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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Fundada en 1551
FACULTAD DE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA
E.A.P. DE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA
“VALORACIÓN DEL EFECTO ANTIINFLAMATORIO DE LOS
GLUCOCORTICOIDES EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA DE
TERCERAS MOLARES INFERIORES”
TESIS
Para optar el Título Profesional de:
CIRUJANO DENTISTA
AUTOR
ROGER LÓPEZ BELLIDO
LIMA – PERÚ 2004
A mis hermanos; Iris, Wilder, Zeida y Ferriol, por compartir muchas cosas buenas y malas y
estar siempre velando por cada uno de nosotros cuando más lo necesitamos.
A Iris, César, Tatiana y Jesús
por su generosidad, apoyo incondicional y mostrarme la solidaridad, tenacidad y
perseverancia.
A mis tíos Oswaldo y Aurea
por su generosidad y apoyo en todo momento.
A mis primos, Cirilo, Sonia, Haydee y Orlando por
su apoyo, afecto y estima.
Agradecimientos
A mi asesor, Dr. Miguel Rodríguez Alfaro, profesor responsable de la cátedra de Farmacología de la Facultad de Odontología de la UNMSM. Por su guía académica, amistad y apoyo para la realización del presente trabajo de investigación.
Al Dr. Jesús Velando Nuñez, jefe del departamento de Estomatología del centro Médico Naval de la Marina de Guerra del Perú, por brindarme las facilidades necesarias en la realización del presente trabajo.
A mi consultor, Dr. Fernando Franco Aguilar jefe del departamento de Cirugía Oral y Máxilofacial del Centro Médico Naval de la Marina de Guerra del Perú, por sus consejos, amistad y guía académica en la realización del presente trabajo.
Al Dr. Luis Gérman Santa Cruz cirujano del departamento de Cirugía Oral y Máxilofacial del Centro Médico Naval de la Marina de Guerra del Perú por su amistad y consejos en la presente investigación.
A Rosa Sanchéz, asistenta del departamento de Cirugía y Máxilofacial del Centro Médico Naval de la Marina de Guerra del Perú, por su ayuda presta y desinteresado en la ejecución del presente trabajo de investigación
Al Dr. Carlos Campodónico R., profesor del departamento de Estomatología Biosocial de la facultad de Odontología de la UNMSM, por su apoyo y consulta en la parte metodológica y estadística de la presente investigación.
A los Drs. y amigos de la cátedra de Farmacología de la Facultad de Odontología de la UNMSM; Jonny Burga, Víctor Chumpitaz, Arturo Ramón, Roberto Varas y Juan Zegarra: Por su amistad.
A todos mis profesores y amigos que de una u otr forma me brindaron su ayuda e hicieron posible la realización de la investigación.
A todos los PACIENTES que participaron en el presente trabajo de investigación, quienes me permitieron hacer un poquito de ciencia, en un país donde es difícil investigar y hacer ciencia.
INDICE
I. INTRODUCCIÓN 15
II. MARCO TEORICO 18
2.1 Antecedentes 19
2.2 Bases teóricas 22
2.2.1 Terceras molares 22
2.2.2 Inflamación 33
2.2.3 Glucocorticoides 35
3.2.4. Glucocorticoides y su papel en la inflamación 43
postextracción de terceras molares.
2.3 Definición de términos 44
2.4 Planteamiento del problema 45
2.4.1 Definición y delimitación 45
2.4.2 Formulación 46
2.4.3 Justificación 46
2.4.4 Objetivos 47
Objetivo general 47
Objetivos específicos 47
2.5 Hipótesis. 48
Hipótesis general 48
Hipótesis alternas 48
2.6 Operacionalización de las variables 49
III. MATERIALES Y MÉTODOS 53
3.1 Tipo de Investigación 54
3.2 Población y Muestra 54
3.2.1 Población 54
3.2.2 Muestra 54
3.2.3 Tipo de muestreo 55
3.2.4 Criterios de inclusión 55
3.2.5 Criterios de exclusión 56
3.2.6 Unidad de muestreo 56
3.2.7 Unidad de análisis 56
3.3 Recursos necesarios 57
3.3.1 Recursos humanos 57
3.3.2 Recursos materiales e instrumentos 57
3.4 Método 66
3.4.1 Procedimientos y Técnicas 66
3.4.2 Registro de datos 76
3.4.3 Análisis de Datos 78
IV. RESULTADOS 79
4.1 Tablas Descriptivas 81
4.2 Análisis Estadístico 108
V. DISCUSIÓN 117
VI. CONCLUSIONES 125
VII. RECOMENDACIONES 128
VIII. RESUMEN 131
SUMMARY 135
IX. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 137
X. ANEXOS 142
Valoración del efecto Antiinflamatorio de los Glucocorticoides en pacientes sometidos a cirugía de Terceras Molares Inferiores. López Bellido, Roger
Derechos reservados conforme a Ley
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RESUMEN
“Valoración del efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides en pacientes
sometidos a cirugía de terceras molares inferiores”
El propósito de la investigación fue determinar si la administración intramuscular
en el glúteo de 4 mg Dexametasona antes y la administración intramuscular en el
masetero de 4 mg de Dexametasona después de la extracción de terceras molares
inferiores provocaba una mayor disminución de la inflamación frente a la
administración intramuscular de 4 mg de Dexametasona antes de la cirugía, la
administración intramuscular en el glúteo de 4 mg de Dexametasona en el masetero
después de la cirugía y frente al grupo control.
Para esto se administró la Dexametasona en 28 pacientes (16 mujeres y 12
varones) del departamento de Estomatología del Centro Médico Naval de la Marina
de Guerra del Perú, con diagnóstico de terceras molares inferiores impactadas los
cuales fueron divididos en 4 grupos: el grupo de administración intramuscular en el
glúteo de 4 mg Dexametasona antes y administración intramuscular en el
masetero de 4 mg de Dexametasona después de la extracción de terceras molares
inferiores, el grupo de administración intramuscular en el glúteo de 4 mg de
Dexametasona antes de la cirugía de terceras molares inferiores y el grupo de
administración intramuscular de 4 mg de Dexametasona intramuscular en el
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masetero terminada la cirugía y el grupo CONTROL (pacientes a los cuales no se
les administró Dexametasona).
Para evaluar la inflamación ésta se dividió en tres subvariables: edema, trismus y
dolor que fue evaluado en los grupos de Estudio y el grupo Control.
El edema fue determinado por la variación de la medición horizontal de la
intersección de los puntos anatómicos (tragus-pogonion de tejidos blandos, gonion-
ángulo externo del ojo). Las mediciones se realizaron los tres días posteriores a la
extracción y el séptimo día. El Trismus fue determinado evaluando la máxima
apertura interincisal con mediciones diarias los siete días posteriores a la extracción
de las terceras molares inferiores. El dolor fue determinado usando la Escala Visual
Análoga y cuantificando el número de analgésicos tomados por los pacientes. La
medición del dolor se realizó los tres días posteriores a la extracción de las terceras
molares inferiores.
Los resultados mostraron que no existe diferencias estadísticas significativas en la
disminución del edema, trismus y dolor entre el grupo de administración
intramuscular en el glúteo de 4 mg Dexametasona antes y administración
intramuscular local en el masetero de 4 mg de Dexametasona terminada la
extracción de terceras molares inferiores frente los grupos a quienes recibieron la
administración intramuscular en el glúteo de 4 mg de Dexametasona antes de la
cirugía y el grupo de administración intramuscular de 4 mg de Dexametasona en el
masetero terminada la cirugía.
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La administración intramuscular en el glúteo de 4 mg Dexametasona antes y de 4
mg de Dexametasona intramuscular en el masetero terminada la extracción de
terceras molares inferiores, y la administración de 4 mg de Dexametasona
intramuscular en el glúteo antes de la extracción de terceras molares inferiores
provocaron una mayor disminución de la inflamación frente al grupo control siendo
esta diferencia altamente significativa.
Finalmente de acuerdo a los resultados encontrados el empleo la Dexametasona en
cirugías de terceras molares inferiores producen menor inflamación postcirugía con
respecto a los pacientes que no reciben Dexametasona. El uso de la Dexametasona
es una herramienta útil para la prevención de complicaciones inflamatorias
postcirugía de terceras molares inferiores y otros tipos de cirugía orales.
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SUMMARY “Appraisal of the Anti-inflammatory effects of glucocorticoids in patients that
need inferior third molars surgery”
The purpose of the research was to determinate if the intramuscular (IM)
administration in gluteus muscle of 4mg Dexamethasone before and the IM
administration in masseter muscle of 4mg Dexamethasone after inferior third molar’s
extraction provoked greater decrease than the IM administration in gluteus muscle of
4mg of Dexamethasone only before of surgeon, the IM administration of 4 mg
Dexamethasone in masseter only after of surgeon and front of Control group.
The Dexamethasone was administered in 28 patients (16 woman and 12 man) of
Stomatology Department at Naval Medical Center, with Impact inferior third molar
diagnosis whose were divided in four groups: three groups in the Study Group;
group of patients with IM administration in gluteus muscle of 4mg Dexamethasone
before and the IM administration of 4mg Dexamethasone in Masseter muscle after of
inferior third molar’s extraction, the group of IM administration in gluteus muscle of 4
mg Dexamethasone only before the surgeon, the group of IM administration of 4 mg.
Dexametasona in masseter muscle finished the surgeon and Control Group (patients
who hadn’t been administered Dexamethasone).
The evaluation of inflammation was divided in three sub variable: edema, trismus and
pain these were evaluated in Study Group and Control Group.
Edema was determinated by horizontal measurement’s variation of the anatomic
point’s intersection (Tragus- Pogonion of soft tissue, Gonion-external angle of eyes).
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The measure was doing until the three day and the seven day after the extraction.
Trismus was determinated evaluating the interincisal opening maxim with
measurements daily for seven days after of inferior third molar’s extraction. The pain
was determinated wearing the Analogous Visual Scale and counting the number of
analgesic taken by patients, the pain’s measurement was done three days later of
inferior third molar’s extraction.
The results showed that it doesn’t exist significant statistics difference in decreases
of edema, trismus, and pain among the group of IM administration in gluteus muscle
of 4mg Dexamethasone before and the IM administration in masseter muscle of 4mg
Dexamethasone after of inferior third molar’s extraction, the Group which has
received IM administration in gluteus muscle of 4 mg Dexamethasone only before
the surgeon and the group of IM administration in masseter muscle of 4 mg
Dexamethasone finished the surgeon only.
The group of IM administration in gluteus muscle of 4mg. Dexamethasone before
and the IM administration in masseter muscle of 4mg Dexamethasone after of inferior
third molar’s extraction; and the IM administration in gluteus muscle of 4 mg
Dexamethasone only before the surgeon provoked a greater decrease of
inflammation front of Control group with significant high difference.
