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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACUL TAO DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
SECRETARIA DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
Descripción de la evolución clínica y respuesta al tratamiento en pacientes con celulitis periorbitaria y orbitaria del Instituto
Nacional de Pediatría en los últimos 1 O años
TESIS
PARA OBTENER EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN
PEDIATRÍA
PRESENTA:
DRA. ELIZABETH CÁRDENAS ANA YA
TUTOR: DRA. ANA MARÍA BORBOLLA PERTIERRA
INPCIUDAD DE MEXICO. 2021
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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Descripción de la evolución clínica y respuesta al tratamiento en pacientes con celulitis periorbitaria y orbitaria del Instituto
Nacional de Pediatría en los últimos 1 O años
I
D . ALEJ ORO SERRANO SIERRA PR OR TITULAR DEL CURSO DE
ESPECIALIZACION EN PEDIATRIA
NES MANZUR ENSEÑANZA
DR. MANUEL E RIQUE FLORES LANDERO JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PRE Y POSGRADO
DRA. ANA MARÍA BOR OLLA PERTIERRA TUTOR DE TESIS
&~ &w~ tfgf , DRA. PATRICIA CRAVIOTO QUINTANA FÍSI
GALVÁN CASTILLO. ASESOR METODOLOGI
O FERNANDO
(
ÍNDICE
1. MARCO TEÓRICO ............... .. ...... . ..... .............. .. ............. 4 -14
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...... ...... ..................... 14
3. JUSTIFICACIÓN .............. . ...................... ................ . .. ..... 14-15
4. OBJETIVOS .... ... .............. ... ......... ..... ....................... . ..... 15
5. MATERIALES Y MÉTODOS .............................. . .............. 16-18
6. RESULTADOS ..... ...... .. .................................. ................. 19-31
7. DISCUSIÓN .. ............. ... ........ . ...... ........ .... .. ..... ..... ...... .... . 32-34
8. CONCLUSIONES .... .. ............... ...... ... .... ... ........................ 34-35
9. REFERENCIAS ..... ... .................... ..... ...... .. . ...... .... .. .. ..... .. 35-37
10.ANEXOS ..... . .. . ... .. ... ..... ... ............ . .. ...... ...... .... .. ..... ......... 37-38
3
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DeSCri pCiÓn de la evolución clínica y respuesta al tratamiento en pacieñtes ' .!:.,••,~<{<, 'lf<t,_(,«,;i~(I'-ª
con celulitis periorbitaria y orbitaria del Instituto Nacional de Pediatría en los
últimos 10 años.
Alumno: Elizabeth Cárdenas Ana ya Tutor: Dra. Ana María Borbolla Pertierra
Asesores metodológicos: Dra. Patricia Cravioto Quintana Físico Matemático Fernando
Galván Castillo.
11. MARCO TÉORICO:
La celulitis periorbitaria y orbitaria se define como la infección de los tejidos blandos
que rodean al globo ocular. La diferencia entre ambas parte de las estructuras
anatómicas que se ven afectadas, siendo el límite anatómico el septum orbitario,
por lo que se clasifica como preseptal (periorbitaria) o postseptal (orbitaria). Se
presenta con mayor frecuencia en la población pediátrica, adquiriendo mayor
importancia en este grupo etario debido a la mayor incidencia en complicaciones
como: trombosis del seno cavernoso, meningitis, encefalitis, endoftalmitis, entre
otras1 . Se han encontrado diversos mecanismos a través de los cuales emerge la
infección en esta zona, dentro de los que se encuentra inoculación directa a través
de trauma ocular, posterior a cirugías del globo ocular o por diseminación continua
a partir de tejidos circundantes como sinusitis o infecciones de vías aéreas
superiores. Debido a la relación anatómica de la órbita y su contenido con otras
estructuras como el sistema nervioso central, es importante el reconocimiento
temprano, diagnóstico oportuno y tratamiento médico o quirúrgico adecuado para
evitar complicaciones que aumentan la morbimortalidad de la enfermedad.
Antecedentes
En 1936, Batson et.Al, publicaron una revisión sistemática en donde
describen la asociación existente entre la órbita y su contenido con los senos
paranasales. Batson demostró la presencia de un plexo venoso en la
desembocadura del conducto lagrimal y su comunicación con los cornetes que
1 Georgakopoulos CD, Eliopoulou MI , Stasinos S, Exarchou A, Pharmakakis N, Varvarigou A. Periorbital and orbital cellulitis: a 10-year review of hospitalized children. Eur J Ophthalmol 2010; 20: 1066-1072.
4
recubren a los senos y venas de la órbita , demostrando la relevancia de conocer la
anatomía de esta área para comprender la fisiopatología de la celulitis preseptal u
orbitaria. Así mismo, Gamble, en 1936, publicó una serie de casos en donde
identifica la etiología de la celulitis orbitaria; de 26 casos revisados, 21 fueron
secundarios a sinusitis, en especial de los senos etmoidales. En este texto establece
la importancia de dar tratamiento para la celulitits orbitaria de acuerdo al agente
etiológico. Dentro de las causas identificadas destacan: infección directa del tejido
retrobulbar a partir de heridas corneales, cuerpo extraño o cirugías; inflamación o
infección de tejidos adyacentes como sinusitis o condiciones embólicas.2
Finalmente en 1970, Chandler publica en Laryngoscope,3 un estudio en donde
propone la clasificación que hasta la actualidad utilizamos en los pacientes con
celulitis orbitaria , la cual se basa en límites anatómicos que serán revisados más
adelante en el presente texto.
Previo a la introducción de la vacuna conjugada de Haemophilus lnfluenzae
tipo B (Hib) en 1999, este microorganismo era la principal causa de celulitis orbitaria
y ocasionaba complicaciones importantes como meningitis y osteomielitis. La
celulitis orbitaria era considerada una de las enfermedades invasivas causadas por
Haemophi/us lnfluenzae tipo B, representando el 50% de los casos de enfermedad
invasiva y ocasionando una mortalidad reportada de hasta un 20% de los casos.
Debido a la gravedad que representaba esta infección en la era previa a la
vacunación, en diversos centros hospitalarios se daba tratamiento intravenoso de
amplio espectro, incluso se iniciaba quimioprofilaxis a contactos de los pacientes
que padecían celulitis orbitaria. Así mismo, comunmente se realizaba punción
lumbar en todo paciente con celulitis orbitaria para descartar meningitis como
complicación. A partir de la introducción de la vacuna contra Haemophilus
!nf!uenzae tipo B esta práctica se descontinuó, ya que se redujo considerablemente
los casos de complicaciones a sistema nervioso central.4 La efectividad de la vacuna
2 Chandler, J. Langenbruner DJ, Stevens ER; The Pathogenesis of Orbita l Complications in Acule Sinusitis. Laryngoscope. 1970 Sep; 80(9); 1414.28 3 Botting, A. M., Mclntosh, D., & Mahadevan, M. Paediatric pre- and post-sepia! peri-orbital infections are different diseases. A retrospective review of 262 cases. lnternational Journal of Pediatric Otorhinolaryngology; 2008. 72(3), 377-383. 4 Sharma, A., Liu, E.S., Le, T.D., Adatia, F.A., Buncic, J.R., Blaser, S., and Richardson, S. Pediatric orbital cellulitis in the Haemophilus influenzae vaccine era. Journal of AAPOS, 2015 19, 206-210
5
para prevenir enfermedad invasiva es mayor al 97% y posee la caraterística de
transmitir inmunidad pasiva a población no vacunada.5
Epidemiología y Factores de riesgo
La celulitis preseptal ocurre principalmente en niños menores de 5 años y es hasta
tres veces más frecuente que la celulitis orbitaria o postseptal. La celulitis orbitaria
puede afectar a cualquier grupo etario, sin embargo, afecta con mayor frecuencia a
la población pediátrica, con una incidencia de 1.6 por cada 100 000 en niños vs. 0.1
de cada 100 000 adultos. En un estudio retrospectivo de celulitis orbitaria la edad
promedio de presentación fue de 6.8 años, con un intervalo entre 1 semana de vida
hasta 16 años. Se ha encontrado un predominio estacional en invierno, debido a su
asociación con infecciones del tracto respiratorio superior. La mayoría de los casos
tienen una presentación unilateral.6De acuerdo a una revisión realizada en 2016 por
Gonclaves et. Al, la edad media de presentación fue de 3.5 años en niños con
celulitis preseptal y 5.5 años en celulitis postseptal, se encontró una relación
homre:mujer de 1.4: 1 (P= 0.149) y un promedio de hospitalizaciones al año de 9. 7
casos/año 7Dentro de los factores de riesgo predisponentes se encuentran:
Infección de los senos paranasales, dacrioestenosis, traumatismo ocular
penetrante. Se ha reportado que de los casos de sinusitis en pacientes pediátricos
entre 1.3% a 5.6% resultarán en celulitis orbitaria y de estos casos, entre un 0.3-
5.1 % desarrollarán absceso orbitario o subperióstico secundario. El seno paranasal
que se encuentra implicado como causa de celulitis orbitaria con mayor frecuencia
es el seno etmoidal, se ha reportado una incidencia desde un 43 hasta 97% en
diferentes estudios 8. Sin embargo, en la población pediátrica se ha demostrado que
en un 38% se encuentra afectado más de un seno paranasal. De acuerdo a Dutton,
5 Hviid A ; Melbye M. lmpact of routine vaccination with conjugate Haemophilus influenzae type B vaccine. Vaccine 2004; 22:378-82. 6 lsraele, Víctor, John D. Nelson. "Periorbital and Orbital Cellulitis." Pediatric lnfectious Disease Journal; Pediatric lnfectious Disease Journal; 6.4 1987: 404-41 O. 7 Goncalves R. Menezes C, Machado R; Management of orbital cellulitis and subperiosteal orbital abscess in pediatric patients: A ten-year review; lnternational Journal of Pediatric Otorhinolaryngology; 2017. Vol 96 72.74. 8 Tsirouki, T., Dastiridou, A. l., lbánez flores, N., Cerpa, J. C., Moschos, M. M., Brazitikos, P. Et.al Orbital cellulitis. Survey of Ophthalmology. Elsevier USA. 2018.
