Post on 26-May-2020
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACION ESPECIAL
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN
GERENCIA CLÍNICA EN SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
TEMA
“EFECTIVIDAD QUIRÚRGICA ENTRE LA ASPIRACIÓN
MANUAL ENDOUTERINA Y LEGRADO UTERINO
INSTRUMENTAL EN MUJERES CON ABORTOS
DIFERIDOS”
AUTOR:
JENNY MELVA PACHECO GARCÍA
TUTOR:
DR. CARLOS VIZUETA CHÁVEZ
AÑO 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
II
I
II
AGRADECIMIENTO
Le agradezco primeramente a Dios por
brindarme la vida, porque él es el autor de
cada uno de mis logros, quien guía mi
camino. De manera especial a la
Universidad de Guayaquil Facultad de
Ciencias Médicas, autoridades y docentes,
quienes han transmitido valiosos
conocimientos, durante la formación
estudiantil y el inicio de una vida
profesional. A mi director de Tesis Doctor
Carlos Vizueta Chávez por ser mi guía
idónea en esta dura tarea con sus
conocimientos, consejos y valioso tiempo, le
agradezco expresa e infinitamente por su
paciencia, capacidad y experiencia.
III
DEDICATORIA
El presente trabajo de investigación va
dedicado a mis padres quienes me han
infundido valores amor y felicidad le doy
gracias por su apoyo incondicional
dándome siempre las fuerzas necesarias
para seguir adelante, hicieron de mí una
persona dedicada y humilde, a mis
hermanos y de manera especial a mi
hijo, porque ellos han sido el pilar de mi
vida para superarme.
IV
V
ABREVIATURAS
MSP Ministerio de Salud Pública
OMS Organización Mundial de la Salud
AMEU Aspiración Manual Endeuterina
LUI Legrado Uterino Instrumental
HABD Hospital Abraham Bitar Dager
HTMC Hospital Teodoro Maldonado Carbo
HVCM Hospital Vicente Corral Moscoso
GPC Guía Práctica Clínica
HGC-B Hormona Gonodatrofina Corionica - Beta
INEC Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
DESAE Dirección de Estudios Analíticos Estadísticos
VI
TABLA DE CONTENIDO
Portada
Repositorio
Certificado del Tutor ................................................................................................ I
Dedicatoria .............................................................................................................. II
Agradecimiento ...................................................................................................... III
Declaración Expresa.............................................................................................. IV
Abreviaturas ............................................................................................................ V
Tabla de Contenido ............................................................................................... VI
Índice de Tablas .................................................................................................. VIII
Índice de Figuras ................................................................................................... IX
Índice de Imágenes .................................................................................................. X
Resumen ................................................................................................................ XI
Summary ............................................................................................................. XIII
Introducción ............................................................................................................. 1
*Formulación del Problema ..................................................................................... 3
*Justificación............................................................................................................ 3
*Delimitación del Problema ..................................................................................... 3
Objeto de Estudio ..................................................................................................... 4
Campo de Acción o de Investigación....................................................................... 4
Objetivos General..................................................................................................... 4
Objetivos Específicos ............................................................................................... 4
La Novedad Científica ............................................................................................. 4
Capítulo I MARCO TEORICO ............................................................................ 7
1.1 Teorías Generales ............................................................................................... 7
1.2 Teorías Sustantivas........................................................................................... 10
1.3 Teorías Empíricos ............................................................................................ 13
VII
Capítulo II MARCO METODOLOGICO ........................................................ 14
2.1 Metodología ..................................................................................................... 14
2.2 Métodos ............................................................................................................ 14
2.3 Hipótesis ........................................................................................................... 15
2.4 Universo o Muestra .......................................................................................... 15
2.5 Operación de Variables .................................................................................... 18
2.6 Gestión de Datos .............................................................................................. 19
2.7 Criterios Éticos de la Investigación.................................................................. 19
Capítulo III RESULTADOS ............................................................................... 20
3.1 Antecedentes de la Unidad de Análisis o Población ........................................ 20
3.2Diagnostico o Estudio de Campo ...................................................................... 20
Capítulo IV ........................................................................................................... 28
4.1Contrastacion Empírica ..................................................................................... 29
4.2 Limitaciones ..................................................................................................... 29
4.3 Líneas de Investigación .................................................................................... 30
4.4 Aspectos Relevantes......................................................................................... 31
Capítulo V PROPUESTA .................................................................................... 32
Conclusiones y Recomendaciones ......................................................................... 33
Bibliografías ........................................................................................................... 35
Anexos.................................................................................................................... 39
VIII
INDICE DE TABLAS
DESCRIPCIÓN
PÁGINA
Tabla № 1 Comparación de Métodos Quirúrgicos .............................................. 12
Tabla № 2 Estudio Del Caso .................................................................................. 18
Tabla № 3 Tiempo que dura aplicar el tratamiento quirúrgico, por los métodos
AMEU y LUI, en el total de pacientes atendidas del Hospital
Abraham Bitar Dager .......................................................................... 21
Tabla № 4 Costo Total de la aplicación por los métodos quirúrgicos AMEU y
LUI que se atendieron en el Hospital Abraham Vitar Dager. ......... 22
Tabla № 5 Eficacia de los dos métodos quirúrgicos .......................................... 23
Tabla № 6 Distribución de pacientes por grupo de edad que presentaron
abortos diferidos en el Hospital Abraham Bitar Dager .................... 24
Tabla № 7 Valoración clínica para elegir el tratamiento de métodos quirúrgico
................................................................................................................ 25
Tabla № 8 Procedencia de las pacientes que presentaron aborto diferido que
fueron atendidas en el Hospital Abraham Bitar Dager. ................... 26
Tabla № 9 Frecuencia de pacientes en relación a la patología materna y
obstétrica que fueron atendidos por abortos diferidos en el Hospital
Abraham Bitar Dager .......................................................................... 27
IX
INDICE DE FIGURAS
DESCRIPCION PÁGINA
Gráfico №1 ................................................................................................................... 21
Gráfico №2 ................................................................................................................... 22
Gráfico №3 ................................................................................................................... 23
Gráfico №4 ................................................................................................................... 24
Gráfico №5 ................................................................................................................... 25
Gráfico №6 ................................................................................................................... 26
Gráfico №7 ................................................................................................................... 27
X
INDICE IMAGENES
DESCRIPCION PÁGINA
IMAGEN №1 ............................................................................................................... 39
IMAGEN №2 ............................................................................................................... 40
IMAGEN №3 ............................................................................................................... 41
XI
RESUMEN
La Aspiración manual endouterina (AMEU) Es un procedimiento que
involucra la evacuación del contenido uterino a través de una cánula de plástico o
metal unida a una fuente de vacío. Con la aspiración al vacío manual, el vacío se
crea utilizando un aspirador plástico sostenido y activado con la mano. Se lo
puede realizar con anestesia paracervical, es una técnica segura, efectiva, rápida
con menor pérdida de sangre y menos dolorosa.
El legrado uterino instrumental (LUI) conocido también como dilatación y
curetaje o como “curetaje cortante”, pues es un procedimiento que involucra la
dilatación cervical mediante agentes farmacológicos o dilatadores mecánicos y la
utilización de curetas metálicas para legrar las paredes uterinas.
El objetivo de esta investigación es determinar los beneficios que se
obtienen al utilizar AMEU vs LUI en pacientes con diagnóstico de aborto que
ingresan al servicio de gineco-obstetricia del Hospital Abraham Bitar Dager
(HABD) en el periodo de enero a junio del 2016 mediante un estudio cuantitativo
y descriptivo de 60 casos en pacientes que se somete a este procedimiento
quirúrgico, también se va a demostrar el tiempo requerido para realizarlo y las
complicaciones más frecuentes.