Finally the results found the use of Dexamethasone in inferior third molar’s surgeon
produced less inflammation post surgeon than patients who hadn’t been receive
Dexamethasone. The use of Dexamethasone is an useful tool to prevention of
inflammatory complications post surgeon of inferior third molars and other kinds of
oral surgeons.
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I. INTRODUCCIÓN
La extracción de las terceras molares inferiores es uno de los actos quirúrgicos que
con mayor frecuencia realizan los cirujanos bucomaxilofaciales en nuestro medio,
siendo el proceso postoperatorio una limitante para los pacientes sometidos a dicha
cirugía.
El desarrollo postoperatorio de la extracción quirúrgica de las terceras molares
inferiores cursa con un proceso inflamatorio (edema, trismus y dolor) que va obligar
a los pacientes que son sometidos a esta cirugía a interrumpir sus actividades
diarias por lo menos por 3 a 5 días. Para algunas personas esto les va a traer
ciertos problemas en algunos centros de trabajo a la vez de limitar las actividades
que realizaban con normalidad.
Investigaciones recientes sobre la Dexametasona administrada en las extracciones
de las terceras molares inferiores refieren que van a provocar un menor edema,
trismus y dolor.
En la actualidad en Odontología no existe un protocolo que dicte ser la mejor forma
de administración y dosis que debería administrarse de Dexametasona en este tipo
de cirugías, algunos clínicos e investigadores refieren un menor edema y trismus
post- quirúrgico empleando Dexametasona intramuscular antes de la cirugía, otros
empleando Dexametasona intramuscular en el masetero terminada la cirugía,
además de otros autores que emplean Dexametasona intramuscular antes de la
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cirugía y Dexametasona intramuscular en el masetero después de la cirugía. La
Dexametasona no sólo esta relacionada con una menor inflamación postoperatoria
sino que también algunos autores sugieren que reduce el tiempo de la cicatrización
de heridas e inhibe selectivamente la cicloxigenasa 2.
El objetivo de esta investigación es determinar que forma de administración de
Dexametasona es el que provoca una mejor respuesta antinflamatoria, y el propósito
personal es lograrque el profesional odontólogo y los estudiantes de odontología de
nuestro país conozcan las propiedades de los corticoides para un adecuado empleo
no sólo en cirugías de terceras molares inferiores sino también en otras cirugías
orales.
La disminución del proceso inflamatorio postcirugía de terceras molares inferiores
por el empleo de la Dexametasona redundará en beneficio de los pacientes quienes
cursarán con un postoperatorio con menores complicaciones inflamatorias y con un
menor tiempo de recuperación.
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II. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
1. 1962, Hinojosa Hinojosa, Jaime en el estudio de “Betametasona derivado
corticosteroide como antiinflamatorio en el pre y post operatorio”, trabajando con
un grupo de 15 pacientes a los cuáles se le administró 2 tabletas de 0.5 mg
como dosis de ataque de Betametasona (Celestone) y 1 tableta por 2 o 3 días al
postoperatorio determinó que se prevenía el proceso inflamatorio después del
acto quirúrgico(18).
2. 1963, Naldos Cuevas, Marcos. En su trabajo de investigación “Importancia actual
de los corticosteroides”, al emplear Dexametasona por vía oral administrados a
32 pacientes con la administración de 3 comprimidos de 0.5 mg de
Dexametasona 1 día antes de la cirugía y la administración de 2 comprimidos de
Dexametasona después de la cirugía determinó que de esa forma se
desarrollaba menor inflamación en la zona de extracción en comparación a los
pacientes que recibieron placebo. Además recomienda el uso de corticosteroides
conjuntamente con antibióticos para la prevención de cualquier infección que
pueda presentarse en el postoperatorio(30).
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3. 1964, Guerrero Prado, Rómulo. En su trabajo titulado “Dexametasona en la
odontología como antiinflamatorio en el pre y postoperatorio”. De 20 pacientes a
los cuales se les administró Dexametasona antes y después del tratamiento
qurúrgico obtuvo los siguientes resultados. Al emplearse la Dexametasona por
vía oral 3 tabletas de 0.5 mg como dosis de ataque inmediatamente después del
acto quirúrgico, y por 2 o 3 días postquirúrgico, 1 tabletas con las comidas como
dosis de sostenimiento, determinó que era una terapia adecuada para la
prevención y control de procesos inflamatorios. Además encontraron que el
mayor traumatismo y desgarro de los tejidos durante la cirugía, favorecían los
procesos inflamatorios, debiéndose evitar en lo posible(14).
4. 1989, Hauteville y Cohen en su trabajo de investigación realizaron un estudio en
el cual administraron corticosteroides por vía intramuscular por 2 a 3 días
postextracción de terceras molares inferiores cuyo resultado fue un mejor control
del edema, trismus y dolor postoperatorio(15).
5. 1992, Gersema L. y Baker K. En sus trabajos relizados de “Use of corticosteroids
in oral surgery”, administraron Metilprednisolona de 125 mg una sola inyección
vía intramuscular justo antes de empezar el acto quirúrgico (extracción de
terceras molares inferiores) reportaron menor inflamación en el lugar de la
exodoncia y áreas circundantes de la tercera molar (11).
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6. 1992, Mercier, P. En el estudio “Risk and benefits of removal of impacted third
molars”, determinaron un número de medidas satisfactorias que pueden ser
tomadas para disminuir la complicación asociada con la extracción de la tercera
molar; esto incluye antibióticos de forma profiláctica, Dexametasona durante la
extracción para disminuir el edema y trismus y el empleo de AINES para el
manejo del dolor pstoperatorio e inflamación(29).
7. 1995 Schultze, Morgan S., Schmelzeisen R., Frolich JC., Shmele H. en el trabajo
titulado “Use of Ibuprofen and Methylprednisolone for the prevention of pain and
swelling after removal of impacted third molar” su objetivo fue evaluar la eficacia
de la Metilprednisolona en el tratamiento de dolor por inflamación, el estudio
estuvo conformado por 40 pacientes , 7 hombres y 33 mujeres de 13 a 26 años
de edad, a quienes se administró Metilprednisolona de 32 mg 12 horas prevía la
cirugía y después del procedimiento Ibuprofeno de 400 mg 3 veces al día .
El resultado de la asociación de Metilprednisolona e Ibuprofeno fue la reducción
del dolor e inflamación y trismus en más del 50 % de los pacientes en el periodo
postoperatorio inmediato(39).
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2.2 BASES TEÓRICAS
2.2.1 Terceras Molares Inferiores
DEFINICIÓN Históricamente la denominación de “ muela de juicio” se atribuye a Heronimus
Cardus que acuño el término: “ dens sensus et sapienta et intellectus (dens
sensus)” en otros idiomas se le conoce con diversos vocablos que hacen referencia
al juicio o al sentido común(26).
El sobrenombre de “muela de juicio”, “cordal”, “muela de prudencia” o “muela de
discreción” es debido a la erupción del tercer molar que coincide con el momento en
que uno comienza a ser responsable de sus actos, capaz de decidir y aceptar el
resultado de sus acciones(26).
Hay diversas formas de nombrar a los dientes incluidos. Donado habla de retención
dental de dos formas, diente enclavado cuando éste ha perforado el hueso en su
erupción; submucosa cuando esta cubierto totalmente por mucosa. Y diente incluido
cuando se encuentra totalmente cubierto de hueso(7). Calatrava, según la integridad
del saco folicular, denomina diente enclavado al que ha perforado el hueso y el
saco está en comunicación con la cavidad oral y diente incluido al que esta
totalmente cubierto de hueso y con el saco folicular íntegro(4). Ries Centeno refiere
diente retenido al que tiene saco folicular íntegro, pudiendo ser submucoso o
intraóseo. Laskin habla de dientes semierupcionados cuando asoma alguna parte
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del mismo en la boca y no erupcionados cuando no asoma parte alguna en la boca.
Diente retenido cuando no ha erupcionado pero sí ha perforado el hueso que lo
cubre(24).
ETIOPATOGENIA(7)
La dos principales hipótesis sobre las inclusiones dentarias son las que se basan
en los cambios ambientales y la que se refiere a la evolución filogenética.
La hipótesis ambiental. Bess, Corrucioni , Odusanga y Abagoni tras estudios de
distintas poblaciones llegaron a la siguiente conclusión: el paso de una dieta
abrasiva a una dieta que da lugar a un menor desgaste dental interproximal y
oclusal, es un factor mayor en la inclusión del tercer molar inferior. Varrela en
estudios sobre cráneos de antigüedad cercana a los cincuenta años , encontró una
incidencia del 1.2 % de maloclusión de Clase II , mientras que en los cráneos
actuales la incidencia de maloclusión es de 21.8 % estas diferencias se cree que
son debidas al cambio cualitativo en la dieta, por aparecer su efecto en un periodo
de tiempo corto y no debidas a cambios genético-evolutivos, que tardaría miles de
años en aparecer(5).
La hipótesis genético-evolutiva. Lombardi mantiene que el paso del hombre a la
posición bípeda junto con el aumento de la capacidad craneal, produjeron cambios
en la situación de la mandíbula, que paso a ocupar una posición más anterior y
caudal. El resultado final es una disminución del tamaño del arco mandibular en
mayor medida que la disminución del tamaño dental, ocurriendo una desproporción
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que da lugar la inclusión dentaria. Ambas teorías tienen cabida en el intento de
explicar las causas que producen la inclusión dentaria.
Hellman encontró una gran diferencia en el número de cordales incluidos entre
hombres (9.5%) y mujeres (20.8%) y lo atribuyó a que los maxilares en las mujeres
completan su crecimiento cuando los cordales están apunto de erupcionar, no
teniendo el suficiente espacio para hacerlo(8).
Condiciones Embriológicas
Las terceras molares nacen de un mismo cordón epitelial pero con la característica
de que el mamelón del tercer molar se desprende del segundo molar, como si de un
diente de reemplazo se tratara. La calcificación de este diente comienza a los 8-10
años, pero su corona no termina la calcificación hasta los 15-16 años; la
calcificación completa de sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a
realizarse en un espacio muy limitado del hueso mandibular en crecimiento, que
tiene la tendencia a de tirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar.
Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la
cara distal del segundo molar(5,10).
Debe recordarse que la agenesia de las terceras molares se presenta
aproximadamente en un 5 a 30 % de los pacientes dependiendo de la raza. Esto
debe considerarse como una disminución de su potencial vital, es decir que el cordal
es como un órgano vestigial sin propósito o función(5).