6
et.al Las principales causas de celulití$. .s_9_o: Sinusitis (58%), infección de párpados
o facial (28%), cuerpo extraño (11 º/:~Di;~~~~~~~~~-%).9
- ·-:- ,-. .._,.n0--r ·:t.::c:J..;.~ .. .:J.._ • · ,..__
Otro factor de riesgoj.d.re_nt,i~:)fao~:,_;con mayor incidencia en países en vías de - --~-s,-',-' ;l~ l >- 1'- - ~ - t - ii>' "-- 'l)'>'"->~ __ i, __ , .... ,-:u- -
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ó ~y-en población adulta, es la inoculación directa a través de trauma
penetrante o cirugía ocular. Al existir solución de continuidad en los huesos de la
órbita se crea una comunicación directa con los senos paranasales provocando la
diseminación directa de microorganimos que colonizan estas reg iones anatómicas.
En niños se debe considerar el riesgo de trauma penetrante por cuerpos extraños y
se deberá ajustar el tratamiento de acuerdo a el material del cuerpo extraño. Los
objetos de madera representan un gran riesgo de desarrollar serias complicaciones
como celulitis recurrente, fístulas cutáneas, miopatía restrictiva, abscesos
periorbitarios incluso panoftalmitis. Por lo que se debe realizar una pronta extracción
del mismo.10
TABLA 1. FACTORES DE RIESGO IMPLICADOS EN EL
DESARROLLO DE CELULITIS PERIORBITARIA Y ORBITARIA
Sinusitis Orzuelo
Dacrioestenosis Brote dental neonatal
Traumatismo ocular Conjuntivitis
Cuerpo extraño orbitario. Picadura de insectos
lnmunosupresión Absceso odontogénico
Cirugía ocular y periocular
Implicaciones anatómicas y embriología
El septo orbitario es una delgada membrana fibrosa que actúa como barrera
entre los párpados y la órbita. El septo se origina a partir del periostio del reborde
orbitario y se extiende hasta los tarsos palpebrales. Las infecciones preseptales son
las que se producen en los tejidos anteriores al septo orbitario, mientras que las
9 Durand, Marlenel. "Infecciones Perioculares.: Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica. 2016. 1496- 1503. 10 Wong, J, Levi J. "Management of Pediatric Orbital Cellulitis: A Systematic Review_" lnternational Journal of Pediatric Otorhinolaryngology; 2018: 123- 129.
7
infecciones orbitarias afectan a los tejidos posteriores a dicho septo. La celulitis
preseptal afecta sólo a los párpados y no a la órbita, mientras que la celulitis orbitaria
afecta a los tejidos blandos (grasa, músculo y globo ocular) contenidos en el interior
de la órbita ósea.11 La órbita ósea posee una morfología cónica y se dispone
horizontalmente, con el vértice dirigido hacia dentro. Se encuentra rodeada por los
senos paranasales en la mayor parte de su circunferencia: el seno frontal arriba, el
seno maxilar debajo y el seno etmoidal por dentro. La pared orbitaria medial, la
lámina papirácea, también es la pared lateral del seno etmoidal, la cual se encuentra
fenestrada para el paso de nervios y los vasos sanguíneos.12 Para comprender la
patología nasosinusal, es fundamental el conocimiento de las vías de drenaje de los
senos paranasales. Los espacios por donde desembocan cada uno de los senos
paranasales en la cavidad nasal se conocen como meato. Existen tres, los cuales
se nombran en relación al cornete que los recubre: meato superior, medio e inferior.
El seno esfenoida! y las celdillas etmoidales posteriores (celdillas posteriores a la
!amela basal del cornete medio), drenan al meato superior. El seno frontal, celdi llas
etmoidales anteriores y seno maxilar drenan a meato medio. Ningún seno paranasal
drena en el meato inferior, siendo este el sitio de desembocadura del conducto
nasolagrimal.13
El seno maxilar, al ser estar involucrado en la fisiopatología de la celulitis
preseptal o absceso periorbitario secundario a complicación de enfermedad
nasosinusal, vale la pena profundizar en la vía de drenaje de este seno. Esta se
conoce como complejo osteomeatal, el cual se compone de estructuras óseas que
forman espacios de drenaje. El proceso uncinado, lámina papirácea y bula etmoidal
van a formar el corredor por el que va a discurri r las secreciones maxilares, desde
el ostium sinusal, pasando por el infundíbulo, luego el hiato semilunar, hasta llegar
a su destino final en el meato medio. Una obstrucción en cualquiera de estos
espacios va a alterar el flujo normal del moco, ocasionar estasis y promover su
infección secundaria.14
11 Rouvier H, Delmas A. Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional. 10ª edición. Barcelona: Masson; 2002. 12 Latarjet, Ruiz L, Pró. Anatomía humana con cd-rom. Editorial médica panamericana. Ed. 4ª. 2005. 13 Koorneef L. Orbital septa: anatomy and function. Ophthalmology 1979; 86, 876-880. 14 Gómez JA. Complicaciones de las sinusitis en la infancia. An Pediatr (Monogr). 2003;1(1):40-6.
8
Hay que recordar que existen tres factores fundamentales necesarios para
un correcto drenaje de los senos paranasales. El primero y que ya se mencionó
anteriormente es la permeabilidad de la unidad osteomeatal. El segundo factor es
el movimiento ciliar. Los senos paranasales, al igual que la mayoría de la vía aérea
superior, contiene un epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado con células
caliciformes productoras de moco. La dirección en la que baten estos cilios es tal
que el moco siempre va a dirigirse hacia el ostium maxilar verdadero. El
conocimiento de este fenómeno es importante ya que anteriormente, durante la
cirugía endoscópica funcional de senos paranasales, se creaban o ampliaban
ostiums accesorios por donde pudiera drenar el moco por gravedad. Se vio que a
pesar de crear estas vías alternas, el moco continuaba fluyendo hacia el ostium
verdadero y regresaba al seno por el ostium secundario, lo cual se conoce como
fenómeno de recirculación. Por último, la consistencia del moco va a tener un
impacto directo en su drenaje. Un moco espeso, como el visto en enfermedades
como fibrosis quística, será más propenso a estancarse en el seno nasosinusal.
La órbita, por su estrecha relación con la cavidad nasal y los senos
paranasales, está expuesta a la diseminación de enfermedades que afectan a estas
últimas, tales como infecciones, neoplasias benignas o malignas, entre otras. La
pared medial de la órbita, conocida como lámina papirácea por su diminuto grosor,
corresponde a la lámina vertical más lateral del etmoides. El piso orbitario
corresponde al techo del seno maxilar. Entre estos dos discurre una estructura
nerviosa importante y fácil de lesionar en algunos abordajes quirúrgicos, el nervio
infraorbitario (rama de V2) Chandler y colaboradores establecieron una clasificación
clínica de las complicaciones orbitarias de la sinusitis. Se describen 5 grupos o
estad íos. El grupo 1 corresponde a pacientes con celulitis preseptal. Estos pacientes
presentan únicamente edema y eritema palpebral de grado variable, sin afección de
la visón o restricción de la movilidad ocular. El grupo 2 corresponde a la celulilitis
periorbitaria, donde ya puede afectarse la movilidad ocular y observar ligera
proptosis. El grupo 3 corresponde a un absceso subperiótico, el 4 a un absceso
orbitario y el grupo 5 a la trombosis del seno cavernoso, ésta última con grave
afección del estado general, proptosis franca, dolor ocular intenso, alteración severa
9
de la visión, que puede anteceder al desarrollo de meningitis, sepsis e incluso la
muerte. Ante toda sospecha de complicación de enfermedad sinusal, es mandatorio
complementar el abordaje diagnóstico con estudios radiológicos. La tomografía
computada, ha demostrado ser un método rápido, accesible y eficaz en demostrar
la extensión de la enfermedad, descartar otros diagnósticos diferenciales y medir la
eficacia del tratamiento. Permite apoyar la estadificación de la enfermedad por
grupos según Chandler, en ocasiones detectando progresión de la infección antes
de ser clínicamente evidente.
