Post on 20-Sep-2018
i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTOLOGO
TEMA:
Intervención Quirúrgica del Tercer Molar Inferior Derecho Erupcionado en
Posición Vertical con Osteotomía Vestibular.
AUTOR(A):
Williams Alberto Muñoz Torres.
TUTOR(A):
Dr. Juan José Macio Pincay. MSc.
Guayaquil, Mayo del 2016
ii
APROBACION DE LA TUTORIA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: Intervención Quirúrgica del Tercer Molar Inferior Derecho Erupcionado en
posición vertical con Osteotomía Vestibular, presentado por el Sr. Muñoz Torres
Williams Alberto, del cual he sido su tutor, para su evaluación, como requisito previo
para la obtención del título de Odontólogo.
Guayaquil, Mayo del 2016.
………………………………………..
Dr. Juan Macio Pincay MSc.
CC. 0908946627
iii
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo/a, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
………………………………….. ……..………………………………
Dr. Mario Ortiz San Martín, Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg. Decano Subdecano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela, Mg. Gestor de Titulación
iv
DECLARACION DE AUTORIA DE LA INVESTIGACION
Yo, Muñoz Torres Williams Alberto, con cédula de identidad N° 094163950-2,
declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad
de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que
haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, Mayo del 2016.
……………………………………
Williams Alberto Muñoz Torres.
CC: 094163950-2.
v
CERTIFICADO DE LA DEFENSA
EL TRIBUNAL CALIFICADOR previo a la obtención del título de Odontóloga otorga
al presente trabajo de investigación las siguientes calificaciones:
MEMORIA CIENTIFICA [ ]
DEFENSA [ ]
TOTAL [ ]
EQUIVALENTE [ ]
----------------------------------------------
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
--------------------------------------- ---------------------------------------
PROFESOR DELEGADO PROFESOR SECRETARIO
vi
DEDICATORIA A quien dedico mucho el presente trabajo es a mis padres que me han brindado
todo su apoyo y dedicación, a mis tíos que de una u otra manera y con sus
oraciones permanentes a Elohim, Mi Dios, supieron alentarme en todo momento
impulsándome cada día avanzar para avanzar en este fructífero caminar.
vii
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Mi Dios por su Gran Poder que ha obrado en mí y me ha brindado
sabiduría, inteligencia, entendimiento, discernimiento, luz, paciencia, templanza,
para poder llegar a la meta tan deseada y ardiente en mi corazón y le doy toda la
Gloria, la Honra y la Alabanza porque Él me dijo en momentos adversos, no temas
yo estoy contigo no desmayes que yo soy tu Dios – Isaías 41:10.
Agradezco también a la Universidad de Guayaquil y en especial a la Facultad Piloto
de Odontología por haberme permitido realizar mis estudios.
Agradezco también a todos y a cada uno de los docentes porque supieron
encaminarme hacia la meta con sus conocimientos.
A mi tutor Dr. Juan Macio Pincay que con su vasto conocimiento supo guiarnos para
realizar este trabajo.
A mis padres, mis tíos Ab. Rafael Torres Tomalá y la Dra. Narcisa Torres Tomalá y
mis demás familiares que con su apoyo he logrado mi meta.
Gracias, Mi Jesús.
viii
CESION DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Mario Ortiz San Martín, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA.
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de Autor en forma libre y voluntaria del trabajo Intervención Quirúrgica
del Tercer Molar Inferior Derecho Erupcionado en posición vertical con Osteotomía
Vestibular realizado como requisito previo para la obtención del título de
Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, Mayo del 2016.
……………………………………………..
Williams Alberto Muñoz Torres.
CC: 094163950-2
ix
INDICE GENERAL
Contenido TEMA: ............................................................................................................................................... i
APROBACION DE LA TUTORIA ................................................................................................. ii
CERTIFICACION DE APROBACION ......................................................................................... iii
DECLARACION DE AUTORIA DE LA INVESTIGACION ....................................................... iv
CERTIFICADO DE LA DEFENSA ............................................................................................... v
DEDICATORIA .............................................................................................................................. vi
AGRADECIMIENTO .................................................................................................................... vii
CESION DE DERECHOS DE AUTOR ..................................................................................... viii
INDICE GENERAL........................................................................................................................ ix
INDICE DE FIGURAS O FOTOS ................................................................................................ xi
RESUMEN.................................................................................................................................... xiii
ABSTRACT .................................................................................................................................. xiv
1. Introducción........................................................................................................................... 1
2. Objetivo ................................................................................................................................. 19
3.1.1 Identificación del paciente. .................................................................................. 20
3.1.2 Motivo de la consulta ............................................................................................ 20
3.1.3 Anamnesis ............................................................................................................. 20
3.2 ODONTOGRAMA ......................................................................................................... 21
3.3 IMÁGENES DE RX, MODELOS DE ESTUDIO, FOTOS INTRAORALES,
EXTRAORALES ....................................................................................................................... 22
3.4 DIAGNÓSTICO ................................................................................................................. 27
4. PRONÓSTICO ...................................................................................................................... 27
5. PLANES DE TRATAMIENTO ............................................................................................ 27
5.2 TRATAMIENTO ............................................................................................................ 28
6. DISCUSIÓN .......................................................................................................................... 42
x
7. CONCLUSIÓN ...................................................................................................................... 43
Bibliografía................................................................................................................................... 44
ANEXOS ........................................................................................................................................ 46
xi
INDICE DE FIGURAS O FOTOS Gráfico 1 Odontograma................................................................................................................... 21
Foto 1 Frontal ................................................................................................................................ 22
Foto 2 Lado derecho .................................................................................................................... 22
Foto 3 Lado izquierdo .................................................................................................................. 23
Foto 4 Maxilar superior ................................................................................................................ 23
Foto 5 Maxilar inferior .................................................................................................................. 24
Foto 6 arcadas en oclusión ......................................................................................................... 24
Foto 7 Lado derecho .................................................................................................................... 25
Foto 8 Lado izquierdo .................................................................................................................. 25
Foto 9 Radiografía Panorámica .................................................................................................. 26
Foto 10 Radiografía Periapical .................................................................................................. 26
FOTO 11 ASEPSIA EXTRAORAL ............................................................................................. 28
Foto 12 ASEPSIA INTRAORAL ................................................................................................. 28
Foto 13 Campo Ciego .................................................................................................................. 29
Foto 14 Observación Clínica ....................................................................................................... 29
Foto 15 Pasos Operatorios – Anestesia del nervio dentario inferior ..................................... 30
Foto 16 Anestesia del nervio lingual .......................................................................................... 30
Foto 17 Anestesia del nervio Bucal ........................................................................................... 31
Foto 18 Incisión en distal ............................................................................................................. 31
Foto 19 Incisión en vestibular ..................................................................................................... 32
Foto 20 Sindesmotomía .............................................................................................................. 32
Foto 21 Ostectomia por vestibular con irrigación de suero fisiológico .................................. 33
Foto 22 Irrigación del suero fisiológico ...................................................................................... 33
Foto 23 Eliminación del hueso alveolar ..................................................................................... 34
Foto 24 Luxación de la pieza dentaria ....................................................................................... 34
xii
Foto 25 Luxación por mesial ....................................................................................................... 35
Foto 26 Luxación por distal ......................................................................................................... 35
Foto 27 Tracción ........................................................................................................................... 36
Foto 28 Avulsión ........................................................................................................................... 36
Foto 29 Retirar esquirlas óseas .................................................................................................. 37
Foto 30 Irrigación Final ................................................................................................................ 37
Foto 31 Hemostasia ..................................................................................................................... 38
Foto 32 Sutura de puntos separados. ....................................................................................... 38
Foto 33 Sutura de puntos separados ........................................................................................ 39
Foto 34 Imagen de puntos separados ....................................................................................... 39
Foto 35 Sutura de puntos separados ........................................................................................ 40
Foto 36 Postoperatorio ................................................................................................................ 40
xiii
RESUMEN
La exodoncia es el acto quirúrgico mediante el cual se extraen los dientes de sus
alvéolos con el menor trauma posible. El tercer molar es el último órgano dentario
en erupcionar por lo cual es necesario conocer las conexiones anatómicas,
fisiológicas y patológicas entre este órgano dentario y el resto de las estructuras
cervicofaciales, esto nos permite obtener un diagnóstico preciso para realizar la
cirugía. El presente trabajo de caso clínico tiene el objeto de desarrollar un
procedimiento adecuado para la intervención quirúrgica del tercer molar inferior
erupcionado, aplicando osteotomía vestibular teniendo en cuenta que, mediante
este acto quirúrgico, se extraerá dicha pieza de la arcada dentaria. Para desarrollar
este caso clínico, se consideró todos aquellos conocimientos básicos y necesarios
tales como: la anatomía descriptiva y topográfica del maxilar inferior, el trígono
retromolar, se estableció la posición de los terceros molares mediante la escala de
Pell y Gregory la relación del tercer molar con el conducto dentario inferior, la
técnica de anestesia para cada nervio y considerar el tiempo quirúrgico desde el
inicio de la intervención hasta la finalización de la misma. Se concluyó que la técnica
de osteotomía vestibular influyó significativamente favorable para en la
recuperación ya que no se presentó ningún tipo de reacción desfavorable.