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Condiciones Anatómicas
La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones
anatómicas; así debemos destacar el insuficiente espacio retromolar que produce la
inclusión del cordal inferior (10).
El espacio retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo
mandibular a lo largo de la evolución filogenética, mientras que las dimensiones
dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los orígenes. Así, en la
mandíbula del hombre neolítico, existía un espacio importante entre la cara posterior
del tercer molar inferior y el borde anterior de la rama ascendente. Este espacio,
actualmente, ha desaparecido completamente y por ello el cordal no tiene espacio
suficiente para erupcionar y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y
se ve obligado a desarrollarse en situación ectópica, generalmente en la cara interna
de esta rama ascendente(5,10).
Clasificación (5,10)
Se dispone de diferentes clasificaciones:
PELL Y GREGOR basan su clasificación en una evaluación de las relaciones del
cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandíbula, y con la
profundidad de la tercera molar con el hueso.
CLASE I
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Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal
del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del tercer
molar.
CLASE II
El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo
molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
CLASE III
Todo o casi todo el tercer molar esta dentro de la rama de la mandíbula.
POSICION A
El punto más alto del diente incluido esta al nivel, o por arriba, de la superficie
oclusal de la segunda molar.
POSICION B
El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea oclusal pero por
arriba de la línea cervical del segundo molar.
POSICION C
El punto más alto del diente está a nivel, o debajo de la línea cervical del segundo
molar.
CLASIFICACION DE WINTER
Valora la posición del tercer molar en relación con el eje longitudinal del segundo
molar.
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• Mesioangular
• Horizontal
• Vertical
• Distoangular
• Invertido
Es también interesante conocer la relación del cordal con las corticales externa e
interna del hueso mandibular, ya que dicho diente puede estar en vestibuloversión o
en linguoversión. Asimismo es importante conocer si la inclusión es intraósea o
submucosa.
INDICACIONES PARA LA EXODONCIA DE DIENTES INCLUIDOS (1,27,35)
• Inflamatorias. La pericoronaritis tanto aguda como crónica, formación de
flemones, abscesos(1,27).
• Pérdida ósea alrededor del tercer molar inferior y segundo molar , esta pérdida
puede ser debida a inflamaciones crónicas o a quistes. Según Godsell las bolsas
periodontales distales al segundo molar son la primera causa de pérdida del
segundo molar durante o tras la extracción del tercer molar.
• Caries dental no reconstruible y daño a dientes adyacentes.
• Indicaciones ortodóncicas, por interferencias con tratamiento ortodóntico(5,10).
• Quistes foliculares y tumores (odontomas, ameloblastomas) asociados a los
dientes incluidos(5).
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• Retiro de dientes impactados en pacientes con tumores orales, faríngeos o de
regiones cercanas que quedan dentro de la zona que va ser blanco de la
radioterapia. La exodoncia normalmente se debería realizar 2 semanas antes del
inicio del tratamiento(10).
• Indicaciones preprotésicas o protésicas.
• Pacientes con dolores faciales de causa desconocida tras estudio y diente
incluido. En este caso se advierte al paciente la posibilidad de la no desaparición
del dolor tras la extracción.
• Obstáculo para la cirugía ortognática.
• Diente incluido en el foco de una fractura.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA LA EXODONCIA DE LOS DIENTES
INCLUIDOS (1,33)
• Edades extremas de la vida , por encima de los 40 años aumenta la morbilidad,
la dificultad técnica y las complicaciones post operatorias.
• En pacientes con situación médica comprometida, enfermedad cardiovascular
severa, enfermedad pulmonar severa, alteraciones inmunológicas graves, etc.
• Daño probable de estructuras adyacentes; el nervio dentario u otras estructuras
importantes.
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Complicaciones clínicas por las terceras molares inferiores.
a. Complicaciones infecciosas, la pericoronaritis es una inflamación del folículo
y tejido circundantes tras ponerse en contacto la cavidad folicular con la
boca (5,19,40).
b. Mecánicas, producción de caries de terceras y segundo molar. Un factor que
influye en el apiñamiento dental. Disfunción de la articulación temporomandibular.
Inestabilidad protésica. Úlcera traumática yugal y lingual, fractura de la
mandíbula en la zona del cordal incluido (19).
c. Alteraciones nerviosas y tróficas (5,35).
Sensitivas: Algias faciales, disminución de la sensibilidad en la región
mentoniana.
Motoras: blefaro espasmo, alteraciones motoras.
Vasomotoras: sialorre y asalia.
Trófico cutáneas: congestión de las encías, eritemas cutáneos, herpes en la
región del nervio mentoniano.
Sensoriales: hipoacusia, acúfenos, disminución de la agudeza visual.
d. Tumorales quistes foliculares, quistes radiculares, granulomas marginales y
apicales, odontomas, queratoquistes, ameloblastomas y tumores malignos (5,26).
Las terceras molares son los dientes que con más frecuencia se hallan incluidos, de
acuerdo con Achner que marca este orden de frecuencia (5):
Tercer molar superior
Tercer molar inferior
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Canino superior
Segundo premolar inferior
Canino inferior
Segundo premolar superior
Incisivo lateral superior
Incisivo lateral inferior
Diagnóstico (5)
El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica y un minucioso examen clínico
radiográfico.
Historia clínica (5)
1. Una correcta anamnesis, investigar antecedentes de interés, sin descuidar todos
los sígnos y síntomas del proceso o enfermedad actual.
2. Examen clínico
Examen general (5)
Se buscan sígnos y síntomas sistémicos, registro de temperatura axilar, pulso y
frecuencia respiratoria, etc.
Examen regional (5,10)
Investigar la presencia de tumefacción extrabucal, adenopatías cervicales, trismo,
disfagia, etc.
Examen local
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Se examina la región del tercer molar, buscando la prescencia de tumefacción,
dolor, supuración, ulceración, etc.
Examen radiográfico (5,10)
Es imprescindible para ello se requiere las siguientes placas radiográficas(10,43).
• Ortopantomografía
• Radiografía periapical intrabucal del tercer molar o de la región donde puede
estar ubicado.
• Radiografía oclusal de la zona del tercer molar.
• Radiografía de proyección lateral de cráneo.
Tratamiento (5,7,10)
La extracción del cordal cuando existe patología es el tratamiento etiológico del
cuadro y por tanto es la conducta de elección, con algunas excepciones: pacientes
cuyo estado de salud general sea precario, paciente de edad avanzada para los
que, en presencia de un molar asintomático, esta intervención resultaría innecesario
o no aconsejable.
En vista de los múltiples problemas que ocasionan las terceras molares incluidas,
la cuestión de su extracción profiláctica merece una consideración muy cuidadosa.
El crecimiento del maxilar se completa entre los 16 y 18 años, la decisión de su
extracción debería tomarse en este momento. A esta edad las raíces se han
formado aproximadamente la mitad de los dos terceras partes y esto facilita su
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extracción, de la misma forma que la capa de hueso que cubre el tercer molar no es
excesiva y su dureza no es tan marcada como en el adulto.
Es más fácil extraer un cordal en individuo joven, puesto que tolera mejor la
intervención, la cirugía es menos extensa que en el adulto, se recupera más
rápidamente y la posibilidad de complicaciones por la cirugía es pequeña(43).
Es recomendable adoptar una postura profiláctica y hacer la extracción de las
terceras molares en frío, es decir, sin presencia de patología, en un momento
favorable para el paciente, por ejemplo en periodo de vacaciones y en una edad
comprendida entre los 16 y 21 años.
Tratamiento quirúrgico (técnica)
a) Anestesia, es generalmente de tipo troncular. Se anestesia el nervio dentario
inferior, el lingual y el bucal(5,40).
b) Inciciones , antes de incidir se debe palpar el trígono retromolar y el borde
anterior de la rama ascendente de la mandíbula, para que el bisturí repose en
todo el trayecto de incisión sobre el hueso. Debe tener como normas que sea
amplia para un buen acceso, tan pequeña como se pueda, que no lesione
estructuras importantes y de fácil cierre(10).
c) Disección del colgajo mucoperióstico, el periostótomo resbalará sobre la
superficie del hueso despegado, el periostio, el despegamiento se comienza
desde mesial y se prosigue hacia distal por vestibular, luego se despega el
trígono retromolar y la parte lingual donde colocaremos el periostótomo durante
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la ostectomía para proteger el nervio lingual. La disección y manipulación del
colgajo debe ser muy cuidadosa(7).
d) Ostectomía consiste en la liberación amplia del contorno cordal de su envoltorio
óseo. La realización de la misma se hace con el micromotor, fresa redonda de
carburo tungsteno y bajo irrigación a ser posible con suero fisiológico el objetivo
es liberar el cordal por mesiovestibular y distal hasta ver la unión
coronoapical(5,7,26).
e) Odontosección, división en dos o más partes del diente para su exodoncia, su
función es disminuir el tamaño de la ostectomía, reducir la cantidad de hueso a
retirar y disminuir el tiempo operatorio(5,10).
f) Luxación y elevación del cordal, se consigue con el elevador de Bin, el de Winter,
el de Pott u otros, luego se trata de buscar la salida hacia el lugar de menor
resistencia (10,26,34,37).
g) Excéresis del folículo, por medio de una tijera o bisturí los restos del capuchón
pericoronario y el borde de la mucosa que rodea el cordal si está
erupcionado(37).
h) Revisión del colgajo, se busca que no queden bordes cortantes o punzantes en
el alveólo y si existiesen se regularizan con una fresa o con una pinza gubia(19).
Los restos de la ostectomía y de la odontosección se arrastran con un lavado
profuso (suero fisiológico) del alveolo y del fondo de surco que se forma entre el
periostio levantado y el hueso expuesto(19,40).
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i) Sutura, se puede realizar con material reabsorbible (ácido poliglicólico, ácido
poliglactín y catgut) o con material no reabsorbible (seda) (19,33).
Al terminar la intervención además de explicarles los cuidados postoperatorios, al
paciente se le debe dar por escrito instrucciones para que tenga una “memoria
escrita” de las medidas que deben tomar en los días postextracción de las terceras
molares inferiores(26).
Complicaciones postoperatorias(5,10)
a.-Inflamatorioinfecciosas. El edema postoperatorio suele durar los primeros 5 a 7
días: presenta una gran variabilidad individual y está en relación directa al trauma
quirúrgico, aumenta cuando se practica una odontosección. Las infecciones van
desde la celulitis hasta la formación de abscesos.
b.- Contractura muscular, trismus. El trismus suele ser debido en general a una
contractura refleja por el dolor en la zona o por infiltración inflamatoria de los
músculos maseteros o pterigoideos; difusa en forma de celutitis o concreta
formando un absceso. Puede ocurrir durante la infiltración anestésica.
c.- Hemorragias tardías. En estos casos suele existir de fondo una alteración en la
coagulación que puede ser local en el caso de existir granulomas inflamatorios,
alteraciones del periodonto, hiperplasia gingival, o por alteraciones generales. Una
destrucción infecciosa del coágulo puede dar lugar a una hemorragia tardía por lo
que suele ser aconsejable un tratamiento antibiótico concomitante.
