Tuberculosis Tuberculosis

Clasificacion Clasificacion

EXPOSICION NEGATIVA A LA TUBERCULOSIS EXPOSICION A LA TUBERCULOSIS, NO EVIDENCIA DE INFECCION TUBERCULOSIS SIN ENFERMEDAD (TEST DE LA TUBERCULINA POSITIVO, ESTUDIOS

BACTERIOLOGICOS Y RADIOLOGICOS NEGATIVOS) TUBERCULOSIS (CON ENFERMEDAD)

a) SITIO PREDOMINANTE DE INFECCION 1. MILIAR 2. PULMONAR 3. PLEURAL 4. LINFATICA 5. OSTEOARTICULAR 6. GENITOURINARIO 7. MENINGEA 8. PERITONEAL

b) STATUS BACTERIOLOGICO c) ESTADO QUIMIOTERAPEUTICO d) HALLAZGOS RADIOLOGICOS

1. NORMAL 2. ANORMAL

a) CAVITARIA b) ESTABLE, EMPEORANDO, MEJORANDO

e) TEST DE LA TUBERCULINA

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

Clínica de la tuberculosisClínica de la tuberculosis

Depende de la localización: Pulmonar. Pleural, linfática, urogenital, osteoarticular,

meníngeas Cualquier órgano o tejido puede afectarse. Diseminada o miliar: Más frecuente en SIDA y

otras inmunodeficiencias.

Inicio de los síntomasInicio de los síntomas

Primoinfección• Suele ser subclínica, o síntomas

inespecíficos (tos, febrícula, etc.)• Persistencia de síntomas respiratorios en

el niño durante más de 15 días aconseja practicar Rx de tórax, especialmente si se acompaña de clínica extrapulmonar o sistémica (hiporexia,pérdidade peso, eritema nodoso).

Inicio de los síntomasInicio de los síntomas

TB del adulto o postprimaria

• Frecuente inicio solapado (tos, expectoración mucopurulenta, sudoración nocturna, astenia, etc.)

• A veces inicio agudo (fiebre alta, expectoración hemoptoica o hemoptisis franca). Dx precoz.

• Forma especial de inicio: Neumonía TB (similar al síndrome clínico-Rx de neumonía bacteriana).

• TB miliar. Diagnóstico diferencial de FOI (si inicialmente no se aprecia el patrón miliar radiográfico).

• Diseminaciones pulmonares extensas (disnea e insuficiencia respiratoria, hasta distress respiratorio).

¿Cuándo pensamos que un paciente ¿Cuándo pensamos que un paciente puede padecer de tuberculosis?puede padecer de tuberculosis?

Tos y/o expectoración durante más de 2-3 semanas : Sintomático respiratorio.

Otros síntomas:◦Respiratorios:

Hemoptisis, disnea, dolor toráxico.

◦Generales: Astenia, hiporexia, pérdida de peso. Febrícula inespecífica, sudoración profusa.

◦De otros órganos: depende de la localización.

SintomatologíaSintomatologíaResumenResumen

Tos exigente, duradera.Fatiga.Pérdida del apetito.Pérdida de peso.Fiebre (37-80%).Hemoptisis.Sudoración nocturna.

Frecuencia de la Frecuencia de la sintomatologíasintomatología

Clínica de la tuberculosisClínica de la tuberculosisPacientes VIH (+)Pacientes VIH (+)

Sin inmunodeficiencia: Síntomas similares al resto de los enfermos.

Con inmunodeficiencia: Clínica más inespecífica.◦Síntomas generales (fiebre nocturna, astenia,

pérdida de peso, adenopatías periféricas).◦Alto % con PPD negativo.◦Más rápida diseminación de la tuberculosis.

Hasta 60% de localización extrapulmonar.

Hallazgos físicosHallazgos físicos

Caquéctico.Coloración pardo azulada de la piel.Estertores inspiratorios.Disnea progresiva.Signos de pérdida de volumen.Adenopatías periféricas.

Exploración Física Exploración Física

Signos de valor orientativo:◦ Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona

interescápulo-vertebral por lesiones exudativas y cavitarias.

◦ Estertores bronquiales uni o bilaterales en las diseminaciones broncógenas.

◦ Afectación pleural: matidez a la percusión…◦ Signos de localización extratorácicas: Eritema nodoso,

adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares, disfonía, fístulas anales, afectación osteoarticular….