Se realizó una revisión estadística obteniendo información de las historias
clínicas en un total de 2.301. Observamos que en un 65% de las mujeres que
ingresan con diagnóstico de aborto se les realiza la AMEU, el diagnóstico para el
ingreso de la paciente por el método de LUI en un 35%. Dando como resultado
ninguna complicación después del procedimiento ya que se aplica el protocolo
establecido por el MSP, no existió ningún reingreso Hospitalario. Y el tiempo
estimado para la realización es de aproximadamente de 10 a 15 minutos para
realizarlo y su estancia hospitalaria es de 24 horas.
Que el personal médico capacite a las pacientes acerca de la planificación
familiar ya que esta es una decisión libre, voluntaria para elegir cuándo, cuántos y
cada cuánto tiempo van a tener hijos, de la misma manera ellas pueden elegir los
métodos anticonceptivos que consideren pertinentes para planificar su familia. Por
XII
lo que la anticoncepción contribuye principalmente en reducir el número de
embarazos riesgosos, permitiendo particularmente a las mujeres de postergar el
embarazo hasta encontrarse en mejores condiciones de salud, y para una mejor
atención de calidad y calidez a nuestras pacientes es indispensable y favorable la
existencia de una sala adecuada solo para la realización de legrados.
PALABRAS CLAVES: Aborto diferido, Legrado Por Aspiración Manual
Endouterina, Legrado Uterino Instrumental, Factores De Riesgo.
XIII
SUMMARY
Manual vacuum aspiration (MVA) is a procedure that involves the
removal of the uterine contents through a plastic or metal cannula attached to a
vacuum source. With manual vacuum aspiration, the vacuum is created using a
plastic vacuum cleaner sustained and activated by hand. It can be done with
paracervical anesthesia is a safe, effective, fast with less blood loss and less
painful technique.
Sharp curettage (SC) also known as dilation and curettage or as "sharp
curettage" because it is a procedure that involves cervical dilation by mechanical
dilators or pharmacological agents and the use of metal curettes to scrape the
uterine walls.
The objective of this research is to determine the benefits obtained by
using MVA vs LUI in patients with a diagnosis of abortion entering the service of
gynecology and obstetrics Hospital Abraham Bitar Dager (HABD) in the period
from January to June 2016 by a quantitative and descriptive study of 60 cases in
patients undergoing this surgical procedure, also goes to show the time required to
do this and the most frequent complications.
a statistical review was conducted to obtain information from medical
records in a total of 2,301. We note that 65% of women admitted with diagnosis
of abortion are performed MVA, the diagnosis for admission of the patient by the
method LUI by 35%. Resulting in no complications after the procedure because
the protocol established by the MSP is applied, there was no any hospital
readmission. And the estimated time for completion time is about 10 to 15
minutes to do it and the hospital stay is 24 hours.
Medical personnel trained to patients about family planning as this is a
free choice, voluntary to choose when, how many and how often will have
children the same way they can choose the contraceptive methods they deem
relevant to plan your family.
So contraception contributes mainly to reduce the number of risky
pregnancies, particularly allowing women to delay pregnancy until they are in
better health, and better quality care and warmth to our patients is essential and
favorable existence a hall suitable only for conducting curettage.
XIV
KEY WORDS: Abortion deferred Manual Vacuum Aspiration curettage,
Curettage Instrumental, Risk Factors
1
INTRODUCCION
Se define al aborto como la interrupción espontánea o provocada del
embarazo antes de las 20 semanas de gestación por lo que el producto pesa menos
de 500 gramos según la Norma y Protocolo Materno por el Ministerio de Salud
Pública (MSP). el aborto es un problema social que cada vez va aumentando,
estimándose que al año ocurren aproximadamente 600.000 muertes maternas en el
mundo, de las cuales el 90% se presentan en países subdesarrollados en donde
existe escaso acceso a los servicios de salud según Organización Mundial de
Salud (OMS). Se muestra que la tasa de pérdida embrionaria o fetal es del 10 al
15% de las gestaciones y más del 80% de los abortos ocurren antes de las 12
semanas. Y se lo clasifican en diferentes etapas: amenaza de aborto, aborto en
curso o inevitable, aborto incompleto, aborto completo, aborto diferido, aborto
séptico y aborto terapéutico. (MSP “Componente Normativo Materno”, Conasa,
Actualizado en el 2011).
Los Legrados Uterinos Instrumental LUI es el procedimiento que con
mayor periodicidad se realizan en la especialidad de obstetricia, por lo que la
mayoría son de carácter ambulatorio, según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) se incluye éste como un procedimiento obstétrico esencial realizado en
centros de salud de primer nivel. (Leffert, Et Alii- mayo 2012)
A nivel mundial aproximadamente el 13% de las muertes maternas se
deben a complicaciones de abortos inseguros, además de unas 70.000 mujeres que
mueren cada año, decenas de miles sufren las consecuencias de salud a largo
plazo como la infertilidad. Incluso cuando la planificación familiar es
ampliamente accesible, los embarazos ocurren debido a la falla de métodos
anticonceptivos, las dificultades con el uso, no uso o como resultado de violación.
(Ballinas Hernández, Et Alii-2014)
En reconocimiento de esas circunstancias, casi todos los países en el
mundo han aprobado leyes que permiten la interrupción del embarazo en
condiciones especiales. En algunos lugares, el aborto es legal sólo para salvar la
vida de la mujer, en otros, se permite el aborto a petición de la mujer. ( Rincon J. -
2012)
2
Existen varias formas de manejo como el LUI (Legrado Uterino
Instrumental), que es un legrado uterino el cual consiste en el uso de una legra o
cureta para eliminar tejido del útero mediante raspado o cucharillado, mientras
que AMEU (Aspiración Manual Endouterina) es una técnica segura, efectiva,
rápida con menor pérdida de sangre y menos dolorosa.
El aborto realizado en situaciones de riesgo representa un grave problema
de salud de todas las mujeres del mundo, específicamente en el Hospital de
naranjito acuden pacientes que diariamente son atendidas las cuales cursan la fase
de abortos, lo que representan una emergencia hospitalaria, pero cabe destacar que
en muchos de los casos existen condiciones de riesgo que pone en peligro la vida
de las madres.
Brindándoles a todas las pacientes bienestar tanto físico, psíquico y una
rápida recuperación, el servicio de Gineco- Obstetricia del Hospital Abraham
Bitar Dager de la ciudad de Naranjito, cuenta con una sala de partos en la cual
también se realizan los legrados con el equipamiento necesario para realizar la
evacuación uterina en los abortos, el personal de Salud encargado aplica en un
98% la AMEU ya que el legrado instrumental LUI ha quedado en desuso al
haberse establecido la nueva técnica de aspiración según la Norma y Protocolo
Materno del Ministerio de Salud Pública, ya que esta técnica se la aplica desde
hace 5 años atrás.
Los beneficios por la aplicación de la AMEU ( Aspiración Manual
Endouterina), podemos mencionar que se utiliza cánulas flexible, y por lo general
no requiere la dilatación, también permite medir la profundidad del útero con la
misma cánula flexible de Karman, existe también una disminución importante de
la perforación uterina y puede realizarse con analgesia paracervical, existe un
costo mínimo; por lo que la AMEU hoy día es el procedimiento de elección para
el tratamiento del aborto incompleto. Con relación al LUI (legrado uterino
instrumental), que se utiliza un instrumental rígido como las legras, por lo general
si requiere la dilatación ya que se torna frecuente, del mismo modo se utiliza el
histerometro, otro instrumento metálico, y por estas razones la práctica del
Legrado Instrumental Uterino requiere mayor cuidado y destrezas del proveedor,
3
y suele requerir anestesia general que puede aumentar las complicaciones, en
especial en medios con limitada oferta de anestesiólogos.
FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Cuál de los dos métodos (AMEU) Aspiración Manual Endouterina y (LUI)
Legrado Uterino Instrumental, es más beneficioso en la utilización en pacientes
con diagnóstico de aborto que ingresan al servicio de Gineco- Obstetrica
atendidas en el Hospital de Naranjito “ABRAHAM BITAR DAGER” (HABD) en
el periodo, de enero a junio del 2016?
JUSTIFICACION
En nuestro país, el 32,6 de las mujeres ecuatorianas han experimentado
algún tipo de aborto con una tasa de mortalidad de 130 por cada 100000 nacido
vivos, de ahí que en aquellas pacientes con algún tipo de aborto el tratamiento
quirúrgico puede realizarse por medio de AMEU o Legrado uterino Instrumental,
para la evacuación de la cavidad uterina, resultando en muchas ocasiones con
complicaciones como perforación uterina, mayor pérdida sanguínea, presencia de
dolor, mayor tiempo de estadía hospitalaria dependiendo de la técnica usada.
Los Legrados Uterinos Instrumental LUI es el procedimiento que con
mayor periodicidad se realizan en la especialidad de obstetricia, por lo que la
mayoría son de carácter ambulatorio. Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) se incluye éste como un procedimiento obstétrico esencial realizado en
centros de salud de primer nivel. (Leffert, L.GPC - 2013)
Según la Organización Mundial de Salud (OMS) el aborto se evidencia
que es un problema social, ya que cada vez va acrecentando, considerando que al
año suceden aproximadamente 600.000 muertes maternas en el mundo, de las
cuales el 90% se presentan en países subdesarrollados por lo que puede evidenciar
escaso acceso a los servicios de salud, siendo esta la causa principal de la
morbimortalidad materna y aborto inseguro.
De igual manera las Norma y Protocolo Materno del Ministerio de Salud Pública (MSP)
puntualiza al aborto como la interrupción espontánea o provocada del embarazo antes
de las 20 semanas de gestación por lo que el producto pesa menos de 500 gramos. Por
eso mi objetivo fundamental es demostrar que en el Hospital de Naranjito se atiende
4
una gran cantidad de pacientes con casos de abortos, por lo que el estudio de la
efectividad quirúrgica de la aspiración manual Endo uterina y LUI legrado uterino
instrumental contribuirá a establecer cuál es la técnica más efectiva para el tratamiento
de las mujeres con abortos diferidos de tal manera de disminuir un trauma quirúrgico.
LA DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA:
EFECTOS
PROBLEMA
CENTRAL
CAUSAS
Fuente: Ministerio De Salud Pública “Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo,
incompleto, diferido y recurrente” Guía de Práctica Clínica (GPC), 2013- Pág. 19-20
4.1 Edad Biológica de 19 a
22 años.
Edad óptima es de 25 a 35
años.
5.1 Control Óptimo de la
glucosa, en pacientes
diabéticas, puede disminuir la
incidencia de abortos.
1.1 Dependiendo
causa Útero
Didelfo.
EFECTIVIDAD QUIRURGICA ENTRE LA
ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA Y
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL EN
MUJERES CON ABORTOS DIFERIDOS.
3.1 Miomectomia.
2.1 Extirpación
de Pólipos.
1. Anomalías
Uterinas
Anatómica.
4. Embarazos en edades
avanzadas reproductivas, tanto
materna y paterna se relaciona a
> riesgo de patología.
2. Pólipos de más
de 2 centímetros.
5. Diabetes Mellitus Tipo I y II
aumenta el riesgo de pérdida
de embarazo.
3. Miomas
Uterinos.
6. Las anormalidades cromosómicas es la
causante de los 50% de los abortos
espontáneos.
6.1 Aneuploidia,
cromosomopatías de tipo
genético.
5
OBJETO DE ESTUDIO:
Establecer la efectividad quirúrgica entre la aspiración manual Endo
uterina y el legrado uterino instrumental.
CAMPO DE INVESTIGACIÓN:
El campo de estudio se realizará en el Hospital de Naranjito en el periodo
de enero a junio del 2016, en las que se incluirá todas las mujeres con embrazo de
hasta 12 semanas que presentaron abortos diferidos.
OBJETIVO GENERAL:
Comparar los dos tipos y sus protocolos a seguir en utilización de la
(AMEU) Aspiración Manual Endouterina y (LUI) Legrado Uterino Instrumental,
en pacientes que ingresan con un diagnóstico de aborto incompleto al servicio de
Gineco-Obstetricia del Hospital de Naranjito “Abraham Bitar Dager”.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Evidenciar el tiempo que dura el procedimiento de vaciamiento uterino por
(AMEU) y (LUI).
Determinar el tiempo promedio de su estancia hospitalaria y de sus actividades
cotidianas en pacientes que se realizaron AMEU y LUI.
Diferenciar el costo que se obtiene al utilizar AMEU y LUI
Demostrar cuál de los métodos es el más eficaz.
LA NOVEDAD CIENTÍFICA:
*En Ecuador, en el año 2010, existieron 42.541 atenciones hospitalarias
por aborto, de las que el 17% es decir 7.257 eran menores de edad, y de estas
menores de 18 años, el 5%, (415 pacientes) tenían entre 10 y 14 años; en el 2011,
la OMS estimó que hay alrededor de 125.000 abortos por año, 342 por día, 1 cada
cuatro minutos. (Flores Pablo ,2012)
*En Colombia entre 1999-2002 en 13 Hospitales hubo 26.199 abortos
incompletos; se legraron por aspiración el 40 % y con cureta el 60 %. (Gómez Pl,
Gaitán H, Nova C. 2013)
6
El uso de la AMEU en Ecuador se observa la efectividad de la Aspiración
Manual Endouterina, y en Colombia se evidencia todo lo contrario siendo el
Legrado Uterino Instrumental el más utilizado.
Un estudio realizado con más de 25 años de investigaciones clínicas en
más de 100 países se ha evidenciado que la aspiración para la evacuación
endouterina es más segura y tan eficaz como el legrado uterino instrumental. (
Ipas. GPC-2013)
La aspiración manual es una gran alternativa a la aspiración por succión, la
cual produce un vacío equivalente, ya que AMEU se asocia con niveles más bajos
de complicaciones, como perforaciones uterinas, sangrado excesivo, infección
pélvica y las lesiones cervicales que se presentan en el legrado instrumental.
(Boada C. Diana, Cuyo P. María – octubre 2012)
Las características de la AMEU posibilitan la adecuación del servicio para
que la relación costo-beneficio sea adecuada, ya que se realiza de manera
ambulatoria, con analgesia y sedación ligera o bloqueo paracervical, lo cual
permite una reducción de costos significativa, reduce la estancia hospitalaria,
existiendo un mejor aprovechamiento y uso de los recursos físicos y humanos
disponibles
7
CAPITULO 1
MARCO TEÓRICO
1.1 Teorías Generales
En los últimos años, se han suscitado dos hechos fundamentales que se
obtuvo en la importancia de las complicaciones graves del aborto. A inicios de los
90, fue la introducción, en lo que corresponde al arsenal quirúrgico, del equipo de
KARMAN y la técnica de la Aspiración Manual Endouterina (AMEU), que
revolucionó los conceptos clásicos y enraizados del manejo del postaborto. El
segundo hecho, no menos importante, fue, desde hace aproximadamente un lustro
atrás, la introducción al mercado de una prostaglandina, el misoprostol, que hasta
entonces constituía una alternativa medicamentosa para el manejo de los
trastornos del tubo digestivo alto. La selección de la paciente es un paso muy
importante para el éxito del tratamiento. En una Emergencia de establecimientos
de primer y segundo nivel acuden a solicitar atención de postaborto en pacientes
con distinto grado de complicaciones. Felizmente, la gran mayoría (90%, para
nuestra experiencia) podrán ser resueltos con manejo ambulatorio. Los criterios
absolutos y relativos de exclusión que tipifican un aborto incompleto no
complicado. (Ovidio Chumbe, 2015)
Según el Ministerio de Salud Pública (MSP) El aborto incompleto,
diferido y retenido sin atención es una condición médica el cual puede poner en
peligro o amenazar la vida de una paciente, si no se realiza un procedimiento
médico calificado, por lo que se asocian a aborto inseguro. A su vez toda mujer
debe ser informada que el tratamiento apropiado del aborto es un procedimiento
seguro, ya que las complicaciones y la mortalidad son diferentes en cualquier
edad de la gestación, tomando en cuenta que siempre debe realizarse por un
profesional calificado. El asesoramiento debe ser voluntario, confidencial,
imparcial y brindado por una persona capacitada ya que toda mujer debe tener
acceso al diagnóstico y a su tratamiento. (Royal College of Obstetricians and
Gynaecologysts GPC 2013)
8
El acceso a la atención en casos aborto incompleto, diferido y retenido es
obligatorio en todos los establecimientos de salud, y debe ser priorizado en todas
las pacientes que tradicionalmente no han tenido acceso a estos servicios.