PALABRAS CLAVES.- Maxilar Inferior-Tercer molar-Intervención quirúrgica.
xiv
ABSTRACT
Dental extraction is the surgical procedure by which their sockets teeth are extracted
with the least possible trauma. The third molar tooth is the last organ to erupt so it
is necessary to know the anatomical, physiological and pathological connections
between this dental organ and the rest of the head and neck structures, this allows
us to get an accurate diagnosis for surgery. This clinical case work is intended to
develop an appropriate procedure for surgery of the lower third molar erupted
applying vestibular osteotomy considering that through this surgery, said part of the
dental arch is removed. descriptive and topographic anatomy of the lower jaw, the
retromolar trigone, the position of third molar ratio of the third molar was established
by the scale of Pell and Gregory: To develop this clinical case, all those basic and
necessary knowledge such as was considered with the mandibular canal,
anesthesia technique for each nerve and consider the operative time since the start
of the operation until the end of it. It was concluded that vestibular osteotomy
technique significantly influenced favorable for recovery because it did not show any
adverse reaction
KEYWORDS. - Underjaw-Third molar-Surgical intervention.
1
1. Introducción
La mandíbula, es un hueso singular y movible ubicado en la parte inferior y posterior
de la cara que alberga a las piezas dentarias inferiores, integrando con el hueso
hioides el esqueleto del piso de la boca. Conectado por estructuras blandas a los
dos temporales, permite la realización de diferentes movimientos cuyos ejes están
localizados a nivel de la articulación temporomandibular. Su forma es similar a una
herradura horizontal abierta hacia atrás (cuerpo), de cuyos extremos libres nacen
dos ramas ascendentes. Nace del esqueleto visceral (primer arco); su calcificación
es conjuntiva y se desempeña a lo largo del cartílago de Meckel, el cual
desaparece. El cuerpo de la mandíbula es rectangular y más alto que ancho, tiene
dos porciones: inferior o basilar, y superior o apófisis alveolar. (Figún M. , 1987)
En la cara anteroexterna llamada también labioyugal por sus relaciones con el labio
y la mejilla. Es de trayecto vertical o bien oblicuo hacia el exterior. En la línea media
se halla la sínfisis del mentón, que logra estar en forma de eminencia triangular a
base inferior, la eminencia mentoniana. En los ángulos externos se visualiza los
tubérculos mentonianos. Consecutivamente por fuera se observa una depresión, la
fosita mentoniana, ubicada por debajo de los incisivos y en la que se inserta el
músculo borla de la barba. Por fuera esta fosita está delimitada por la eminencia
canina, determinada por la raíz de este diente. Por detrás y debajo de la zona de
los premolares, paralelamente a la altura de los bordes superior e inferior del
cuerpo, se sitúa el agujero mentoniano. Debido a que este conducto tiene en su
desembocadura una dirección oblicua hacia atrás y arriba, el orificio mentoniano
presenta una cresta saliente en la parte ínfero interna de su contorno, en tanto que
hacia arriba y afuera se continúa con la superficie de la cara externa. Más distante
del orificio mentoniano la cara yugal del cuerpo mandibular se encuentra cruzada
por la línea oblicua externa, que desciende desde el borde anterior de la rama
ascendente hacia abajo y adelante, para perderse insensiblemente a nivel de la
cara distal del primer molar. En la línea se insertan los músculos cuadrado de la
barba, triangular de los labios y cutáneo del cuello, uno por debajo del otro, de arriba
abajo y en el orden citado.
2
Por encima de la línea oblicua externa la superficie ósea está representada por un
canal posteroanterior, la fosa retromolar, cuyo límite interno es la cresta alveolar.
Justamente en este canal óseo y a nivel de los tres molares se inserta el músculo
buccinador. (Aprile , 1971)
En la cara posterointerna a partir de la línea media encontramos las apófisis geni,
línea oblicua interna o milohioidea que es la cresta ósea de longitud variable y
trayecto irregular, que circunscribe por arriba la fosita sublingual y por debajo la
fosita submaxilar. El reborde alveolar está compuesto por un total de ocho
cavidades bilaterales formadas por tablas externa e interna y aisladas por tabiques
óseos independientes, caracterizan este sector del maxilar inferior destinado a la
implantación de las piezas dentarias. El borde inferior es romo y superficial,
presenta, próximo a la línea media, la fosita digástrica, para la inserción del vientre
anterior del digástrico. (Figún M. , 1987)
Las ramas son cuadriláteras, más anchas que altas, y se dirigen oblicuamente de
abajo arriba y de delante atrás. Cada una de ellas presenta dos caras y cuatro
bordes. De las dos caras, una es externa y la otra es interna. La cara externa, plana,
muestra (sobre todo en su parte inferior) líneas rugosas para el masetero. La cara
interna presenta en su centro el orificio superior del conducto dentario (para el
nervio y los vasos dentarios inferiores). En el borde de este orificio, por delante y
debajo del mismo, se encuentra una laminilla ósea triangular, la espina de Spix.
De la parte posteroinferior de este orificio empieza el canal milohioideo que es
oblicuamente descendente (para el nervio y los vasos milohioideos). Toda la parte
inferior de esta cara está sembrada de verrugosidades para la inserción del
pterigoideo interno. Los bordes se dividen en anterior, posterior, superior e inferior.
El borde anterior es cóncavo, creando un canal. El borde posterior, ligeramente
encorvado en forma de S itálica, redondeado y obtuso, está en relación con la
parótida (borde parotídeo). El borde superior en su parte media hallamos, la
escotadura sigmoidea, por la cual pasan el nervio y los vasos masetéricos. Por
delante de esta escotadura se levanta una eminencia laminar en forma de triángulo,
llamada apófisis coronoides (para el músculo temporal). Por detrás de la escotadura
sigmoidea se encuentra una segunda eminencia, el cóndilo del maxilar; es
elipsoide, aplanado de delante atrás, y con su eje mayor dirigido oblicuamente de
3
fuera adentro y de delante atrás; está sostenido por una porción más estrecha, el
cuello, en cuyo lado interno se halla una depresión rugosa para el pterigoideo. El
borde inferior se continúa directamente con el borde inferior del cuerpo. El punto
saliente en que encuentra, por detrás, el borde posterior de la rama, constituye del
ángulo del maxilar. (TESTUT , 1983)
La conformación interna de la mandíbula está formada por dos tablas, externa e
interna, que intercalan una variable cantidad de tejido esponjoso según la región
que se considere. De tal manera es escaso en la apófisis coronoides y abundante
en el cóndilo, eminencia cubierta por una delgada lámina de tejido compacto. El
conducto dentario inferior, emerge en el orificio de la cara interna de la rama
ascendente y atraviesa el cuerpo del hueso en dirección oblicua hacia abajo y
adelante hasta la región de los premolares, donde se separa en un conducto
mentoniano y otro incisivo, este último de difícil identificación anatómica. Una
delgada lámina de tejido compacto es el límite periférico del conducto, cuya pared
superior se halla acribillada por numerosos orificios destinados a los pedículos
vasculonerviosos dentarios. La circulación arterial del arco dentario mandibular está
irrigada por la arteria dentaria inferior, importante rama colateral de la maxilar
interna que cruza continuamente la región cigomática y el espacio pterigomaxilar,
hasta desaparecer en el interior del conducto dentario inferior. En la primera parte
de su trayecto intraóseo la arteria describe una leve curva cóncava de atrás
adelante y de arriba abajo, acercándose al borde inferior del maxilar, del cual lo
separa una trayecto mínimo a la altura del segundo molar. A partir de este punto y
en su corto tramo, el vaso sigue una dirección oblicua de atrás adelante, de abajo
arriba y de adentro afuera, para bifurcarse a nivel del espacio interpremolar en dos
ramas: incisiva y mentoniana. La inervación de las piezas dentarias del maxilar
inferior está dada por el dentario inferior. Este nervio en su recorrido intraóseo
presenta una disposición fasciculada con cuatro variantes anatómicas (Molliere,
Hovelaque, Olivier. Mileff, Sicher y observaciones personales): Existe un tronco
nervioso que desprende filetes a los molares y premolares. A nivel del agujero
mentoniano se separa en dos ramas terminales, la mentoniana e incisiva, inervando
esta última los incisivos y caninos.
