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1
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
OXIGENACION HIPERBARICA EN EL MANEJO DEL PIE
DIABETICO, ESTUDIO A REALIZAR EN PACIENTES DEL
OMNIHOSPITAL, PERIODO ENERO 2014-ENERO 2016.
TESIS
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO
AUTOR
ITURRALDE MORAN DANIELA FERNANDA
TUTOR
DR. FERNANDO LAZO
GUAYAQUIL- ECUADOR
AÑO 2015-2016
2
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
“ESCUELA DE MEDICINA”
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. ITURRALDE
MORAN DANIELA FERNANDA, ha sido aprobada, luego de su defensa
publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado
por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el grado de
MEDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
3
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
OPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS EN MI
CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE
GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. ITURRALDE MORAN DANIELA
FERNANDA CON C.I. # 0908909740
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES “OXIGENACION
HIPERBARICA EN EL MANEJO DEL PIE DIABETICO, ESTUDIO A REALIZAR
EN PACIENTES DEL OMNIHOSPITAL, PERIODO ENERO 2014-ENERO 2016.
REVISADA Y CORREGIDA, QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACION, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
TUTOR
4
III
DEDICATORIA
Dedico este trabajo principalmente a Dios por haberme dado la vida y permitirme terminar
esta etapa de mi vida.
A mi madre, por siempre apoyarme y ser padre y madre.
A mi familia, por estar en las buenas y en las malas.
A mi amiga María Inés, por hacerme reflexionar sobre la importancia de un título
académico.
5
IV
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por siempre protegerme, guiarme en todos los pasos, porque sin Él no
hubiera podido terminar esta etapa de mi vida.
A mi madre, por haberme dado la vida, ser luchadora, ser mi sustento tanto emocional
como económico, por estar a mi lado en las buenas y malas.
A mi amiga María Inés, por hacerme entender lo importante de tener un título, apoyándome
siempre y levantándome cuando pensaba caer.
A mi tutor Dr. Fernando Lazo, por guiarme en todo momento durante toda la tesis.
A la Unidad de Hiperbárica del Omnihospital, por facilitarme toda la información que
necesitaba.
6
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
OXIGENACION HIPERBARICA EN EL MANEJO DEL PIE DIABETICO, ESTUDIO A REALIZAR EN PACIENTES DEL
OMNIHOSPITAL, PERIODO ENERO 2014-ENERO 2016.
AUTOR/ES:
ITURRALDE MORAN
DANIELA FERNANDA
TUTOR: DR. JOHNSTON LAZO
REVISORES:
DRA PALMA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD ESTATAL DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
“ESCUELA DE MEDICINA
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS:
TÍTULO OBTENIDO:MEDICO
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD
PALABRAS CLAVE: Pie Diabético, Oxigenación Hiperbárica, Efecto Terapéutico, Hiperglicemia.
RESUMEN: El pie diabético es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglicemia
mantenida, en la que con o sin existencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce una lesión y/o una úlcera
en el pie. La Oxigenación Hiperbárica es un tipo de tratamiento, en el cual, se obtienen elevadas presiones parciales de oxígeno
en el organismo, sobre la base de respirar oxígeno puro en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la
presión atmosférica normal. El objetivo de este estudio es determinar el efecto terapéutico de la Cámara Hiperbárica en el
manejo de pacientes con pie diabético en el Omnihospital, a través de un estudio de enfoque cualitativo, analítico, de
observación indirecta y correlacionar durante el periodo Enero 2014-Enero 2016.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES Teléfono: 0987131353 E-mail: danieitu@hotmail.com
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: Nombre:
Teléfono:
E-mail:
X
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V
RESUMEN
El pie diabético es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por
la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin existencia de isquemia y previo
desencadenante traumático, se produce una lesión y/o una úlcera en el pie. La Oxigenación
Hiperbárica es un tipo de tratamiento, en el cual, se obtienen elevadas presiones parciales
de oxígeno en el organismo, sobre la base de respirar oxígeno puro en el interior de una
cámara hiperbárica, a una presión superior a la presión atmosférica normal. El objetivo de
este estudio es determinar el efecto terapéutico de la Cámara Hiperbárica en el manejo de
pacientes con pie diabético en el Omnihospital, a través de un estudio de enfoque
cualitativo, analítico, de observación indirecta y correlacionar durante el periodo Enero
2014-Enero 2016.
Palabras Claves: Pie Diabético, Oxigenación Hiperbárica, Efecto Terapéutico,
Hiperglicemia.
8
VI
ABSTRACT
The diabetic foot is a clinical disorder of neuropathic etiopathogenic base, maintained
induced hyperglycemia, which with or without prior existence of ischemia and traumatic
trigger, injury and / or a foot ulcer occurs. Hyperbaric oxygenation treatment is a type, in
which high partial pressures of oxygen in the body, based on pure oxygen inside a
hyperbaric chamber at a higher than normal atmospheric pressure are obtained. The aim of
this study is to determine the therapeutic effect of hyperbaric chamber in the management
of patients with diabetic foot in the Omnihospital, through a study, analytical, qualitative
approach to indirect and correlational observation during the period January 2014-January
2016.
Keywords: Diabetic Foot, Hyperbaric Oxygen, Effect Therapeutic, Hyperglycemia.
9
VII
CONTENIDO
INDICE
II ............................................................................................................................................. 3
CERTIFICADO DEL TUTOR .............................................................................................. 3
III ............................................................................................................................................ 4
DEDICATORIA .................................................................................................................... 4
IV............................................................................................................................................ 5
AGRADECIMIENTO............................................................................................................ 5
V ............................................................................................................................................. 7
RESUMEN ............................................................................................................................. 7
VI............................................................................................................................................ 8
ABSTRACT ........................................................................................................................... 8
VII .......................................................................................................................................... 9
CONTENIDO ........................................................................................................................ 9
INTRODUCCION ............................................................................................................... 12
CAPITULO I ........................................................................................................................ 14
1. EL PROBLEMA ....................................................................................................... 14
1.1 PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA: IDENTIFICACIÒN DEL PROBLEMA
14
1.2 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 16
1.3 VIABILIDAD........................................................................................................ 16
10
CAPITULO II ...................................................................................................................... 20
2. MARCO TEÓRICO .................................................................................................. 20
2.2 ETIOLOGÍA.......................................................................................................... 20
2.4 FACTORES DE RIESGO ..................................................................................... 21
2.6 TRATAMIENTO .................................................................................................. 28
2.7 BENEFICIOS DE LA OHB EN EL PIE DIABÉTICO ........................................ 28
2.8 OXIGENACION HIPERBARICA ....................................................................... 29
EMERGENCIAS ............................................................................................................. 34
URGENCIAS ................................................................................................................... 35
PROGRAMADOS ........................................................................................................... 35
CASOS ESPECIALES..................................................................................................... 36
2.11 APLICACIONES............................................................................................... 37
2.12 HIPOTESIS ....................................................................................................... 42
2.13.1 Dependientes ...................................................................................................... 42
2.13.2 Independientes ................................................................................................... 42
MATERIALES ................................................................................................................ 45
3.5 RECURSOS A EMPLEAR ................................................................................... 45
3.5.1 RECURSOS HUMANOS.................................................................................. 45
3.5.2 RECURSOS FÍSICOS ....................................................................................... 45
3.6 PROCEDIMIENTOS DE INVESTIGACION ...................................................... 46
3.6.1 OPERACIONALIZACION DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS ................... 46
3.7 CRITERIOS INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN ............................................................ 46
3.8 ANALISIS DE LA INFORMACION ................................................................... 47
3.9 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ..................................................................... 47
11
3.10 POBLACION QUE SE ESTUDIARA. MUESTRA ......................................... 51
3.10.1 LOCALIZACIÓN .............................................................................................. 51
3.10.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ................................... 51
3.10.3 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................. 52
3.11 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................... 52
3.11.1 UNIVERSO ....................................................................................................... 52
3.11.2 MUESTRA ........................................................................................................ 52
CAPITULO IV ..................................................................................................................... 54
4. RESULTADOS ......................................................................................................... 54
4.1 DISCUSION .......................................................................................................... 60
CAPITULO V ...................................................................................................................... 61
5. CONCLUSION ......................................................................................................... 61
CAPITULO VI ..................................................................................................................... 62
6. RECOMENDACIONES ........................................................................................... 62
ANEXOS.............................................................................................................................. 63
DATOS ESTADISTICOS OBTENIDOS DEL DEPARTAMENTO DE ESTADISTICA
DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL OMNIHOSPITAL EN LA UNIDAD DE
HIPERBARICA. .................................................................................................................. 63
Bibliografía ...................................................................................................................... 66
12
INTRODUCCION
“La OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA (OHB) es un tipo de tratamiento, en el cual, se
obtienen elevadas presiones parciales de oxígeno en el organismo, sobre la base de respirar
oxígeno puro en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la presión
atmosférica normal”.