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d.- Partes blandas. Formación y resolución de hematomas. Necrosis mucosa por
infiltración anestésica. Dehisciencia de sutura.
Tratamiento Postoperatorio
El curso postoperatorio normal tras la extracción del tercer molar incluido se
caracteriza por ser relativamente molesto y por presentarse en mayor o menor
medida, dolor, inflamación, rezumamiento de sangre y, trismo incluso en
ocasiones(5).
2.2.2 INFLAMACIÓN(41)
La inflamación es fundamentalmente una respuesta de carácter protector cuyo
objetivo último es librar al organismo de la causa inicial de la lesión celular.
La respuesta inflamatoria tiene lugar en el tejido conjuntivo vascularizado e implica
a los constituyentes celulares y extracelular del mismo, incluyendo el plasma, las
células circulantes y los vasos sanguíneos. Las células circulantes son los
neutrófilos, monocitos, eosinófilos, linfocitos, basófilos y plaquetas(2). Las células
del tejido conjuntivo son las células cebadas que se sitúan alrededor de los vasos
sanguíneos; los fibroblastos formadores del propio tejido conjuntivo, y ocasionales
macrófagos y linfocitos residentes. La matriz extracelular está constituida por
proteínas fibrilares estructurales (colágena, elastina), glucoproteínas adhesivas
(fibronectina, laminina) colágeno no fibrilar, entactina, tenoscina y otras(41).
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Si no existiera el proceso de inflamación, las infecciones se propagarían de forma
incontrolada, las heridas no se curarían nunca y los órganos lesionados
presentarían lesiones supurativas de forma permanente.
La inflamación presenta 2 fases bien diferenciadas, aguda y crónica(41).
La inflamación aguda
Constituye la respuesta inicial de la lesión tisular; tiene una evolución relativamente
breve, con una duración que oscila entre minutos, horas y pocos días, esta
mediada por la liberación de autacoides y suele preceder al desarrollo de la
respuesta inmunitaria.
La respuesta inmunitaria se origina cuando células inmunitariamente competentes
se activan en respuesta a micoorganismos o sustancias antigénicas extrañas
liberadas durante la respuesta inflamatoria(41).
El daño celular relacionado con la inflamación actúa sobre las membranas
celulares, ocasionando que los leucocitos liberen enzimas lisosómicas, el ácido
araquidónico se libera entonces a partir de compuestos precursores, y se sintetizan
varios eicosanoides.
Cininas, neuropéptidos e histaminas también se liberan en el sitio de la lesión tisular;
así como componentes del complemento, citocinas y otros productos de leucocitos y
plaquetas. La estimulación de las membranas de los neutrófilos producen radicales
libres derivados del oxígeno. Se forma un anión de superóxido por la reducción del
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oxígeno molecular, la cual puede estimular la producción de otras moléculas
reactivas como peróxido de hidrógeno y radicales hidroxilo. La interacción de estas
sustancias con el Ácido Araquidónico origina la formación de sustancias
quimiotácticas, leucotrienos y prostaglandinas, y de esta manera, se mantiene
indefinidamente el proceso inflamatorio(2,41).
2.2.3 CORTICOSTEROIDES
Las hormonas adrenocorticales naturales son moléculas esteroides producidas y
liberadas por la corteza suprarrenal(20,31).
Los corticosteroides tanto naturales como sintéticos se utilizan para el diagnóstico y
tratamiento de los transtornos de la función suprarrenal además se administran para
el tratamiento de varios padecimientos inflamatorios e inmunitarios(2,13).
La corteza suprarrenal se encuentra dividida en tres zonas(2,13,31):
• La zona más externa, es la zona glomerular, especializada en la síntesis y
secreción de los mineralcorticoides.
• En el centro, se encuentra la zona fasciculada que secreta los glucorticoides que
afectan la homeostasis de la glucosa.
• La zona reticulada que secreta los gonadocorticoides.
GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides (GS) son esenciales para el desarrollo normal y el
mantenimiento de la homeostasis en condiciones basales y durante el estrés,
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representan uno de los productos más importantes del eje Hipotálamo-Pituitario-
Adrenal (HPA) y el sistema de respuesta central de estrés (42).
La secreción basal diaria es de 20mg de cortisol, sigue un ritmo circadiano
gobernado por pulsos irregulares de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) cuyo
pico ocurre temprano en la mañana y después de las comidas, y es influenciado por
la luz. La liberación incrementada de cortisol resulta de estimular el eje HPA por
estresores como el frío, ejercicio, infección y cirugía(2,13).
El estrés inflamatorio está asociado con producción de citoquinas como factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interleucinas IL-1 y IL-6. Estas citoquinas
normalmente estimulan el eje HPA y la producción de GS, resultando en supresión
del feedback de producción de citoquinas y de la respuesta inflamatoria (42).
CLASIFICACIÓN (2,13,16,20,31)
De acción corta
• Hidrocortisona
• Cortisona
De acción intermedia
• Prednisona
• Prednisolona
• Metilprednisolona
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• Triamcinolona
• Fluprednisona
• Parametasona
• Deflazacort
De acción prolongada
• Betametasona
• Dexametasona
FARMACODINAMIA
Los corticosteroides interactúan con proteínas receptoras específicas en tejidos
blanco para regular la expresión de genes con capacidad de respuesta a
corticosteroides, lo cual modifica las cifras y la disposición de las proteínas
sintetizadas por los diversos tejidos blanco(2,13,16,31).
La mayoría de los efectos conocidos de los glucocorticoides son mediados por
receptores de glucocorticoides ampliamente disribuidos. La clonación reciente del
receptor humano de la hormona suprarrenocorticotrópica reveló que es un miembro
de la familia de la Proteína G (2,13).
Farmacocinética
Absorción(2,13,16,31)
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La hidrocortisona y sus cóngeneres sintéticos son eficaces al administrase por vía
oral.
Algunos ésteres hidrosolubles de la cortisona se administran por vía intravenosa.
Se obtienen efectos más prolongados mediante inyección intramuscular.
Los glucocorticoides también se absorben por la piel y vías respiratorias.
Distribución(2,13,16,31)
Luego de la absorción el 90% o más del cortisol en plasma se une de manera
reversible a proteína. Únicamente la fracción no unida puede entrar en las células
para mediar efectos del corticoide. Existen dos proteínas plasmáticas que se unen a
los corticoides
• La globulina de unión a corticosteroides de gran afinidad
• La albúmina afinidad reducida
Metabolismo
El metabolismo es hepático y comprende adiciones secuenciales de átomos de
oxígeno o hidrógeno seguidas por conjugación para formar derivados
hidrosolubles(2,13).
Excreción (2)
Se excretan en la orina como formas hidrosolubles producto del metabolismo.
La excreción biliar y fecal es despreciable.
3.4.5 Algunas indicaciones terapeúticas para el uso de glucocorticoides
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Inhiben los fenómenos tempranos y tardíos de la inflamación
Inhiben la fosfolipasa A2 (2,13,16,31).
Según últimos estudios inhiben la expresión de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2)
(2,13,16).
Atenúan las respuesta inmunitarias
La producción de anticuerpos puede reducirse por cantidades excesivas de
glucocorticoides(2,13,16).
Uso en el transplante de órganos por su propiedad de reducir la liberación de
antígenos por el tejido injertado(2,13,16).
Cuadros cutáneos ( dermatosis)
Asma bronquial.
Enfermedades gastrointestinales (colitis úlcerocrónica).
Padecimientos inflamatorios óseos y de las articulaciones ( artritis reumatoide).
Reacciones alérgicas (shock anafiláctico, urticaria).
Transtornos neurológicos (edema cerebral por parásitos o neoplasias).
Transtornos renales (nefropatías).
Transtornos vasculares de la colágena.
Contraindicaciones
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Los efectos catabólicos en el hueso son causa de osteoporosis y constituyen una de
las mayores limitaciones en la terapéutica a largo plazo. En los niños, estos efectos
reducen el crecimiento, efecto que no es prevenido por la administración de
hormona del crecimiento (35).
Los GS estimulan una producción excesiva de ácidos y pepsina en el estómago y
facilitan el desarrollo de úlcera péptica. Promueven la absorción de grasa y parecen
antagonizar los efectos de la vitamina D y la absorción de Calcio (38).
Frecuentemente se presentan efectos adversos durante el uso de los GS:
a) COMUNES (2,9,13,12,16,17,20,21,22,25,28,32,36,38,42)
- Hipertensión.
-Balance negativo de calcio e hiperparatiroidismo secundario.
-Balance negativo de nitrógeno.
-Obesidad troncal, facies lunar, ganancia de peso.
-Eritema facial, fragilidad dérmica, estrías violáceas, petequias, equimosis.
-Acné.
-Supresión del crecimiento en niños.
-Insuficiencia adrenal secundaria por supresión del eje HPA.
-Hiperglicemia, Diabetes Mellitus tipo 2.
-Ateroesclerosis, Dislipidemia.
-Retención de sodio y agua, Hipokalemia.
-Riesgo incrementado de infección, neutrofilia, linfopenia.
- Miopatía.
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- Osteoporosis, fracturas por compresión.
- Alteraciones en el estado de ánimo, insomnio, depresión, apetito incrementado.
Lineamientos de uso de glucocorticoides (12)
Se presentan algunas medidas que permiten su uso con la mayor seguridad posible.
Las dosis planteadas se refieren a prednisona que se pueden sustituir con dosis
equivalentes de otros corticosteroides (36).
1. Se deben prescribir los GS sólo si son imprescindibles.
2. Tener en cuenta la dosis apropiada.
3. Uso de la menor dosis posible por el menor tiempo posible.
4. Considerar el uso de deflazacort para disminuir algunos de los efectos adversos;
especialmente en niños y diabéticos.
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DEXAMETASONA (2,13,16,20,31)
Glucocorticoide de acción prolongada y potencia 25 a 30 veces mayor que
Hidrocortisona. Carece de actividad mineralocorticoide, no produce retención de
agua y sodio. Inhibe la acumulación de macrófagos y linfocitos en las zonas de
inflamación. Reduce la permeabilidad y dilatación de los capilares inflamados.