4
Tan rápido como el dentario inferior penetra el conducto mandibular se divide en
una rama dental y otra mentoniana. La rama dental emite filetes a los molares,
premolares, caninos e incisivos, en cuanto a la mentoniana, regularmente de mayor
calibre e independiente de la dental o con algunas anastomosis, concluye en la
región del mentón. El dentario inferior se divide en tres ramas: nervio molar que se
distribuye en las raíces de los terceros molares y premolares; nervio incisivo
destinado a los conductos radiculares del canino e incisivo, y el nervio mentoniano
con su recorrido y metas habituales. La disección minuciosa del dentario inferior
confirma su división en numerosos filetes que se anastomosan recíprocamente
creando un denso plexo, el cual se bifurca inmediatamente en una rama incisiva y
otra mentoniana. Los molares y premolares están inervados por fibras provenientes
del plexo dentario, mientras que los incisivos y caninos reciben los filetes originados
de la rama incisiva. (Figún & Garino, 1987)
Las consideraciones anátomo-embriológicas de los terceros molares, en cada
hemiarcada, brotan de un mismo cordon epitelial, y estos son una especie de
reemplazo de los segundos. La calcificación del tercer cordal inicia entre los 8 y 10
años, la corona termina entre los 15 y 16 años y las raíces aproximadamente a los
25 años. Esto ocurre al final de la lámina dentaria en la llamada zona fértil de la
mandíbula, justo en el ángulo mandibular. Al crecer la mandíbula hacia atrás, trae
consigo al tercer molar en formación, lo que acentúa la oblicuidad del diente; para
poder ubicarse este cordal en la arcada al nivel del espacio retromolar, tiene la
necesidad de realizar una curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y arriba.
Existe una disminución progresiva a lo largo de la filogenia humana con respecto al
número, volumen y forma de los dientes; así, el tercer cordal cada vez presenta una
erupción más atrasada, e incluso llega a estar ausente por falta de formación.
Desde el punto de vista anatómico, el tercer molar va a posicionarse en un espacio
limitado, donde las relaciones anatómicas de las diversas estructuras acentúan las
dificultades y dificultan el proceso de erupción. Debido a que el tercer molar inferior
presenta mayores problemas en su erupción y por ser el que se encuentra
continuamente retenido, vamos a proceder a explicar sus relaciones: Hacia
adelante, el segundo molar limita con el enderezamineto del cordal y puede ser
lesionado a diferentes alturas. Hacia abajo, está en relación más o menos íntima
5
con el paquete vasculonervioso dentario inferior, puede a veces atravesar entre sus
raíces, por lo que la proximidad es la causa de distintos trastornos reflejos del
trigémino y del simpático periarterial debido a múltiples anastommosis del V par.
Hacia atrás se encuentra con el borde anterior de la rama ascendente de la
mandíbula, obstáculo óseo que impide una buena posición del diente en la arcada.
Hacia arriba se encuentra cubierto por una mucosa laxa, movible y extensible, que
no juega su papel habitual en la erupción dentaria como lo hace la fibromucosa
extensible al nivel del resto de los dientes; no existe esa dehiscencia normal cuando
el diente llega a su erupción en la arcada y esa mucosa laxa y extensible no se
retrae, se deja distender y forma por detrás del segundo molar una especie de saco,
donde los agentes infecciosos bucales pueden multiplicarse y crear, por lo tanto,
una infección localizada. Hacia afuera, se encuentra la cortical externa, lámina ósea
y compacta, pero sin estructuras vasculonerviosas. Hacia adentro, se relaciona con
la cortical interna, lámina ósea delgada en ocasiones perforada por las raíces, que
divide al diente de la región sublingual y del nervio lingual. Es necesario establecer
el interés que tienen las relaciones del tercer molar inferior con las inserciones
musculares próximas. Por eso decimos que, hacia afuera se encuentra con las
fibras del masetero y más arriba, en la región alveolar, al nivel del surco vestibular,
con las fibras del buccinador. Hacia adentro, se relaciona con el pterigoideo interno
y las inserciones posteriores del músculo milohiodeo, límite del hiato entre las
regiones sublingual y submaxilar. Hacia arriba y atrás, las fibras inferiores del
músculo temporal se insertan en la cresta del mismo nombre, mientras que en la
parte superior interna del trígono retromolar se pone en comunicación con el pilar
anterior del velo. (Morán & Cruz , 2001)
Dada la habitual patología que acompaña la erupción o impactación del tercer
cordal; está plenamente permitida su eliminación profiláctica antes de que esta
patología asociada se presente, excepto en aquellas circunstancias en que esto
sea poco aconsejable. Leonard califica los cordales incluidos como “bombas de
efecto retrasado”, ya que, de no eliminarse profilácticamente, pueden causar,
malestar, infecciones, etc. llegando incluso a amenazar la vida del paciente. Varios
autores no consideramos extracción profiláctica la que se realiza en casos de
inclusión, puesto que se asume que éste, es un estado anormal del tercer molar.
6
El momento preciso para realizar la exodoncia preventiva es cuando ya se ha
formado la mitad o las dos terceras partes de la raíz, lo que coincide generalmente
entre los 16 y 18 años. Pedersen lo define ilustrativamente como “el período
dorado” del tercer molar. Parant cree que la edad óptima se sitúa antes de los 20
años de edad, es decir, antes que se haya producido la mineralización de los ápices
(Gay & Berini, 1999).
La exodoncia de terceros molares inferiores llega a presentarse como un trabajo
relativamente simple como extremadamente difícil, el factor primordial determinante
de la dificultad de exodoncia es la accesibilidad, que está dada por las piezas
vecinas u otras estructuras dificultan el acceso o la vía de salida. Es importante la
realización de estudios complementarios, como la obtención de una radiografía
panorámica que muestra la imagen más precisa de la totalidad de la anatomía de
la región y es la de elección frecuente para planificar la exodoncia de terceros
cordales y en ciertas ocasiones una radiografía peri-apical bien posicionada que
podría ser de similar utilidad, facilitando de ésta forma la angulación del eje mayor
del tercer molar con respecto al eje mayor del segundo molar, por ello la
clasificación de la dificultad y el sistema de abordaje de la pieza dental dependerá
de angulación de los terceros molares clasificando las diferentes retenciones en:
La retención mesioangular, es conocida como la retención de menor dificultad
debido a que el diente es retenido con inclinación hacia el segundo molar en
dirección mesial. Esta retención es la más frecuente
constituyendo aproximadamente el 43% de los dientes retenidos. La retención
horizontal, cuando el eje mayor del tercer cordal es perpendicular al segundo molar,
el diente retenido se considera horizontal la cual es más difícil de extraer por lo cual
es necesario preferir la cirugía con odonto-sección incluida la técnica de
osteotomía, donde se realizará un abordaje por vestibular previniendo de esta
forma la innecesaria afección a estructuras vecinas. La retención vertical, es
cuando el eje mayor del diente se encuentra paralelo al eje mayor del segundo
molar, esta retención es la segunda más usual y es la tercera en dificultad de
extracción. La retención distovestibular, presenta una angulación más difícil para la
exodoncia, en la angulación disto-vestibular, el eje mayor del tercer molar está
angulado hacia distal, distanciándose del segundo molar, esta retención es
7
denominada como la de mayor dificultad debido a que el diente presenta una línea
de salida que discurre por la rama ascendente y su exodoncia requiere una
intervención quirúrgica importante. (Huaynoca, 2012)
La zona posterior de la mandíbula detrás del agujero mentoniano, se encuentra
formada en parte por el cuerpo y en parte por la rama mandibular; son muy
frecuentes los procedimientos quirúrgicos en esta área como las exodoncias del
tercer molar, resección de quistes, inserción de implantes o la toma de injertos
óseos autólogos intraorales, durante los cuales es posible lesionar sino son
apropiadamente conocidas, las estructuras anatómicas importantes y delicadas.
Los terceros molares con gran frecuencia se encuentran parcialmente
erupcionados e incluidos en la rama mandibular, se hayan entre ambas líneas
oblicuas, de las cuales, la externa es la más gruesa y sobre la que apoyamos para
ejercer presión con los elevadores dentales, mientras que la línea oblicua interna
es bastante delgada y con alguna frecuencia puede fracturarse durante la
exodoncia. Entre estas dos estructuras y hacia atrás, se encuentra el trígono
retromolar y en la parte profunda el conducto alveolar inferior con el paquete
vasculonervioso. (Radi, 2013)
El nervio bucal es rama sensitiva descendente del nervio temporobucal, va hacia
abajo, afuera y adelante sobre el tendon del temporal, sale entre la coronoides y el
buccinador por dentro de la bola de Bichat hasta llegar al borde anterior del
masetero. Allí se divide en ramos cutaneos para la región geniana, comisura y parte
externa de los labios y ramos mucosos que, una vez perforado el buccinador sin
inervarlo, van a la mucosa yugal y a la encía vestibular de la región molar inferior.