Cuando se administra oxígeno puro en un medio Hiperbárico, ya sea en cámara hiperbárica
monoplaza o multiplaza, se produce un aumento proporcional de la presión arterial de
oxígeno, que puede sobrepasar los 2000 mmHg, a una presión ambiental de 3 ATA.
La hemoglobina alcanza pronto su estado de saturación (100 por ciento) y el oxígeno
debido a la mayor presión se disuelve en el plasma en una cantidad 20 veces mayor que la
normal, permitiendo transportar hasta de 5 ml más de O2 cada 100ml. de plasma.
El transporte plasmático de O2 es independiente del contenido de O2 de la hemoglobina
saturada, la nueva condición sanguínea se caracteriza por contener mayor cantidad de O2 y
a una presión parcial de O2 muy superior a la alcanzada en condiciones normales, este
modo permite al O2 difundir a distancias 5 veces mayores desde los capilares a los tejidos,
generando mayores presiones titulares de oxígeno, útil especialmente en zonas de hipoxia
tisular.
En general, en casi todas las enfermedades, se produce un fenómeno de hipoxia tisular
general y/o local, por lo cual, el aporte adicional de oxígeno a expensas del volumen
transportado por el plasma y la mayor presión, proporciona un efecto terapéutico muy
beneficioso a diversas enfermedades.
El pie diabético es una alteración clínica de base etiopatogenia neuropática, inducida por la
hiperglucemia mantenida, en la que con o sin existencia de isquemia y previo
desencadenante traumático, se produce una lesión y/o n úlcera en el pie.”
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El propósito del presente estudio es demostrar el efecto terapéutico de la Cámara
Hiperbárica en el mejoramiento de pacientes con Pie Diabético en el Omnihospital en el
periodo de Enero 2014-Enero 2016, mediante un estudio observacional.
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CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA: IDENTIFICACIÒN DEL
PROBLEMA
El pie diabético es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por
la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin existencia de isquemia y previo
desencadenante traumático, se produce una lesión y/o una úlcera en el pie.
Según la OMS en el mundo hay más de 422 millones de personas con diabetes. Más del
80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios. Las
muertes por diabetes podrían multiplicarse por dos entre 2005 y 2030.
Las ulceras de pie diabético causan 20% de todas las admisiones hospitalarias, lo que
incrementa de 15 a 30 veces el riesgo de amputación no traumática de la extremidad
inferior y son el 85% de todas las amputaciones no traumáticas de extremidad inferior en la
población diabética. La incidencia anual de ulceración del pie es más del 2% en medio de
todos los pacientes con diabetes y entre 5 y 7.5% en medio de pacientes diabéticos con
neuropatía periférica.
Hay 29.1 millones de personas en Estados Unidos, 9.3% de la población, con diabetes.
Entre los 61 y los 75 años el 29,8% de las mujeres y el 42,4% de los varones presentan
diabetes tipo 2, porcentajes que ascienden al 41,3% de las mujeres y el 37,4% de los
varones de más de 75 años.
En Ecuador el 2,7% de la población de 10 a 59 años tiene diabetes; esa cifra sube al 10,3%
en el grupo de personas de entre 50 y 59 años. Prevalencia de diabetes del 12,3% para los
adultos mayores de 60 años.
15
Con el tiempo, la hiperglucemia puede poner en peligro a todos los órganos principales del
cuerpo y provocar ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, neuropatías,
insuficiencia renal, ceguera, impotencia e infecciones que pueden necesitar amputación.
Es una patología multidisciplinar, donde nos encontramos tres importantes complicaciones:
a) Úlceras neuropáticas, b) Úlceras por/o Isquemia vascular periférica o de la
microcirculación y c) Procesos infecciosos abiertos o cerrados de tejidos blandos e
infecciones óseas.
Los mecanismos más importantes en la fisiopatología del pie diabético son: un retraso de la
cicatrización, y una pobre respuesta frente a la infección.
Este retraso se debe a una disminución de la capacidad de reparación tisular y a una
respuesta celular y humoral anormal frente a la infección, casi siempre presente en las
ulceras de estos pacientes. Los factores que producen este retraso son: la hipoxia, la
alteración del transporte de oxígeno, disminución de la síntesis de colágeno, alteración del
metabolismo lipídico, alteración de los factores de crecimiento tisular.
La OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA (OHB) es un tipo de tratamiento, en el cual, se
obtienen elevadas presiones parciales de oxígeno en el organismo, sobre la base de respirar
oxígeno puro en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la presión
atmosférica normal”.
Cuando se administra oxígeno puro en un medio Hiperbárico, ya sea en cámara hiperbárica
monoplaza o multiplaza, se produce un aumento proporcional de la presión arterial de
oxígeno, que puede sobrepasar los 2000 mmHg, a una presión ambiental de 3 ATA.
La hemoglobina alcanza pronto su estado de saturación (100 por ciento) y el oxígeno
debido a la mayor presión se disuelve en el plasma en una cantidad 20 veces mayor que la
normal, permitiendo transportar hasta de 5 ml más de O2 cada 100ml. de plasma.
El transporte plasmático de O2 es independiente del contenido de O2 de la hemoglobina
saturada, la nueva condición sanguínea se caracteriza por contener mayor cantidad de O2 y
16
a una presión parcial de O2 muy superior a la alcanzada en condiciones normales, este
modo permite al O2 difundir a distancias 5 veces mayores desde los capilares a los tejidos
(de 64 micras a 260 micras), generando mayores presiones titulares de oxígeno, útil
especialmente en zonas de hipoxia tisular (presiones de O2 bajo 30 mmHg)
En general, en casi todas las enfermedades, se produce un fenómeno de hipoxia tisular
general y/o local, por lo cual, el aporte adicional de oxígeno a expensas del volumen
transportado por el plasma y la mayor presión, proporciona un efecto terapéutico muy
beneficioso a diversas enfermedades.
1.2 JUSTIFICACIÓN
Este trabajo pretende identificar la respuesta de los pacientes con pie diabético en el
Omnihospital utilizando la cámara hiperbárica como uno de los medios terapéuticos
existentes.
Existe una población importante de pacientes diabéticos con sesiones derivadas a la cámara
hiperbárica por lo que es necesario analizar las diferentes estrategias de manejo.
Con la información generada en este trabajo de investigación se contribuirá a implementar
estrategias de manejo del pie diabético para evitar complicaciones mayores.
1.3 VIABILIDAD
Esta tesis se sustenta, en primer lugar por la autorización del personal estadístico del
Omnihospital, este trabajo cuenta con la recolección de historias clínicas y de la
información necesaria que asesoran el cumplimiento de los objetivos.
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La Unidad de Medicina Hiperbárica del Omnihospital nos brindó su ayuda dándonos
información sobre el tratamiento en cada paciente con pie diabético y su mejoría.
Gracias al apoyo del tutor junto con los recursos humanos, materiales, transporte y
económicos se espera alcanzar los objetivos y brindar un aporte real a la población.
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuál es el efecto terapéutico de la Cámara Hiperbárica en el manejo del pie diabético en
pacientes atendidos en el Omnihospital, periodo 2014-2016?
1.5 DETERMINACION DEL PROBLEMA
El presente estudio se realizara en la Unidad de Hiperbárica del Omnihospital se encuentra
ubicada en la avenida Abel Castillo y Avenida Juan Tanca Marengo. Omnihospital está
conformado por un equipo de profesionales y personal calificado, con vocación de servicio,
principios éticos, morales, dentro del marco legal. Contamos con equipos de tecnología
apropiada, cumpliendo buenas prácticas e incentivando proyectos innovadores enfocados a
la mejora continua. Omnihospital atiende a pacientes de todo el país y del exterior, cuenta
con equipamiento médico de última tecnología, que centran su gestión en el cuidado del
paciente con un servicio humanitario.
Guayaquil, (oficialmente Santiago de Guayaquil) es la ciudad más grande y poblada de la
República de Ecuador, con una población en su área metropolitana cercana a los 3.113.725
habitantes. El área urbana de Guayaquil, también conocido como Gran Guayaquil, se alinea
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entre las ciudades más grandes de América Latina. Es además un importante centro de
comercio con influencia a nivel regional en el ámbito comercial, de finanzas, político,
cultural y de entretenimiento. La ciudad es la cabecera cantonal del cantón homónimo y la
capital de la provincia del Guayas. Localizada en la costa del Pacífico en la región litoral de
Ecuador, el este de la ciudad está a orillas del río Guayas, a unos 20 kilómetros de su
desembocadura en el Océano Pacífico, mientras está rodeada por el Estero Salado en su
parte suroccidental y el inicio de la Cordillera Chongón-Colonche, una cadena de montañas
de media altitud, en el noroeste.