Microbiología
Los microorganismos implicados con mayor frecuencia en la celu litis pre y
postseptal en la población pediátrica son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococo beta hemolítico del grupo A,
Staphylococus Aureus15. Diversos estudios han demostrado un alta incidencia de
S. Aureus como agent~ etiológico, lo cual cobra relevancia debido a la presencia en
algunos casos de S. Aureus Meticilino resistente como agente etiológico, así como
las implicaciones que esto tendría en el tratamiento y el uso empírico de antibióticos
como Vancomicina, como tratamiento inicial del mismo. En la era previa a la vacuna
contra Haemophilus influenzae tipo B, este microorganismo era considerado uno de
las principales causas de celulitis orbitaria. Sin embargo, en estudios publicados
posterior a la introducción de la vacuna se encontró una importante disminución en
la prevalencia de este agente.
En un estudio de cohorte retrospectivo realizado en un hospital Pediátrico de
tercer nivel, con una muestra de 94 pacientes, se encontró que el grupo de
microorganismos más frecuentemente aislados en niños con celulitis orbitaria fue
Streptococcus Anginosus, agente aislado en un 44% de los cultivos positivos y en
15% de todos los pacientes. Así mismo, solo se encontró 1 caso de celultiis por S.
Aureus Meticilino resistente (MRSA). Sin embargo, se encontró un alto uso de
Vancomicina así como tratamiento ambulatorio con antibióticos con cobertura para
MRSA. En una serie de casos con 35 pacientes, se encontró la presencia de S.
Aureus Meticilino sensible (MSSA) en el 64% de los cultivos positivos. No se
15 Katherine J. Zamecki; Infecciones orofaciales, de cabeza y cuello; Infecciones oculares; 20, 304-308.
10
reportaron casos de MRSA. Debido a reportes recientes de infecciones causadas
por S. Aureus, ha surgido la preocupación de el surgimiento de MRSA como agente
etiológico de las infecciones invasivas y complicadas. Por esta razón, ha aumentado
el uso de antibióticos como Vancomicina, incluso como tratamiento empírico o
inicial, aumentando la probabilidad de resistencias a este glucopéptido así como los
efectos adversos del mismo.16
La obtención de muestra para el aislamiento microbiológico en el caso de la
celulitis periorbitaria u orbitaria usualmente se encuentra limitado, debido a la
dificultad para el acceso al mismo y la necesidad de realizar intervención quirúrgica
para la toma de cultivo. En un estudio retrospectivo realizado en 116 pacientes en
Madrid, España17 se logró establecer diagnóstico etiológico en el 23% de los
pacientes, obteniendo confirmación bacteriológica a través de hemocultivo en 4 de
las 91 muestras, en 20 de las 41 tomas de cultivo directo de la celulitis o aspirado
sinusal y en 13 de las 54 tomas de exudado óculo lagrimal. En este estudio se
encontró como principal agente etiológico Streptococcus viridans, seguido por
Haemophilus influenzae. Así mismo, en un estudio retrospectivo en un hospital de
Barcelona, España con 107 pacientes se obtuvo muestra a través de hemocultivo
en 68 pacientes, encontrando positvidad en 6 de el los, se realizó exudado ocular en
18 pacientes de los cuales 13 fueron aislamientos positivos, unicamente fue
necsario realizar cultivo de exudado obtenido tras practicar cirugía orbitaria en 6 de
los casos. Los autores destacan la baja rentabilidad de los hemocultivos al solo
encontrar positividad en 6 de los casos presentados.18
Los pacientes inmunocomprometidos ya sea por inmunodeficiencia primaria
o padecimiento oncológico se encuentran en riesgo de presentar celulitis orbitaria
causada por patógenos inusuales, implicando mayor morbimortalidad y riesgo de
complicaciones. En un estudio realizado en un centro oncológico en 2018, se
observaron a 50 pacientes inmunocomprometidos con diagnóstico de celulitis
16 Seltz LB, Smith J, Durairaj VD, Enzenauer R, Todd J. Microbiology and antibiotic management of orbital cellulitis. Pediatrics 2011; 127: 566-572. 17 Gómez JA, Navarro ML, García- Mon M, Aranguez G, Cassanova A Celulitis orbitarias y periorbitarias en la infancia. Revisión de 116 casos. Anales Españoles de Pediatría. 1996. 44(1): 29- 34 16 Rodríguez L, Puigarnau R, Fasheh W, Ribó JL, Luaces C, Pou J. Celulitis orbitaria y periorbitaria, revisión de 107 casos. Anales Españoles de Pediatría. 2000; 53(6): 567-572.
11
periorbitaria y orbitaria; se tomaron 43 hemocultivos de los cuales solo se obtuvo
aislamiento positivo en 3% de los casos, aislando patógenos en hemocultivo como
Pseudomonas Aeruginosa y Klebsiel/a Pneumoniae. Se tomó muestra directa de
secreción conjutival y cavidad nasal en 9 y 4 pacientes respectivamente , siendo
positivo 1 O de los 13 pacientes, en quienes se aisló: Pseudomonas Aeruginosa (5
pacientes), Staphy/ococcus Aureus (3 pacientes), Streptococcus grupo A (1
paciente) y Staphylococcus coagu/asa negativa (1 paciente). Se encontró 9
pacientes con celulitis orbitaria causada por hongos, en los que se obtuvo biopsia
positiva para Mucor en 3 de ellos y Aspergillus en otros 3 pacientes 19.
Diagnostico
El cuadro clínico típico tanto de la celulitis periorbitaria como orbitaria es edema
unilatera, eritema y dolor, acompañados de fiebre y datos de respuesta inflamatoria
sistémica de grado variable . La celulitis orbitaria se caracteriza por presentar datos
de severidad como: oftalmoplejia, hiprtensión ocular, visión borrosa, proptosis y
quemosis. Estos datos permiten distinguir entre ambas entidades. Se deberá
realizar un interrogatorio dirigido buscando antecedentes de infección de vías
aéreas superiores, trauma ocular, abscesos dentales, cirugía ocular, entre otros. Es
importante diferenciar clínicamente entre otras causas de edema palpebral tales
como: reacciones alérgicas, hipoproteinemia (usulamente se presentará de forma
bilateral) o, aunque poco frecuente, hematomas subperiosticos en pacientes con
anemia de células falciformes.2º Se han propuesto diversas características clínicas como predictores de la
necesidad de intervención quirúrgica en la celultis orbitaria; Un estudio
observacional, retrospectivo en el Hospital Infantil de Colorado con una muestra de
136 casos confirmados de celulitis orbitaria por radiografía , encontró que aquellos
pacientes que requirieron manejo quirúgico se presentaron con las siguientes
características clínicas. movimientos oculares (78% vs 38.8% P< 0.01 ), proptosis
19 Sagiv, O, Thakar S, Kandl T, Kontoyiannis D, Debnam, JM, Esmaeli, B. Clinical Course of Preseptal and Orbital Cellulitis in 50 lmmunocompromised Patients with Cancer. Ophthalmology. 2018. 125(2), 318-320. 2º lsraele V, Nelson J. "Periorbital and Orbital Cellulitis." Pediatric lnfectious Disease Journal 6.4, 2014: 404-41 O. Pediatric lnfectious Disease Journal.