Los Legrados Uterinos Instrumental LUI es el procedimiento que con
mayor periodicidad se realizan en la especialidad de obstetricia, por lo que la
mayoría son de carácter ambulatorio. Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) se incluye éste como un procedimiento obstétrico esencial realizado en
centros de salud de primer nivel. (Leffert, L. What´s New in Anesthesia –GPC
2013)
El aborto incompleto es causa de preocupación especial para la OMS ya
que sus complicaciones de no ser atendidas profesional y oportunamente pueden
llevar a la muerte de las personas que la padecen, a nivel mundial se hacen 46
millones de abortos por año. (Flores Pablo, Robles Alejandro. 2012) La incidencia
de legrados es 30/1000 mujeres que acuden al servicio de gineco-obstetricia por
diferentes causas. (Forna F, Gulmezoglu AM. 2012)
Criterios De Exclusión De Aborto Incompleto No Complicado.
Criterios Absolutos
*Útero mayor a 12 cm.
*Evidencia de infección uterina
*Trastorno hemodinámico
*Anemia severa
*Falla de, por lo menos un órgano o sistema
*Sospecha de perforación uterina
*Sospecha de localización ectópica del saco gestacional.
Criterios Relativos
*Antecedente de cicatriz uterina
*Tumor uterino
*Trastorno hemodinámico corregido, en una hora con reto de fluidos.
*Anemia severa corregida con transfusión de paquete globular
9
*Infección localizada solo en el útero, o extrauterina, luego de administración de
antimicrobianos.
Indicaciones terapéuticas que justifican un aborto terapéutico:
A pesar que existe coincidencia entre distintos autores en que las
indicaciones dependen de la evaluación particular de cada caso, en un taller de
sociedades médicas, se describieron un conjunto de entidades clínicas que por el
hecho de poner en riesgo la vida o causar un mal grave y permanente a la salud de
las mujeres, ameritan ser puestas en conocimiento de las interesadas, para que
puedan decidir de manera informada si solicitan la interrupción del embarazo por
razones terapéuticas, entre las principales se describen:
1. Insuficiencia renal crónica avanzada.
2. Mujeres en diálisis.
3. Lupus eritematoso con daño renal severo.
4. Diagnóstico intra - útero de agenesia renal bilateral.
5. Insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica.
6. Síndrome de hiperestimulación ovárica refractario al tratamiento.
7. Cáncer de cérvix invasivo y otros cánceres ginecológicos.
8. Neoplasias malignas a nivel del sistema nervioso central, etc.
La Aspiración manual endouterina (AMEU) Es un procedimiento que
involucra la evacuación del contenido uterino a través de una cánula de plástico o
metal unida a una fuente de vacío. Con la aspiración al vacío manual, el vacío se
crea utilizando un aspirador plástico sostenido y activado con la mano.
Legrado uterino instrumental (LUI)
Conocido también como dilatación y curetaje o como “curetaje cortante”,
pues es un procedimiento que involucra la dilatación cervical mediante agentes
farmacológicos o dilatadores mecánicos y la utilización de curetas metálicas para
legrar las paredes uterinas. (Juan Gabriel Alvarez Yauri – 2014)
Por lo que dicho procedimiento consiste en retirar de la cavidad uterina los
tejidos residuales o retenidos. Para este fin existen diferentes tecnologías; la más
antigua es el curetaje o legrado uterino instrumental (LUI) que se hace
10
introduciendo en la cavidad uterina una legra o cureta instrumento metálico y
rígido que requiere generalmente el uso de anestesia general y poder dilatar el
cérvix.
En cambio, la AMEU comprende una serie de cánulas de plástico flexible
(Karman) y de diversos diámetros (4 a 12 mm) que permiten adecuar la atención a
la situación de la mujer y hasta evitar la necesidad de dilatación cervical. Por su
singular diseño, las cánulas permiten medir la cavidad uterina y sus orificios
permiten la aspiración del tejido retenido y el raspado suave y efectivo del
revestimiento del útero. Todas las cánulas tienen la punta redondeada y un
diámetro uniforme en toda su extensión. Ambas características favorecen la
seguridad de su uso al disminuir el riesgo de perforación uterina y de lesión
cervical.
Procedimiento por el cual, a través del cérvix y del uso de una cureta de
metal, se evacúan el interior del útero bajo anestesia general. (Cameron MJ,
Penney GC - 2013)
1.2 Teorías Sustantivas
El tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo, se puede realizar con dos
opciones, como se describe a continuación:
Indicaciones para AMEU
*Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se
tenga una altura uterina menos a 11 cm, y dilatación cervical menor o igual a 1
cm.
*Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
*Existe evidencia que concluye que la AMEU es preferible al LUI en casos de
aborto incompleto o aborto diferido; disminuyendo significativamente la cantidad
de sangrado, el dolor pélvico y el tiempo de duración del procedimiento.
*El uso de oxitocina se relaciona con una disminución significativa en la cantidad
de sangrado posterior a la realización de AMEU o LUI.
11
Indicaciones LUI
*Tratamiento de aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o
igual a 12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1 cm.
*Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
La realización rutinaria de LUI se implantó por la creencia de que si no se
efectuaba se favorecía la retención de tejidos, infecciones y sangrado. Varios
estudios demuestran que estas complicaciones afectan menos de 10% de los casos
de mujeres con aborto espontáneo.
*El LUI está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad
hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad
trofoblástica gestacional.
*El LUI debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento
farmacológico cuando el sangrado es abundante y persistente.
*Las complicaciones más serias del LUI incluyen perforación uterina, lesión
cervical, trauma intra-abdominal, Síndrome de Asherman (adherencias
endouterinas post legrado) y hemorragia con una morbilidad de 2,1% y mortalidad
de 0,5/100.000.
Importante: No se recomienda utilizar LUI después de AMEU, se debe utilizar
solución con oxitocina durante y posterior a la evacuación uterina por AMEU o
por LUI). (Saciloto MP, 2011)
12
Ventajas y desventajas
A continuación, mostrare los dos métodos que existen en el tratamiento
quirúrgico del aborto espontáneo (AMEU) Aspiración Manual Endo Uterina y
(LUI) Legrado Uterino Instrumental. (MSP-GPC, 2013)
Tabla № 1 Comparación de Métodos Quirúrgicos
VARIABLE AMEU LUI
USO <12 semanas >12 semanas
Tasa de complicación/riesgo Baja Alta
Costo Sustancialmente
menor
Alto
Instrumental Cánula de plástico
semirrígida
Cureta metálica
Dilatación Cervical Mínima necesidad Mayor necesidad
Tipo de sedación Bloqueo paracervical Anestesia
general
Personal mínimo requerido Equipo medico Equipo médico
con anestesista
Estancia hospitalaria Menos prolongada Más prolongada
Retorno al hogar Más rápido Más demorado
Fuente: Libro del MSP “Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo,
incompleto, diferido y recurrente” Guía de Práctica Clínica (GPC), 2013.