La presente investigación corresponde desde 1 de Enero del 2014 al 31 de Enero del 2016.
1.6 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. En que consiste la Oxigenación Hiperbárica?
2. En que consiste el Pie Diabético?
3. Cuál es el efecto terapéutico de la cámara hiperbárica en mejorar pacientes con pie
diabético?
1.7 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS
OBJETIVOS GENERALES
Determinar el efecto terapéutico de la Cámara Hiperbárica en el manejo de pacientes con
Pie Diabético, a través de un estudio observacional en el Omnihospital, periodo de
Enero 2014-Enero 2016.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar a los pacientes con pie diabético sometidos a tratamiento con la cámara
hiperbárica.
2. Establecer la evolución de las lesiones del pie diabético.
3. Relacionar la evolución del pie diabético con el tratamiento en la cámara
hiperbárica.
20
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 INTRODUCCIÓN
PIE DIABÉTICO
“Es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por la
hiperglucemia mantenida, en la que con o sin existencia de isquemia y previo
desencadenante traumático, se produce una lesión y/o n úlcera en el pie.”
2.2 ETIOLOGÍA
El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón y las
prominencias óseas resultan especialmente vulnerables.
Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales, úlceras de la
planta del pie, atrofia de la piel, etc. y debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre
a los pies se puede producir gangrena.
Es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado pie
diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que el
paciente pida ayuda especializada.
Deformidades del pie: Alteraciones estructurales del pie como la presencia de dedo de
martillo, dedos en garra, hallux valgus, cabezas metatarsianas prominentes, amputaciones u
otra cirugía del pie.
21
2.3 EPIDEMIOLOGIA
El pie diabético es un importante problema médico, social y económico en todo el mundo.
Sin embargo, la frecuencia registrada de ulceración y amputación varía considerablemente.
Esto podría deberse a las diferencias en el criterio de diagnóstico además de a los factores
sociales y económicos de cada región. En la mayoría de los países desarrollados, la
incidencia anual de ulceraciones del pie entre personas con diabetes está en torno al 2%. En
estos países, la diabetes es la causa más común de amputación no traumática;
aproximadamente el 1% de las personas con diabetes sufren la amputación de una
extremidad inferior.
En los países en vías de desarrollo, las úlceras y las amputaciones del pie son,
desgraciadamente, muy frecuentes.
A menudo, la pobreza, la falta de higiene y la costumbre de caminar descalzo interactúan
para potenciar el impacto de las lesiones de pie diabético. En los países de bajos ingresos, la
falta de acceso a una sanidad adecuada, junto con los factores económicos y geográficos, en
muchos casos impiden que las personas con diabetes acudan a recibir tratamiento médico
para sus lesiones del pie hasta que no están gravemente infectadas. En algunas islas del
Caribe, por ejemplo, en donde la prevalencia de diabetes se acerca al 20%, las lesiones del
pie y la gangrena se encuentran entre las afecciones más frecuentes de las que se ven en los
quirófanos
2.4 FACTORES DE RIESGO
En personas con diabetes, las úlceras del pie aparecen como consecuencia de una
interacción de factores de riesgo: el pie diabético no se ulcera espontáneamente.
22
A fin de desarrollar iniciativas para prevenir las ulceraciones y, con ello, caras y dolorosas
amputaciones, es importante comprender cómo y porqué suceden estas úlceras.
Las lesiones nerviosas de origen diabético (neuropatía) son frecuentes y afectan al 20%-
50% de las personas con la afección. La neuropatía podría originar síntomas dolorosos en
las piernas de una persona, que suelen empeorar durante la noche, o podría haber una total
ausencia de dolor, porque el paciente podría haber perdido la sensibilidad en los pies. El
peligro está en que las sensaciones de dolor y temperatura que suelen proteger nuestros pies
de las lesiones se podrían reducir o perder. Por lo tanto, una persona podría tener lesiones
en los pies sin que se dé cuenta de que existe un problema. Aunque la neuropatía por sí
misma no causa la ulceración, permite que las lesiones pasen desapercibidas.
Cuando las personas con diabetes pierden la sensibilidad en los pies, suelen producirse las
siguientes lesiones:
1. formación de rozaduras y úlceras, que podrían infectarse, tras llevar zapatos
demasiado pequeños
2. escoceduras y/o úlceras tras meter el pie en agua demasiado caliente
3. úlceras no dolorosas causadas al tropezarse con un objeto afilado al caminar
descalzo, sin que se aprecien síntomas que avisen de la necesidad de descansar y
tratar la úlcera.
Problemas cutáneos
La neuropatía también produce sequedad de piel y hace que se genere un engrosamiento y
endurecimiento de la misma (callosidades) en las zonas del pie que soportan más peso.
Además, la forma de caminar suele alterarse; es frecuente la falta de equilibrio en personas
con lesiones nerviosas diabéticas. Como resultado de estos factores, algunas zonas de la
planta del pie se ven obligadas a soportar una mayor presión al caminar. Bajo estas áreas de
alta presión podrían desarrollarse úlceras.
23
Lesiones vasculares
Las lesiones de los vasos sanguíneos que riegan las piernas y el pie (enfermedad vascular
periférica) son también más frecuentes en personas con diabetes si las comparamos con
quienes no tienen la afección y podrían aparecer con la neuropatía.
En resumen, las úlceras se desarrollan cuando se dan a un tiempo varios factores de riesgo
en una misma persona; quienes corren un mayor riesgo son aquéllos que ya han tenido
úlceras o quienes ya se han sometido a una cirugía del pie.
2.5 FISIOPATOLOGIA DEL PIE DIABETICO
Es una patología multidisciplinar, donde nos encontramos tres importantes complicaciones:
a) Úlceras neuropáticas, b) Úlceras por/o Isquemia vascular periférica o de la
microcirculación y c) Procesos infecciosos abiertos o cerrados (abscesos) de tejidos blandos
e infecciones óseas
Los mecanismos más importantes en la fisiopatología del pie diabético son: un retraso de la
cicatrización, y una pobre respuesta frente a la infección.
Este retraso se debe a una disminución de la capacidad de reparación tisular y a una
respuesta celular y humoral anormal frente a la infección, casi siempre presente en las
ulceras de estos pacientes. Los factores que producen este retraso son: la hipoxia, la
alteración del transporte de oxígeno, disminución de la síntesis de colágeno, alteración del
metabolismo lipídico, alteración de los factores de crecimiento tisular.
1. Ambiente hipóxico es la consecuencia de:
24
a) Un aumento de la glicosilación no enzimática. La glicosilación de la membrana de los
hematíes disminuye su capacidad de deformación por lo que éstos tienen dificultad para
circular por los capilares sanguíneos de pequeño calibre y, por tanto, para aportar el
oxígeno necesario para la cicatrización en determinadas zonas. Asimismo, la glicosilación
no enzimática incrementa la tasa de producción de radicales libres, lo que conlleva la
destrucción tisular incluyendo daño vascular, y un mayor consumo de oxigeno (estimado
hasta en un 70%).
b) Una alteración del transporte de oxigeno por el desplazamiento hacia la izquierda de la
curva de disociación de la hemoglobina, como por la mayor afinidad de oxígeno a la
hemoglobina glicosilada. Este mayor requerimiento de oxigeno junto con la menor
disponibilidad de oxígeno en la zona lesionada conduce a una cicatrización más lenta.
2. Disminución de la síntesis de colágeno:
En sujetos diabéticos se ha demostrado una reducción en la formación de colágeno, así
como una disminución de la resistencia del mismo a la tensión de la herida. Esto es debido
a que para la producción del colágeno se necesita el oxígeno molecular para la
hidroxilación de la prolina y la lisina, y para el cross-linking de las fibras de colágeno. En
condiciones hipóxicas se forma el colágeno muy débil. Además, la insulina es necesaria
para estimular la síntesis proteica, por lo que unos niveles inadecuados de la misma
también alteran la síntesis de colágeno.
3. Alteración de los factores de crecimiento tisular:
En la diabetes las plaquetas tienen una mayor tendencia a la agregación, lo que disminuye
sus acciones, entre ellas la liberación del factor de crecimiento derivado de las mismas,
necesario para el proceso de cicatrización.
25
Fundamento
Todas las heridas tienen un centro hipóxico de tamaño variable.