El nervio dentario inferior se considera, lo mismo que el lingual, como rama terminal
del mandibular. Es el de mayor volumen y el más importante en odontología como
prototipo de las anestesias tronculares. Luego de recorrer la fosa cigomática, entre
el pterigoideo externo por fuera y la aponeurosis interpterigoidea por dentro, se
dirige hacia abajo y afuera cruzando la arteria maxilar interna por dentro; llega al
espacio pterigomandibular entre la rama ascendente de la mandíbula y el músculo
pterigoideo interno y penetra finalmente en el conducto dentario mandibular a la
altura de la espina de Spix, junto con los vasos dentarios inferiores. A esta altura,
8
entre otros, genera un ramo milohioideo y otro para el vientre anterior del digástrico,
siendo este último una colateral del anterior. Dentro del conducto adopta una forma
de lo mas variada (tronco único, bifurcado, plexiforme,etc.). Genera ramos
dentarios para los molares, óseos y gingivales. Al llegar al agujero mentoniano se
divide en nervio mentoniano y nervio incisivo. El mentoniano por el agujero del
mismo nombre y va a la piel y mucosa de la región labial y mentoniana. El incisivo
continúa, ya no en un conducto propiamente dicho, sino en el espesor del diploe
hasta la línea media, donde se anastomosa con el del lado contrario. Da ramos
dentarios, caninos e incisivos, óseos y gingivales. El nervio lingual es rama terminal,
se desprende en un tronco común con el dentario o aisladamente; desciende por
delante y por dentro de él, formando una curva hasta llegar a la punta de la lengua.
En el aspecto interpterigoideo se anastomosa con la cuerda del tímpano procedente
del facial; cruza despues la arteria maxilar interna y entra en la región
pterigomandibular, entre el borde anterior del pterigoideo interno y la cara interna
mandibular. Se encuentra seguidamente por debajo de la mucosa del suelo de la
boca, entre el surco gingivolingual por fuera y la glándula submandibular por abajo
y la lengua por dentro. Es, pues, muy superficialy fácil de anestesiar. Más adelante
segrega el ganglio submandibular, contornea el conducto de Wharton y, por último,
llega a segregar el ganglio sublingual en relacion con esta glándula. Inerva, por
tanto, la mucosa del surco gingivolingual posterior, suelo de la boca, borde externo
y parte inferior de los dos tercios anteriores de la lengua. (Donado & Martínez ,
2014)
El trígono retromolar es una estructura ósea del maxilar inferior que se sitúa detrás
del tercer molar. Es un triángulo de base superior y vértice inferior. Hacia afuera lo
delimita la rama ascendente de la mandíbula (línea oblicua externa), hacia dentro
el ligamento pterigomaxilar o aponeurosis buccinatofaríngea. En esta última se
insertan hacia delante el buccinador y hacia atrás el constrictor superior de la
faringe. (Binns, 2011)
Winter clasifica a los terceros molares según la relación del eje longitudinal del
cordal y el eje longitudinal del segundo molar en los planos sagital y coronal. Según
el plano sagital de la arcada se clasifican en: cordales verticales, cuando los dos
ejes son paralelos; cordales mesioangulados, cuando los ejes forman un ángulo de
9
vértice anterosuperior cercano a los 45°; cordales horizontales, cuando ambos ejes
son perpendiculares y cordales distoangulados, cuando la corona ocupa el lugar de
la raíz y viceversa con un giro de 180°. Según el plano coronal se clasifican en
vestibuloversión si la corona se desvía hacia vestíbulo y en linguoversión si se
desvía hacia lingual. (Navarro, 2004)
Existen diversas clasificaciones de cordales retenidos, la clasificación más
empleada para terceros molares inferiores es la de Pell y Gregory que establece
los siguientes parámetros. La clase I, nos dice que el espacio entre la superficie
distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es mayor que el diámetro
mesiodistal del tercer molar. La clase II, nos indica que el espacio entre la superficie
distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el
diámetro mesiodistal del tercer molar y la clase III, nos señala que el tercer molar
está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular. También
tenemos la profundidad relativa del tercer molar que se describen en varias
posiciones que son: Posición A, cuando la parte más alta del tercer molar está en
el mismo nivel o por encima del plano oclusal del segundo molar. Posición B,
cuando la parte más alta del tercer molar está por abajo del plano oclusal del
segundo molar y posición C, cuando la parte más alta del tercer molar está en el
mismo nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar (Liceága
& Ramírez, 2008)
La ubicación del tercer molar inferior tiene una relación directa con la posición del
canal mandibular, dependiendo mucho de la inclusión de la pieza, así mismo edad,
sexo, ubicación y posición de la pieza del primer molar inferior. La ubicación de la
raíz del tercer molar inferior está en relación directa al nervio dentario inferior, ya
que va relacionado con la altura en que se encuentra incluido este tercer molar, por
lo cual hay que determinar si existe relación anatómica directa o indirecta. En
algunos casos es posible realizar daño o parestesia sobre los nervios cercanos a
la zona donde se está trabajando específicamente sobre el nervio lingual y
eventualmente sobre el nervio dentario inferior. (Mamani & Evangelista, 2004)
En la topografía del conducto dentario inferior y su relación con el tercer molar,
hemos consignado que la mandíbula es un hueso plano formado por las corticales
compactas entre las cuales existe tejido esponjoso muy denso, con excepción del
10
que envuelve al conducto dentario. Ewald Finkensieper realiza un exhaustivo
trabajo de anatomía radiológica examinando un millar de mandíbulas
pertenecientes a personas adultas y 225 maxilares infantiles de diversas edades,
consignando los siguientes resultados: el tipo I corresponde a maxilares bien
desarrollados, provistos de una apófisis alveolar alta y un tercer molar
normoerupcionado. El conducto mandibular está situado a 4mm del tercer molar, a
6mm del segundo molar y a 8mm del primer molar (47% de los casos estudiados).
El tipo II presenta el conducto mandibular rasando las raíces del tercer molar, a
2mm del segundo molar y a 4mm del primer molar (18% de los casos examinados).
El citado autor menciona otros tipos anatómicos que son ligeras variantes de los
anteriormente descritos; subraya asimismo que, si bien en las radiografías el
conducto aparece a la altura de los ápices del tercer molar, ello no significa que se
produzca un contacto entre ambos, pues el conducto por lo general es externo con
respecto a la posición de las raíces. En el 3% de los casos, reconoce la posibilidad
de encontrar conductos perforados por una exagerada longitud de las raíces
dentarias. Siempre refiriéndonos a la topografía supracanalicular, Sicher y Tandler
estudian tres variantes supediculas a diversos factores como la edad, sexo, raza y
desarrollo de la apófisis alveolar. I) El conducto roza el tercer molar y pronto se
aleja paulatinamente de las raíces de los demás molares y premolares. Es el tipo
más frecuente; II) Entre los ápices de los molares y premolares. Es el tipo más
frecuente; II) Entre los ápices de los molares y premolares y el conducto, se
interpone un espesor bien ostensible de hueso esponjoso. (Figún M. E., 1987).
Los terceros molares inferiores retenidos muchas veces tienen raíces que están
superpuestas sobre el conducto dentario inferior en las radiografías. Aunque el
conducto suele estar en la cara vestibular del diente, sigue estando en la
proximidad de las raíces. Por tanto, una de las secuelas potenciales de la extracción
de los terceros cordales retenidos es la lesión del nervio dentario inferior. Esto suele
dar lugar a alguna parestesia o anestesia del labio inferior y del mentón del lado
afectado. Aunque esta alteración de la sensibilidad suele ser durante pocos días,
también puede durar semanas o meses y en raras ocasiones se hace permanente.
La duración depende del grado de lesión nerviosa. Si los ápices del diente parecen
estar cerca del conducto dentario inferior en la radiografía, el cirujano debe tener
11
especial cuidado en evitar la lesión de este nervio, ya que aumentaría la dificultad
del procedimiento. (Hupp & Ellis, 2014)
Podemos ver a través de la descripción clásica de Olivier las relaciones del tercer
molar con el conducto dentario inferior, situaba el nervio dentario inferior en posición
apical y lingual al tercer y segundo molar, equidistante de las corticales a nivel de
las raíces del primer molar y situándose por vestibular de las raíces de los
premolares, hasta salir por el agujero mentoniano. Hay una gran variedad de
opiniones en cuanto a las relaciones del conducto dentario inferior dependiendo de
la zona del recorrido en que se hallen. Howe y Poyton y Sicher y DuBrul observaron
que el conducto dentario inferior estaba localizado normalmente por lingual de las
raíces del tercer molar; mientras que Cogswell y Azaz y Cols. opinan que estaba
por vestibular. En algunos casos el tercer molar es atravesado o perforado por el
NDI. A nivel del sector anterior del nervio dentario inferior, Stella yTharanon y
Gowgiel opinan que se halla predominantemente por vestibular cerca de la cortical
externa. Rajchel y Cols. encontraron que la mayor distancia de la cortical vestibular
al conducto mandibular está entre el primero y segundo molar. A nivel del segundo
premolar, el conducto alveolar inferior se empieza a vestibulizar hacia el agujero
mentoniano (Granollers & Berini, 1997)
La evaluación clínica debe llevarse a cabo con el fin de evaluar el estado del
paciente y los terceros cordales, excluyendo otras causas de los síntomas. La
evaluación inicial incluye: el motivo de la consulta del paciente, al edad del paciente,
historia social, historia médica completa, un historial dental completo, examen
clínico extraoral y examen clínico intraoral. Los resultados positivos en este
examen, que sugieran que el tratamiento de los terceros cordales o estructuras
relacionadas pueda estar indicado, requieren que se lleva a cabo una valoración
más detallada. Un examen completo debe incluir la evaluación de: la voluntad y la
capacidad del paciente para cooperar con los cuidados requeridos, el estado de
erupción del tercer molar, caries o reabsorción del tercer molar y los dientes
adyacentes, el estado periodontal, la relación oclusal, la función de la articulación
temporomandibular, apertura bucal, ya que el trismo impedirá el acceso quirúrgico,
ganglios linfáticos regionales y cualquier patología asociada. La evaluación
radiológica cuidadosa tiene un propósito, que es complementar el examen clínico,
12
proporcionando información adicional sobre todo el tercer cordal, los dientes
relacionados, las características anatómicas y el hueso circundante. Esto es
necesario con el fin de tomar una buena decisión sobre el procedimiento quirúrgico
propuesto, la ubicación más adecuada en la que se llevará a cabo, y para poner de
relieve los aspectos del manejo que pueden requerir una discusión con el paciente.