◦ Si se sospecha diseminación hematógena, explorar SNC y Fondo de Ojo.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DiagnósticoDiagnóstico

Historia clínica (sensible).◦Antecedente de exposición.◦Antecedentes personales y familiares.◦Examen clínico.

Bacteriología (Especifica).Radiología (más sensible).Rx de tuberculina (Poco sensible y poco

especifica).Biopsia (solo en casos especiales).

Prueba diagnósticaPrueba diagnóstica

Test de Mantoux (PPD)PPD inyectado en antebrazo, y es

examinado 2-3 días después.Ribete enrojecido alrededor de la

inyección indica infección.Examinar historia médica, radiografía de

Tórax y esputo.

Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.

Prueba de la tuberculinaPrueba de la tuberculina

PPD (+) Ayuda sólo en:◦Niños < 5-10 años.◦ Inmunodeficiencias

severas.PPD (-) Ayuda sólo

en:◦Descartar TB en alta

sospecha con otros posibles Dxs.

Reacción ≥ 5mm de induración

Reacción ≥ 10 mm de induración

Reacción ≥ 15 mm de induración

Infección por VIH Niños ≤ 5 años.

Pacientes sin ninguno de los criterios anteriores.

Conductas riesgo VIH y Rechazo analítica de detección de VIH.

DM, IRC, silicosis, neoplasias, baja de peso, Sd. Mala absorción.

Tratamiento corticoides o inmunosupresor prolongado

Inmigración reciente de países de alta prevalencia.

Contacto reciente TBC bacilífera.

Residentes y empleados de centros de salud.

Transplante de órgano sólido.

Personal laboratorio microbacteriología

TBC: Diagnóstico: PPDTBC: Diagnóstico: PPD

BaciloscopíaBaciloscopía

3 muestras de esputo de buena calidad, de primera hora de la mañana, en días distintos.

Para detectar al bacilo en las tinciones se estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.

Informe de resultados de Informe de resultados de baciloscopiabaciloscopia

Negativo (-): No se encuentran bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos microscópicos.

Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos).

Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos observados.

Positivo (+++): Más de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados.

DIAGNÓSTICO DE TBC POR DIAGNÓSTICO DE TBC POR METODOS TRADICIONALESMETODOS TRADICIONALES

PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL REPORTE

DESDE EL DIA EN QUE SE PROCESA

LA MUESTRA

EXAMEN DIRECTO Coloración de Kinyoun

Coloración de Ziehl-Neelsen

24 HORAS

DETECCION DE CRECIMIENTO

Lowestein-JensenOgawa- Kudoh 20-25 DÌAS

IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE

Pbas. bioquímicas tradicionales

(Niacina, Catalasa, Reducción de Nitratos

etc.)

50-55 DIAS

Baciloscopia con tinciones Baciloscopia con tinciones acidorresistentesacidorresistentes

Es muy útil en tuberculosis pulmonar, donde con tres baciloscopias del esputo se puede establecer la presencia de micobacterias en un 70% a 80% .

BACILOSCOPIA CON TINCIONES BACILOSCOPIA CON TINCIONES ACIDORRESISTENTESACIDORRESISTENTES

Se utilizan dos tipos de coloraciones para microorganismos acidorresistentes:

Coloraciones con carbolfuscina:

Ziehl-Neelsen Kinyoun

Coloración con fluorocromo: Auramina O, con o sin un segundo fluorocromo, la Rodamina.

COLORACION DE ZIEHL-COLORACION DE ZIEHL-NEELSENNEELSEN

COLORACIÓN AURAMINA-COLORACIÓN AURAMINA-RODAMINARODAMINA

Baciloscopia directaBaciloscopia directaSensibilidad y EspecifidadSensibilidad y Especifidad

SENSIBILIDAD◦TB Cavitaria ….. 80-90%.◦TB infiltrados…… 50-80%.◦TB nódulos …..< 50%

Falsos Negativos:◦TB poco bacilífera.◦Mala muestra, técnica inadecuada.◦Poco tiempo de observación.

Baciloscopia directaBaciloscopia directaSensibilidad y EspecifidadSensibilidad y Especifidad

ESPECIFIDAD………… 96-99%. Falsos Positivos:

◦ Micobacterias.◦ Nocardias.◦ Hongos◦ Restos de comida.◦ Suciedad

En un país de Alta-Mediana Endemia, más del 99% de los BK+ son TB

Medios de CultivoMedios de Cultivo

Medios de CultivoMedios de Cultivo

Lowestein-Jensen.Kirchen.Middlebrook (7H9,

7H10 Y 7H11).Ogawa Kudoh. (OK).Stonebrink

modificado por Giraldo (STG).