Farmacocinética
Ø Biodisponibilidad : 78% +/- 14%
Ø Tiempo de vida media : 3.0 horas +/- 48 minutos
Ø Absorción : buena desde el tracto gastrointestinal. Después de
su administración parenteral, el inicio y la duración varían según el tipo de tejido
en que se administró.
Ø Distribución : moderada, se deposita en músculo, piel, hígado,
intestino y riñón. La unión a proteínas plasmáticas es de 68% +/- 3%.
Ø Metabolismo : hepático.
Ø Excreción : renal principalmente, fecal escasa.
Dosis usual para adultos
Ø Inyección intraarticular, intralesional o en tejidos blandos, de 200mcg (0.2mg) a 6
mg de dexametasona (fosfato), repetidas a intervalos de tres días a tres
semanas, si es necesario.
Ø Intramuscular o intravenoso, de 500mcg (0.5mg) a 9 mg de dexametasona
(fosfato) al día.
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Para el edema cerebral
Para el shock anafiláctico
Ø Prescripción usual límite para adultos: Hasta 80 mg al día.
Nota: En niños y adolescentes sometidos a tratamiento crónico con dexametasona
tanto a dosis fisiológica como farmacológicas se puede inhibir del crecimiento. Para
tratamientos a largo plazo se recomienda medicamentos de acción rápida
(Cortisona, Hidrocortisona) o de acción intermedia (Metilprednisolona, Prednisolona,
Prednisona o Triamcinolona).
Indicaciones
Enfermedades inflamatorias no reumáticas.
Asma bronquial.
Enfermedades gastrointestinales (colitis úlcerocrónica).
Padecimientos inflamatorios óseos y de las articulaciones ( artritis reumatoide).
Reacciones alérgicas (shock anafiláctico, urticaria).
Transplante de órganos.
Transtornos neurológicos (edema cerebral por parásitos o neoplasias).
Transtornos renales (nefropatías).
Transtornos vasculares de la colágena.
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Enfermedades neoplásicas.
Tumores quísticos de los tendones y aponeurosis.
Glucocorticoides y su papel en la inflamación postextracción de
terceras molares. (5,10)
El tratamiento de los pacientes con inflamación postextracción de terceras molares
inferiores incluye dos objetivos principales:
En primer lugar, el alivio del dolor que con frecuencia constituye el síntoma de
presentación y la principal queja contínua del paciente.
En segundo lugar, la disminución o en teoría, la suspensión del proceso lesivo
tisular.
El uso de fármacos más medidas locales ofrecen buenas alternativas a los
pacientes sometidos a cirugías de terceras molares inferiores.
Los AINES tienen propiedades análgésicas, antiinflamatorias, por lo cual son
apropiados para el tratamiento cuadros inflamatorios agudos postextracción de
terceras molares inferiores(5,10).
Los Glucocorticoides también presentan potentes efectos antiinflamatorios(13),
que desafortunadamente por la toxicidad relacionada con la terapeútica
corticosteroide de mayor tiempo y falta de conocimiento por parte de muchos
Odontólogos evitan su uso por temor a sus efectos secundarios; cuando empleados
por un menor tiempo y a dosis correctas brindan un buen control de la inflamación
postextracción de terceras molares inferiores al promover la liberación de
lipomodulina, inhibición de la citocinas (interleuquinas IL-1á, IL-1â, IL-1ä, IL-1ã e IL-
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6) inhibir la acción de la fosfolipasa C y A2, inhibición selectiva de la ciclooxigena 2 y
evitando la liberación de Oxido Nítrico .
2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Dexametasona
Fármaco corticoide, de origen sintético, con actividad antiinflamatoria potente de
acción prolongada y potencia 25 a 30 veces mayor que su congénere
Hidrocortisona. Es empleado para la prevención y la reducción de la inflamación(13).
Edema
Exceso de fluido o líquido extravascular de carácter inflamatorio ocasionado por el
aumento de la permeabilidad capilar de los vasos más pequeños ante una lesión por
agentes químicos, mecánicos, o físicos. El exudado se caracteriza por presentar
una elevada concentración de proteínas en el tejido intersticial(41).
Trismus
Espasmo tónico prolongado de los músculos masticadores adyacentes a la zona de
la extracción de las terceras molares inferiores que limita la apertura bucal y la
amplitud de los movimientos. La causa se debe a distensiones musculares intensas
o traumatismos en un área adyacente al músculo (Jeffrey P. Okeson, 1995; Arturo
Manns1998).
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Dolor
Constante que acompaña a la mayoría de procedimientos quirúrgicos. Es una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño, real o potencial,
a los tejidos (Fields HL,1998;Cohen ML,1998). La Organización Mundial de la salud,
le ha referido como el quinto sígno vital, por la carga que impone su presencia y su
persistencia.
2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.4.1 Definición y delimitación
La reacción postoperatoria a la extracción de terceras molares inferiores es muy
variable, presentándose en mayor o menor medida dolor, inflamación de los tejidos
circundantes al lecho quirúrgico y trismus, incluso algunos investigadores han
evidenciado aumento de temperatura en décimas durante varios días.
Las molestias postoperatorias se pueden deber a múltiples causas, un mayor
despegamiento mucoperióstico, una ostectomía muy amplia, una técnica quirúrgica
inadecuada y traumática, un tratamiento farmacológico previo insuficiente y otras
causas que darán como resultado un postoperatorio más tormentoso a las personas
postextracción de terceras molares inferiores.
Por lo general, se produce un grado variable de inflamación de la zona maseterina y
submaxilar, esta inflamación aumenta durante las primeras 24 - 72 horas del
postoperatorio. Para minimizar esta inflamación, es aconsejable que el paciente se
aplique una bolsa de hielo, durante las 6 a 8 horas siguientes a la intervención, y a
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intervalos de 20 a 30 minutos. Esta tumefacción dificulta la apertura de la boca y
altera la deglución. El trismo es consecuencia de la irritación y el espasmo de los
músculos masticadores por la inflamación y el trauma quirúrgicos.
Algunos autores y clínicos aconsejan la aplicación de monodosis de corticoides
intramuscular o inyectada en la zona operatoria inmediatamente después de
finalizada la extracción. Parece que esto controla mejor el edema, el trismo y el
dolor postoperatorio, pero no existen estudios clínicos que así lo demuestren. Los
relajantes musculares no son eficaces en estos cuadros. A medida que el dolor y la
inflamación ceden irá disminuyendo el trismo.
2.4.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿ Los glucocorticoides aplicados pre y postextracción de terceras molares inferiores
producirá menor inflamación postoperatorio que otras formas de administración
terapeúticas?
2.4.3 JUSTIFICACIÓN:
• Empleo con poca frecuencia los corticosteroides en Odontología en nuestro país
• No existe un consenso de cual debería ser la mejor forma de administración de
los corticoides en cirugías orales, por cuánto tiempo debería administrarse el
corticoide, cuál debería ser la vía de elección si la vía parenteral o vía parenteral
más la vía oral, y que dosis de corticoide va provocar un menor proceso
inflamatorio.
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• El corticosteroide ideal, la dosis ideal y la vía de administración que provoquen
una menor respuesta inflamatoria, trismus, dolor, postoperatorio sigue siendo
una incógnita pues aún se necesita de mayor investigación.
• El empleo de glucocorticoides beneficiará directamente a los pacientes con un
postoperatorio con menos complicaciones, por ser los glucocorticoides potentes
antiinflamatorios.
• La investigación busca fomentar el desarrollo de la investigación sobre
glucocorticoides en odontología en diferentes actos quirúrgicos, tales como
apicectomías, extracción de caninos retenidos, extirpación de quistes, etc.
• No existen trabajos al respecto, en nuestro país.
2.4.5 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Determinar si la dexametasona aplicada pre y postextracción de
terceras molares inferiores esta relacionado con menores sígnos
de inflamación que otras formas de administración terapeúticas.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Determinar el efecto antiinflamatorio de la Dexametasona administrada antes de
la extracción de terceras molares inferiores.
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2. Determinar el efecto antiinflamatorio de la Dexametasona administrada después
de la extracción de terceras molares inferiores.
3. Determinar el efecto antiinflamatorio de la Dexametasona administrada antes y
después de la extracción de terceras molares inferiores.
4. Comparar los resultados con el grupo control y establecer diferencias
2.5 HIPÓTESIS
HIPÓTESIS GENERAL
“La Dexametasona administrada previa y posteriormente a la extracción de
terceras molares inferiores impactadas disminuyen en mayor grado la
inflamación postextracción que la Dexametasona administrada antes o
después solamente, en dosis similares”.
HIPOTESIS ALTERNAS
• “La Dexametasona administrada antes de la extracción de terceras molares
inferiores impactadas disminuye en mayor grado la inflamación postquirúrgica
frente a los pacientes en los que no se emplean”.
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• “La Dexametasona administrada posteriormente a la extracción de terceras
molares inferiores impactadas disminuye en mayor grado la inflamación
postquirúrgica frente a los pacientes en los que no se emplean”.
• “La Dexametasona administrada previa y posteriormente a la extracción de
terceras molares inferiores impactadas disminuyen en mayor grado la
inflamación postquirúrgica frente a los pacientes en los que no se emplean”.
HIPÓTESIS NULA:
“La Dexametasona administrada previa y posteriormente a la extracción de
terceras molares inferiores impactadas no disminuyen en mayor grado la
inflamación postextracción que la Dexametasona administrada antes o
después solamente, en dosis similares”.
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2.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE : Uso de AIES* como antiinflamatorio
en
cirugía de terceras molares inferiores
VARIABLE DEPENDIENTE : Proceso inflamatorio postquirúrgico
VARIABLE INTERVINIENTE : Técnica quirúrgica
* AIES : Antiinflamatorios Esteroideos
Uso de AIES como antiinflamatorio en cirugías de terceras molares inferiores
ANTES
4mg
Administración intramuscular en el
glúteo de Dexametasona antes de la extracción de
terceras molares inferiores.
VARIABLE INDEPENDIENTE
VARIABLE
DEFINICIÓN
DIMENSIÓN
INDICADOR
ESCALA
AIES administrados por vía parenteral sistémica o local en cirugías de terceras molares inferiores.
DESPUÉS ANTES Y DESPUÉS
Administración intramuscular en el
masetero de Dexametasona
terminada la cirugía de terceras molares
inferiores.
Administración intramuscular en el glúteo de Dexametasona antes y
administración intramuscular en el masetero terminada la
extracción de terceras molares inferiores.
4mg
8 mg
Inflamación.
