada de lo anterior

Caso clínico: PRIORIDAD EN EL MANEJO

anormal normal

ASPECTOTRABAJORESPIRATORIO

CIRCULACIÓN

anormal

¿TEP?

Apariencia Respiración Circulación Dg Fisiopatológico

N N N Estable

A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shock compensado

A N A Shock descompensado

A A A Fallo cardiopulmonar

¿Diagnóstico fisiopatológico?

UNA HEMORRAGIA INTRACRANEAL?UNA INVAGINACIÓN ?

SHOCK DESCOMPENSADO !

¿Qué le pasa a este niño?

1. Valorar Oxígeno

2. Glucemia capilar: 145 mg/dl

3. Monitorización continua

4. Vía venosa y analítica

5. Carga de SSFF

Se solicitó:

Analítica sanguínea: anodina TAC craneal: normal Ecografía abdominal: Invaginación

Caso clínico: PRIORIDADES EN EL MANEJO

FI DE LA 1ª PART

1. Aprender los 3 componentes del Triángulo de Evaluación

Pediátrica (TEP)

2. Integrar los resultados del TEP en una primera Impresión

General

3. Conocer los 2 componentes de la Evaluación Inicial del paciente urgente pediátrico

4. Aprender las prioridades terapéuticas dependiendo del TEP y

del ABCDE

Objetivos docentes:OBJETIVO 3

¿Posición?

¿Vía aérea?

¿Oxígeno?

¿Vía venosa?

¿Glucemia capilar?

¿Glucosa?

¿Carga de líquidos IV?

¿Analgesia?

¿TEP + Constantes + ABCDE?: PRIORIDADES

Consta de 2 partes: Dg Fisiopatológico tras realizar el TEP

Evaluación primaria: Constantes + ABCDE

Objetivos: Identificar rápidamente alteraciones funcionales

Determinar la gravedad del proceso

Determinar la urgencia de la intervención

Orientar el tratamiento restaurador inicial

Evaluación Inicial

1. Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)

Diagnóstico Fisiopatológico 1as Prioridades

2. Evaluación primaria: ConstantesExploración física siguiendo ABCDEEVALUACIÓN INICIAL: Prioridades y tto inicial restaurador

3. Evaluación secundaria:COMPLETAR Exploración físicaAnamnesis dirigida siguiendo SAMPLE

1era Orientación Dg: Planificar EECC e iniciar tto específico

4. Evaluación terciaria: Exploraciones complementarias

Diagnóstico: Completar tto específico

5. Monitorización y reevaluación continuada

SIN MANOS

CON MANOS

Sistemática del abordaje al PUP

S: Enfermedad actual

A: Alergias

M: Medicación que toma

P: Antecedentes de interés

L: Última ingesta

E: Circunstancias ambientales que han podido desencadenar la enfermedad

Anamnesis dirigida: SAMPLE

Completar Exploración física

Niño de 4 años, que hace unos 30 minutos que sus padres lo encuentran somnoliento en el suelo del garaje de la casa

Refieren que previamente estaba bien y que en el garaje guardan pinturas, abonos para el jardín, aceites y otros productos para su coche.

Nadie ha presenciado lo sucedido En urgencias sigue somnoliento aunque llora con

facilidad cuando se le estimula No hay aumento del trabajo respiratorio y el color de

la piel es normal

Caso clínico 3

A: Normal

B: Normal, sin dificultad

C: Normal, pulso lleno, relleno capilar de 1 seg

D: Somnoliento. Pupilas normales.

E: Sin lesiones externas.

TªAx: 36.1ºC SatO2: 98% FC: 80 lpmx’. TA 84/45

Caso clínico 3

1) Completar la anamnesis

2) Completar la exploración física

3) Monitorizar, oxígeno, glucemia, vía EV

4) Administrar Naloxona y Flumazenilo IV

5) Todo lo anterior es correcto

Caso clínico 3: PRIORIDADES

1) Completar la anamnesis

2) Completar la exploración física

3) Monitorizar, oxígeno, glucemia, vía EV

4) Administrar Naloxona y Flumazenilo IV

5) Todo lo anterior es correcto

Caso clínico 3: PRIORIDADES

anormal

ASPECTOTRABAJO RESPIRATORIO

CIRCULACIÓN

normal

normal

¿TEP?