El mecanismo por el cual las heridas se curan, es oxígeno dependiente.
En heridas que sanan normalmente el promedio de PO2 es mayor de 40 mmHg.
La hipoxia alrededor de la úlcera altera la respuesta local a la infección y alteran los
procesos regenerativos de tejidos locales. Cuando el promedio de PO2 es menor de 40
mmHg, la curación de la herida está alterada.
El retraso de la cicatrización en el paciente portador de un pie diabético es producto de:
· La alteración del transporte de oxígeno debido a la glicolización de la membrana del
glóbulo rojo y sus efectos reológicos con el aumento de dificultad para deformarse y llegar
a algunos microcapilares.
· La hipoxia por la mayor afinidad de la hemoglobina glicosilada que hace que se disponga
menos oxígeno en la zona lesionada.
· La disminución de la síntesis de colágeno dado que para la hidroxilación de prolina y
lisina; y para el cross-linking de las fibras de colágeno en necesaria la presencia de oxígeno
molecular. (HUNT TK 1988)
· La alteración de los factores de crecimiento tisulares en la herida.
· La alteración del metabolismo lipídico
· La disminución de insulina necesaria para estimular la síntesis proteica.
26
· La mayor tendencia de las plaquetas a agregarse con la consiguiente disminución del
factor de crecimiento plaquetario.
En lo referente a una pobre respuesta a la infección: La baja presión parcial de oxígeno en
la herida dificulta la lisis de las bacterias por parte de las PMN.
La menor disponibilidad de oxigeno tisular dificulta el mecanismo de fagocitosis en los
PMN, originando una pobre respuesta a la infección. Estudios in vitro han demostrado que
los neutrófilos de los diabéticos tienen una menor capacidad de fagocitosis. Por estos
mecanismos los tejidos permanecen con un nivel energético muy bajo. Para poder captar
más oxigeno de la sangre en el estado de hipoxia tisular las reacciones adaptativas del
sistema de microcirculación llevan a una prolongación del contacto de la sangre con los
tejidos.
En el paciente diabético, la alta viscosidad sanguínea, el aumento de agregación de las
plaquetas, la alta osmolaridad, el aumento de las catecolaminas, la marcada tendencia a la
hipercoagulación aumenta la probabilidad de injuria tisular y produce los siguientes
efectos:
· Aumento de la trombosis y la necrosis con úlceras que no cierran.
· Incremento de las presiones microvasculares lleva a la esclerosis microvascular.
· Engrosamiento de la membrana basal
· Incremento de la matriz extracelular como barrera de difusión
· Incremento de la fragilidad capilar
· Fallo microvascular con pérdida de la respuesta vasodilatadora
· Pérdida del flujo de reserva
· Retardo de la respuesta hiperémica a la presión y alteración de la respuesta hiperémica a
la injuria.
27
En estas condiciones con la hiperproducción de las catecolaminas, alta osmolaridad de la
sangre, alta viscosidad de la sangre, aumentada agregación plaquetaria, tendencia a la
hipercoagulación y alta permeabilidad de los capilares con la acidosis tisular, cierran el
circulo vicioso de la injuria en los tejidos, y por este mecanismo ante un estrés local
predominan la trombosis y la necrosis, mientras los pacientes no diabéticos solamente
desarrollan una respuesta inflamatoria. Aún peor, cuando el paciente tiene neuropatía
periférica, aparecen las úlceras que no cierran con una atención modelo. Esto fue
demostrado por los investigadores de la Universidad de Pennsylvania en los EE.UU. en
2000.
Entre otros efectos secundarios vale mencionar que la hipoxia de páncreas promueve la
descompensación de la diabetes, reduciendo la producción de insulina.
Clasificación de las úlceras del pie diabético
Según su severidad (gravedad, profundidad, grado de infección y gangrena) las úlceras
diabéticas se clasifican en 6 estadios (Wagner):
28
2.6 TRATAMIENTO
El tratamiento de oxigenoterapia hiperbárica aumentará la presión parcial tisular de oxígeno
unas 10 a 15 veces, corrigiendo la hipoxia y aumentando la distancia de difusión capilar de
60 a 240 micras (Mader 1980).
Favorecerá todos los mecanismos oxígeno dependiente de los tejidos hipóxicos.
Observaciones de Melttzer T y Myers B. en 1986 indican que La OHB estimula la
velocidad de angiogénesis. Y que los resultados se observan a las primeras horas de
instituido el tratamiento
El oxígeno hiperbárico incrementa la producción de radicales oxidativos y este aumento es
esencial para la curación de úlceras y se revela por el aumento de 3-nitrotirosina (3-NT) en
las úlceras que curan, comparadas con las que no lo hacen. La producción de radicales
oxidativos es un evento relativamente temprano en el proceso de curación, y su
acumulación intracelular declina en los estadios tardíos de curación.
El oxígeno hiperbárico es un tratamiento que ha demostrado efectividad
La OHB ha sido utilizada exitosamente durante los últimos treinta años en varios países del
mundo en el tratamiento de lesiones tróficas graves del pie diabético. Es muy importante un
trabajo multidisciplinario que aborde el problema para obtener dar los mejores resultados.
2.7 BENEFICIOS DE LA OHB EN EL PIE DIABÉTICO
- Prevención de amputación
- Disminución de los requerimientos de insulina por aumento de la utilización periférica de
glucosa.
29
- Promueve la cicatrización de la lesión.
- Previene necrosis o limita tejidos de mayor lesión.
- Aumenta efecto inmunoestimulador y permite la mejor penetración del antibiótico.
2.8 OXIGENACION HIPERBARICA
La OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA (OHB) es un tipo de tratamiento, en el cual, se
obtienen elevadas presiones parciales de oxígeno en el organismo, sobre la base de respirar
oxígeno puro en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la presión
atmosférica normal”.
Cuando se administra oxígeno puro en un medio Hiperbárico, ya sea en cámara hiperbárica
monoplaza o multiplaza, se produce un aumento proporcional de la presión arterial de
oxígeno, que puede sobrepasar los 2000 mm. De Hg, a una presión ambiental de 3 ATA
(ATA = Atmosfera Absoluta.)
La hemoglobina alcanza pronto su estado de saturación (100 por ciento) y el oxígeno
debido a la mayor presión se disuelve en el plasma en una cantidad 20 veces mayor que la
normal, permitiendo transportar hasta de 5 ml más de O2 cada 100ml. de plasma.
El transporte plasmático de O2 es independiente del contenido de O2 de la hemoglobina
saturada, la nueva condición sanguínea se caracteriza por contener mayor cantidad de O2 y
a una presión parcial de O2 muy superior a la alcanzada en condiciones normales, este
modo permite al O2 difundir a distancias 5 veces mayores desde los capilares a los tejidos
(de 64 micras a 260 micras), generando mayores presiones titulares de oxígeno, útil
especialmente en zonas de hipoxia tisular (presiones de O2 bajo 30 mmHg)
30
En general, en casi todas las enfermedades, se produce un fenómeno de hipoxia tisular
general y/o local, por lo cual, el aporte adicional de oxígeno a expensas del volumen
transportado por el plasma y la mayor presión, proporciona un efecto terapéutico muy
beneficioso a diversas enfermedades.
La OHB es aplicada para:
Recuperación de tejidos en sufrimiento;
Lesiones refractarias, recaídas frecuentes.
Lesiones con necesidad de desbridamiento quirúrgico o amputación;
Condiciones clínicas en que sea el único tratamiento;
Lesiones graves y/o complejas;
Falla de respuesta a los tratamientos convencionales;
Empeoramiento rápido con riesgo de muerte;
Lesiones en tejidos blandos: rostro, manos, pies, perineo, genitales, mamas;
2.9 EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA OHB
El oxígeno posee algunas características singulares. Fue descubierto en el aire en 1774 por
Joseph PRIESTLEY y que fuera reconocido como indispensable para la vida por el francés
Antoine LAVOISIERE, este gas en condiciones biológicas de temperatura y presión, es
poco reactivo, mientras que en los organismos aeróbicos, participa en la producción de
energía necesaria para la vida pero a veces, esto mismo, lo muestra tóxico. Esta
característica, encuentra su explicación en la estructura electrónica de la molécula de
oxígeno que al reaccionar con moléculas orgánicas conducen a la formación de los
radicales libres, pero además, mantiene la cadena de reacciones con todos los demás
radicales libres formando PEROXIDOS, también inestables, que son fuentes de nuevas
31
reacciones radicalares. Pero si bien las reacciones con el oxígeno producen energía, la
iniciación de la reacción exige un aporte de ésta, estando catalizada por metales de
transición unidos a enzimas, como por ejemplo Fe+Adenosina, en el caso de formación de
radicales libres, ocurre lo mismo.