Aumento de dimensión de la intersección de los puntos anatómicos: Tragus – Pogonion de tejidos blandos Gonion - Ángulo externo del ojo
a = 0 normal
0.01mm � a � 0.7mm
VARIABLE DEPENDIENTE
VARIABLE
DEFINICIÓN
DIMENSIÓN
INDICADOR
Respuesta protectora de los tejidos del organismo ante una lesión por agentes químicos, físicos o mecánicos. Sus sígnos cardinales son: Calor, dolor, tumefacción, rubor acompañado en ocasiones con impotencia funcional.
Edema Trismus Dolor
Apertura bucal
Intensidad
10 mm � 50 mm
EVA
(O – 10) ESCALA
VARIABLE INTERVINIENTE
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSION INDICADOR ESCALA
Acto quirúrgico
Conjunto de procedimientos necesarios para la extracción de las terceras molares inferiores.
Tipo de técnica quirúrgica
Procedimientos quirúrgicos
Incición colgajo Osteotomía Ostectomía Odontosección Extracción Curetaje y sutura
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III. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación es un estudio de tipo:
• EXPERIMENTAL, ya que se evaluó la variación del edema, trismus y dolor entre
tres grupos de estudio y un grupo control.
• PROSPECTIVO y LONGITUDINAL, ya que la información se registró a través de
un determinado tiempo y conforme sucedían los hechos.
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
3.2.1 UNIVERSO
El universo del presente trabajo de investigación fueron los pacientes que
acudieron al servicio de Cirugía Oral del departamento de Estomatología del Centro
Médico Naval, de la Marina de Guerra del Perú.
3.2.2 MUESTRA
Se seleccionó una muestra de los pacientes que acudieron al servicio de cirugía
oral y cumplieron con los criterios de inclusión de elementos muestrales para la
investigación, los cuales conformaron los grupos de estudio.
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3.2.3 TIPO DE MUESTREO
El tipo de muestreo fue no probabilístico intencional ya que se requirió verificar si el
paciente cumplía con los criterios de inclusión.
3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LOS ELEMENTOS MUESTRALES
• Los pacientes debieron tener diagnóstico de tercera molar inferior impactada.
• Los pacientes debían tener fecha de programación para sala de operaciones en
el servicio de cirugía oral del departamento de Estomatología Del Centro
Médico Naval de la Marina de Guerra del Perú.
• El estudio se realizó en pacientes cuyas edades fluctuaron entre 18 a 40 años.
• Los sujetos para el estudio no debían recibir por vía parenteral ni enteral
Glucocorticoides o AINES (antiinflamatorios no esteroideos) por lo menos una
semana antes de la cirugía.
• Los pacientes con desorden sistémico (diabetes o hipertensión) fueron incluidos
en la investigación siempre que no presentasen las dos enfermedades al mismo
tiempo y tuvieron el control respectivo por su médico especialista.
• Pacientes quienes desearan extraerse dos terceras molares; una inferior y
superior de un hemilado en un mismo acto quirúrgico.
• Aceptación por el paciente de su participación voluntaria a través de una ficha de
normas adoptadas y adaptadas por el Comité de Ética del Centro Médico Naval
de la Marina de Guerra del Perú.
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3.2.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE LOS ELEMENTOS MUESTRALES
• Los pacientes alérgicos a los fármacos empleados, Dexametasona, Clonixinato
de Lisina y cefalexina.
• Pacientes con diagnóstico de úlcera péptica.
• Pacientes con transtornos hematológicos (anticoagulados)
• Pacientes con enfermedades transmisibles; TBC, SIDA
• Pacientes embarazadas.
• Pacientes con enfermedades gastrointestinales (gastritis) durante el último año.
3.2.6 UNIDAD DE MUESTRA
La unidad de muestra estuvo conformada por los pacientes que acudieron al
servicio de Cirugía Oral del departamento de Estomatología con terceras molares
impactadas y que cumplieron los criterios de inclusión.
3.2.7 UNIDAD DE ANÁLISIS
Fueron las mediciones que se realizaron para cada variables:
EDEMA Medición, con calibrador, del ancho de la cara de acuerdo
a la intersección de los puntos anatómicos.
TRISMUS Medición de la apertura bucal máxima.
DOLOR Medición según la EVA (Escala Visual Análoga)
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3.3 RECURSOS NECESARIOS
3.3.1 RECURSOS HUMANOS (figura 2 a 3)
• Odontólogo asesor.
• Odontólogos que laboran en el servicio de Cirugía Oral del Departamento
de Estomatología del Centro Médico Naval de la marina de Guerra del
Perú.
• Personal de apoyo, asistentas dentales que laboran en el servicio de
cirugía Oral del Departamento de Estomatología del Centro Médico Naval.
• Muestra de 28 pacientes (grupos de estudio y control).
3.3.2 RECURSOS FÍSICOS (figura 1)
• SERVICIO DE CIRUGÍA ORAL DEL DEPARTAMENTO DE
ESTOMATOLOGÍA DEL CENTRO MÉDICO NAVAL, donde se realizó el
examen clínico, la administración de la Dexametasona y la medición del
edema, trismus y dolor en los pacientes postextracción de terceras
molares inferiores.
3.3.3 MATERIALES Y EQUIPOS (figura 4 a 12)
Materiales e instrumental
Equipo odontológico
• Unidad dental completa
• Esterilizadoras
• Equipo de aspiración
• Negatoscopio
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Figura 1.- Sala de Operaciones del departamento de Cirugía Oral
y Máxilofacial del Centro Médico Naval de la Marina de
Guerra del Perú.
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Figura 2.- El autor de la presente investigación en Sala de
Operaciones del departamento de Cirugía Oral y
Máxilofacial del Centro Médico Naval de la Marina de
Guerra del Perú.
Figura 3.- El autor de la presente investigación y personal que labora
en Sala de Operaciones del departamento de Cirugía Oral
y Máxilofacial del Centro Médico Naval.
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Figura 4.- Equipo de esterilización empleado en sala de
Operaciones del departamento de Cirugía Oral y
Máxilofacial del Centro Médico Naval.
Figura 5.- Cama quirúrgica de Sala de Operaciones del departamento
de Cirugía Oral y Máxilofacial del Centro Médico Naval.
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Instrumental quirúrgico empleado
• Guantes estériles.
• Mascarillas descartables.
• Espejos bucales planos.
• Cartucho de anestesia local (Lidocaína al 2%) con vasoconstrictor
(adrenalina 1:80 000).
• Agujas estériles largas y cortas descartables.
• Jeringa cárpule.
• Mango y hoja de bisturi Nro 15.
• Legras.
• Elevadores rectos, angulados y pata de cabras (derecho e izquierdo).
• Lima para hueso.
• Alveolótomo.
• Curetas de alveolo.
• Porta agujas.
• Sutura no reabsorvible seda negra 000.
• Riñonera.
• Jeringa de 20cc.
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Fármacos a emplearse
- 50 ampollas de 4mg/2ml de Dexametasona (Fosfato*).
*Presentación de la Dexametasona como sal de Fosfato.
Material para la administración de los fármacos
• 40 jeringas descartables de 5 cc de volumen.
• Alcohol al 90%.
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Figura 6.- Instrumental y material empleado en la cirugía de terceras
molares inferiores.
Figura 7.-Instrumental y material empleado en la cirugía de terceras molares inferiores (espejo, separadores, mango y hoja de bisturí Nro 15).
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Figura 8 y 9.- Instrumental y material utilizado para la aplicación de la
anestesia local (jeringa cárpule, agujas cortas y largas y
cartuchos de anestesia local.
Figura 10.- instrumental empleado en la cirugía de terceras molares
inferiores (porta agujas).
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100 pares de guantes descartables.
• 01 tambor .
• Algodón.
• Tacho porta desperdicios.
Equipos para la medición del edema, dolor y trismus
• Calibrador diseñado para la medición de la parte externa de la cara.
• Calibrador Vernier.
• Plumón indeleble.
Material fotográfico
• 01 Cámara fotográfica Olympus.
• 100 Películas fotográficas (kodak ).
Otros
• Papel higiénico.
• Papel toalla.
• archivadorr para almacenamiento de fichas: autorización y de registro
clínico.
• Calculadora.
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Figura 11.- Instrumental empleado para la medición de la variación de
los puntos anatómicos de referencia y de la apertura bucal.
Figura 12.-Material empleado (ampollas de 4 mg. de Dexametasona para
la administración intramuscular en el músculo glúteo y
masetero en los grupos de Estudio.
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3.4 MÉTODO
3.4.1 PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS
PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIÓN DE GLUCOCOCORTICOIDES
La administración del Fosfato* de Dexametasona se realizó en los grupos de
estudio excepto en el grupo control (Grupo I) según:
• GRUPO I : 7 pacientes, grupo control.
• GRUPO II : 7 pacientes a quienes se les administró 4 mg de Dexametasona
intramuscular en el glúteo 5 minutos antes de la extracción de la tercera molar
inferior.
• GRUPO III : 7 pacientes a quienes se les administró 4 mg de Dexametasona
intramuscular en el músculo masetero postextracción de la tercera molar inferior.
• GRUPO IV : 7 pacientes a quienes se le administró 4 mg de Dexametasona
intramuscular en el glúteo 5 minutos antes de la extracción y administración
intramuscular de 4 mg de Dexametasona en el masetero postextracción de la
tercera molar inferior.
*la sal Fosfato de Dexametasona se empleo en todos los grupos de Estudio.
Ø Para el control del dolor postquirúrgico en los cuatro grupos se prescribió 125
mg de Clonixinato de Lisina cada 6 horas o condicionado al dolor.
• Como antibioticoterapia, se siguió la medicación estándar del servicio 500 mg de
Cefalexina c/8 horas por 5 días.
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Pautas generales
• La administración de la Dexametasona se realizó en los ambientes de sala de
operaciones del servicio de Cirugía Oral del Centro Médico Naval.
• La instrucción sobre la participación de los elementos muestrales en el
proyecto de investigación se realizó de lunes a viernes de las 08:00 horas
hasta las 14:00 horas.
• Tanto la administración de la Dexametasona como los registros clínicos de cada
paciente se realizaron de lunes a sábado en horas de la mañana., de 08.00
horas hasta las 14.00 horas.
• Los registros clínicos de los pacientes fueron realizados en su totalidad por el
investigador, supervisado por el Cirujano Buco Máxilo Facial del servicio de
Cirugía Oral del departamento de Estomatología del Centro Médico Naval de la
Marina de Guerra del Perú.
Método para la administración parenteral de Dexametasona. (figura
13)
La administración intramuscular (IM) de 4mg de Dexametasona se realizó en la
región de los músculos glúteos (mayor, mediano y menor). La técnica a emplearse
fue el Método de la Diagonal. Y siguió el siguiente protocolo:
1. Descubrir apropiadamente la región glútea.
2. Identificar mediante palpación la espina iliaca anterosuperior (EIAS).
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3. Trazar una línea imaginaria entre la EIAS y el inicio del surco interglúteo. Dividir
esta línea en tres partes iguales (tercio interior, tercio medio tercio externo ).