Nuevas Técnicas DiagnósticasNuevas Técnicas Diagnósticas

Cultivo radiométrico (BACTEC).Métodos químicos.

◦Adenosin deaminasa (ADA) en exudados.◦Ácido esteárico en secreciones.◦Ácidos micólicos en LCR.

Detección de anticuerpos.Determinación de antigenos. bacterianos.PCR.Nuevas reacciones cutáneas.

RadiologíaRadiología

Localizada en partes altas del pulmón.Infiltrados acino–nodosos.Nódulos pequeños localizados.Cavidades de paredes limpias.Fibrosis y retracciones localizadas.Calcificaciones.

Nunca se debe admitirEl diagnóstico de TB

Sólo en base aTécnicas de Imagen

TBC avanzadaTBC avanzada

Efusión pleuralEfusión pleural

Tuberculoma calcificado y Tuberculoma calcificado y bronquiectasias masivasbronquiectasias masivas

TBC miliar y tuberculomaTBC miliar y tuberculoma

Caverna apicalCaverna apical

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

SecuelasSecuelas

Lesiones inactivas asintomáticas.Bronquiectasias residuales.Estenosis bronquiales y atelectasias.Hiperreactividad bronquial.Amiloidosis secundaria.Parasitación de cavidades (aspergiloma).Insuficiencia cardiorespiratoria.

ComplicacionesComplicaciones

Hemoptisis moderada o masiva que puede precisar un tratamiento quirúrgico urgente.

Neumotórax (0,6-1%).Bronquiectasias.Colapso del lóbulo medio.Empiema o fístula broncopleural.Insuficiencia Respiratoria (en casos de

destrucción extensa del parénquima).

TB pulmonar broncogénicaTB pulmonar broncogénica

Empiema PleuralEmpiema Pleural

AtelectasiaAtelectasia(segmento anterior del LSD)(segmento anterior del LSD)

Aspergiloma (Micetoma)Aspergiloma (Micetoma)

BronquiectasiasBronquiectasias

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento de la TBCTratamiento de la TBCPrincipiosPrincipios

Asociación de drogas bactericidas y bacteriostáticas.

Primera fase intensiva y diaria, con 3 ó 4 drogas.

Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas.

Tratamientos supervisados.Tiempo de terapia suficiente.

TBC: Tratamiento:TBC: Tratamiento:DrogasDrogas

Bactericidas◦Isoniazida.◦Rifampicina.◦Estreptomicina.

* Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres fármacos.

Bacteriostático◦Etambutol.

TBC: Tratamiento:TBC: Tratamiento:DrogasDrogas

Esterilizante:◦Pirazinamida.◦Rifampicina.◦Isoniazida

* Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que

están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el porcentaje de

recaídas.

Tratamiento de la TBCTratamiento de la TBC

Fases del Tratamiento:◦Primera Fase, de inducción o bactericida:

reduce rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida.

◦Segunda Fase, de mantenimiento o esterilizante, para eliminación de bacilos persistentes y evitar así las recaídas.

Fármacos:◦Primera Línea: Se utilizan en pacientes nuevos,

recaídas y abandonos. De buena tolerancia.◦Segunda Línea: Se utilizan en pacientes con

TBC resistentes a ATBs. Son de menor tolerancia.

TBC: Tratamiento (1º Línea)TBC: Tratamiento (1º Línea)Fármaco Dosis

Diaria Adulto

(mg/Kg)

Dosis Diaria

Máxima (mg)

Efectos Secundarios.

Isoniazida 5 300 Neuritis periférica, hepatitis, hipersensibilidad.

Rifampicina

10 600 Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.

Pirazinamida

15- 30 2.000 Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutáneo, molestias G-I.

Estreptomicina

10- 15 750- 1.000

Afectación VIII par, nefrotoxicidad.

Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rash cutáneo

Características clínico-farmacológicas Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de primera de los medicamentos de primera

línealínea

FÁRMACO ACTIVIDAD CONTRA TB

ABSORCIÓN METABOLISMO

EXCRECIÓN

Rifampicina ( R )

Bactericida Absorción retardada por alimentos

Hepático Mayor parte en heces20-30% por riñón

Isoniacida ( I ) Altamente bactericida

Mayor absorción en ayunas

Hepático Renal

Pirazinamida ( P )

Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo

Hepático 70% por riñón

Etambutol ( E ) Bacteriostático Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo

Renal y Hepático

80% por riñón

Estreptomicina ( S )

Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales

50-60% por riñón y pequeña cantidad por bilis

TBC: TratamientoTBC: Tratamiento

Fármacos 2ª Línea:

Mayor toxicidad.Capreomicina.Kanamicina.Etionamida.Ácido- Aminosalicílico.Cicloserina.