12
(64.3% vs 21 .2% P< 0.01) presión intraocular elevada (35.7% vs 12.5%, P < 0.01 ),
edad mayor a 9 años (58.9% vs 20.0%, P < 0.01 ).21 Así mismo, dentro de los
auxiliares diagnósticos útiles para el diagnóstico preciso y diferenciación_ entce - ... --· . ' ~ ~ ~..i~~:»~1il>:.u.•1D:►-!'~
celu litis preseptal y orbitaria, destaca la tomografí2.:-?.:'.R.t~7~~..,n~--
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• ·- Tratamiento
El manejo de la celulitis periorbitaria deberá ser orientado hacia el microorganismo
aislado, sin embargo, de no contar con un resultado de aislamiento positivo se debe
iniciar tratamiento empírico buscando cobertura para cocos gram positivos. Es
relevante identificar la prevalencia local de Staphylococcus Aureus meticilino
resistente, para determinar el antibiótico que se empleará. No existe evidencia que
sugiera que el uso de antibióticos intravenosos es mejor que vía oral en el manejo
de la celulitis periorbitaria, ya que no ha demostrado disminuir el tiempo de
recuperación ni prevenir complicaciones secundarias.22
Para el tratamiento de celulitis preseptal, la elección del antibiótico así como
la vía de administración, deberá individualizarse al estado general del paciente y al
origen de la infección. La presencia de orzuelos como origen de celulitis preseptal,
sugiere infección por S. Aureus por lo que se recomienda iniciar cobertura en
dicloxacilina o cefalosporina de primera generación. En los casos en los que se
asocie celulitis preseptal como complicación de sinusitis, se deberá considerar a
aquellos agentes causantes de la misma, como son: S. Pneumoniae, H. lnfluenzae
no tipificab/e y Moraxe//a Catarrha/is. Se recomienda el uso de amoxici lina
clavulanto a dosis altas o cefalosporinas de segunda o tercera generación por 1 O a
14 días. Si no existe mejoría clínica se siguiere iniciar tratamiento intravenoso con
cefalosporinas de tercera generación. Si el origen de la celulitis es un absceso
dental se deberá iniciar clindamicina para cubrir aerobios y anaerobios de cavidad
oral. En los casos en los que la infección sea consecuencia de diseminación
hematógena procedente de una infección de vías aéreas superiores, habrá que
'· '~'1.(:: ctttr-.e::;r; .,:::. _;::,,_·:;:'-C"..i.~:i,;¡¡,-n·,~ filil• _. 21 Carifi, M., Dall'Olio, D., Carifi, G., Predicting the need for surgical intervention in pediatrrc o}tií~ i cellulitis. American Journal of Ophthalmology. 2014. doi: 10.1016/j.ajo.2014.07.040 22 Al Nammari S, Robertson B; Should a child with preseptal periorbital cellulitis ve treated with intravenous or oral antibiotics?; Emerg Med J. 2007; 24;128-1 29.
13
sospechar de: S. Pneumoniae, H.lnf!uenzae no tipificable, S. Pyogenes y S. Aureus.
Se deberá cubrir estos agentes mediante una cefalosporina de tercera generación
parenteral. En caso de que las rsistencias locales sugieran la presencia de S.Aureus
meticilino resistente, se deberá iniciar cobertura con glucopéptido como
Vancomicina.23
111. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la práctica clínica diaria nos enfrentamos al reto de distinguir entre celulitis pre y
postseptal, la cual es una infección potencialmente letal que abarca las estructuras
intraorbitarias, presentando un importante riesgo para complicaciones
extraorbitarias. El diagnóstico e inicio tardío de terapia antibiótica adecuada puede
resultar en la presentación de complicaciones serias que aumentan la
morbimortalidad de la enfermedad. El uso indiscriminado de antibióticos de amplio
espectro en el tratamiento de la celulitits pre y postseptal aumenta el riesgo en el
desarrollo de bacterias resistentes, por lo que determinar las características
demográficas, factores asociados, incidencia de complicaiones así como la
evolución clínica y la respuesta al tratamiento puede orientar a un uso más asertivo
de los mismos.
IV. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:
-¿ Cuáles son los factores asociados a la presentación de celulitis periorbitaria y
orbitaria, así como sus complicaciones y evolución en la población de O a 18 años
del Instituto Nacional de Pediatría en los últimos 1 O años?
V. JUSTIFICACIÓN
Los pacientes pediátricos con celulitis periorbitaria y orbitaria se encuentran en
riesgo de presentar complicaciones que potencialmente afectan la función y que
aumentan la morbimortalidad de la enfermedad. Conocer la epidemiología, factores
asociados, complicaciones y respuesta clínica al tratamiento es importante para
proponer planes de prevención de estas complicaciones. Actualmente no existen
estudios retrospectivos en la población estudiada en México y en el INP por lo que
23 Custer JW, Rau RE, Lee CK; The Harriet Lane Handbook: A manual for Pediatric House Officers/The Harriet Lane Service, Childrens Medica! and Surgical center of the Johns Hopkins Hospital; 19th ed. Philadelphia, Pa: Mosby; 2008
14
será de importancia para conocer los microorganismos que se aíslan con mayor
frecuencia y proponer un plan de abordaje y tratamiento en todos los casos.
VI. OBJETIVO GENERAL
Describir la epidemiología, factores asociados y respuesta clínica al tratamiento de
los pacientes con diagnóstico de celulitis periorbitaria y orbitaria, así como las
complicaciones presentadas en el Instituto Nacional de Pediatría en el periodo de
enero 2008 a diciembre 2018.
VII. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Calcular la frecuencia de celulitis periorbitaria y orbitaria en pacientes del
Instituto Nacidnal de Pediatría en el periodo comprendido entre enero de
2008 y diciembre 2018.
Describir la severidad clínica de los pacientes con celulitis periorbitaria y
orbitaria en el Instituto Nacional de Pediatría de acuerdo a la clasificación de
Chandler.
Identificar los factores asociados a la presentación de celulitis pre y
postseptal diagnosticados en el Instituto Nacional de Pediatría.
- Estimar la frecuencia de complicaciones intra y extraoculares en los
pacientes con diagnóstico de celulitis periorbitaria y orbitaria en el Instituto
Nacional de Pediatría.
Describir los principales microorganismos identificados en secreción ocular
en pacientes con celulitis periorbitaria y orbitaria en el Instituto Nacional de
Pediatría.
Describir la respuesta al tratamiento de acuerdo a los diferentes esquemas
de antibiótico administrados a los pacientes con diagnóstico de celulitis
periorbitaria y orbitaria en el Instituto Nacional de Pediatría.
VIII. MATERIAL Y MÉTODOS:
A) Clasificación de la investigación: Estudio observacional, retrospectivo,
longuitudinal y analítico.
15
8) Universo del estudio: Población a estudiar: Pacientes de O a 18 años
con diagnóstico clínico de celulitis pre y postseptal del lnsituto Nacional
de Pediatría en el periodo comprendido entre enero de 2008 a diciembre
de 2018.
C) Criterios de inclusión, exclusión y eliminación:
a. Criterios de inclusión:
• Pacientes de O a 18 años de edad con diagnóstico clínico
confirmado de celulitis orbitaria y postseptal en el periodo de
Enero de 2008 a Diciembre de 2018 que cuenten con
expediente clínico electrónico o físico.
• Pacientes con aislamiento positivo en cultivo de secreción
ocular quienes presentaron datos clínicos de celulitits orbitaria
en el periodo de tiempo establecido.
• Pacientes que presentaron complicaciones posterior a un
proceso de celulitis postseptal como: Abscesos subperiósticos,
orbitarios, cerebrales, trombosis del seno cavernoso,
endoftalmitis, meningitis o encefalitis, confirmado por imagen.
b. Criterios de exclusión:
• Serán excluídos aquellos expedientes que no cuenten con
datos clínicos específicos, o con las variables presentadas en
el estudio.
• Pacientes en el periodo de tiempo establecido quienes
inicialmente presentaron celulitis orbitaria o postseptal y en
quienes se realizó diagnóstico posterior de tumor orbitario
(Rabdosarcoma, retinoblastoma u otros).
• Pacientes que no continuaron con seguimiento posterior a inicio
de tratamiento dentro del Instituto Nacional de Pediatría.
16
D) Variables del estudio
NOMBRE VARIABLE
' SEVERIDAD DE LA
ENFERMEDAD AL
1 DIAGNÓSTICO
FACTORES
ASOCIADOS
DEFINICIÓN CONCEPTUAL
Se define celulitis preseptal
como la inflamación de los
tejidos de la órbita previos al
septum orbitario y postseptal a
aquellos posteriores al mismo.
Se determinará de acuerdo a la
clasificación de Chandler, de
acuerdo a características
clínicas y radiológicas.
TIPO DE
VARIABLE
NOMINAL
Característica o exposición de NOMINAL
del paciente asociado a la
presentación de celulitis pre o
postseptal.
MEDICIÓN DE LA VARIABLE
1 = Celulitis periorbitaría
2= celulitis Orbitaria
3= Absceso subperióstico
4= Absceso Orbitario
5= Trombosis del seno cavernoso.
O= pansinusitis
1 = dacrioestenosis
2= traumatismo ocular
3= cuerpo extraño orbitario
4= inmunosupresión
5= cirugía ocular o periocular
6= orzuelo
7= brote dental neonatal
8= conjuntivitis
9= picadura de insecto
1 O= absceso odontogénico
11 = otros/ no especificado
12= tumoración ocular
13= sinusitis etmoidal
14= sinusitis frontal
15= sinusitis maxilar
EDAD Es el tiempo de vida desde el INTERVALO AÑOS
nacimierito hasta la fecha del
SEXO
diagnóstico.
Acorde a genitales externos y NOMINAL
sexo registrado.