4. El punto de aplicación corresponderá al punto de unión del tercio externo con el
tercio medio.
El material empleado consistió:
• Jeringas descartables de 5 cc.
• El calibre de la aguja será de 21 0 22 Gauge.
• El tamaño de la aguja fue de 1 – 1.5 pulgadas.
Método para la administración local de Dexametasona. (figura 14)
• La aplicación local de Dexametasona de 4 mg se realizó en el tercio medio e
inferior de los fascículos superficial y profundo del músculo masetero y áreas
contiguas al lecho quirúrgico de la tercera molar inferior extraída.
• La administración de Dexametasona se realizó intrabucalmente.
El material empleado consistió:
• Jeringas descartables de 5 cc.
• El calibre de la aguja fue de 22 0 24 Gauge.
• El tamaño de la aguja fue de 1 – 1.5 pulgadas.
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Figura 13.- Método de la diagonal empleado para la administración
intramuscular de 4 mg. Dexametasona en el músculo
glúteo.
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Figura 14.- Método empleado para la administración intramuscular de 4
mg. de Dexametasona en el músculo masetero.
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Método para la medición del edema (figura 15 a 17)
Para la medición del edema se se siguió la siguiente secuencia:
a) Trazado superficial de puntos: Tragus ( T )
Gonión ( Go )
Pogonion ( Pog )
Ángulo externo del ojo ( A )
b) Trazado de planos : T – Pog
Go – A
c) Marcado de la intersección de ambos planos.
d) Con el calibrador del edema se midió el ancho existente entre los puntos del
lado derecho e izquierdo de la cara.
e) Anotación en la ficha de resultados.
La medición del edema se realizó el día 1, 2,3 y 7 postextracción de las terceras
molares inferiores.
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Figura 15.- Marcado de los puntos de referencia, trazado de planos (A – Go)
(T – Pog) y ubicación de la intersección de dichos planos.
A : Ángulo externo del ojo.
Go : Gonion.
T : Tragus.
Pog : Pogonion.
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Figura 16.- Medición de la intersección de los planos (A – Go) (t – Po)
empleando el calibrador en forma de arco diseñado
especialmente para el presente trabajo de investigación.
Figura 17.- Medición empleando el Pie de Rey o Vernier de la
longitud obtenida con el calibrador diseñado para el
presente trabajo de investigación.
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Método para la medición de la apertura bucal (figura 18 a 19)
Se midió la distancia interincisal, entre las piezas 1,1 y 4,1 o 2,1 y 3,1.
La medición de los índices de apertura bucal se realizaron los siete días posteriores
a la extracción de las terceras molares inferiores
Método para la medición del dolor
Medición del dolor
Se empleó la escala visual análoga (EVA), la medición se realizó desde el primer
día hasta el séptimo día postextracción de las terceras molares inferiores.
MÁXIMO DOLOR
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
MINIMO DOLOR
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Figura 18.- Medición de la apertura bucal empleando el Pie de Rey o
calibrador Vernier.
Figura 19.- Medición de la longitud obtenida con el calibrador en forma
de arco empleando el Pie de Rey
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PROGRAMACIÓN DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE LOS
ELEMENTOS MUESTRALES
La programación de los registros clínicos para los GRUPOS I, II, III Y IV
se realizó de la siguiente manera:
EXAMEN PREVIO AL ACTO QUIRÚRGICO*
• Medición del ancho de la cara por la parte externa del rostro según los puntos
anatómicos.
• Medición de la apertura bucal.
EXAMEN POSTERIOR AL ACTO QUIRÚRGICO
DÍA 1
• Medición del ancho de la cara según los puntos anatómicos de referencia
• Medición de la apertura.
• Medición del dolor según Escala Visual Análoga.
DÍA 2
• Medición del ancho de la cara según los puntos anatómicos de referencia
• Medición de la apertura bucal.
• Medición del dolor según Escala Visual Análoga.
DIA 3
• Medición del ancho de la cara según los puntos anatómicos de referencia.
• Medición de la apertura bucal.
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• Medición del dolor según Escala Visual Análoga.
Día 4,5,6,
• Medición de la apertura bucal realizada por el paciente. A los pacientes del
grupo Control y a quienes se les administró Dexametasona se les entregó una
ficha de trabajo (*), para que en ella registren la apertura bucal máxima (a cada
paciente se le instruyó como debía realizarse dichas mediciones).
Día 7
• Medición del ancho de la cara según los puntos anatómicos de referencia.
• Medición de la apertura bucal.
* Anexo 5
(*) Anexo 6
3.4.2 Procedimiento de recolección de datos
Métodos e instrumentos utilizados en la recolección y presentación de los
datos.
Para el desarrollo de esta investigación se confeccionaron dos fichas: ficha de
registros clínicos para los pacientes y para el operador.
La ficha de registros clínicos para el Investigador consistía:
• Número de ficha
• Datos de filiación: nombre, edad, sexo,
• Evaluación de: Edema, Trismus, Dolor y número de analgésicos consumidos
La ficha de registros clínicos para el Investigador consistía:
• Número de ficha
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• Datos de filiación: nombre, edad, sexo,
• Evaluación del: Edema, Trismos y Dolor
Ø El instrumento lo constituyó la ficha de registros clínicos individual, en la cual se
anotaban las mediciones realizadas del: edema, trismus y dolor.
Ø Para el procesamiento de datos, se utilizaron tablas y gráficos para presentar los
resultados obtenidos.
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3.4.3 ANÁLISIS DE DATOS
Métodos Estadísticos para el análisis de la información
Para interpretar los resultados de la investigación en función a las características
de las variables, objetivos, e hipótesis, se compararon los resultados obtenidos para
cada grupo (estudio y control) se elaboraron cuadros relacionando todos los
parámetros a estudiar y se realizaron procedimientos estadísticos como medida de
tendencia central: promedio, desviación estándar y para probar la hipótesis análisis
de Varianza ANOVA y TUCKEY (T- Student).
La interpretación de los datos se realizó basándose en los resultados estadísticos
empleando gráficos y tablas.
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IV. RESULTADOS 4.1 RESULTADOS
Concluida la ejecución del trabajo de investigación se procedió al análisis de
tendencia central: media y desviación estándar en cada uno de los grupos tanto en
los grupos de Estudio y el grupo Control.
Al final del análisis de tendencia central se muestran tablas comparativas de la
variación del edema, del trismus y del dolor en los días postoperatorios a la
extracción de terceras molares inferiores.
A continuación se detalla cada tabla y gráfico que se realizó en el presente trabajo
de investigación.
(CONSULTAR TABLA 1 – TABLA 20 EN FORMATO
IMPRESO )
BASAL 0 45.51DÍA 1 8.08 37.43DÍA 2 6.37 39.14DÍA 3 4.34 41.14DÍA 4 2.94 42.57DÍA 5 2.22 43.29DÍA 6 1.12 44.39DÍA 7 0.25 45.26
Limitación de la apertura bucal
Apertura bucal MEDIA (cm)
TABLA 21 : Variación de la limitación de la apertura bucal en el grupo deadministración de 4 mg Dexametasona antes y 4 mg de Dexametasonadespués de la cirugía de terceras molares inferiores.
Gráfico 19 : Variación de la limitación de la apertura bucal en el grupo deadministración de 4 mg Dexametasona antes y 4 mg de Dexametasonadespués de la cirugía de terceras molares inferiores.
La tabla 21 y Gráfico 19, muestran las diferentes etapas de la limitación de laapertura bucal. La mayor limitación se presenta el día 1 postoperatoriodisminuyendo gradualmente hacia el séptimo día, que presenta una mediacasi similar a la basal.
* la media es negativa e indica limitación de la apertura bucal. se obtiene restanto lamedia de los días 1 al 7 menos la basal: día 1 (37,43 - 45,51 = - 8,08).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
BASAL DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7
TIEMPO
ME
DID
A (
cm)
100
Lower Bound Upper Bound
DÍA 1 2.1 1.1 1.2 3.1
DÍA 2 1.7 0.5 1.3 2.2
DÍA 3 1.4 0.5 0.9 1.9
MEDIA (tabletas)
Desv. Stand. Intervalo de confianza al 95%
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3TIEMPO
TA
BL
ET
AS
Gráfico 20 : Consumo de analgésicos en el grupo deadministración de 4 mg antes y 4 mg después de Dexametasonaen cirugia de terceras molares inferiores
TABLA 22 : Consumo de analgésicos en el grupo deadministración de 4 mg antes y 4 mg después de Dexametasonaen cirugia de terceras molares inferiores
La tabla 22 y Gráfico 20, muestran el consumo de analgésicos (en tabletas). En este grupo el consumo de analgésicos va disminuyendo progresivamente desde el primer al tercer día, de medias de 2.1 tabletas a una media de 1.4 tabletas respectivamente.
101
Lower Bound Upper Bound
DÍA 1 3.0 0.9 2.2 3.9
DÍA 2 3.1 0.9 2.3 4.0
DÍA 3 2.8 0.7 2.1 3.4
MEDIA EVA*
Desv. Stand. Intervalo de confianza al 95%
2.6
2.7
2.8
2.9
3.0
3.1
3.2
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3
TIEMPO
DO
LO
R
TABLA 23 : Valoración del dolor en el grupo de administración de 4mgantes y 4 mg después de Dexametasona en cirugia de terceras molaresinferiores.
Gráfico 21 : Valoración del dolor en el grupo de administración de 4mgantes y 4 mg después de Dexametasona en cirugia de terceras molaresinferiores.
La tabla 23 y gráfico 21, muestran la variación del dolor según la escalavisual análoga (EVA). El dolor aumenta desde el primer día desde unamedia de 3.0 hasta una media de 3.1 el segundo día, que disminuyefinalmente al tercer día hasta una media de 2.7 según la EVA.
(*) Según la Escala visual Análoga
102
CONTROL (cm)
PRE QX*1
(cm)POST QX*2
(cm)PRE Y POST QX*3
(cm)
BASAL 13.40 11.72 12.76 12.41DÍA 1 13.70 12.03 12.98 12.76DÍA 2 14.04 12.19 13.11 12.73DÍA 3 14.00 12.09 13.06 12.49DÍA 7 13.64 11.96 12.79 12.44
CONTROL (cm)
PRE QX*1
(cm)POST QX*2
(cm)PRE Y POST QX*3
(cm)
DÍA 1 0.3 0.31 0.22 0.35DÍA 2 0.64 0.47 0.35 0.32DÍA 3 0.6 0.37 0.3 0.08DÍA 7 0.24 0.24 0.03 0.03
GRUPO
GRUPO
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 7TIEMPO
ME
DID
A (c
m)
CONTROL (cm)PRE QX*1 (cm)POST QX*2 (cm)PRE Y POSTQX*3 (cm)
Tabla 24 : Cuadro comparativo de la distancia de los puntos bilaterales de la caraentre los grupos Control y los grupos de Estudio a través del tiempo.