Las radiografías tomadas desde los 20 años son más útiles para la valoración de la
probabilidad de erupción. En general, la valoración clínica y radiológica combinada
de los terceros cordales tiene por objeto permitir al médico hacer un diagnóstico
que concuerde con las indicaciones de extracción dental que llevan a la
planificación quirúrgica. Lo que determinará la profundidad de aplicación es el nivel
de hueso alveolar y la posición de los dientes. La profundidad de aplicación y el
punto de elevación dictarán la cantidad de eliminación de hueso que se requiere
para tener acceso al punto de aplicación óptima. La orientación vertical,
mesoangular, horizontal o distoangular puede afectar el abordaje quirúrgico,
particularmente, al eliminar hueso con el fin de obtener acceso hasta el punto de
aplicación. El punto de aplicación no sólo está influenciado por la angulación del
diente, sino, también por la morfología radicular y la proximidad de las estructuras
adyacentes. El ancho de la corona del tercer molar puede ser un factor importante
que dificulta la cirugía. Si el diente está impactado y la corona es ancha, se requiere
seccionamiento de la corona para minimizar la eliminación ósea, reduciendo
asimismo el potencial dolor e inflamación en el paciente. Si el tercer cordal está
cariado, con una obturación extensa o no vital, esto puede hacer que el diente sea
más frágil a la elevación, lo cual repercute en la dificultad quirúrgica. Si la anchura
de la raíz es mayor que la del diente en la cresta alveolar, la dificultad de la cirugía
aumentará y se indicará el seccionamiento radicular. Las raíces curvas también
afectan la dificultad quirúrgica. La anquilosis de las raíces del tercer molar también
aumentará la dificultad quirúrgica y se deben identificar con la valoración
radiográfica. Es importante valorar el número de raíces y morfología radicular ya
que se asocia con mayor dificultad quirúrgica, puede llegar a fracturarse durante la
extracción del cordal, y entonces, será necesaria una decisión respecto a su
eliminación. En ciertas ocasiones las raíces del tercer molar inferior pueden perforar
la placa lingual y esto, con frecuencia, no es evidente hasta la cirugía. El estado
13
periodontal del diente adyacente y del tercer cordal influirá en la cirugía. La pérdida
de hueso debido a la enfermedad periodontal, usualmente facilita la eliminación del
tercer cordal pero se debe tener especial cuidado para evitar la exodoncia
accidental del 7, periodontalmente comprometido. (Andersson & Kahnberg, 2015)
Los troncos nerviosos que deben ser bloqueados para la intervención quirúrgica
son los siguientes: nervio alveolar inferior, nervio lingual, nervio bucal. Al
anestesiar el nervio alveolar inferior, el bloqueo de su conducción determina la
anestesia de la hemimandíbula (compaginación ósea y piezas dentarias), del
hemilabio inferior y del hemimenton homolateral, así como de la mucosa vestibular
con excepción de los sectores molares sobre la vertiente vestibular. Está indicada
este tipo de anestesia para la intervención de los dientes de la hemiarcada
correspondiente (como, por ejemplo, extracciones de piezas erupcionadas o
incluidas, cirugía endodóntica). La técnica a realizar es: manteniendo al paciente
con la boca abierta, se reconoce mediante la palpación o con la ayuda de un espejo
odontológico el margen anterior de la rama mandibular. El punto de penetración de
la aguja se localiza a nivel de la depresión pterigomandibular (aproximadamente 1-
1,5 cm por encima del plano oclusal inferior y aproximadamente 1-1,5cm
posteriormente a la región del tercer molar). Con la llamada técnica <<directa>>, se
inserta la aguja inclinada hacia los premolares contralaterales. Una vez localizado
el plano óseo, en la correspondencia de la espina de Spix, se retrae la aguja en
aproximadamente 1mm, se aspira para demostrar que la aguja no haya penetrado
en un vaso sanguíneo y se inyecta la solución anestésica paulatinamente. Con la
técnica <<indirecta>>, la jeringa es mantenida paralela a la vertiente medial de la
rama mandibular. La aguja es desplazada hasta alcanzar la espina de Spix y se
procede como se indica anteriormente. Al anestesiar el nervio lingual, el bloqueo
de la conducción determina la anestesia de los dos tercios anteriores de la hemi-
lengua homolateral, de la mucosa mandibular sobre la vertiente lingual y del
hemipiso oral homolateral. Con frecuencia, se comprueba involuntariamente
durante la ejecución de una anestesia en el nervio alveolar inferior, debido a la
proximidad de los dos troncos a nivel de la espina de Spix. Se aplica este tipo de
anestesia para las intervenciones en el piso oral y en la mucosa sobre la vertiente
lingual del cuerpo mandibular. La técnica a realizar es la siguiente: la penetración
14
de la aguja se produce en posición similar a la adoptada para la anestesia alveolar
inferior. La aguja se penetra con menor profundidad, medialmente al trígono
retromolar (en la región del tercer molar el nervio lingual pasa muy superficialmente,
justo por debajo de la mucosa). Al anestesiar el nervio bucal, el bloqueo de la
conducción determina la anestesia de la mucosa y del fórnix vestibular en la
correspondencia de los molares inferiores. Se procede a aplicar este tipo de
anestesia para las intervenciones quirúrgicas de los molares erupcionados, e
intervenciones sobre la encía y mucosa alveolar vestibular en la región molar. La
técnica a realizar es la siguiente: la aguja debe penetrar a 1 cm vestibularmente en
la región del tercer molar, en la correspondencia de la línea oblicua externa.