MICROORGANISMO Agente etiológico identificado NOMINAL
AISLADO como virus, bacterias u hongos
mediante cultivo de secreción
1- Masculino
2= Femenino
O- S. Pneumoniae
1 = H. lnfluenzae B
2= Moraxella Cat
3=SBHGA
17
ocular, PCR u otro método de 4=SAMS
detección. 5= SAMR
1 6= S. epidermidis
7=Pseudomonas
8= hongos
9= otros
1 O= no se realizó cultivo
11 = sin desarrollo
TRATAMIENTO Tratamiento conservador NOMINAL 1 = Antibiotico via oral
(Antibiótico) o quirúrgico 2= Antibiótico intravmayenoso
establecido en cada caso, al 3= Tratamiento quirúrgico
momento del diagnóstico.
ESQUEMA Agente antibiótico recibido NOMINAL 1= CEFTRIAXONA + CLINDAMICINA
ANTIBIÓTICO durante un periodo de tiempo 2= CEFTRIAXONA + DICLOXACILINA
3= CEFTRIAXONA + VANCOMICINA determinado así como su
4= CEFTRIAXONA + VANCOMICINA +
posología. Se compararán los METRONIDAZOL
diferentes esquemas 5= CLINDAMICINA
1 administrados a los pacientes de 6= DICLOXACILINA
7= CEFOTAXIMA + CLINDAMICINA acuerdo a la severidad del
8= ACICLOVIR
cuadro presentado.
1
9= CEFEPIME + VANCOMICINA
10= CEFOTAXIMA + DICLOXACILINA
l 11= CEFOTAXIMA + VANCOMICINA
12= VANCO MIC INA + CEFOTAXIMA + METRO
DURACIÓN DEL Oías que el paciente fue NOMINAL 1 = 0-7 días
TRATAMIENTO sometido al tratamiento 2= 7 a 14 días
antibiótico elegido, contando 3= 14 a 21 días
como día O el día de primera 4= mayor a 21 días
dosis hasta el día de completar
la última dosis establecida
COMPLICACIONES Patología, lesión o alteración 1 = Trombosis del seno cavernoso
AL DIAGNÓSTICO encontrada en el paciente 2= Meningitis/ enceflitis
posterior a haber presentado la 3= Endoftalmitis
enfermedad, encontrando una 4= Abscesos subperiostico/
relación de causalidad.
1
periorbitario
5= otros 1
18
1
IX. RESULTADOS
Se analizó la frecuencia de presentación en cada género de los pacientes de la
muestra (N=61 ), presentándose con una relación hombre:mujer de de 1.8:1.2.
SEXO DEL PACIENTE SEXO DEL PACIENTE
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
1 válido
MASCULINO 36 59.0 59.0 FEMENINO
FEMENINO 25 41.0 41 .0 41 % MASCULINO
/ Total '
61 100.0 100.0
TABLA 1. FRECUENCIA DE GÉNERO EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA
La gráfica 2. muestra la edad de presentación de los pacientes al momento del diagnóstico de celulitis periorbitaria y orbitaria, donde se encontró una edad media de presentación de 5.8 años
:. MASCULINO FEMENINO
rtl ·¡:¡ e Q/ ;:i u Q/ ,_
1.1..
Histograma
10
8
GRÁFICA 1. FRECUENCIA DE GÉNERO EN LA POBLACIÓN ESTUDIADA
Media = 5,89 Desviación típica= 4,415 N = 61
o..L..J--.L...L......L...-J-....L.......L...-L+_¡__¡_....L_+__¡_--===i-....J ·ºº 5,00 !0,00 l 5,00 20,00
EDAD DEL PACIENTE AL DIAGNÓSTICO
GRÁFICA 2. GRÁFICA EDAD DEL PACIENTE A LA PRESENTACIÓN 20
A continuación se muestra la frecuencia de severidad al momento del diagnóstico
de acuerdo a la clasificación de Chandler. Donde se reporta que el mayor porcentaje
de los casos se presentó como celulitis periorbitaria (50.8% de los casos).
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos Celulitis eriorbitaria 31 50.8 50.8 50.8
60
50
40
30
20
10
o
Celulitis orbitaria 17 27.9 27.9 . 78.7 Absceso 4 6.6 6.6 85.2 sub eriostico Absceso orbitario 9 14.8 14.8 100.0 Trombosis de seno o O.O O.O cavernoso 100.0 Total 61 100.0 100.0
TABLA 2. SEVERIDAD CLÍNICA AL DIAGNÓSTICO DE ACUERDO A CLASIFICACIÓN DE CHANDLER.
CLASIFICACIÓN DE CHANDLER AL DIAGNÓSTICO
50.8
27.9
14.8
6.6
o
Celulitis Celulitis orbitaria Absceso Absceso orbitario Trombosis de periorbitaria subperióstico seno cavernoso
r. FRECUENCIA
GRÁFICA 3. SEVERIDAD CLÍNICA AL DIAGNÓSTICO DE ACU ERDO A CLASIFICACIÓN DE CHANDLER.
21
La tabla 3. Y gráfica 4. Muestran los microorganismos aislados en cultivo de
secreción ocular y aquellos casos donde no se realizó cultivo o no se obtuvo
aislamiento en el cultivo realizado.
MICROORGANISMO AISLADO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válidos S. Pneumoniae 5 8.2 8.21 8.2 H. lnfluenzae 1 1.6 1.6 I 9.8 SAMS 4 6.6 6.6 I 16.4 SAMR 1 1.6 1.6
1 18.0
S. Epidermidis 2 3.3 3.3 1 21.3 Pseudo monas 2 3.3 3.3 24.6 Auriginosa Otros 2 1
1 3.3 3.3 1 27.9
No se realizó 26 1 42.6 42.6 70.5 cultivo Sin desarrollo 18 29.5 29.5 1 100.0 Total 61 100.0 100.0 I
TABLA 3. MICROORGANISMOS A ISLADOS EN CULTIVO DE SECRECIÓN OCULAR
AGENTE ETIOLÓGICO
SAMR .6
H. lnfluenzae 7l.6
Otros 3
Pseudomonas
S. Epidermidis .3
SAMS 6.6 l
S. Pneumoniae 8.i]
Cultivo sin desarrollo 29,5 j
Sin cultivo 42.6]
o 5 10 15 20 25 30 35 40
o PORCENTAJE
GRÁFICA 4. MICROORGANISMOS AISLADOS EN CULTIVO DE SECRECIÓN OCULAR
45
22
FACTORES DE RIESGO
Frecuencia Porcentaje
' Porcentaje Porcentaje
válido acumulado Válidos Pansinusitis 9 14.8 14.8 14.8
dacrioestenosis 6 9.8 9.8 24.6 Traumatismo ocular 4 6.6 6.6 31.1 cuerpo extraño 2 3.3 3.3 34.4 ocular lnmunosupresion 8 13.1 13.1 47.5 Cirugía ocular 1 1.6 1.6 49.2 Orzuelo 1 1.6 1.6 50.8 Conjuntivitis 3 4.9 4.9 55.7 Absceso 3 4.9 4.9 60.7 odontoqenico Tumoracion ocular 1 1.6 1.6 62.3
Sinusitis etmoidal 10 16.4 16.4 78.7
Sinusitis frontal 4 6.6 6.6 85.2
Sinusitis maxilar 2 3.3 3.3 88.5 sin factores de 7 11.5 11.5 100.0 riesqo Total 61 100.0 100.0
TABLA 4. FACTORES ASOCIADOS A LA PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD
TUMORACIÓN OCULAR
ORZUELO
CIRUGÍA OCULAR
SINUSITIS MAXILAR
CUERPO EXTRAÑO
ABSCESO ODONTOGENICO
CONJUNTIVITIS
SINUSITIS FRONTAL
TRAUMATISMO OCULAR
DACRIOESTENOSIS
NO IDENTIFICADO
INMUNOSUPRESION
PANSINUSITIS
SINUSITIS ETMOIDAL
FACTORES DE RIESGO
,__ ______ -..;6.
-----~-____ _,[a
o 2 4 6 8 10
& PORCENTAJE
12 14 16 18
GRÁFICA 5. FACTORES ASOCIADOS A LA PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD
23
Válidos Ceftriaxona + clindamicina Ceftriaxona + Dicloxacilina Ceftriaxona + Vancomicina Ceftriaxona + Vancomicina + Metronidazol Clindamicina
ESQUEMA ANTIBIÓTICO Frecuencia PorcentaJe
18 13 3 9
2
29.5 21.3
4.9 14 8
3.3
Porcenta¡e válido
29.5 21.3
4.9 14 8
3.3 Dicloxacilina 3 4.9 4 .9 1
Aciclovir 1 1.6 1.6 Cefepime + Vancomicina 6 9.8 9.8 Cefotaxima + Dicloxacilina 2 3.3 3.3 Cefotaxima + Vancomicina 1 1 1.6 1.6 Vancomicina + Cefotaxima + 3 4.9 4.9 Metronidazol Total 61 100.0 100.0
TABLA 5. ESQUEMA ANTIBIÓTICO RECIBIDO
ESQUEMA ANTIBIÓTICO
30- -
~
Q,I 20-·¡;, +-' e a, u -'-o (l.