13
1.3 Referentes Empíricos
Atención Ambulatoria Del Aborto Incompleto
Esto se da como experiencia pionera en el Hospital María Auxiliadora, al
sur de Lima, esta práctica médica fue conducida por el Dr. Luis Távara , como
Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecología de dicho hospital, a lo que se
agregaba la consideración del costo para las propias mujeres que tenían que dejar
su hogar y su actividad laboral. Según testimonio del Dr. Távara, el alto costo
también hacía que las mujeres posterguen su atención, lo que muchas veces
acarreaban complicaciones que pudieron ser controladas con una oportuna
atención”. (Távara L. Actualizado 2011)
En el Hospital Dr. Luis Tisné de Chile, menciona las causas porque se
realizan un Legrado estas se dan ya que pertenecen a un grupo etario, lo que
significa lo relacionado con la mayoría de edad que presentan estas pacientes,
demostrando el aborto en sus diferentes formas clínicas, siendo la mayor
frecuencia el aborto diferido con un 54% y el aborto incompleto corresponde a el
51.1%, y el aborto en curso representa un 43.8% correspondientemente. (Catalán
B, Alejandra ,2012)
En el caso de Colombia se realizaron algunos estudios comparando la
utilización del método AMEU Y LUI, por el DR. Gómez Sánchez en el cual se
observa que se realizaron Legrados por Aspiración Manual y un 40% de los casos
y que el 60% restante se los trato por medio del Legrado Uterino Instrumental en
pacientes con un diagnóstico de aborto incompleto y diferido, demostrando de
esta manera que en ese país el Legrado Uterino Instrumental es el que eligen
algunas Instituciones de Salud. (Gómez- Sánchez, Pio- 2012)
14
CAPITULO 2
MARCO METODOLÓGICO
2.1 Metodología:
La metodología que se utilizara es cuantitativa la misma que es una
metodología de investigación que se centra en los aspectos observables
susceptibles de cuantificación y utilización de estadísticas para el análisis de los
datos. Y en cuanto al método se realizara un estudio No experimental, transversal
analítico, correlacional causal, para lo que se utilizara como herramienta de
recolección de información la hoja de recolección de datos, de tal manera de
recopilar datos específicos de las historias clínicas de aquellas pacientes
embarazadas con aborto diferido que se atendieron en el Hospital de Naranjito en
el periodo de enero a junio del 2016 con la finalidad de determinar la efectividad
quirúrgica de la aspiración manual endouterina y el legrado uterino instrumental.
2.2 Métodos De Estudio De Casos
La Aspiración Manual Endo Uterina (AMEU) es una técnica de
evacuación del contenido uterino mediante succión, se utiliza un instrumento
similar a una jeringa que produce vacío, se introduce mediante cánulas flexibles
de punta roma a través del orificio cervical y se aspira. De esta manera disminuye
dramáticamente las lesiones o complicaciones que se pueden presentar en un
legrado convencional tales como la perforación uterina o el curetaje excesivo,
Síndrome de Ashermann, etc. También disminuye el dolor en comparación con el
legrado. (Dr. Benjamín Gloría Ávila , Col. 2012)
Método por el cual, a través del cérvix, el contenido uterino es evacuado
por aspiración al vacío a través de una cánula que se introduce en el útero. Se lo
puede realizar con anestesia paracervical. (Cameron MJ, Penney GC, Actualizado,
2010)
A continuación, se muestra las características del equipo de KARMAN
15
El cual manifiesta de la siguiente manera:
1. Jeringa: cilindro de 60 ml de capacidad, con propiedad de vacío de 660 mmHg,
equivalente a una atmósfera.
2. Émbolo: con dos topes en forma de alerones, para mantener el vacío durante el
procedimiento
3. Válvulas de vacío: sistema de una o dos válvulas que se cierran para crear el vacío
en el cilindro y se abren para trasmitir el vacío a la cavidad uterina
4. Anillo de seguridad
5. Adaptadores del mismo color que la base de las cánulas
Cánulas numeradas del 1 al 12 (exceptuando el N° 11); cada una de ellas
identificada por color diferente en el adaptador de la cánula (solo hasta el número
10; el 12 no trae adaptador), el número impreso en la parte distal y la gradilla de
puntos, desde los 6 cm (del extremo distal), a distancia de un centímetro entre
punto a punto; el objetivo es practicar histerometría, sin necesidad de un
instrumento extra. El número de cánula corresponde al diámetro de ella, expresada
en mm.
Del uno al diez, presentan, en su parte distal, un orificio anterior, con leve filo
para el raspado, y otro posterior.
2.3 Hipótesis
Sobre la base de los dos métodos aplicables para el tratamiento quirúrgico
del aborto espontáneo (AMEU) Aspiración Manual Endo Uterina y (LUI)
Legrado Uterino Instrumental, demostraremos científicamente que es la AMEU el
procedimiento quirúrgico más eficaz en la mujer, ya que disminuye su alto índice
de riesgo a existir, y más que todo el bajo costo bajo que se obtiene al utilizar
comparado con procedimiento quirúrgico de LIU.
2.4 Universo y Muestra
Universo
La población del cantón Naranjito cuenta con 1 parroquia, y representa el
1.5% del territorio de la provincia del Guayas (aproximadamente 0.2 mil km2),
(INEC-2010) su población es de 37.186 habitantes la cual está conformada por
28.546 Urbana y 8.640 Rural (Desae- 2010).
16
Para determinar el tamaño de la muestra Poblacional se aplicó la siguiente
fórmula.
( )
En donde:
n: tamaño de muestra por estimar
z: nivel de confianza o margen de confiabilidad 1,96 %
p: probabilidad a favor 0.5
q = probabilidad en contra 0.5
N: número total de 37.186 habitantes de Naranjito
e: error de estimación dispuesta aceptar en función del nivel de confianza definido
para el estudio). E = 0,05 ó 5%.
( )
( )
Se estima que dentro de la población que es 37.186 y para el cálculo del tamaño
muestral, se usó un muestreo aleatorio obteniéndose en total un tamaño de
muestra de 34% habitantes.
17
Muestra
Pacientes atendidas de Enero A Junio del 2016.
Para determinar el tamaño de la muestra de Pacientes Atendidas se aplicó la
siguiente fórmula.
( )
En donde:
n: tamaño de muestra por estimar
z: nivel de confianza o margen de confiabilidad 1,96%
p: probabilidad a favor 0.5
q = probabilidad en contra 0.5
N: número total de pacientes atendidas 60 en el primer semestre del 2016.
e: error de estimación dispuesta aceptar en función del nivel de confianza definido
para el estudio). E = 0,05 ó 5%.
( )
( )
18
Con un nivel de confiabilidad del 1.96% y error de estimación del 0.5% se obtiene
aplicando la formula un promedio de 52% de pacientes como resultado del
tamaño muestral.
2.5 Cuadro De Categorías, Dimensiones, Instrumentos Y Unidades De
Análisis (CDIU), En Dos Niveles: De Abstracción Teórica Y Empírica.
Se explica a continuación las categorías, dimensiones, instrumentos y unidad de
análisis del presente estudio de caso, en la Tabla del CDIU.