Durante las intervenciones de cirugía es necesario aplicar un procedimiento
llamado ostectomia que consiste en la eliminación de tejido óseo para poder
acceder al área a ser tratada. Este proceso debe ser realizado minimizando el
trauma al tejido óseo adyacente. Para este procedimiento, existen dos
metodologías principales las cuales son: ostectomia con instrumentos manuales
(pinzas para hueso) y ostectomia con instrumentos rotatorios. La ostectomia con
instrumentos rotatorios es la técnica empleada con mayor frecuencia. El
enfriamiento es de vital importancia, ya que el tejido óseo resiente los insultos
térmicos: si se logra por más de un minuto la temperatura de 47 – 50°C, se
comprueba una necrosis ósea. Con el fin de evitar el roce y este aumento de
temperatura, se manipulan instrumentos rotatorios de baja velocidad (pieza de
mano recta montada sobre micromotor con una velocidad de rotación de 20.000
revoluciones por minuto). Las fresas deben tener una buena capacidad de corte
para así lograr una remoción delicada del tejido óseo, sin que sea necesario realizar
una presión excesiva. Durante el transcurso de la ostectomia, la fresa y el tejido
óseo deben ser sometidos a irrigación continúa con solución fisiológica estéril o
solución de Ringer preenfriada (4-10°C). La irrigación puede ser efectuada
utilizando bombas conectadas directamente a la pieza de mano o simplemente
utilizando jeringas desechables (Chiapasco & Accardi, 2010). Al efectuar el colgajo, desde el punto de vista anatómico debe tenerse presente las
siguientes capas tisulares de la superficie a la profundidad: plano mucoso,
submucoso, muscular, perióstico y óseo; estas capas, determinan diferentes planos
15
de disección que deben tenerse en cuenta al realizar procedimientos quirúrgicos;
aunque no es posible generalizar, puede afirmarse que las estructuras vasculares
y nerviosas (con excepción del paquete alveolar inferior, y aquellas relacionadas
con agujeros óseos como el mentoniano o el mandibular), pasan por el plano
submucoso o muscular estando entonces por encima del periostio, por lo cual, la
realización de un colgajo de espesor total normalmente evita hemorragias
abundantes. En algunas ocasiones se requiere realizar disecciones
supraperiósticas, las cuales deben siempre realizarse con extrema precaución
cuando están indicadas, como en procedimientos de regeneración tisular guiada,
pero no lo están durante la exodoncia convencional del tercer molar. Debe tenerse
especial precaución con la extensión posterior del colgajo hacia la rama mandibular;
si se hace realiza en forma incorrecta puede lesionar el nervio lingual, pero aún si
se realiza correctamente pueden producirse leves alteraciones sensitivas porque
descendiendo por la cara anterior de la rama hacia vestibular se encuentra el nervio
bucal, rama del V, encargado de la sensibilidad de la mucosa vestibular
posteroinferior. Cuando se efectúa una incisión muy larga hacia atrás puede
comprometerse este nervio, en tal caso el paciente presentará una parestesia leve
y transitoria de la mucosa y encía vestibular de la zona molar y premolar inferior;
dicha parestesia será pasajera no porque el nervio se regenere, sino porque ramas
vecinas del trigémino asumen la zona de sensibilidad pérdida recuperándose
totalmente en un lapso no mayor a seis meses. Al levantar el colgajo, una primera
estructura a ser encontrada en el trígono retromolar es una pequeña arteria
perforante, la arteria retromolar, rama de la alveolar inferior. Se halla en el 10% al
15% de los pacientes naciendo exactamente en el hueso detrás del tercer molar a
extraer, entre ambas líneas oblicuas, y normalmente no ofrece ninguna
complicación, es más, durante la ostectomia necesaria para la exodoncia, esta
arteria es prácticamente eliminada y el sangrado provocado es fácilmente
controlable con medidas locales. Sobre la rama ascendente, se encuentra el tendón
del músculo temporal, esto no representa una estructura de riesgo en sí, pero
puede ser un obstáculo para la adecuada exposición del colgajo; sus inserciones
son largas y es frecuente que desciendan hasta el borde inferior de la línea oblicua
externa, motivo por el cual debe ser disecado en su porción más inferior sin ninguna
16
complicación para el paciente. En la cara interna de la rama y el cuerpo mandibular
destaca en forma muy importante el nervio lingual, el cual a la altura del trígono
retromolar del tercer molar pasa usualmente por el margen superomedial de la
cresta alveolar y puede ser muy superficial, encontrándose según reportado en
disecciones cadavéricas en el 85% de los casos a 3,01 mm de la cresta lingual y
en el 22% en contacto directo con la tabla lingual crestal. Es de anotar que en muy
pocos casos (entre el 0,15% y 8%) el nervio puede estar incluso sobre la cresta
alveolar en el área retromolar, lo que implica que, aun siendo muy cuidadosos con
la técnica quirúrgica, existe una pequeña opción de lesionar inevitablemente este
nervio. La técnica convencional de incisión hacia vestibular para la exodoncia del
tercer molar inferior prácticamente no presenta riesgos hacia el nervio lingual, así
que la lesión de este se debe asociar más hacia la elevación de un colgajo lingual
y la ostectomia que la incisión en sí misma, motivo por el cual debe evitarse al
máximo elevar colgajos por lingual a no ser que sea estrictamente necesario por la
ubicación del diente, y en tal caso el procedimiento debe ser en extremo cuidadoso
para evitar secuelas irreversibles y su consecuente implicación médico legal (Radi
L., 2013).
La sutura era seda negra que se enhebraba en las agujas, catgut, hilos de lino, hoy
contamos con diferentes formas y tamaños de la aguja desde 1/4, 3/8, 1/2, 3/4, de
corte cónico, cortante, corte reverso, de origen animal (catgut, seda), vegetal (lino,
algodón). Sintéticos (poliamida, poliéster, polietileno, polipropileno, ácido
poliglicólico, polidioxanona), de diámetro de 2 a 11-0, largo de 13 cm a 2,5 mt,
construcción (monofilamentar, multifilamentar-torcido, trenzado, con revestimiento
“silicona o teflón” (Blanco, 2011).
Esta es la fase final de la intervención quirúrgica, representada por la sutura del
colgajo. El material y el método deben ser seleccionados con el fin de favorecer la
cicatrización de la mejor forma posible. Al referirnos a los materiales, deben ser
evaluados los siguientes aspectos de un hilo de sutura: el material y estructura del
hilo, el diámetro del hilo y de la curvatura de la aguja, la sección de la aguja. Los
materiales de los que están constituidos los hilos de sutura se diferencian en
reabsorbibles y no reabsorbibles. Los hilos reabsorbibles son utilizados para
suturas submucosas y subcutáneas o localizadas en zonas de difícil acceso para
17
la remoción de los puntos. La selección, por lo tanto, debe ser conducida no solo
en base a las preferencias individuales, sino también a la importancia de mantener
los tejidos eficientemente unidos hasta la formación de una cicatriz suficientemente
resistente a la tracción. Las suturas reabsorbibles son más reactivas que las suturas
no reabsorbibles, es decir, que pueden evocar una reacción inflamatoria y disminuir
el proceso de cicatrización de la herida. Por lo general, las agujas, son en acero
inoxidable y con diámetro proporcional al hilo de sutura. Agujas de diámetro
reducido presentan la ventaja de una menor traumatización de los tejidos, pero
están sometidos a mayor fragilidad. La curvatura puede ser más o menos
acentuada (1/4 de circunferencia, 3/8 de circunferencia, media circunferencia, 5/8
de circunferencia). Una curvatura acentuada simplifica la sutura de los tejidos
blandos; una curvatura reducida es especialmente apropiada en caso de puntos
interdentarios. Las agujas pueden presentar una sección circular (agujas
atraumáticas). Las agujas de sección circular destinados a los tejidos que son
menos traumatizantes, pero penetran menos fácilmente en los tejidos blandos;
características opuestas presentan, por supuesto, las de sección triangular. Para
iniciar una sutura, los tejidos y la aguja son manipulados utilizando respectivamente
una pinza quirúrgica o anatómica y un portaagujas. Para un mejor control de la
aguja y una inserción apropiada en el tejido es necesario tomar una aguja con el
portaagujas a unos dos tercios de distancia de la punta, para permitir la inserción
en el tejido lo más perpendicularmente posible. La selección de la sutura apropiada
es esencial para que se experimente una cicatrización rápida y un restablecimiento
adecuado de la morfología tisular. Las suturas pueden ser diferenciadas
posteriormente en suturas continuas y de puntos separados, a su vez subdivida en
puntos simples, en U horizontal y en U vertical. La sutura de puntos separados es
la sutura más utilizada en cirugía oral. Con respecto a la sutura continua, garantiza
una cicatrización suficiente incluso en el caso de sesiones. Indicada en el caso
donde los colgajos son sostenidos por un tejido subyacente bien vascularizado y la
hermeticidad de la sutura sea importante pero no indispensable (por ejemplo,
después de la extracción de piezas dentarias erupcionados o incluidas, etc.).La
sutura en U está indicada cuando la hermeticidad de la sutura es indispensable (por
ejemplo, en cirugía pre protésica después del implante de materiales de relleno) o
18
cuando los colgajos no son sostenidos por tejido subyacente bien vascularizado
(por ejemplo, en el caso de colgajos suturados por encima de una cavidad con
deficiencias óseas como consecuencia de la remoción de quistes o piezas
incluidas). La sutura continua está indicada típicamente en el caso de incisiones
lineales sin descargas. Tiene la ventaja de una mayor rapidez de ejecución, pero
tiene la desventaja de que, en el caso de cesión del nudo, puede verificarse una
cesión de toda la sutura (Chiapasco & Accardi, 2010).
19
2. Objetivo
Establecer la técnica adecuada para la intervención quirúrgica del tercer molar
inferior derecho en posición vertical con osteotomía vestibular.
20
3. DESARROLLO DEL CASO
3.1 Historia Clínica
3.1.1 Identificación del paciente.
Nombres y Apellidos: Steffy Lilibeth Bodero Caicedo.
Sexo: Femenino.
Edad: 20 Años.
Cédula de Identidad: 093106205-3
Dirección Domiciliaria: Mapasingue Oeste.
Teléfono Particular: 0980610359.
3.1.2 Motivo de la consulta
La paciente acude a la consulta porque quiere que se le realice la extracción del
tercer molar inferior derecho, debido a la manifestación del dolor moderado que se
presenta ya desde hace 6 meses atrás por acumulación de restos alimenticios a
nivel de esta pieza y que aumenta su intensidad durante el acto masticatorio.
3.1.3 Anamnesis
La paciente Steffy Bodero Caicedo nos dice que su molestia principal es el dolor
que presenta en el sector del tercer molar inferior derecho que se vuelve más
intenso durante el acto masticatorio, por lo tanto, dificulta su alimentación.