Los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, eosinófilos y fagocitos mononucleares
(células fagocíticas), por su capacidad de migrar, fagocitar y destruir microorganismos
agresores, son una de las barreras más importantes contra las infecciones. El interior de la
vacuola citoplasmática (fagosoma) es el medio en donde se produce la destrucción de los
microorganismos por la producción de distintos productos tóxicos, generados por dos series
de eventos intracelulares estimulados por la propia fagocitosis. Estos mecanismos se
dividen en Mecanismos Microbiocidas Oxígeno Independientes.(MMOI) y Mecanismos
Microbiocidas Oxígeno Dependientes (MMOD).
Los MMOI están constituídos por la fusión de los gránulos citoplamáticos con el fagosoma
formando el fagolisosoma; en el interior del fagolisosoma se descargan principalmente
enzimas hidrolíticas y proteínas catiónicas al producirse la degranulación. Los tipos y
contenidos de los gránulos citoplasmáticos vertidos en el interior de la vacuola
fagolisosomal, varían según el tipo de fagocito. Todas estas células poseen gránulos
azurófilos (lisosomas) con hidrolasas, lisosima, arginasa y glicosidasas, además de
proteínas catiónicas y mieloperoxidasa. Los neutrófilos y eosinófilos poseen además
gránulos específicos que contienen fundamentalmente colagenasa, lisosima y lactoferrina.
El estallido del metabolismo oxidativo, que origina productos de reducción y exitación del
oxígeno altamente tóxicos, MMOD, es el conjunto de cambios en el metabolismo del
oxígeno que tiene lugar en los fagocitos ante un gran número de estímulos solubles y
particulados que alteran sus membranas; éstos habitualmente son componentes de los
procesos inflamatorios: Microorganismos opsonizados, fragmento C5 del complemento,
oligopeptidos N-formilados bacterianos y leukotrieno B4.
En condiciones normales con la célula fagocítica en reposo esta vía metabólica está
inactiva. Ante el estímulo se produce el estallido respiratorio, caracterizado por un aumento
32
dramático del consumo de oxígeno asociado a un incremento de la oxidación de la glucosa.
Se producen en consecuencia, metabolitos altamente tóxicos, tales como: anión superóxido,
peróxido de hidrógeno, radical hidroxilo y oxigeno singulete.
El anión superóxido se forma por la reducción univalente del oxígeno, es decir por
captación de un electrón, por acción de un sistema oxidásico de membrana de los PMN, la
NADPH oxidasa, que daría además lugar a la formación de otros radicales libres. El anión
superóxido sufre espontaneamente, o por acción de la superóxido dismutasa (SOD), una
reacción de dismutación formando agua oxigenada la que por ruptura del enlace -O-O-
(peróxido) forma especies oxigenadas muy oxidantes, como el radical hidroxilo (HO=)
Por otro lado la mieloperoxidasa cataliza la reacción del peróxido de hidrógeno con el
anión cloruro dando lugar al anión hipoclorito, potente oxidante, a partir del cual se
generarían cloraminas lipofílicas altamente tóxicas. La reacción del agua oxigenada con el
hipoclorito produce una forma particular y muy reactiva del oxígeno, el OXIGENO
SINGULETE.
Todos estos oxidantes poseen elevada toxicidad para distintos microorganismos.
La funcionalidad de los PMN, se encuentra disminuída en procesos inflamatorios,
enfermedades infecciosas crónicas, procesos neoplásicos, zonas isquémicas, en las que se
ve comprometida la oxigenación tisular, etc.
La utilización de cantidades supranormales de oxígeno, tal como sucede con la
oxigenoterapia hiperbárica (OHB), trae aparejado una potencialización de los MMOD,
además de otros efectos que actúan directa e indirectamente sobre la eliminación de los
agentes agresores.
Los microorganismos anaerobios o miocroaerófilos además se caracterizan por una escasa
protección contra el “stress oxigénico”. La ausencia o escasa concentración de enzimas
protectoras contra el efecto oxidante del oxígeno (catalasas, peroxidasas) en estos
microrganismos hace que un aumento de la presión parcial de oxígeno en el medio torne a
éste en un entorno altamente hostil para la supervivencia de este tipo de bacterias.
33
Hasta aquí hemos analizados la acción del oxígeno con conceptos fisiológicos. La
Oxigenación Hiperbárica (OHB) consiste en síntesis, en someter a un organismo viviente a
una presión ambiental superior a la atmosférica, dentro de una cámara cerrada, respirando
oxígeno puro con fines terapéuticos.
Efectos de la OHB sobre el organismo
- Mantiene elevados los niveles de oxígeno en los tejidos (más de 4 horas en músculo).
- Aumenta la tensión de oxígeno en hueso, orina y demás fluidos corporales.
- Mejora la microcirculación.
- Disminuye los valores de MAO serotonina, dopamina y noradrenalina en el SNC.
- Disminuye el edema en el SNC.
- Aumenta la irrigación cerebral.
- Disminuye la agregación plaquetaria.
- Acelera la destrucción de glóbulos rojos viejos.
- Reduce la sobrecarga cardíaca.
- Estimula el timo y las suprarrenales.
- Mejora el metabolismo a nivel celular.
- Disminuye el tono del píloro.
- Aumenta la motilidad intestinal.
- Disminuye el contenido de gas en el intestino.
- Aumenta y estimula la neovascularización.
34
- Mejora la actividad fagocítica de los glóbulos blancos.
- Tiene efecto antibacteriano.
- Aumenta la actividad osteoclástica.
- Aumenta la actividad osteoblástica.
- Aumenta la formación del callo óseo.
- Efecto antifúngico (mucormicosis y actinomicosis).
- En pacientes diabéticos disminuyen los requerimientos de insulina por aumento de la
utilización periférica de la glucosa.
2.10 INDICACIONES
Las indicaciones de OHB pueden clasificarse según la inmediatez del requerimiento de
derivación para lograr mejores resultados.
EMERGENCIAS
En los casos de emergencia se recomienda el comienzo inmediato del tratamiento con
OHB, siendo este tipo de tratamiento el tratamiento principal para abordar estas patologías.
- Enfermedad de descompresión
- Embolia traumática por aire
35
- Embolia gaseosa
- Intoxicación por CO o inhalación de humo
- Intoxicación por gas cianídrico / sulfidrico
URGENCIAS
En estos casos la OHB es un tratamiento adyuvante y el inicio del mismo va a estar
definido conforme a las condiciones clínicas y demás procedimientos, es recomendable
iniciar el tratamiento lo antes posible para obtener mejores resultados.
- Gangrena gaseosa
- Síndrome de Fournier
- Quemaduras térmicas y eléctricas
- Isquemias agudas traumáticas: lesión por aplastamiento
- Infecciones necrotizantes de tejidos blandos: celulitis, fascitis, miocitis
(incluye infección del lecho quirúrgico)
- Vasculitis aguda de etimología alérgica, medicamentosa o por toxinas biológicas
(arácnidos, serpientes e insectos)
PROGRAMADOS
Los tratamientos de OHB programados son del tipo de adyuvante y planificado. El número
de sesiones es mayor. Responden a patologías que generalmente son refractarias a
36
tratamientos convencionales. Generalmente son heridas hipoxicas crónicas que con la
presencia de OHB mejoran.
- Lesiones refractarias: úlceras de piel, pie diabético, escaras de cúbito, úlceras por
vasculitis autoinmune
- Lesiones por radiación: radionecrosis, osteorradionecrosis y lesiones actínicas de mucosa
- Osteomielitis
CASOS ESPECIALES
Este tipo de tratamiento responde a casos seleccionados en donde el requerimiento de OHB
es inmediato en algunos casos.
- Colgajos e injertos comprometidos o de riesgo
- Anemia aguda en los casos de imposibilidad de transfusiones
- Sordera Súbita
- Peritonitis difusa en pediatría
- Medicina del deporte
37
2.11 APLICACIONES
La OHB es aplicada para:
Recuperación de tejidos en sufrimiento;
Lesiones refractarias, recaídas frecuentes.
Lesiones con necesidad de desbridamiento quirúrgico o amputación;
Condiciones clínicas en que sea el único tratamiento;
Lesiones graves y/o complejas;
Falla de respuesta a los tratamientos convencionales;
Empeoramiento rápido con riesgo de muerte;
Lesiones en tejidos blandos: rostro, manos, pies, perineo, genitales, mamas;
Cirugía General y Gastroenterología:
Isquemia producida por intervención quirúrgica.
Infección del lecho quirúrgico.
Deiscencia por acto quirúrgico.