10- -- - -
n 17 n ÍI o
~ A A 1 o d > A A ~ 3 1< 30 r:, 11' r:, ., ñ r, ~ 11' ,,, CJ
;:., ..... ..... -;:;' ;;s ¡:; ..... o' o ~ ;;s o ,-: 08 :l. ... ... a::?. c. o el ,.. tJ CJ E;' i.i:. ;;¡ ¡¡, r., X < c., :=. 3 X X X __ x 3
,, 3 X X n. ...
3 3· Q. - · o o o e.o a. '" :..; a. ;;¡ ;;¡ ;;s CJ ;;s ;;s + s:,,, CJ N;;¡ CJ CJ "' r.,
;;s 2.. r., ~ Q_ .. c., Q; < + + + ~ ~ + c. ~ < ;;s o < o. a: CJ r;i ,, g -¡::,· ;;¡ ;;s o ;;s ;;s o 8 o' c. X 8 8 3 X CJ CJ o: 3
~
3 n. 3 3 c., CJ ;;s !'.!. a: X ;:¡· :, ñ. 5: ~ 3 5· r., ~
;;;, ;;¡ ;;s
CJ :. CJ CJ c.,
+ +
ESQUEMA ANTIBIÓTICO
GRÁFICA 6. ESQUEMA ANTIBIÓTICO RECIBIDO
Porcentaje acumulado
24
29.5 50.8 55.7 70 5
73.8 78.7 80.3 90.2 93.4 95.1
100.0
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válidos 1 a 7 días 4 6.6 6.6
7 a 14 días 30 49.2 49.2
14 a 21 días 19 31.1 31.1
más de 21 8 13.1 13.1 días Total 61 100.0 100.0
TABLA 6. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INTRAVENOSO
La gráfica 7. Muestra la correlación entre los días de estancia intrahospitalaria de
acuerdo a la severidad presentada por clasificación de Chandler, donde se encontró
significancia estadística a través de la prueba de chi-cuadrado con un valor de
p=0.001
40-
• • • 30· •
• 1 :e 1 1 w 20- • e 1 1 1 • • • • 10· 1 • • • • • • • • • o 1 1 1 --. 1
o 1 2 3 4 5
CHANDLER
GRÁFICA 7. CORRELACIÓN ENTRE LOS DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA Y LA
SEVERIDAD
Valor gl Sig. Asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 97,248ª 72 ,025
Razón de verosimilitudes 82,415 72 ,1 88
25
6.6
55.7
86.9
100.0
Asociación lineal oor lineal 11,705 1 ,001
N de casos válidos 61
a. 99 casillas (99,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima
esperada es ,07.
COMPLICACIONES
1 Frecuencia Porcentaje Porcentaje I Porcentaje
válido acumulado
Válidos Trombosis de seno 1 1.6 1.6 1.6 cavernoso
Meningitis/encefalitis 2 3.3 3.3 4.9
Endoftalmitis 3 4.9 <&,.<1.:~cc..1-.9 9.8
Absceso 6 9.8 9.8 19.7 su boeriostico Absceso orbitario 11 18.0 18.0 37.7
ninguna 38 62.3 1 62.3 100.0
Total 61 100.0 100.0
TABLA 7. COMPLICACIONES PRESENTADAS POSTERIOR AL INICIO DE TRATAMIENTO
m 11 m
■ Trombosis seno cavernoso
Zi Meningitis/encefalitis
Endoftal mitis
■ Absceso subperióstico
■ Absceso orbitario
■ Sin complicaciones
GRÁFICA 8. COMPLICACIONES PRESENTADAS POSTERIOR AL INICIO DE TRATAMIENTO
26
6- CLASIFICACION DE CHANDLER
l'I Celuli, is pcriorbitaria
5-0 Cclulitis orbitaria O Absceso subperiostico ■Absceso orbitario
o +.I
4-
e QJ :;s u 3-QJ
~
2-
1-
o "J c. - ,.: ::¡- d ¿ A :s.! ...\ VI ~- 0. ~
;; <:: ;:¡ q ~ "' 3 2
o v e; ;:¡ ;,:, ;:¡ ;;,
2. V> 3 V, " .., e; <O e; l"I e; e; e; ;;1
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..,. .Ít vi~ ;'i C: l"I
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!!'.;. .., ;:¡ o o "' "' g o o l"I is: o, :.' o e; .., ..,
¡;; o ;:¡ <0 ¡;;- ~ :t· ,., ro ~ /¡; <:: ::, ..,
8 o
..,
FACTORES DE RIESGO
GRÁFICA 9. CORRELACIÓN ENTRE SEVERIDAD POR CHANDLER Y FACTORES DE RIESGO
En la siguiente tabla se muestra la correlación encontrada a través de la prueba de
chi- cuadrada entre los factores asociados a la presentación de cada caso y la
severidad de la enfermedad al diagnóstico. Sin embargo, no se encontró
significancia estadística al realizar dicha correlación, obteniendo un valor de
p=0.064
27
Tabla de contingencia FACTORES DE RIESGO * CLASIFICACION DE CHANDLER
CLASIFICACION DE CHANDLER Total
Celulitis Celulitis Absceso Absceso periorbitaria orbitaria subperiostico orbitario
FACTORES Pansinusitis o 5 2 2 9 DE dacrioestenosis 3 3 o o 6 RIESGO Traumatismo 2 1 o 1 4
ocular cuerpo extraño 1 o o 1 2 ocular lnmunosupresion 4 4 o o 8 Ciruqía ocular 1 o o o 1 Orzuelo 1 o o o 1 Conjuntivitis 3 o o o 3 Absceso 2 o o 1 3 odontoqenico Tumoracion 1 o o o 1 ocular Sinusitis 3 2 2 3 10 etmoidal Sinusitis frontal 3 1 o o 4 Sinusitis maxilar 1 o o 1 2 sin factores de 6 1 o o 7 riesgo
Total 31 17 4 9 61
TABLA 8. TABLA DE CONTINGENCIA (FACTORES DE RIESGO * SEVERIDAD POR CLASIFICACIÓ DE CHANDLER)
Chi-cuadrado de Pearson 39,561ª
Razón de verosimilitudes 49.086
Asociación lineal por lineal 3.436
N de casos válidos 61
Sig. asintótica bilateral
39 .445
39 .129
.064
a. 55 casillas (98,2%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,07.
TABLA 9. PRUEBA DE CHI-CUADRADO FACTORES DE RIESGO Y SEVERIDAD AL DIAGNÓSTICO
Se buscó la correlación existente entre la presencia de alteraciones en la biometría
hemática y la severidad de la presentación de la enfermedad de acuerdo a la
28
clasificación de Chandler, a través de tablas de contingencia para cada ítem de la
biometría hemática . No se encontró significancia estadística, sin embargo se reporta
que las alteraciones principalmente presentadas fueron neutrofilia y
trombocitopenia, sin ser indicativo de severidad. A continuación se presentan las
tablas de contingencia para cada caso.
TABLA 10. TABLA DE CONTINGENCIA CLASIFICACION DE CHANDLER * NEUTROFILIA
i NEUTROFILIA Total NO SI
CLASIFICACION Celulitis Recuento 15 16 31 DE CHANDLER periorbitaria % dentro de 48.4% 51.6% 100.0%
CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de 48.4% 53.3% 50.8% NEUTROFILIA
Celulitis Recuento 7 10 17 orbitaria % dentro de 41.2% 58.8% 100.0%
CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de 22.6% 33.3% 27.9% NEUTROFILIA
Absceso Recuento 4 o 4 subperiostico % dentro de 100.0% 0.0% 100.0%
CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de 12.9% 0.0% 6.6% NEUTROFILIA
Absceso Recuento 5 4 9 orbitario % dentro de 55.6% 44.4% 100.0%
CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de 16.1% 13.3% 14.8% NEUTROFILIA
Total Recuento 31 30 61 % dentro de 50.8% 49.2% 100.0% CLASIFICACION DE CHANDLER 1
% dentro de 100.0% 100.0% 100.0% NEUTROFILIA
Chi-cuadrado de Pearson 4,658ª 3
Razón de verosimilitudes 6.205 3
Asociación lineal por lineal .721
N de casos válidos 61 a. 4 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 1,97.