La paciente refiere que no padece de enfermedades del corazón, ni del aparato
respiratorio, digestivo, circulatorio, sistema nervioso, genitourinario, diabetes,
hipertensión, asma, tuberculosis, ni enfermedades alérgicas, tampoco hepatitis ni
VIH/SIDA, no sufre de hemorragias, además no se está bajo ningún tipo de
tratamiento a través de fármacos. No tiene el hábito de fumar, no ingiere alcohol,
no es alérgica a la anestesia ni a medicamentos. No presenta ningún hábito y en
cuanto a los antecedentes familiares nos comenta que el padre padece de gastritis
crónica.
Al momento de realizar la toma de signos vitales los valores fueron los siguientes:
Presión arterial 120/90 miligramos de mercurio
Frecuencia cardiaca/pulso 75 por minuto
Temperatura 37 grados centígrados
Frecuencia Respiratoria 20 por minuto
21
En el hemograma se presenta los siguientes valores:
Hematíes 4’020,000/mm3
Leucocitos 7,300/mm3
Hemoglobina 11,6g/dl
Hemátocrito 35%
Plaquetas 324,000/mm3
Glicemia 94mg/dl
Tiempo de sangría 30”
Tiempo de coagulación 4’00”
Con los resultados obtenidos del examen de laboratorio, se comprueba que el
paciente se encuentra en óptimas condiciones de salud.
3.2 ODONTOGRAMA
Gráfico 1 Odontograma
AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
En la arcada superior presenta ausencia de las piezas N°14y24 y en la arcad inferior presenta caries en las caras oclusal de las piezas N°34-36-37-45-46-47y
la #38 está submucosa y la #48 se presenta para exodoncia indicada.
22
3.3 IMÁGENES DE RX, MODELOS DE ESTUDIO, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES
FOTOS EXTRAORALES
Foto 1 Frontal
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACION AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
La paciente presenta: cráneo mesocefálico proporcionado y la forma de su cara
mesocefálica, cuello corto. Orejas de tamaño normal y labios en reposo.
Foto 2 Lado derecho
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Perfil convexo, cuello corto y labios en reposo.
23
Foto 3 Lado izquierdo
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Perfil convexo, cuello corto y labios en reposo
FOTOS INTRAORALES
Foto 4 Maxilar superior
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Presencia de 12 piezas dentarias permanentes con ausencia de las piezas #14
y #24, paladar sin patología
24
Foto 5 Maxilar inferior
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Presencia de 15 piezas dentarias permanentes, sin frenillo lingual, presente
caries en las caras oclusales de las piezas #34, 36, 37, 45, 46,47.
Foto 6 arcadas en oclusión
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres. Contacto de piezas dentarias en oclusión
25
Foto 7 Lado derecho
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Desmineralización a nivel del cuello en las piezas #15,16,45,46 -Clase I de
Angle
Foto 8 Lado izquierdo
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Clase II de Angle
26
Foto 9 Radiografía Panorámica
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Observamos microdoncia de las piezas #28 y #38, submucosas; la pieza #38 en posición mesioangular, submucoso y la pieza #48 en posición vertical.
Foto 10 Radiografía Periapical
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Observamos la pieza # 48 en posición vertical, presenta la distal ligeramente dilacerada hacia atrás.
27
3.4 DIAGNÓSTICO
A la paciente Steffy Lilibeth Bodero Caicedo, al realizarse la inspección minuciosa
de su cavidad bucal, lo que se observa es: la presencia de caries superficial en las
caras oclusales de las piezas #34-36-37-45-46-47 ubicadas en la arcada inferior, y
no presenta en sus piezas dentales restantes restauración defectuosa, tratamientos
endodónticos defectuosos, retracciones gingivales, movilidad, abrasiones, etc.
4. PRONÓSTICO
La paciente Steffy Lilibeth Bodero Caicedo, presenta una higiene oral aceptable en
toda su cavidad bucal, ya que no presencia deficiencia en el cepillado y lavado salvo
por la presencia de caries en las caras oclusales de las piezas #34-36-37-45-46-
47.
5. PLANES DE TRATAMIENTO
Se realizará la exodoncia del tercer molar inferior derecho en posición vertical,
dicha exodoncia consiste en técnicas que se deben aplicar para su realización,
dentro de las cuales tenemos:
Intervención quirúrgica del tercer molar inferior derecho erupcionado, con
osteotomía vestibular.
Cirugía del tercer molar erupcionado en posición vertical con
odontosección.
Extracción quirúrgica del tercer molar inferior derecho erupcionado con
colgajo vestibular.
De estos tres planes de tratamiento el que se utilizara es: Intervención quirúrgica
del tercer molar inferior derecho erupcionado, con osteotomía vestibular.
28
5.2 TRATAMIENTO
FOTO 11 ASEPSIA EXTRAORAL
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
La realizamos con una gasa embebida de povidyne solución, para evitar la propagación de agentes patógenos hacia el interior de la cavidad bucal una vez
que se proceda a la intervención.
Foto 12 ASEPSIA INTRAORAL
FUENTE PROPIA DE LA INVESIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Procedemos a realizar el mismo procedimiento que el anterior, pero con la diferencia que este es intraoral, alrededor de la pieza que se va a tratar, y así
evitar la infección de la herida posterior.
29
.
Foto 13 Campo Ciego
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Se coloca el campo ciego, para tener mejor visibilidad hacia el área que vamos a trabajar.
Foto 14 Observación Clínica
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Observamos el tercer molar inferior derecho (#48) en posición vertical, con sus cúspides mesiovestibular y mesiolingual erupcionadas con un capuchón que
cubre el resto del cordal.
30
Foto 15 Pasos Operatorios – Anestesia del nervio dentario inferior
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Para anestesiar el nervio alveolar inferior se mantiene al paciente con la boca abierta y se localiza el margen anterior de la rama mandibular mediante la palpación, el punto de penetración de la aguja lo realizamos a 1-1,5 cm por encima del plano oclusal inferior y
aproximadamente 1-1,5cm posteriormente a la región del tercer molar. Se inserta la aguja inclinada hacia los premolares contralaterales. Una vez encontrado el plano óseo, en la correspondencia de la espina de Spix, se retrae la aguja alrededor
de 1mm, se aspira para comprobar que la aguja no haya penetrado en un vaso sanguíneo y se inyecta la solución anestésica lentamente.
Foto 16 Anestesia del nervio lingual
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres. Para anestesiar el nervio lingual la penetración de la aguja se realiza en posición
similar a la adoptada para la anestesia alveolar inferior. La aguja es hecha penetrar menos en profundidad, medialmente al trígono retromolar (en la región del tercer molar
el nervio lingual pasa muy superficialmente, justo por debajo de la mucosa).
31
.
Foto 17 Anestesia del nervio Bucal
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Para anestesiar el nervio bucal la aguja debe penetrar aproximadamente 1 cm
vestibularmente en la región del tercer molar, en la correspondencia de la línea
oblicua externa.
Foto 18 Incisión en distal
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Para realizar la incisión utilizaremos un mango de bisturí del número 3 y una hoja del número 15. En este caso del tercer molar erupcionado realizamos la incisión en el borde anterior de la rama ascendente mandibular cruzando el
trígono retromolar hasta la cara distal del segundo molar.
32
Foto 19 Incisión en vestibular
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Luego se continúa con la incisión y realizamos una descarga vestibular de atrás adelante teniendo cuidado de no lesionar el nervio del mismo nombre.
Foto 20 Sindesmotomía
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Realizada la incisión continuamos con la sindesmotomía para dejar libre a la
pieza dentaria del tejido que la recubre. Una vez que el tejido fue separado y
retraído, es necesario realizar una evaluación respecto a la cantidad de hueso q
se debe eliminar.
33
Foto 21 Ostectomia por vestibular con irrigación de suero fisiológico
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
La ostectomia se realiza con instrumentos rotatorios en este caso pieza de mano recta con buenas fresas con capacidad de corte, comenzamos realizando la eliminación de hueso por vestibular y distal hasta la línea cervical del diente.
Foto 22 Irrigación del suero fisiológico
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Se continúa con la eliminación de hueso, en el transcurso de este proceso la
fresa y el tejido óseo deben ser sometidos a irrigación continúa con solución
fisiológica estéril, la irrigación debe ser efectuada en este caso utilizando
jeringas desechables.
34
Foto 23 Eliminación del hueso alveolar
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Luego de aquel procedimiento, observamos la eliminación completa de hueso por las caras vestibular y distal de dicha pieza, la hemorragia se controlará
mediante aspiración constante por parte del ayudante tanto en la incisión como en los demás tiempos quirúrgicos, procurando mantener el campo operatorio
limpio y visible.
Foto 24 Luxación de la pieza dentaria
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Se la ejecuta con el elevador recto introduciendo la punta progresivamente en el alveolo por las caras mesial y distal con ligeros movimientos conservadores.