TABLA № 2 Operación De Variables
CATEGORIAS
DIMENSION
INSTRUMENTO
UNIDAD DE
ANALISIS
Variable
dependiente
*Métodos
*Estructura de la
investigación
*Recolección de
datos
*AMEU
*LUI
* Hospital de
Naranjito
*Pacientes
Variable
independiente
*La eficacia que se
obtiene en la
aplicación de la
Aspiración Manual
Endouterina, en
pacientes que
ingresan con un
diagnóstico de
aborto diferido al
servicio de Gineco-
Obstetricia
*AMEU
1.- Cánula
2.- Tapa
3.- Válvula con
broches
4.- Jeringa
5.- Embolo
6.- Clip de
sujeción
* Hospital de
Naranjito
*Pacientes
*Resultados
Fuente: Instrumental De Quirófano De La Fundación Pablo Jaramillo
Elaborado por: Jenny Pacheco
19
Descripción De Las Unidades De Análisis
De acuerdo con el presente cuadro del CDIU, la unidad de análisis en el
desarrollo del estudio de caso propuesto, se encuentra ubicado en la ciudad de
naranjito, ya que se presentan casos promedio de 10 pacientes mensual ingresan
con un diagnóstico de aborto diferido. La fuente principal para desarrollar esta
investigación es el departamento de estadísticas del hospital, en el cual existe alta
confiabilidad y veracidad de dicha información.
2.6 Gestión De Datos
Las pacientes que acudieron al Hospital de Naranjito Abraham Bitar Dager,
durante el periodo de enero a junio del 2016, en el cual se atendieron a un total de
2.301 pacientes. Para el cálculo del tamaño muestral se usó muestreo aleatorio
obteniéndose en total un tamaño de muestra de 60 pacientes en el primer semestre
del 2016.
2.7 Criterios Éticos De La Investigación
El aborto diferido es una patología caracterizada por la retención en la cavidad
uterina de un embrión o feto muerto varios días o semanas, con un orificio cérvico
uterino cerrado, por lo que se está aplicado el método LUI desde sus inicio cuando
fue fundado el hospital, en octubre de 1983 y por consiguiente el método AMEU
desde el año 2011 en el hospital Abraham Bitar Dager, obteniendo resultados
positivos con la aplicación del método AMEU, siendo de esta manera la forma
más accesible para el restablecimiento de las pacientes.
20
CAPITULO 3
RESULTADOS
3.1 Antecedentes de la unidad de análisis
Se observa en el Hospital Abraham Bitar Dager, se utiliza con mayor
frecuencia Aspiración Manual Endouterina AMEU en donde se refleja
estadísticamente que su nivel de incidencia es del 65% de utilización del método
quirúrgico, con una aplicación de anestesia paracervical con una tasa de
complicación de riesgo bajo, su costo es sustancialmente menor con un
requerimiento de personal médico mínimo y su estancia hospitalaria es menos
prolongada ya que retorna al hogar más rápido.
En comparación con LUI con un nivel de incidencia del 35% de utilización
del método quirúrgico con la administración de anestesia general con una tasa de
complicación alta y mostrando un costo sustancialmente alto y se requiere equipo
médico con anestesista y su estancia hospitalaria es más prolongada.
Se evidencia que el aborto diferido o huevo muerto retenido y también en
los embarazos anembrionado o también llamados huevos hueros, ya que
clínicamente se clasifica por su volumen uterino menor por amenorrea, por
ausencia de vitalidad fetal y ausencia de modificaciones cervicales. En el Hospital
Abraham Bitar Dager presenta en la actualidad procedimientos seguros,
adecuados y eficaces como lo es la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el
Legrado Uterino Instrumental (LUI) estos dos grupos se los realiza de diferentes
maneras para el manejo de aborto diferido, existiendo una gran ventaja en la
utilización del método AMEU como sus costos económico menor tiempo de
estancia hospitalaria de 4 a 5 horas después de realizar el tratamiento ya que se
necesita disponibilidad de cama para nuevos ingresos, y un pronto retorno a sus
actividades diarias. En cambio, con la aplicación del procedimiento LUI su
estancia hospitalaria es de 24 horas.
21
3.2 Diagnostico o estudio de caso
Tiempo que dura aplicar el tratamiento quirúrgico, por los métodos AMEU y
LUI, en el total de pacientes atendidas del Hospital Abraham Bitar Dager
Tabla № 3
TRATAMIENTO QUIRURGICO
AMEU LUI
DURACIÓN DE 5 A 10 MINUTOS
DE 10 A 20 MINUTOS
TOTAL DE PACIENTES 39 21
PORCENTAJE 65% 35%
Gráfico №1
Fuente: Del departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-Naranjito.
Elaborado por: Jenny Pacheco
En el periodo de enero a junio del 2016 se observa que en el hospital
recibieron el tratamiento quirúrgico por los métodos AMEU y LUI un total de 60
pacientes de las cuales a el 65% se le aplico AMEU con una duración de 5 a 10
minutos de intervención en cada paciente. Y por el método LUI se aplicó a un
35% de las pacientes que asistieron al hospital con una intervención quirúrgica de
10 a 20 minutos respectivamente.
39
21
65%
35%
D E 5 A 1 0 M I N U T O S D E 1 0 A 2 0 M I N U T O S
A M E U L U I
TIEMPO QUE DURA APLICAR EL METODO
TOTAL DE PACIENTES PORCENTAJE
22
Costo Total de la aplicación por los métodos quirúrgicos AMEU y LUI que se
atendieron en el Hospital Abraham Bitar Dager.
Tabla № 4
METODO QUIRURGICO COSTO
AMEU $3.120
LUI $1.680
TOTAL $4.800
Gráfico №2
Fuente: Del departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-Naranjito.
Elaborado por: Jenny Pacheco
Como resultado de la aplicación en los métodos quirúrgicos, de las 60
pacientes que asistieron, el hospital gasto por el método AMEU $3.120 dólares en
39 casos y por el método LUI $1.680 dólares en 21 casos, de enero a junio del
2016.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
AMEU LUI TOTAL
$3.120 $1.680 $4.800
COSTO DE LOS METODOS QUIRURGICOS DE ENERO A JUNIO
23
¿Eficacia de los dos métodos quirúrgicos?
Tabla № 5
Gráfico №3
Fuente: Del departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-Naranjito.
Elaborado por: Jenny Pacheco
Se observa que las pacientes que asisten al Hospital Abram Bitar Dager, prefieren
el método quirúrgico por AMEU con un 65% se utiliza anestesia paracervical, ya
que en este método existe menor dolor, disminuye el trauma cervical, las
perforaciones uterinas son menores, y más que todo la estancia hospitalaria es
menos prolongada.
Por método quirúrgico LUI existe una aplicación del 35% en las pacientes, se
necesita anestesia general, ya que en este método hay un alto riesgo de
complicaciones a existir, como: perforación uterina, lesión cervical, trauma intra-
abdominal, síndrome de ASHERMAN (adherencias uterinas), hemorragias,
umbral del dolor alto.
65%
35%
EFECTIVIDAD
AMEU
LUI
METODO QUIRURGICO EFECTIVIDAD
AMEU 65%
LUI 35%
24
Distribución de pacientes por grupo de edad que presentaron abortos
diferidos en el Hospital Abraham Bitar Dager
Tabla № 6
GRUPOS DE EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE
14-18 8 13%
19-23 7 12%
24-28 9 15%
29-33 10 17%
34-38 10 17%
39-43 12 20%
44-48 4 7%
Total 60 100%
Grafico №4
Fuente: Del departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-
Naranjito.
Elaborado por: Jenny Pacheco
Se observa que el 100% de casos que corresponden a 60 pacientes
estudiadas, el 20% corresponde a las edades relacionadas a 39-43 años y el 17%
en las edades de 29-33 años y de 34-38 años respectivamente.
8 7
9 10 10
12
4
13% 12% 15% 17% 17% 20% 7%
14-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48
Grupos Etarios
FRECUENCIA PORCENTAJE
25
Valoración clínica para elegir el tratamiento de métodos quirúrgicos.
Tabla № 7
METODO USO
AMEU < 12 SEMANAS
LUI >12 SEMANAS
Gráfico № 5
Fuente: Departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-Naranjito.
Elaborado por: Jenny Pacheco
Se da una valoración clínica de acuerdo al método quirúrgico a elegir, ya
que se realiza AMEU en abortos menores a 12 semanas cuando tenga una altura
uterina menor a 11 centímetros y dilatación cervical menor o igual a 1 centímetro.