Peritonitis purulenta no quirúrgica.
Íleo paralítico refractario.
Pancreatitis aguda.
38
Colitis ulcerosa en actividad.
Enfermedad de Crohn fistulizada.
Fistulas enterocutáneas.
Complicaciones de cirugías anorrectal.
Isquemia hepática post-transplante.
Abscesos múltiples de órganos parenquimatosos
Neumatosis intestinal.
Cistitis hemorrágica por adenovirus.
Traumas:
Trauma isquémico de extremidades (aplastamiento, deglobing, fracturas expuestas,
pérdidas de sustancias, rupturas de vasos).
Trauma en zonas previamente comprometidas (áreas necróticas, isquémicas, irradiadas,
etc).
Traumas en tejidos blandos: rostro, cuello, mamas, perineo, genitales, manos y pies.
Traumas con infección secundaria.
Avance de las lesiones traumáticas iniciales.
Lesiones por quemaduras de piel.
Accidentes por agentes biológicos (mordedura de animales, etc)
Pneumoencéfalo.
Infecciones:
39
Infecciones bacterianas de partes suaves: aeróbicas y anaeróbicas, purulante y/o
necrozantes (ejemplo: pioderma gangrenosa, piomiositis, etc).
Erisipela.
Micosis invasivas (Actinomicosis, Mucormicosis, etc)
Osteomielitis primaria con mala respuesta al tratamiento.
Lepra en casos seleccionados.
Otitis medias, externas y mastoiditis de evolución crónica, otitis externa maligna.
Epidermólisis bullosa
Infecciones bacterianas seguidas a enfermedades virales (varicela, herpes zoster).
Heridas-
Infecciones refractarias / gérmenes multi-resistentes.
Tejidos blandos: rostro, cuello, perineo, genitales, manos y pies.
Injerto fallidos o colgajo previo.
Fondo claro (isquémico).
Osteomielitis asociada.
Posibilidad de amputación.
Presencia de fístula.
Ausencia de signos de cicatrización.
Fondo irregular
40
Heridas en zonas previamente comprometidas (áreas necróticas, fibróticas, isquémicas,
irradiadas, etc).
Heridas extensas y/o profundas.
Enfermedades Vasculares:
Heridas isquémicas por enfermedades arteriales obstructivas periféricas.
Arteriopatias inflamatorias.
“Pie diabético”.
Úlceras venosas.
Lesiones cutáneas
Ortopedia y Traumatología:
Fracturas expuestas en casos seleccionados.
Osteomielitis post quirúrgicas, post fracturas y hematogénicas.
Artritis sépticas.
Pseudoartrosis con o sin infección.
Cirugía ortopédica infectada.
Necrosis aséptica de cabeza de fémur
Cirugía Plástica:
Quemaduras térmicas, eléctricas y químicas.
Lesiones de difícil cicatrización.
41
Injertos y colgajos comprometidos o de riesgo.
Celulitis, fascitis y miositis, después de cirugías plásticas reparadoras y estéticas (mamas,
abdomen, y lipoaspiración).
Infecciones necrozantes de tejidos suaves después de procedimientos invasivos estéticos
(como inyección o aplicación de productos biológicos autólogos, productos sintéticos y
semi-sintéticos para relleno).
Deiscencias de cirugías comprometiendo el resultado estético.
Pacientes con alto riesgo de complicación (diabéticos, fumadores, etc.) con el objetivo de
priorizar la isquemia de tejido post traumática.
Disminución de edemas post operatorios en casos seleccionados.
Observaciones: no está indicada a aplicación previa de OHB en pacientes sanos que se
someterán a cirugías plásticas estéticas.
Lesiones Actínicas:
La OHB, por su acción única sobre los tejidos humanos post irradiados (principalmente por
el efecto neo-angiogénico) es el único tratamiento capaz de recuperar significativamente y
de forma duradera los tejidos, siendo indicada en los siguientes casos:
Dermatitis actínica.
Miocitis actínica.
Colo-proctitis actínica.
Cistitis actínica.
Neuropatía actínica periférica
Mielitis y encefalitis actínicas en casos particulares.
42
Implantes en tejidos comprometidos por la radioterapia.
2.12 HIPOTESIS
La cámara hiperbárica es un tratamiento eficaz en el manejo del pie diabético.
2.13 DEFINICION DE LAS VARIABLES
2.13.1 Dependientes
• Cámara hiperbárica
• Efecto Terapéutico
2.13.2 Independientes
• Pie Diabético
43
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA
VALORATIVA FUENTE
V.INDEPENDIENTE
PIE
DIABETICO
Es una alteración
clínica de base
etiopatogenica
neuropatica,
inducida por la
hiperglicemia
mantenida.
Trastornos
sensoriales,
ulceras de la
planta del pie,
atrofia de la piel.
Escala de
Wagner del
grado 0 al 5
Historia
clínica.
V.DEPENDIENTE
OXIGENACION
HIPERBARICA
Tratamiento que
mejora el proceso
de una curación
natural del
cuerpo por
inhalación de
oxígeno al 100%
O2 100%
Tiempo por
sesiones
Numero de
sesiones
laboratorio
SI-NO
Historia
clínica.
EFECTO
TERAPEUTICO
Conjunto de
medios cuya
finalidad es la
curación o alivio
de los síntomas.
Evolución del pie
diabético.
SI-NO
Historia
clínica.
44
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
3.1 METODOLOGIA
Trabajo de investigación de enfoque cualitativo.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACION
No experimental de corte transversal
3.3 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN TEORICOS
Analítico, observación indirecta, correlacional
3.4 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
-Historias clínicas
- Encuestas
45
MATERIALES
3.5 RECURSOS A EMPLEAR
3.5.1 RECURSOS HUMANOS
a) El Autor
b) El Tutor
c) Médico tratante
d) Médicos residente
e) Secretaría de estadística
f) Secretaria de la unidad de hiperbárica
3.5.2 RECURSOS FÍSICOS
a) Computadora
b) Impresora
c) Hoja de recolección de datos
d) Historia clínica
e) Hojas de papel tamaño A4
f) bolígrafos color rojo, negro, azul
g) Revistas, textos y tratados científicos
46
3.6 PROCEDIMIENTOS DE INVESTIGACION
3.6.1 OPERACIONALIZACION DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS
Los instrumentos a utilizar serán las historias clínicas y las estadísticas de los pacientes con
pie diabético atendidos en el Omnihospital de Guayaquil. Las historias clínicas a utilizar
fueron instrumentadas por el médico tratante de la unidad de hiperbárica y residente en la
fecha que se atendieron los pacientes y cubren los aspectos de filiación, clínicos,
tratamiento en esto encontraremos los datos de interés para la realización del estudio y
posteriormente sacar las conclusiones.
3.7 CRITERIOS INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN
3.7.1 CRITERIOS INCLUSIÓN:
A. Historias clínicas pertenecientes a los pacientes con pie diabético que acuden a la
unidad de hiperbárica del Omnihospital.
B. Pacientes con diagnóstico de Pie diabético.
C. Todos los pacientes atendidos durante el periodo de estudio
D. Todos los pacientes con información completa
47
3.7.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
A. Historias clínicas que no pertenecen a pacientes con pie diabético que no acuden a
la unidad de hiperbárica del Omnihospital.
B. Pacientes que presentan otro tipo de diagnostico
C. Paciente atendidos fuera del periodo de estudio
D. Pacientes con información incompleta
3.8 ANALISIS DE LA INFORMACION
El estudio se realizara basándonos en los datos de las historias clínicas de los pacientes con
pie diabético durante el periodo de estudio, las mismas que serán cuantificadas y tabuladas
para presentar cuadros estadísticos para los resultados. Todo esto mediante el
procesamiento de información de una base de datos que fue entregada con fines académicos
utilizando una el programa Microsoft Excel 2010. Para la presentación de estos datos serán
mediante tablas y gráficos donde se utilizara para el análisis de la información el porcentaje
3.9 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Se consideró que es una investigación sin riesgo, porque se realizó un estudio retrospectivo
en el cual se revisaron las historias clínicas, obteniendo los datos necesarios para la
investigación, en la que no se trató directamente con la paciente (Título segundo, Art 17,
fracción I, de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la salud).
48
El Plan Nacional para el Buen Vivir 2013-2017, reitera su compromiso en mejorar la
calidad de vida de la población:
Objetivo 3: La salud se plantea desde una mirada intersectorial que busca garantizar
condiciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades que garanticen el
adecuado fortalecimiento de las capacidades de las personas para el mejoramiento de su
calidad de vida.