35
Foto 25 Luxación por mesial
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Una vez ejecutado los respectivos movimientos hemos conseguido la luxación por mesial de la pieza dentaria.
Foto 26 Luxación por distal
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres. Se realiza la misma ejecución en distal.
36
Foto 27 Tracción
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
En este paso el elevador desempeña una función importante que es sujetar el diente o la raíz del mismo y aplicar fuerza en la dirección correcta para su
posterior avulsión
Foto 28 Avulsión
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Se da cuando la cortical externa ha cedido debido a los movimientos realizados.
37
Foto 29 Retirar esquirlas óseas
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Usamos una lima de hueso para eliminar cualquier tipo de irregularidad evitando de esta forma aristas molestosas para el paciente.
Foto 30 Irrigación Final
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Realizamos una irrigación final y una inspección minuciosa antes de cerrar la herida.
38
Foto 31 Hemostasia
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres. Comprobamos una correcta hemostasia.
Foto 32 Sutura de puntos separados.
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Se toma la aguja con el portaagujas a unos dos tercios de distancia de la punta, para permitir la inserción en el tejido lo más perpendicularmente posible.
39
Foto 33 Sutura de puntos separados
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Comenzamos a suturar empleando las maniobras correspondientes.
Foto 34 Imagen de puntos separados
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Se continúa con la realización de los puntos de sutura.
40
Foto 35 Sutura de puntos separados
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
Observamos una distribución ideal de los puntos, para que se de una cicatrización rápida y restablecimiento adecuado de la morfología tisular.
Foto 36 Postoperatorio
FUENTE PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN AUTOR: Williams Alberto Muñoz Torres.
En el transcurso de su cicatrización, presentó una inflamación leve y sin irritación, se dio un restablecimiento de la morfología tisular.
41
Receta
Luego de la intervención quirúrgica, se le recetó a la paciente como medida
preventiva para evitar la infección y para su eficacia en la desinflamación de este
sector manipulado los siguientes fármacos:
Diclofenaco sódico 100 mg. #3 tomar una diaria.
Amoxicilina 500 mg tabletas #21 tomar una cada 8 horas por 7 días.
Vitamina C. 1g. 1 tubo tomar 1 diaria
42
6. DISCUSIÓN
Para la intervención quirúrgica del tercer molar inferior derecho con osteotomía
vestibular, se realiza la incisión en el borde anterior de la rama ascendente
mandibular cruzando el triángulo retromolar hasta la cara distal del segundo molar,
continuamos con la sindesmotomía para dejar libre la pieza del tejido que la
recubre. Evaluamos la cantidad de hueso que se debe eliminar, para ello se
procede a realizar la osteotomía con instrumentos rotatorios, en este caso con pieza
de mano recta y fresa de carburo tungsteno #702 realizando la eliminación de
hueso por vestibular y distal hasta la línea cervical del diente acompañado de
irrigación abundante de suero fisiológico con una jeringa estéril desechable. Luego
de este procedimiento se continúa con la luxación de la pieza con elevador recto
introduciendo la punta por las caras mesial y distal con ligeros movimientos
conservadores. Una vez luxado se realiza la fuerza en una dirección correcta para
su posterior avulsión. Luego usamos una lima de hueso para eliminar cualquier
irregularidad que sea una futura molestia para el paciente. Realizamos una
irrigación final y seguido se realiza una sutura de puntos separados con el fin de
obtener una cicatrización rápida.
Cosme Gay utiliza para ostectomia una fresa nueva redonda de carburo tungsteno
#8, con pieza de mano, con la cual realizará una muesca-hueco estrecho y alargado
que se hace en el ángulo mesiovestibular en el cuello dentario donde luego aplicará
un elevador de Pott y se procederá a la extracción en dirección hacia atrás y hacia
arriba. (Gay & Berini, 1999)
El acceso quirúrgico es el despegamiento de la papila, complementado con una
incisión vestibularizada en la distal del segundo molar. Esta incisión debe
idealizarse de esa manera para evitar lesionar estructuras nobles como el nervio
lingual. La impacción vertical usualmente es de fácil remoción, necesitando solo
una pequeña ostectomia en las regiones distal, vestibular y mesial. (Medeiros,
2005)
43
7. CONCLUSIÓN
Teniendo en cuenta la ubicación del tercer molar inferior en el sector posterior de
la arcada dentaria, con una excelente respuesta al bloqueo anestésico mandibular,
se realizó la técnica quirúrgica como es la de osteotomía vestibular, que resulta
menos invasiva con respecto a los tejidos blandos y duros adyacentes. Existen
diversas posibilidades de tratamiento, pero la técnica de osteotomía vestibular
generó una evolución postoperatoria sin trauma, ni edema, por lo cual al realizar la
respectiva sutura posteriormente se presenta una cicatrización rápida y
restablecimiento de la morfología tisular contribuyendo a una recuperación total del
área intervenida de la paciente.
44
Bibliografía Andersson, L., & Kahnberg, K. (2015). Tratado de Cirugía Oral Maxilofacial y Protésis para Tejidos
Blandos. The Atrium: AMOLCA.
Aprile , H. (1971). ANATOMIA ODONTOLOGICA OROCERVICOFACIAL. Argentina: "EL ATENEO".
Binns, N. (25 de Enero de 2011). Centro Radiología Oral y Maxilo-Facial 3D en Costa Rica.
Obtenido de Centro Radiología Oral y Maxilo-Facial 3D en Costa Rica:
http://www.digidentcr.com/administrador/articles/hallazgos-en-anatom%C3%ADa-
radiol%C3%B3gica-14.html
Blanco, G. (2011). TERCEROS MOLARES IMPACTADOS; EVOLUCIÓN DEL PROCESO QUIRURGICO.
REVISIÓN DE LA LITERATURA. Revista Europea de Odontoestomatología. Obtenido de
http://www.redoe.com/ver.php?id=128
Chiapasco , M., & Accardi. (2010). Tácticas y técnicas en cirugía oral. AMOLCA.
Donado, M., & Martínez , J. (2014). CIRUGIA BUCAL. Barcelona: MASSON. Obtenido de
http://es.slideshare.net/luisepacheco/donadocirugiabucalpatologiaytecnica4ed
Figún , & Garino. (1987). Anatomía Odontológica Funcional y Aplicada. Medellín: "EL ATENEO".
Gay, C., & Berini, L. (1999). CIRUGIA BUCAL. Majadahonda, Madrid: ERGON S.A.
Granollers, M., & Berini, L. (1997). Variaciones de la anatomía del nervio dentario inferior. Anales
de Odontoestomatología, 27. Obtenido de
https://core.ac.uk/download/files/604/16204862.pdf
Huaynoca, N. (2012). TERCER MOLAR RETENIDO - IMPACTADO E INCLUIDO. Revista de
Actualización Clínica Investiga. Obtenido de
http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S2304-
37682012001000004&script=sci_arttext
Hupp, J., & Ellis, E. (2014). CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL CONTEMPORPÁNEA . Barcelona :
ELSEVIER.
Liceága, R., & Ramírez, J. (2008). Prevalencia de retención de terceros molares en el Hospital
Juaréz de México. Revista del Hospital Juárez de México, 12-13. Obtenido de
http://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2008/ju081c.pdf
Mamani, L., & Evangelista, A. (2004). POSICIÓN DEL TERCER MOLAR EN RELACIÓN A LA
UBICACIÓN DEL CANAL MANDIBULAR EN PACIENTES QUE ACUDEN A LA CLÍNICA
ESTOMATOLÓGICA CENTRAL DE LA UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA.
REVISTA ESTOMATOLÓGICA DEL ANTIPLANO, 49. Obtenido de
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:http://huajsapata.unap.edu.pe
/journal/index.php/REA/article/download/39/11
45
Medeiros, P. (2005). Cirugía de dientes incluidos- Extracción del Tercer mMolar. Sau paulo:
AMOLCA. Obtenido de http://es.slideshare.net/tioandres/97478994-
cirugiadedientesincluidosextracciondeltercermolarpaulojosemedeiros?qid=a7078997-
d949-4a15-89c2-5150ee86e407&v=&b=&from_search=1
Morán , E., & Cruz , Y. (2001). Pericoronaritis. Revisa Cubana de Estomatología. Obtenido de
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75072001000300007&lng=es&tlng=es.
Navarro, C. (2004). Cirugía Oral. Madrid: ARAN. Obtenido de
http://es.slideshare.net/hugoalimon/ciruga-oral-carlos-navarro
Radi L. (2013). aspectos claves TERCER MOLAR. Medellín: CIB.
TESTUT , L. (1983). compendio de ANATOMÍA DESCRIPTIVA. Barcelona: SALVAT S.A. Obtenido de
http://es.slideshare.net/franjamorada1/compendio-de-anatomia-latarjet-testut-franja-
morada-odontologia-unlp?qid=22b37229-8bfb-4437-96ea-
a9e16f20dcfa&v=&b=&from_search=1
46
ANEXOS
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60