Apariencia Respiración Circulación Dg Fisiopatológico

N N N Estable

A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shock compensado

A N A Shock descompensado

A A A Fallo cardiopulmonar

Diagnósticos fisiopatológico

1. Valorar Oxígeno

2. Glucemia capilar: 79 mg/dl

3. Monitorización continua

4. Vía venosa

5. Se realizó lavado gástrico: líquido azul

Se solicitó:

Gasometría: pH 7,19, Anión gap 30 mEq/L Analítica con osmolaridad: Osmolar gap 23 mOsm/Kg Niveles de metanol y etilenglicol: metanol 22 mg/dl

Caso clínico 3: PRIORIDADES

1. Aprender los 3 componentes del Triángulo de Evaluación

Pediátrica (TEP)

2. Integrar los resultados del TEP en una primera Impresión

General

3. Conocer los 2 componentes de la Evaluación Inicial del

paciente urgente pediátrico

4. Aprender las prioridades terapéuticas dependiendo del TEP

Objetivos docentes:OBJETIVO 4

APARIENCIA TRABAJORESPIRATORIO

CIRCULACIÓN

Triángulo de Evaluación Pediátrica

Apariencia Respiración Circulación Diagnóstico Fisiopatológico

N N N Estable

A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shock compensado

A N A Shock descompensado

A A A Fallo cardiopulmonar

7 diagnósticos fisiopatológicos

¿Posición?

¿Vía aérea?

¿Oxígeno?

¿Glucemia capilar?

¿Vía venosa?

¿Carga de líquidos IV?

¿Analgesia?

¿TEP?: PRIORIDADES

Estable:

1. Calmar el dolor

Tratamiento específico

Apar Resp Circ Dg Fisiopatológico

N N N Estable

A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shc compensado

A N A Shc descompensado

A A A Fallo cardiopulmonar

Prioridades según Dg Fp (1)

Disfuncion del SNC:

1. Valorar Oxígeno2. Monitorización3. Glucemia capilar4. Acceso vascular5. Calmar el dolor Tratamiento específico

Apar Resp Circ Dg Fisiopatológico

N N N Estable

A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shc compensado

A N A Shc descompensado

A A A Fallo cardiopulmonar

Prioridades según Dg Fp (2)

Dificultad Respiratoria:

1. Posición2. Valorar Oxígeno 3. Aspiración de secreciones si procede4. Monitorización5. Calmar el dolor

Tratamiento específico

Apar Resp Circ Dg Fisiopatológico

N N N Estable

A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shc compensado

A N A Shc descompensado

A A A Fallo cardiopulmonar

Prioridades según Dg Fp (3)

Fallo Respiratorio:1. Colocar cabeza y abrir vía aérea2. Oxígeno3. Monitorización4. Glucemia capilar5. Valorar RCP6. Retirar posible cuerpo extraño7. Acceso vascular

Apar Resp Circ Dg Fisiopatológico

N N N Estable

A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shc compensado

A N A Shc descompensado

A A A Fallo cardiopulmonar

Prioridades según Dg Fp (4)

Shock Compensado /

Descompensado:1. Valorar Oxígeno2. Monitorización3. Glucemia capilar4. Acceso vascular5. Carga de líquidos IV Calmar el dolor Tratamiento específico

Apar Resp Circ Dg Fisiopatológico

N N N Estable

A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shc compensado

A N A Shc descompensado

A A A Fallo cardiopulmonar

Prioridades según Dg Fp (5)

Fallo Cardiopulmonar:

1. Oxígeno2. Monitorización3. Glucemia capilar Valorar iniciar RCP Acceso vascular Calmar el dolor

Apar Resp Circ Dg Fisiopatológico

N N N Estable

A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shc compensado

A N A Shc descompensado

A A A Fallo cardiopulmonar

Prioridades según Dg Fp (6)

1. La evaluación de un niño empieza con:1) El Triángulo de Evaluación Pediátrica (Impresión general)

2) Toma de constantes + Exploración física inicial ABCDE

2. Tras lo cual:• Tendremos una primera EVALUACIÓN INICIAL• Estableceremos las PRIORIDADES diagnóstico- terapéuticas

3. Tras lo cual:• COMPLETAREMOS la Exploración física + Anamnesis (SAMPLE)• Formaremos un 1era Orientación diagnóstica• Estableceremos la ESTRATEGIA diagnóstico- terapéutica

Para recordar …

Moltes

Gràcies !!!