De acuerdo a la Ley Orgánica de Salud del año 2006 se estipula para el efecto, los
siguientes artículos:
Art. 2.- Todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud para la ejecución de las
actividades relacionadas con la salud, se sujetarán a las disposiciones de esta Ley, sus
reglamentos y las normas establecidas por la autoridad sanitaria nacional.
Art. 3.- La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano inalienable, indivisible,
irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía es responsabilidad primordial del
Estado….
Art. 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: 1. Definir y promulgar la
política nacional de salud con base en los principios y enfoques establecidos en el artículo 1
de esta Ley, así como aplicar, controlar y vigilar su cumplimiento; 2. Ejercer la rectoría del
Sistema Nacional de Salud…. 5. Regular y vigilar la aplicación de las normas técnicas para
la detección, prevención, atención integral y rehabilitación, de enfermedades transmisibles,
49
no transmisibles, crónico-degenerativas, discapacidades y problemas de salud pública
declarados prioritarios.
Art. 7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la salud,
los siguientes derechos: a) Acceso universal, equitativo, permanente, oportuno y de calidad
a todas las acciones y servicios de salud…. e) Ser oportunamente informada sobre las
alternativas de tratamiento, productos y servicios en los procesos relacionados con su salud,
así como en usos, efectos, costos y calidad…. f) Tener una historia clínica única redactada
en términos precisos, comprensibles y completos; así como la confidencialidad respecto de
la información en ella contenida y a que se le entregue su epicrisis….
Art. 10.- Quienes forman parte del Sistema Nacional de Salud aplicarán las políticas,
programas y normas de atención integral y de calidad, que incluyen acciones de promoción,
prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos de la salud individual y
colectiva….
Art. 69.- La atención integral y el control de enfermedades no transmisibles, crónico -
degenerativas, congénitas, hereditarias y de los problemas declarados prioritarios para la
salud pública, se realizará mediante la acción coordinada de todos los integrantes del
Sistema Nacional de Salud y de la participación de la población en su conjunto.
Comprenderá la investigación de sus causas, magnitud e impacto sobre la salud, vigilancia
epidemiológica, promoción de hábitos y estilo de vida saludable, prevención, recuperación,
rehabilitación, reinserción social de las personas afectadas y cuidados paliativos….
Art. 199.- Corresponde a la autoridad sanitaria nacional la investigación y sanción de la
práctica ilegal, negligencia, impericia, imprudencia e inobservancia en el ejercicio de las
profesiones de la salud, sin perjuicio de la acción de la justicia ordinaria.
Art. 201.- Es responsabilidad de los profesionales de salud, brindar atención de calidad, con
calidez y eficacia, en el ámbito de sus competencias, buscando el mayor beneficio para la
salud de sus pacientes y de la población, respetando los derechos humanos y los principios
50
bioéticos. Es su deber exigir condiciones básicas para el cumplimiento de lo señalado en el
inciso precedente.
Art. 202.- Constituye infracción en el ejercicio de las profesiones de salud, todo acto
individual e intransferible, no justificado, que genere daño en el paciente y sea resultado de:
a) Inobservancia, en el cumplimiento de las normas; b) Impericia, en la actuación del
profesional de la salud con falta total o parcial de conocimientos técnicos o experiencia; c)
Imprudencia, en la actuación del profesional de la salud con omisión del cuidado o
diligencia exigible; y, d) Negligencia, en la actuación del profesional de la salud con
omisión o demora injustificada en su obligación profesional.
La Ley Orgánica de la Salud, en el capítulo sobre los derechos y deberes de las personas y
del estado en relación con la salud, establece en el art. 7 los derechos de las personas sobre
la salud:
a) Acceso universal, equitativo, permanente, oportuno y de calidad a todas las acciones y
servicios de salud.
b) Acceso gratuito a los programas y acciones de salud pública, dando atención preferente
en los servicios de salud públicos y privados, a los grupos vulnerables determinados en la
Constitución Política de la República.
c) Vivir en un ambiente sano, ecológicamente equilibrado y libre de contaminación.
d) Respeto a su dignidad, autonomía, privacidad e intimidad; a su cultura, sus prácticas y
usos culturales; así como a sus derechos sexuales y reproductivos.
e) Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento, productos y servicios
en los procesos relacionados con su salud, así como en usos, efectos, costos y calidad; a
recibir consejería y asesoría de personal capacitado antes y después de los procedimientos
51
establecidos en los protocolos médicos. Los integrantes de los pueblos indígenas, de ser el
caso, serán informados en su lengua materna.
3.10 POBLACION QUE SE ESTUDIARA. MUESTRA
3.10.1 LOCALIZACIÓN
Omnihospital se encuentra ubicada en la avenida Abel Castillo y Avenida Juan Tanca
Marengo. Omnihospital está conformado por un equipo de profesionales y personal
calificado, con vocación de servicio, principios éticos, morales, dentro del marco legal.
Contamos con equipos de tecnología apropiada, cumpliendo buenas prácticas e
incentivando proyectos innovadores enfocados a la mejora continua. Omnihospital atiende
a pacientes de todo el país y del exterior, cuenta con equipamiento médico de última
tecnología, que centran su gestión en el cuidado del paciente con un servicio humanitario.
3.10.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO
Guayaquil, (oficialmente Santiago de Guayaquil) es la ciudad más grande y poblada de la
República de Ecuador, con una población en su área metropolitana cercana a los 3.113.725
habitantes. El área urbana de Guayaquil, también conocido como Gran Guayaquil, se alinea
entre las ciudades más grandes de América Latina. Es además un importante centro de
comercio con influencia a nivel regional en el ámbito comercial, de finanzas, político,
cultural y de entretenimiento. La ciudad es la cabecera cantonal del cantón homónimo y la
capital de la provincia del Guayas. Localizada en la costa del Pacífico en la región litoral de
Ecuador, el este de la ciudad está a orillas del río Guayas, a unos 20 kilómetros de su
desembocadura en el Océano Pacífico, mientras está rodeada por el Estero Salado en su
52
parte suroccidental y el inicio de la Cordillera Chongón-Colonche, una cadena de montañas
de media altitud, en el noroeste.
3.10.3 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación corresponde desde 1 de Enero del 2014 al 31 de Enero del 2016.
3.11 UNIVERSO Y MUESTRA
3.11.1 UNIVERSO
El universo estudiado son todos los pacientes con pie diabético tanto de hospitalización,
consulta externa y los que fueron tratados con la oxigenación hiperbárica, una población
donde su prevalencia son los pacientes con diagnóstico de pie diabético en la unidad de
hiperbárica del Omnihospital de enero del 2014 a enero del 2016
3.11.2 MUESTRA
La muestra amplia tomada de 100 pacientes con pie diabético que ingresaron a la unidad de
hiperbárica del Omnihospital, bajos los criterios de inclusión y exclusión.
53
CRONOGRAMA
IDENTIFICACION
DEL PROYECTO
TIEMPO DE DURACION
jul-15 ago-15 sep-15 oct-15 nov-15 dic-15 ene-16 feb-16 mar-16 abr-16 may-16
PROPUESTA DE
TITULO
DISEÑO
EJECUCION
ANALISIS
PRESENTACION
RESULTADOS
54
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
Se realizó un estudio de enfoque cualitativo, de corte transversal, analítico, de observación
indirecta, correlacional. En donde se estudiaron un total de 100 pacientes en un periodo
desde el 1ro de enero del 2014 al 31 de enero del 2016. Todos los pacientes portadores de
DM2, ingresados en la Unidad de hiperbárica del Omnihospital con diagnóstico de pie
diabético. Cincuenta y seis por ciento (56) fueron hombres, cuarenta y cuatro por ciento
(44) fueron mujeres (figura1), con edades entre los 57 hasta 78 años. Fueron evaluados sus
lesiones según la clasificación de Wagner donde el 65% (65) presentaron lesiones tipo II,
10% (10) lesiones tipo III, 20% (20) lesiones tipo IV, 5% (5) lesiones tipo V (figura 2).
Cien por ciento de pacientes fueron sometidos a tratamiento mediante oxigenación
hiperbárica a 2.2 atmosferas de estos 70% requirieron (20 sesiones), 20% (30 sesiones) y
10% (40 sesiones), (figura 3). El estado de la lesión posterior al tratamiento con las
sesiones de oxigenación hiperbárica se volvieron a estadificar mediante la clasificación de
Wagner dejando como resultado en total 80% (80) presento regresión en el estadio de la
lesión, de los cuales el 60% (60) de los pacientes presentaron regresión de grado II al I,
10% (10) presentaron regresión de grado III a II, 10% (10) presentaron regresión de grado
IV a II, mientras que del 5% restante 4 pacientes ameritaron amputación de algún ortejo y
1 paciente amputación infracondilea (figura 4 y 5).