29
.102
.396
TABLA 12. Tabla de contingencia Chanlder* Linfocitosis
LINFOCITOSIS Total
NO SI
CLASIFICACION Celulitis Recuento 31 o 31 DE CHANDLER periorbitaria
% dentro de 100.0% 0.0% 100.0% CLASIFICACION DE CHANDLER
% dentro de 52.5% 0.0% 50.8% LINFOCITOSIS
Celulitis Recuento 15 2 17 orbitaria % dentro de 88.2% 11.8% 100.0%
CLASI FICACION DE CHANDLER
% dentro de 25.4% 100.0% 27.9% LINFOCITOSIS
Absceso Recuento 4 o 4 subperiostico % dentro de 100.0% 0.0% ' 100.0%
CLASIFICACION DE CHANDLER
% dentro de 6.8% 0.0% 6.6% LINFOCITOSIS
Absceso Recuento 9 o 9 orbitario % dentro de 100.0% 0.0% 100.0%
CLASIFICACION DE CHANDLER
% dentro de 15.3% 0.0% 1 14.8% LINFOCITOSIS
Total Recuento 59 2 61
% dentro de 96.7% 3.3% 100.0% CLASIFICACION DE CHANDLER
% dentro de 100.0% 100.0% 100.0% LINFOCITOSIS
Valor gl Sig. asintótica bilateral
Chi-cuadrado de 5,352ª 3 .148 Pearson Razón de 5.289 3 .152 verosimilitudes Asociación lineal por .039 1 .844 lineal N de casos válidos 61 a. 5 casillas (62,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,13.
30
C LASI FI CACIO Celulitis periorbitaria Recuento 31 N DE % dentro de 96.8% 3.2% 100.0% CHANDLER CLASIFICACION DE
CHANDLER % dentro de 52.6% 25.0% 50.8% NEUTROPENIA
Celulitis orbitaria Recuento 15 2 17 % dentro de 88.2% 11.8% 100.0% CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de 26.3% 50.0% 27.9% NEUTROPENIA
Absceso Recuento 3 4 subperiostico % dentro de 75.0% 25.0% 100.0%
CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de 5.3% 25.0% 6.6% NEUTROPENIA
Absceso orbitario Recuento 9 o 9 % dentro de 100.0% 0.0% 100.0% CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de 15.8% 0.0% 14.8% NEUTROPENIA
Total Recuento 57 4 61 % dentro de 93.4% 6.6% 100.0% CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de 100.0% 100.0% 100.0% NEUTROPENIA
Chi-cuadrado de 4, 166ª 3
Pearson Razón de 3.879 3 .275
verosimilitudes Asociación lineal por .080 .777
lineal N de casos válidos 61 a. 5 casillas (62,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,26.
31
TABLA 16. Tabla de contingencia(CHANDLER* LINFOPENIA)
CLASIFICACION ¡ Celulitis DE CHANDLER
1
periorbitaria
1
Celulitis orbitaria
Absceso subperiostico
Absceso orbitario
Total
Chi-cuadrado de Pearson
Razón de verosimilitudes
Asociación lineal por lineal
Recuento % dentro de CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de LINFOPENIA Recuento % dentro de CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de LINFOPENIA Recuento % dentro de CLASI FICACION DE CHANDLER % dentro de LINFOPENIA Recuento % dentro de CLASI FICACION DE CHANDLER % dentro de LINFOPENIA Recuento % dentro de CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de LINFOPENIA
Valor
2.773
1.294
N de casos válidos 61
1
1
1
LINFOPENIA Total NO
29 93.5%
49.2%
17 100.0%
28.8%
4 100.0%
6.8%
9 100.0%
15.3%
59 96.7%
100.0%
gl
SI 2 31
6.5% 100.0%
100.0% 50.8%
o 17 0.0% 100.0%
0.0% 27.9%
o 4 0.0% 100.0%
0.0% 6.6%
o 9 0.0% 100.0%
0.0% 14.8%
2 61 3.3% 100.0%
100.0% 100.0%
Sig. asintótica bilateral
3 .572
3 .428
1 .255
a. 5 casillas (62,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,13.
32
1••1:1••111if;-i,;,11r.;•I - •l ,.,,,~ '" . r.,.!,,1;,-i-11 ■:
1
CLASIFICACION I Celulitis Recuento DE CHANDLER periorbitaria % dentro de
CLASI FICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOSIS
Celulitis Recuento orbitaria % dentro de
CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOSIS
Absceso Recuento subperiostico % dentro de
CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOSIS
Absceso Recuento orbitario % dentro de
CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOSIS
Total Recuento % dentro de CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOSIS
Valor
Chi-cuadrado de Pearson
Razón de verosimilitudes
Asociación lineal por lineal N de casos válidos
,804ª
1.163
.221
61
-a•- , 1i1J1:1, ,~11•=~..-TROMBOCITOSIS
NO SI 30 1
96.8% 3.2%
50.8% 50.0%
16 1 94.1% 5.9%
27.1% 50.0%
4 o 100.0% 0.0%
6.8% 0.0%
9 o 100.0% 0.0%
15.3% 0.0%
59 2 96.7% 3.3%
100.0% 100.0%
gl
1
Total 1
31 100.0%
50.8%
17 100.0%
27'..9%
4 100.0%
6.6%
9 100.0%
14.8%
61 100.0%
100.0%
Sig. asintótica bilateral
3 .848
3 .762
.638
a. 5 casillas (62,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es
,13.
33
TABLA 20. Tabla de contingencia (CHANDLER*TROMBOCITOPENIA)
CLASIFICACION DE CHANDLER
Total
Chi-cuadrado de Pearson Razón de verosimilitudes Asociación lineal por lineal
Celulit is Recuento periorbitaria % dentro de
CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOPENIA
Celulitis Recuento orbitaria % dentro de
CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOPENIA
Absceso Recuento subperiostico % dentro de
CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOPENIA
Absceso Recuento orbitario 1 % dentro de
CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOPENIA
, Recuento % dentro de CLASIFICACION DE CHANDLER % dentro de TROMBOCITOPENIA
Valor
3,738ª
4.644 1
.135
N de casos válidos 61
TROMBOCITOPENIA I Total NO SI
22 9 31 71 .0% 29.0% 100.0%
48.9% 56.3% 50.8% 1
14 3 17 82.4% 17.6% 100.0%
31.1% 18.8% 27.9%
4 o 4 100.0% 0.0% 100.0%
8.9% 0.0% 6.6%
5 4 9 55.6% 44.4% 100.0%
11.1% 25.0% 14.8%
45 16 61 73.8% 26.2% 100.0%
100.0% 1 100.0% 100.0%
gl Sig. asintótica bilateral
3 .291
3 .200
.713
a. 4 casillas (50,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuenc ia mínima esperada es 1,05.
34
X. DISCUSIÓN
A continuación se discuten los resultados del análisis de los datos reportados en los
pacientes con diagnóstico de celulitis periorbitaria y orbitaria en el Instituto Nacional
de Pediatría en el periodo comprendido entre enero de 2008 a diciembre de 2018.
Se encontró una muestra inicial de 102 pacientes, de los cuales fueron excluidos de
acuerdo a los criterios de exclusión establecidos 41 pacientes, generando una
muestra de 61 pacientes (n=61 ).
La celulitis periorbitaria y orbitaria fue más frecuente en la población del sexo
masculino, con una mediana de 59.1 % vs. 40.9% en la población del sexo femenino
(Tabla 1. Gráfica 1.) La edad promedio de presentación fue de 5.9 años con una
rango entre los 2 y 9 años de edad (p25-p75) (Gráfica 2.) Esto contrasta con la
epidemiologia presentada en otros estudios en donde la edad de presentación fue
de 3.5 años, sin embargo, en cuanto a la relación hombre: mujer, nuestra población
coincide con estudios previos, siendo más frecuente en la población del sexo
masculino con una relación hombre: mujer de 1.8:1.2. De los 61 casos revisados el
50.8% de los pacientes tuvieron diagnóstico a su ingreso de celulitis preseptal ,
27.8% celulitis orbitaria, 6.5% absceso subperióstico y 14.4% absceso orbitario
hallazgos confirmados por tomografía de cráneo en todos los casos. No se
encontraron casos de trombosis de seno cavernoso al diagnóstico (Tabla 2, gráfica
3.).
Se estudiaron los 15 primeros factores de riesgo asociados a la presentación
de celulitis periorbitaria y orbitaria siendo el principal factor de riesgo el estado de
inmunosupresión, seguido de sinusitis etmoidal y de pansinusitis (Tabla 4; Gráfica
5). Debemos tomar en cuenta que la población del INP, al tratarse de un centro de
referencia de tercer nivel de atención, recibimos pacientes pediátricos con
patologías de base que generan un estado de inmunosupresión, tal como: cáncer,
inmunodeficiencias primarias, tumores primarios de órbita entre otras, por lo que no
se correlaciona con los factores de riesgo en otros estudios. Se analizó la
correlación entre los factores asociados a la presentación de la enfermedad y la
severidad de la enfermedad al diagnóstico de acuerdo a la clasificación de Chandler,
encontrando que la pansinusitis fue el principal factor de riesgo independientemente
35
de la severidad del caso, no se reporta significancia estadística para la correlación
entre los factores de riesgo y la severidad, con un valor de p=0.064 en la prueba
realizada (Tabla 8. Gráfica 9.)