Las indicaciones para realizar LUI en abortos mayores de 12 semanas con una
altura uterina mayor o igual a 12 centímetros y dilación cervical mayor o igual a 1
centímetro.
12
-12
-15
-10
-5
0
5
10
15
AMEU LUI
VALORACION CLINICA PARA PROCEDER AL TRATAMIENTO
QUIRURGICO
VALORACION CLINICAPARA PROCEDER ALTRATAMIENTOQUIRURGICO
26
Procedencia de las pacientes que presentaron aborto diferido que fueron
atendidas en el Hospital Abraham Bitar Dager.
Tabla № 8
PROCEDENCIA FRECUENCIA PORCENTAJE
URBANO 20 33%
RURAL 40 67%
TOTAL 60 100%
Grafico № 6
Fuente: Departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-Naranjito.
Elaborado por: Jenny Pacheco
De las 60 pacientes estudiadas el 67% corresponde área rural del Guayas,
y el 33% procede del área urbana.
URBANO RURAL TOTAL
20
40
60
33%
67%
100%
PROCEDENCIA
FRECUENCIA PORCENTAJE
27
Frecuencia de pacientes en relación a la patología materna y obstétrica que
fueron atendidos por abortos diferidos en el Hospital Abraham Bitar Dager.
Tabla № 9
PATOLOGIA MATERNA FRECUENCIA PORCENTAJE
Anomalías Uterinas Anatómicas 7 12%
Pólipos De Mas De 2cc 11 18%
Miomas Uterinos 9 15%
Anormalidades Cromosómicas 16 27%
Diabetes Mellitus 1y 2 5 8%
Embarazo Múltiples 12 20%
Total 60 100%
Grafico № 7
Fuente: Departamento de estadísticas del Hospital Abraham Bitar Dager-Naranjito.
Elaborado por: Jenny Pacheco
De la muestra estudiada la cual corresponde a 60 pacientes, presentaron
patologías maternas y obstétricas detectando un total de 27% de anormalidades
cromosómicas siendo la más frecuente en tratamiento quirúrgico.
7 11 9 16 5 12 60
12% 18% 15% 27% 8% 20% 100%
PATOLOGIAS
FRECUENCIA PORCENTAJE
28
CAPITULO 4
DISCUSIÓN
En el caso de la ciudad de Cuenca en pacientes del Hospital Vicente Corral
Moscoso (HVCM), se realiza la aspiración manual endouterina (AMEU) solo con
bloqueo paracervical, y el dolor sería de gran intensidad. (Dr. Miguel Ignacio
Espinoza Juela, Et Alii, 2015) Se plantea el uso del remifentanil en adición al
bloqueo paracervical para realizar legrados uterinos Instrumental (LUI) por
aspiración con menos dolor y con mínimos recursos, sin deprimir la conciencia y
sin mayor tiempo de quirófano o recuperación; pudiéndose adoptar como un
protocolo en este Hospital. El aborto es la interrupción de la gestación antes de las
22 semanas de gestación. De otra manera se dice que aborto es toda expulsión del
producto, sea de manera natural o provocada en el periodo en el cual no es viable,
es decir cuando no tiene ninguna posibilidad de sobrevivir. (Bonilla Antonio,
Alejandra Sanín, Pompilio Pedraza -2012)
En el Hospital Teodoro Maldonado Carbo (HTMC) de Guayaquil desde 1
de julio del 2014 hasta 30 de junio del 2015, en total se analizaron aleatoriamente
272 historias clínicas que cumplieron con los criterios de inclusión, de las cuales
123 (45%) mujeres tenían diagnóstico de aborto diferido y 149 (55%) de aborto
incompleto, la edad gestacional de los productos abortados era de 9,3 ± 3 semanas
en todo el estudio. En 125 (46%) pacientes se realizaron el Legrado uterino
instrumental (LUI), el 43 (16%) se realizaron la aspiración manual endouterina
(AMEU). No se observaron diferencias estadísticamente significativas de acuerdo
al tipo de aborto, días de hospitalización (entre LUI y AMEU). No hubo
reingresos hospitalarios en todo el estudio, De acuerdo al análisis de los costos de
este estudio en cambio comparando LUI con el costo medio para la realización de
AMEU es de 66,74 ± 7,52 dólares (p = 0,000) para el tratamiento de los abortos
diferidos e incompletos. Podemos analizar que hay una diferencia
estadísticamente significativa entre los precios. Con estos costos el HTMC se
ahorró aproximadamente 110,33 y la utilización de AMEU respectivamente en
lugar de LUI. Con el total de pacientes en este estudio, el ahorro total sería de
$13441,04 aproximadamente. El gasto hospitalario total estimado en este estudio
29
para el tratamiento de los abortos fue de 16995,02 dólares. (Córdova Alcívar, Et
Alii,2015)
En el Hospital Abraham Bitar Dager, analizando el estudio con 60 pacientes
del proyecto comprendido desde enero a junio del 2016 se aprecia la Ameu es el
método más utilizado con un 65% en comparación con LUI con un 35%, el cual
se utiliza Ameu principalmente por la efectividad que resulta realizarlo a su vez
por el ahorro en lo que corresponde a los costos del hospital.
4.1 Contrastación empírica:
*Dentro de los resultados obtenidos, se observa que en Cuenca realizan los
métodos AMEU y LUI siendo AMEU el más efectivo para el hospital ya que
existe solo Bloqueo Paracervical, y disminución en sus costos.
*EL Hospital Teodoro Maldonado Carbo (HTMC) ha tenido una reducción
significativa de sus costos hospitalarios con la implementación de la Guía Práctica
Clínica (GPC) del MSP del Ecuador al usar AMEU en lugar del LUI, con un
ahorro aproximado de 13.441,04 dólares. Por lo que ellos recomiendan aplicar la
GPC del MSP del Ecuador para el manejo de los abortos diferidos e incompletos
en todos los centros y niveles de salud pública de nuestro País.
*Y por último nuestro Hospital Abraham Vitar Dager, también se puede apreciar
que con relación a los demás hospitales mantiene el mismo resultado el cual es la
AMEU el método más efectivo y disminución de costos en comparación con LUI,
ya que se evidencia que esto beneficia a todos los centros Hospitalarios a nivel
Nacional.
4.2 Limitaciones
El propósito fundamental de la presente investigación brinda una
alternativa totalmente eficaz y muy segura para resolver uno de los problemas más
frecuentes en la rama obstétrica, esencialmente en los abortos mediante el uso de
la Aspiración Manual Endo Uterina (AMEU) lo que ha generado que hoy en día
sea este método una nueva opción que permite cambiar el tipo del uso de raspado
con cureta confiable a la utilización del sistema de aspiración en la actualidad es
muy frecuente la utilización en el Sistema de Salud no solo a nivel mundial, sino
30
que también podemos permitirlo hacer a nivel nacional, tomando como estudio de
campo la ciudad de Naranjito en el Hospital “Abraham Bitar Dager”.
Ya que los alcances de ésta investigación son los beneficios de una nueva
metodología anexada recientemente al equipamiento obstétrico como es la AMEU
valorando principalmente el tiempo del procedimiento, las hemorragias post-
AMEU, las complicaciones y estancia hospitalaria, lo cual implica bajos costos,
en el punto fundamental de las secuelas es importantes tanto para la paciente
como para la institución y la sociedad.
Entre las limitaciones, puede existir la falta de equipos suficientes para
distribuir las demandas de la institución, ya que su utilización conlleva a una
esterilización de equipos en corto tiempo con Glutaraldehido al 2% que es un
microbicida de amplio espectro para su uso externo durante 20 minutos y no como
comúnmente lo realizan con tabletas de formalina (5-6 tabletas) durante 12 horas.