Características clínico-farmacológicas Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de segunda de los medicamentos de segunda

línealíneaMEDICAMENTO ACTIVIDAD

CONTRA TBABSORCION METABOLISM

OEXCRECION

Kanamicina (Kn) Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales

Renal

Capreomicina (Cm)

Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales

Renal

Ethionamida (Eth) Débilmente bactericida

Absorción enteral

Hepático Renal

Ciprofloxacino (Cx)

Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo. Lácteos reducen absorción.

Hepático 80 % Renal

Moxifloxacino (Mx)

Altamente bactericida

Su absorción es casi total tras la administración oral, no se altera por ingesta de alimentos

Hepático Bilis y Renal

Cicloserina ( Cs) Bacteriostática Oral Buena penetración en SNC

Renal

Acido paraminosalicilico (Pas)

Bacteriostática 60-85% absorción oral

Hepático Renal

Esquema UNOEsquema UNO

TRATAMIENTO ESQUEMA – UNO2HREZ/4H2R2

Duración 6 meses (82 dosis)

Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses(50 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

 R x 300 mg. = 164 cap.H x 100 mg. = 406 tab.Z x 500 mg. = 150 tab.E x 400 mg. = 150 tab.

2da 4 meses(32 dosis)

Dos veces por semana

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

Indicaciones (esquema UNO)Indicaciones (esquema UNO)

Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).

Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.

Esquema-DOSEsquema-DOS2HREZS – 1HREZ/5H2HREZS – 1HREZ/5H22RR22EE22

Duración 8 meses (115 dosis)Duración 8 meses (115 dosis)

Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses(50 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletasEstreptomicina x 1 g.

R x 300 mg. = 230 cap.H x 100 mg. = 545 tab.Z x 500 mg. = 225 tab.E x 400 mg. = 465 tab.S x 1g. = 50 amp.

1 mes(25 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

Esquema-DOSEsquema-DOS

2da. 5 meses(40 dosis)

Dos veces por semana. Rifampicina x 300 mg. 2 capsulasIsoniacida x 100 mg. 8 tabletasEtambutol x 400 mg. 6 tabletas

Indicaciones (esquema DOS)Indicaciones (esquema DOS)

Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).

Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.

Caso de tuberculosis Caso de tuberculosis Multidrogo-resistente (TB Multidrogo-resistente (TB

MDR)MDR)

Es aquella tuberculosis ocasionada por bacilos multidrogorresistentes.

Bacilos multidrogorresistentes: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina.

ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADOESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADOPARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTEPARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE

4KccEtEZ/14CxEtEZ4KccEtEZ/14CxEtEZ

Duración 18 meses (450 dosis)Duración 18 meses (450 dosis)

Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 4 meses(100 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Kanamicina x 1 g. 2 ampollaCiprofloxacina x 500 mg. 2

comprimEtionamida x 250 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

   K x 1 g. = 100 amp.Cx x 500 mg = 900 comEt x 250 mg. = 1350 tab.Z x 500 mg. = 1350 tab.E x 400 mg. = 1350 tab.

2da 14 meses(350 dosis)

Diario, excepto domingos y feriados

Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim

Etionamida x 250 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas

ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIÓN ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIÓN VIH/VIH/SIDA – TBC (NUEVOS) – TBC (NUEVOS)

2RHZE/7R2RHZE/7R22HH22

Duración 9 meses (106 dosis)Duración 9 meses (106 dosis)

Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo

1ra. 2 meses(50 dosis)

Diario, excepto domingos

Etambutol x 400 mg. 3 tabletasIsoniacida x 100 mg. 3 tabletasRifampicina x 300 mg. 2

capsulasPirazinamida x 500 mg. 3

tabletas

  E x 400 mg. = 150 tab.H x 100 mg. = 598 tab.R x 300 mg. = 212 cap.Z x 500 mg. = 150 tab.

2da 7 meses(56 dosis)

Dos veces por semana

Isoniacida x 100 mg. 8 tabletasRifampicina x 300 mg. 2

capsulas