En cuanto al diagnóstico microbiológico, se obtuvo muestra para cultivo de
secreción ocular o nasosinusal en el 57% de los pacientes, de los cuales, el 70.5%
tuvo aislamiento positivo, el 29.5% restante no se reportaron aislamientos. Se
identifica como limitación para la toma de cultivos aquellos casos que no fueron
sometidos a tratamiento quirúrgico y cuya infección se encontró confinada a los
tejidos periorbitarios con difícil acceso al material de cultivo. De los aislamientos
positivos se encontró como principal microorganismo implicado: S. Pneumoniae, S.
Aureus meticilino sensible (SAMS) y en tercer lugar S. Epidermidis (considerado en
algunos casos como contaminación de piel). Se reportó únicamente un caso de S.
Aureus meticilino resistente (SAMR) lo cual cobra relevancia al encontrar que en un
34% de los pacientes recibió tratamiento con Vancomicina, glucopéptido utilizado
para la cobertura de SAMR. Otros microorganismos aislados en los cultivos fueron:
Pseudomonas Auriginosa, H. lnf/uenzae y en dos casos se encontró VHS (herpes
virus) como causa indirecta de la infección. Es importante reportar el caso aislado
de un paciente con diagnóstico de absceso orbitario complicado con
meningoencefalitis y trombosis de seno cavernoso con desarrollo en cultivo del
absceso de Veillonella Dispar, microorganismo usualmente reportado como
microbiota de cavidad oral, pero en algunos casos asociado a infecciones graves
como sepsis y meningitis. Existen pocos reportes de caso de este agente como
causa de celulitis orbitaria complicada (Tabla 3. gráfica 4). Se identifica como área
de oportunidad para futuras investigaciones realizar un análisis de los
microorganismos encontrados en la población con inmunosupresión vs. En
pacientes previamente sanos.
Se analizó la biometría hemática de todos los casos ajustada a la edad de
cada paciente, encontrando como hallazgo principal la presencia de neutrofilia en el
49.1 % de los pacientes, trombocitopenia en 26.2%, neutropenia en 6.2%, linfocitosis
en 3.2%, neutropenia en 6.2%, trombocitosis en 3.2% linfopenia en 8.1 %. Se realizó
la correlación entre la severidad del cuadro clínico mediante la clasific ación de
36
Chandler con los hallazgos de la biometría hemática, sin embargo, no se encontró
significancia estadística (p0.05). La correlación entre neutrofilia y severidad a través
de la prueba de chi cuadrada demostró que de los pacientes con absceso
subperióstico el 100% presentó neutrofilia, seguido de los pacientes con absceso
ordinario quienes presentaron neutrofilia en un 55.6%, los pacientes con celulitis
ordinaria y priorbitaria presentaron neutrrofilia en un 41.2 y 48.4% respectivamente
(Tabla 1 O.) sin embargo la correlación entre la severidad y la presentación de
neutrofilia no demostró ser estadísticamente significativo (p mayor a 0.05) (Tabla
11.) Cabe mencionar que los hallazgos de la biometría no son excluyentes. En
cuanto a la linfocitosis únicamente el 3.3% de los pacientes la presentó, siendo
únicamente los pacientes con celulitis ordinaria (11.8%) quienes presentaron esta
característica (Tabla 12.) Se propone para futuras investigaciones real izar la
correlación entre los cambios de la biometría hemática y los microorganismos
aislados ya que se considera en la literatura y se corrobora en el estudio que los
principales agentes etimológicos son bacterianos lo cual correlaciona con la
tendencia a presentar neutrofilia vs. los pocos casos con linfocitos. La población
estudiada en el presente trabajo presentó la diferencia con otros estudios ya que un
porcentaje de ésta son pacientes con inmunodeficiencias por lo que se puede
considerar que la presentación de neutropenia (6.6% de los casos) es exclusiva de
aquellos pacientes con inmunodeficiencia y no se asocia directamente a la
presentación de la enfermedad en pacientes inmunocompetentes (tabla 15.) Uno de
los hallazgos más interesantes de esta correlación fue el porcentaje de pacientes
con trombocitopenia (26.2%). De los pacientes que presentaron trombocitopenia el
44% tuvo diagnóstico a su ingreso de absceso orbitario (Tabla 20.) A pesar de que
no se encontró significancia estadística (tabla 21.) es importante recalcar que el
único caso que desarrolló trombosis del seno cavernoso en este estudio presentó
trombocitopenia al diagnóstico condicionando a un síndrome anti fosfolípido
transitorio secundario a la infección.
El 37.7% de la población estudiada presentó alguna complicación posterior
al diagnóstico inicial e inicio del tratamiento antibiótico, siendo la más frecuente la
presencia de absceso orbitario (18%), absceso subperióstico (9.8%), endoftalmitis
37
(4.9%), meningitis o encefalitis (3.3%) y trombosis del seno cavernoso (1.6%). El
62% de los pacientes no presentó complicaciones (Tabla 7. gráfica 8.)
El promedio de días de estancia intrahospitalaria fue de 13.9 días (tabla 6).
Se encontró correlación estadísticamente significativa (p~.1J002, IC 95%) entre la
severidad del cuadro clínico de acuerdo a la clasificación de Chandler y los días de
estancia intrahospitalaria, sin embargo no fue estadísticamente significativo los días
de tratamiento antibiótico recibido en relación a la severidad de la presentación, por
lo que pacientes que al diagnóstico se presentaron con celulitis periorbitaria
recibieron los mismos días de antibiótico que aquellos con cuadros de absceso
orbitario (Gráfica 7). De ª-~~'>2-0 .t ::'.ia revisión de la literatura, se sugiere el inicio de
tratamieni~ ~Jt.,.,,qf1i_1
,~ ?~bulatorio a pacientes con celulitis periorbitaria no --~ •- ;:-. complicacfef,~tiª'.r.9.Q_~n el caso de los pacientes de la muestra se administró
. ~ -"-' -~-~-; -- -~- · .... , :;e :::c'.l~-CXQ-'_r..;.e -«• .. - • esquema intravenoso en todos los casos, atrrrré1ltando así los días de estancia
intrahospitalaria. En cuanto al tratamiento antibiótico recibido el 100% de la
población estudiada recibió antibiótico intravenoso, siendo el principal esquema
administrado: Ceftriaxona + clindamicina (27.8% de los casos), el 14.7% de los
pacientes recibió ~ripie esquema con: ceftriaxona + vancomicina + metronidazol .
Únicamente se reportó un caso de SAMR en los aislamientos positivos y no se
reportaron casos de microorganismos anaerobios, sin embargo, no sea realizó
cultivo para anaerobios en todos los casos por lo que ésta es una limitante del
estudio.
XI. CONCLUSIONES
La celulitis periorbitaria y orbitaria es una enfermedad potencialmente grave en la
población pediátrica, las complicaciones intra y extraorbitarias aumentan la
morbimortalidad de la enfermedad. Los resultados demográficos de la investigación
realizada en la población de este estudio se correlacionan con reportes de otras
instituciones, concluyendo que es un enfermedad prevalente en la población
pediátrica, que se presenta con mayor frecuencia en escolares del sexo masculino.
Es importante evaluar los factores asociados a la presentación de esta infección,
38
sobre todo en pacientes inmunocomprometidos o con tumores orbitarios. La
sinusitis etmoidal y pansinusitis se identifica como uno de los principales factores
asociados debido a la implicaciones anatómicas asociadas a la enfermedad. Un
área de oportunidad identificada en el estudio es establecer los factores de riesgo
asociados a la severidad de presentación y a la población en riesgo de presentarlo.
De acuerdo a los resultados de los aislamientos positivos en cultivos se
plantea la opción de establecer un régimen antibiótico terapéutico que cubra los
microorganismos aislados con mayor frecuencia en nuestra población, lo cual
disminuiría el uso de antibióticos de amplio espectro y evitaría el desarrollo de
resistencias así como de días de estancia intrahospitalaria.
Las complicaciones de esta infección surgen a partir de la comunicación
directa por vía anatómica entre la órbita y el sistema nervioso central, aumentando
potencialmente la morbimortalidad de la misma. La complicación más frecuente en
el estudio se encuentra confinada a la órbita , sin embargo, a pesar de la poca
frecuencia reportada de trombosis de seno cavernoso es importante el pronto
reconocimiento de esta entidad para valorar el esquema antibiótico y necesidad de
tratamiento anticoagulante en los casos individualizados.
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Pediatric House Officers/The Harriet Lane Service, Childrens Medical and
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Mosby; 2008
XII. ANEXOS
ANEXO 1. Cronograma de Actividades
Actividades Ago Sep Oct Nov Die Ene Feb Mar
Búsqueda X X
bibliográfica
MARCO X
TEORICO X Antecedentes Planteamiento del Problema
Justificación, X X
Objetivos /General y Específicos) MATERIAL Y X X METODOS
Plan de análisis X
41
Abr
Recolección de X X
la información
Procesamiento X X X de la información Análisis de la X X X
información
Redacción de la X X X Tesis
Presentación de X
tesis
ANEXO 2. RMN TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO
42