En el Hospital Abraham Bitar Dager existe una sala en donde realizan los
partos y legrados en la misma, no contando por ende con una sala propia para solo
realizar Legrados.
4.3 Líneas de investigación:
Las principales causas por las que se realizó un Legrado Uterino
Instrumental (LUI) ya que se diagnostica: un aborto diferido en Hemorragias
masivas, en casos de Restos placentarios, Hiperplasia endometrial y pólipos
endometriales, aborto séptico (después de 72 horas de haber recibido antibiótico
terapia, en dilatación cervical mayor a tres centímetros, fondo uterino mayor a 12
centímetros, embarazos mayores a 12 semanas.
En el caso de AMEU, en dilataciones cervicales menor o igual a un
centímetro, fondo uterino < a 11 centímetros, en abortos diferidos en abortos
incompletos, en embarazos menores de 11 semanas. Por lo que se estima que se
realiza en un 65% de tratamiento de Ameu y un 35% del Tratamiento Legrado
Uterino Instrumental.
31
4.4 Destacar los aspectos más novedosos e importantes del estudio y las
diferencias con los referentes empíricos.
En la aplicacion del método
• No existieron reingresos Hospitalarios
• Se evidencia una efectividad del 65% de AMEU
• Y utilizacion de LUI en un 35%
En abortos diferidos o huevo muerto retenido se logra
• Disminuir las tasas de mortalidad matena, brindando una atencion preventiva.
• Disminuir el trauma quirurgico y psicologico
AMEU
• Este método es una nueva opción que permite cambiar el tipo del uso de raspado con cureta confiable a la utilización del sistema de aspiración en la actualidad es muy frecuente la utilización en el Sistema de Salud.
32
CAPITULO 5
PROPUESTA
En vista del aumento de número de pacientes con abortos diferidos de
hasta 12 semanas de gestación que se atienden en el hospital de Naranjito en la
que se hace necesario aplicar un tratamiento quirúrgico se propone una estrategia
de capacitación teórico- práctico al personal de salud especializado en el manejo
de los diferentes tipos de aborto, por medio de la técnica de la aspiración manual
endouterina, con la finalidad de reducir el trauma quirúrgico a la que en muchas
ocasiones se le somete a la paciente cuando recibe un tratamiento con legrado
uterino instrumental, sometiendo a la paciente a una anestesia general, su estadía
es más prolongada, así como mayor sangrado, aumento de costos y de riesgos
relacionados con la perforación uterina, concientizando al profesional de las
ventajas del uso del AMEU en los abortos diferidos de hasta 12 semanas de
gestación.
Que el personal médico capacite a las pacientes acerca de la planificación
familiar ya que esta es una decisión libre, voluntaria para elegir cuándo, cuántos y
cada cuánto tiempo van a tener hijos,
Que las pacientes pueden elegir los métodos anticonceptivos que
consideren pertinentes para planificar su familia. Por lo que la anticoncepción
contribuye principalmente en reducir el número de embarazos riesgosos,
permitiendo particularmente a las mujeres de postergar el embarazo hasta
encontrarse en mejores condiciones de salud.
Poner énfasis en la existencia de una sala propia para la realización de
Legrados, para así de esta manera brindar una mejor atención de calidad a
nuestras pacientes.
Que el Hospital cuente las 24 horas, con médicos especialistas en
ginecología, anestesiología y un equipo medico capacitado para la aplicación de
los dos métodos quirúrgicos.
33
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusión
De los resultados obtenidos en el presente trabajo puedo concluir que la
AMEU es el procedimiento más eficaz, ya que presenta un sinnúmero de ventajas
comparado con LUI. Se confirman mediante un estudio de varios casos en
diferentes Hospitales del País que la AMEU es aparte de un procedimiento
quirúrgico que se recomienda practicarlo antes de las 12 semanas de gestación, no
necesita de un anestesiólogo por lo cual los costos hospitalarios se reducen y
como demuestran los resultados el AMEU es eficaz, no es necesario repetir el
procedimiento y a la vez presenta una tasa de complicaciones baja (30%).
La aspiración manual endouterina es la técnica de elección para la
evacuación del útero en abortos incompletos por su efectividad, sencillez y menor
riesgo para la paciente, tal como se evidencia en las 60 pacientes en estudio
ninguna presento hemorragia, infección o signos de irritación peritoneal que nos
indique perforación uterina. La mayoría de pacientes que ingresa al Hospital
Abraham Bitar Dager por algún tipo de aborto, por lo que se solicitan los
exámenes de laboratorios: hormona gonodatrofina corionica (HGC-B) ecografía y
por la valoración clínica obstétrica.
Se administró en el 100% de las pacientes en estudio algún tocolítico tipo
oxitocina para lograr un mejor control del sangrado y evitar complicaciones
posteriores, la aspiración manual endouterina es un procedimiento que requiere
menor tiempo, poca utilización de los recursos de salud y una estancia hospitalaria
corta. El procedimiento se lleva a cabo en aproximadamente 20 a 40 minutos
generalmente si no se presenta ninguna complicación adicional y su estancia
hospitalaria es menos de 24 horas, con lo cual la gestión de camas hospitalarias se
vuelve más eficiente. La falta de equipos suficientes para abastecer las demandas
de la institución, en lo que se refiere a la evacuación del útero por aspiración
manual endouterina conlleva a una esterilización de equipos en corto tiempo con
Glutaraldehido al 2% que es un microbicida de amplio espectro para uso externo
durante 20 minutos a diferencia de las curetas fenestradas necesitan de una mayor
esterilización al calor, también se requiere con un equipo médico con anestesista y
una estancia hospitalaria más prolongada.
34
Recomendación
La AMEU es un procedimiento aerodinámico que tiene la capacidad de
manejar un volumen de 60cc con una capacidad de succión de 24-26 pulgadas de
mercurio y ofrece una serie de ventajas frente al LUI ya que representa una
pérdida de sangre menor durante y después del procedimiento, provoca menos
dolor, traumatismo a nivel uterino, sinequias, complicaciones anestésicas, costo,
hospitalización, incluso las probabilidades de Isoinmunización ABO y Rh se
reducen. Se debe tomar en cuenta la mayor probabilidad de retención de restos
ovulares.
Se solicita aplicar la Guía Práctica Clínica (GPC) en la AMEU y LUI del
MSP del Ecuador para el manejo de los abortos diferidos e incompletos en todos
los centros y niveles de salud pública de nuestro País.
La prestación del servicio no sería completa si no acompañamos la
consejería y la administración de métodos anticonceptivos seguros, con el
propósito de romper el ciclo de un nuevo embarazo no deseado y la ocurrencia de
un nuevo aborto, con los consiguientes riesgos que ello significa.
Se recomienda que esta técnica sea establecida a nivel nacional ya que
tiene muchos beneficios para las pacientes ya que la estancia hospitalaria es corta
hay menos sangrado y menos dolor.
Fomentar la implementación de charlas y talleres sobre el uso y manejo de
las cánulas de Karman y el sistema de AMEU, dirigido al personal que trabaja en
el hospital principalmente a los médicos residentes y obstetras que están en
formación con el objetivo de que conozcan, comparen y apliquen esta nueva
técnica terapéutica para el manejo de abortos.
35
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Legrado Uterino Instrumental en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo desde 1
de julio del 2014 hasta 30 de junio del 2015.”
39
ANEXO
IMAGEN № 1
En la presente imagen se observa la infraestructura del Hospital Abraham Bitar
Dager, ubicado en Av. García Moreno y Calle 21 de Julio, Naranjito 09D18.
40
IMAGEN №2
Aquí se muestra la sala en donde se realizan los procedimientos quirúrgicos
Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI).
41
IMAGEN №3
En la presente imagen me encuentro con la Licenciada Marlene Rojas del
departamento de Estadística, quien me facilito toda la información necesaria para
la realización del presente trabajo.
42
43