55
Figura 1 Porcentaje de pacientes por sexo
Análisis: De 100 pacientes tratados el 56% eran de sexo masculino y 44% femenino.
56%
44%
GRAFICO 1
SEXO MASCULINO.
SEXO FEMENINO
56
Figura 2 Porcentajes de pacientes según el tipo de lesión de la clasificación de Wagner.
Análisis: De 100 pacientes tratados el 65% presentaban lesión grado II, 10% grado III,
20% grado IV y 5% grado V.
65% 10%
20%
5%
GRAFICO 2
LESION TIPO II
LESION TIPO III
LESION TIPO IV
LESION TIPO V
57
Figura 3 Porcentaje de pacientes según el número de sesiones de OHB a la que
asistieron.
Análisis: De 100 pacientes tratados el 70 % recibió 20 sesiones de oxigenación hiperbárica,
20% recibió 30 sesiones y 10% recibió 40 sesiones.
70%
20%
10%
GRAFICO 3
20 SESIONES
30 SESIONES
40 SESIONES
58
Figura 4 Porcentaje de pacientes que presentaron regresión en el estadio de la lesión.
Análisis: El 80% de pacientes presentaron regresión en el estadio de la lesión del cual el
60% fue de grado II a I
80%
20%
GRAFICO 4
REGRESION
SIN REGRESION
59
Figura 5 Porcentaje de pacientes que continuaron con lesión posterior al tratamiento
con oxigenación hiperbárica.
Análisis: El 80% de los pacientes tuvieron franca cicatrización, mientras el 15%
continuaron con curaciones y el 5% amerito amputación: 4 pacientes amputación de algún
ortejo y 1 paciente amputación infracondilea.
80%
15%
5%
GRAFICO 5
FRANCA CICATRIZACION
CONTINUARON CON CURACIONES
AMERITARON ALGUN TIPO DEAMPUTACION
60
4.1 DISCUSION
AL revisar los resultados de este estudio se pudo observar que el sexo masculino resulto ser
el más afectado 56%. Con respecto a la edad del 65-75 años que representa el 75% de los
casos.
De acuerdo con la clasificación de Wagner se determina el predominio del grado II, III, IV,
V, siendo el más frecuente el grado II con el 65%.
El 70% de los pacientes que recibieron oxigenación hiperbárica requirieron solo 20
sesiones.
El 80% de los pacientes tuvo evolución favorable ya que presento regresión del estadio de
la lesión mientras que el 5% les ameritaron amputación.
61
CAPITULO V
5. CONCLUSION
El análisis realizado en la Unidad hiperbárica del Omnihospital demostró que la
Oxigenación Hiperbárica es eficaz con 80% en la cicatrización de ulceras de pie diabético y
reduce significativamente el riesgo de amputación.
En base al estudio realizado y de acuerdo con el análisis de los resultados obtenidos se pudo
determinar una considerable mejoría en los pacientes con pie diabético, por lo tanto se
comprueba la validez de la hipótesis, no obstante ciertos pacientes que recibieron todas las
sesiones completas de oxigenación hiperbárica requirieron amputación.
En conclusión los beneficios del tratamiento con oxigenación hiperbárica en pie diabético
son altos, en términos de mejoría, costos, disminución de complicaciones y una pronta
reintegración del paciente a la sociedad.
62
CAPITULO VI
6. RECOMENDACIONES
Dar a conocer los beneficios del uso de la Oxigenación Hiperbárica en pacientes con pie
diabético.
Recomendar programas en estratificación del riesgo, prevención y tratamiento del pie
diabético.
Se debe fomentar la formación de los profesionales de la salud en el manejo del pie
diabético.
Recomendar mayor vigilancia en pacientes con diabetes de larga duración, con problemas
de visión, fumadores, paciente domiciliarios, que vivan solos.
63
ANEXOS
DATOS ESTADISTICOS OBTENIDOS DEL DEPRATAMENTO DE
ESTADISTICA DE PACIENTES ATENDIDOS EN EL
OMNIHOSPITAL EN LA UNIDAD DE HIPERBARICA.
64
CASOS H. C. EDAD FECHA DIAGNOSTICO COMPLICACIONES # SESIONES SEXO
1 79136 60 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 F
2 78814 62 2014 DM2 PIE DIABETICO 30 F
3 80633 65 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
4 76779 66 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
5 80130 65 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
6 80304 65 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 F
7 81495 67 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
8 77407 70 2014 DM2 PIE DIABETICO 30 F
9 23513 72 2014 DM2 PIE DIABETICO 30 F
10 77678 75 2014 DM2 PIE DIABETICO 30 M
11 79897 76 2014 DM2 PIE DIABETICO 40 M
12 81148 64 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
13 20031 71 2014 DM2 PIE DIABETICO 30 M
14 40487 60 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 F
15 34934 60 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
16 81965 62 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 F
17 77193 65 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 F
18 79740 66 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 F
19 25929 78 2014 DM2 PIE DIABETICO 40 M
20 84636 67 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
21 82458 59 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
22 84696 61 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 F
23 79303 67 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
24 80140 62 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 F
25 67892 60 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 F
CASOS H. C. EDAD FECHA DIAGNOSTICO COMPLICACIONES # SESIONES SEXO
26 67772 69 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 F
27 78634 73 2014 DM2 PIE DIABETICO 30 F
28 32397 67 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
29 47209 66 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
30 20031 66 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
31 79897 65 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 F
32 36076 64 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
33 80165 71 2014 DM2 PIE DIABETICO 30 F
34 79136 73 2014 DM2 PIE DIABETICO 30 F
35 80633 74 2014 DM2 PIE DIABETICO 30 M
36 80130 70 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
37 80304 69 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 M
38 81495 67 2014 DM2 PIE DIABETICO 30 M
39 23513 68 2014 DM2 PIE DIABETICO 20 F
40 81148 78 2014 DM2 PIE DIABETICO 40 M
41 40487 61 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
42 34934 63 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
43 81965 66 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
44 25929 68 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
45 79740 66 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
46 84636 58 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
47 82458 57 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
48 84696 60 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
49 79303 62 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
50 80140 63 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
65
CASOS H. C. EDAD FECHA DIAGNOSTICO COMPLICACIONES # SESIONES SEXO
51 83103 65 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
52 18829 73 2015 DM2 PIE DIABETICO 30 F
53 79726 66 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
54 61296 68 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
55 85919 70 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
56 86225 72 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
57 86223 63 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
58 86220 74 2015 DM2 PIE DIABETICO 30 F
59 85399 75 2015 DM2 PIE DIABETICO 30 F
60 85047 70 2015 DM2 PIE DIABETICO 30 M
61 86560 66 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
62 33451 64 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
63 85722 64 2015 DM2 PIE DIABETICO 30 M
64 87525 62 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
65 80713 77 2015 DM2 PIE DIABETICO 40 M
66 86406 64 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
67 86736 65 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
68 87473 68 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
69 85771 67 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
70 87652 60 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
71 87645 62 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
72 87750 57 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
73 87900 76 2015 DM2 PIE DIABETICO 40 M
74 79937 60 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
75 88236 60 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
CASOS H. C. EDAD FECHA DIAGNOSTICO COMPLICACIONES # SESIONES SEXO
76 89222 70 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
77 90729 65 2015 DM2 PIE DIABETICO 30 F
78 90734 67 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
79 89996 67 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
80 83387 63 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
81 90486 62 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
82 88859 64 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
83 69065 67 2015 DM2 PIE DIABETICO 30 F
84 85919 69 2015 DM2 PIE DIABETICO 30 F
85 85469 67 2015 DM2 PIE DIABETICO 30 M
86 89216 64 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
87 89273 58 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 M
88 87776 70 2015 DM2 PIE DIABETICO 30 M
89 89187 60 2015 DM2 PIE DIABETICO 20 F
90 89225 61 2016 DM2 PIE DIABETICO 20 M
91 89169 63 2016 DM2 PIE DIABETICO 20 F
92 90722 58 2016 DM2 PIE DIABETICO 20 F
93 90757 59 2016 DM2 PIE DIABETICO 20 F
94 90657 65 2016 DM2 PIE DIABETICO 20 M
95 89235 64 2016 DM2 PIE DIABETICO 20 M
96 45015 63 2016 DM2 PIE DIABETICO 20 M
97 45018 66 2016 DM2 PIE DIABETICO 20 F
98 45774 55 2016 DM2 PIE DIABETICO 20 M
99 90111 58 2016 DM2 PIE DIABETICO 20 F
100 90337 57 2016 DM2 PIE DIABETICO 20 F
66
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