Tabla 25 : Cuadro comparativo del edema entre el grupo Control y los grupos de Estudio.
Gráfico 22 : Aumento del edema entre el grupo Control y los grupos de Estudio a través del tiempo.
la tabla 24 y 25 y el gráfico 22, muestran el aumento las distancias de los puntosbilaterales de la cara entre el grupo Control y los grupos de Estudio. El grupo Controlpresentó mayor edema con respecto a los demás grupos de Estudio que recibierondexametasona.
(*1) PRE QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequirúrgico (*2) POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico(*3) PRE Y POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequrúrgico y 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico.
103
CONTROL (cm)
PRE QX*1
(cm)POST QX*2
(cm)PRE Y POST QX*3 (cm)
BASAL 50.64 46.76 40.91 45.51
DÍA 1 26.10 26.43 25.71 37.43
DÍA 2 26.31 27.14 25.86 39.14
DÍA 3 29.00 30.00 29.86 41.14
DÍA 4 32.81 32.86 32.29 42.57
DÍA 5 37.50 35.64 34.29 43.29
DÍA 6 41.21 37.40 35.71 44.39
DÍA 7 44.57 40.17 38.14 45.26
GRUPO
0.00
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
BASAL DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7
TIEMPO
ME
DID
A (c
m)
CONTROL (cm)PRE QX*1 (cm)POST QX*2 (cm)
PRE Y POST QX*3 (cm)
Tabla 26 : Cuadro comparativo de la apertura bucal entre las medias del grupo Control y los grupos de Estudio
Gráfico 23 : Variación de la apertura bucal entre el grupo grupo Control ylos grupos de Estudio postextracción de terceras molares inferiores.
la Tabla 26 y Gráfico 23, muestran la variación de la apertura bucal. Delprimer al séptimo día se aprecia que los pacientes que recibieron 4 mg deDexametasona intramuscular antes de la cirugía y 4 mg de Dexametasona enel masetero terminada la cirugía, presentó una mayor apertura bucal encomparación a los demás grupos que recibieron Dexametasona y el grupoControl.
(*1) PRE QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequirúrgico (*2) POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico(*3) PRE Y POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequrúrgico y 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico.
104
CONTROL* (cm)
PRE QX* (cm)
POST QX* (cm)
PRE Y POST QX* (cm)
BASAL 0 0 0 0DÍA 1 24.54 20.33 15.2 8.08DÍA 2 28.33 19.62 15.5 6.37DÍA 3 25.64 16.76 11.05 4.34DÍA 4 21.83 13.9 8.62 2.94DÍA 5 13.14 11.12 6.62 2.22DÍA 6 9.43 9.36 5.2 1.12DÍA 7 6.07 6.59 2.77 0.25
TABLA 27 : Cuadro comparativo de la limitación de la apertura bucal entre elgrupo control y los grupos de Estudio.
Gráfico 24 : Variación de la limitación de la apertura bucal entre los gruposde estudio y el grupo Control postextracción de terceras molares inferiores.
La tabla 27 y gráfico 24, muestran las diferentes etapas de la limitación dela apertura bucal durante una semana. La mayor limitación lo presenta elgrupo Control seguido por el grupo Pre, grupo Post y grupo Pre Y Post.
* Los promedios son valores negativos e indican limitación de la apertura bucal.
0
5
10
15
20
25
30
BASAL DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7
TIEMPO
LIM
ITA
CIO
N D
E L
A A
PE
RTU
RA
BU
CA
L CONTROL*
(cm)
PRE QX*
(cm)
POST QX*
(cm)
PRE Y POST
QX* (cm)
105
CONTROL PRE QX*1 POST QX*2 PRE Y POST QX*3
día 1 2.9 2.3 2.4 2.1
día 2 2.7 2.4 1.9 1.7
día 3 2.6 1.7 1.6 1.4
GRUPO
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
día 1 día 2 día 3TIEMPO
NR
O T
AB
LE
TA
S
CONTROL
PRE QX*1
POST QX*2
PRE Y POSTQX*3
TABLA 28 : Cuadro comparativo de analgésicos consumidos por el grupo Control y los grupos de Estudio
Gráfico 25 : Variación de analgésicos consumidos por el grupo Control y los grupos de Estudio
La tabla 28 y Gráfico 25, muestran que los grupos que recibierondexametasona ingirieron menor cantidad de análgésicos con respecto algrupo Control durante el primer y tercer día postextracción de tercerasmolares inferiores.
(*1) PRE QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequirúrgico (*2) POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico(*3) PRE Y POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequrúrgico y 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico.
106
CONTROL PRE QX*1 POST QX*2 PRE Y POST QX*3
DÍA 1 3.8 3.5 3.1 3.0
DÍA 2 4.0 3.2 3.7 3.1
DÍA 3 4.0 3.6 2.6 2.8
GRUPO
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3
TIEMPO
DO
LOR
(E
VA
)
CONTROL
PRE QX*1
POST QX*2
PRE Y POST QX*3
TABLA 29 : Cuadro comparativo del dolor según la Escala VisualAnáloga (EVA) por el grupo Control y los grupos de Estudio
Gráfico 26: Comparación del dolor según la EVA del grupo Control y los grupos de Estudio
La tabla 29 y Gráfico 26, muestran que el incremento del dolor es menoren los grupos que recibieron dexametasona frente al grupo controldesde el primer al tercer día postextracción de terceras molaresinferiores.
(*1) PRE QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequirúrgico (*2) POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico(*3) PRE Y POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequrúrgico y 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico.
107
CONTROL (cm)
PRE QX*1
(cm)POST QX*2
(cm)PRE Y POST QX*3 (cm)
BASAL 13.40 11.72 12.76 12.41
DÍA 1 13.70 12.03 12.98 12.76
DÍA 2 14.04 12.19 13.11 12.73
DÍA 3 14.00 12.09 13.06 12.49
DÍA 7 13.64 11.96 12.79 12.44
EDEMA COMPARACIÓN F
DÍA 1 Between Groups 5.58987
DÍA 2 Between Groups 5.12640
DÍA 3 Between Groups 7.91819
DÍA 7 Between Groups 8.13678 0.00065
PRUEBAS ESTADÍSTICAS PARA DETERMINAR SIGNIFICANCIA
ENTRE LOS GRUPOS DE ESTUDIO Y CONTROL
4.2 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
0.00497
0.00732
0.00077
Sigificancia.
GRUPO
Mediante la prueba de ANOVA (One Way) se determinó que la disminución deledema comparado entre el grupo Control y los grupos de Estudio es significativo enel primer, segundo, tercer, y séptimo día con p < 0.05
Tabla 2 : Prueba de ANOVA para comparar la disminucíon de edema entre el grupo Control y los grupos de Estudio
Tabla 1 : Cuadro comparativo de edema entre las medias de los grupos Control y los grupos de Estudio
(*1) PRE QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequirúrgico (*2) POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico(*3) PRE Y POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequrúrgico y 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico.
108
Variable DependienteEDEMA Lower Bound Upper Bound
Pre Control 0.00260 -2.82 -0.53Post Control 0.29061 -1.82 0.38
Pre y post Control 0.11093 -2.04 0.16Post Pre 0.12613 -0.19 2.09
Pre y post Pre 0.31159 -0.41 1.87Pre y post Post 0.94438 -1.32 0.88
Pre Control 0.00523 -3.21 -0.49Post Control 0.22858 -2.24 0.38
Pre y post Control 0.05044 -2.62 0.00Post Pre 0.26840 -0.44 2.28
Pre y post Pre 0.68930 -0.82 1.91Pre y post Post 0.85633 -1.68 0.93
Pre Control 0.00064 -3.06 -0.76Post Control 0.13539 -2.09 0.21
Pre y post Control 0.00696 -2.66 -0.36Post Pre 0.11971 -0.18 2.12
Pre y post Pre 0.76855 -0.75 1.55Pre y post Post 0.53575 -1.71 0.58
Pre Control 0.00039 -2.64 -0.71Post Control 0.09900 -1.82 0.12
Pre y post Control 0.01167 -2.16 -0.23Post Pre 0.11240 -0.14 1.79
Pre y post Pre 0.52221 -0.48 1.45Pre y post Post 0.76286 -1.31 0.62
The mean difference is significant at the .05 level.
DIA 7
DIA 3
DÍA 2
Tuckey
95% Confidence IntervalGRUPO Sig.
DÍA 1
Mediante la prueba de TUCKEY se determinó que existe diferencia signíficativaen la disminución del edema el primer y segundo día entre el grupo deadministración de 4 mg de dexametasona antes de la cirugía y el grupo Control,con p<0.00259 y p< 0.00522 menores a p< 0.05 respectivamente.El tercer y séptimo día existió diferencias significativas entre el grupo deadministración de 4 mg de dexametasona antes y 4 mg después de la cirugíafrente al grupo Control (p < 0.05).
Tabla 3 : Prueba deTUCKEY para comparar la disminucíon de edema entre el grupo Control y los grupos de Estudio
109
CONTROL (cm)
PRE QX*1
(cm)POST QX*2
(cm)PRE Y POST QX*3
(cm)
BASAL 13.40 11.72 12.76 12.41DÍA 1 13.70 12.03 12.98 12.76DÍA 2 14.04 12.19 13.11 12.73DÍA 3 14.00 12.09 13.06 12.49DÍA 7 13.64 11.96 12.79 12.44
VARIABLE DEPENDIENTE COMPARACIÓN
EDEMA Entre Grupos
Pre Control 0.00046
Post Control 0.14578
Pre y Post Control 0.01746
Post Pre 0.08464
Pre y Post Pre 0.45540
Pre y Post Post 0.74590
GRUPO
Sigificancia.
0.00078
Variable Dependiente EDEMA
GRUPOSSignificancia
Mediante la prueba de ANOVA (One Way) se determinó que la disminución del edemacomparado entre el grupo Control y los grupos de Estudio es significativo con p < 0.05.
Mediante la prueba de TUCKEY se determinó que:Existe diferencia signíficativa en ladisminución del edema entre el grupo de administración de 4 mg de dexametasona antes dela cirugía y el grupo Control, con p<0,05.Existe diferencia significativa entre el grupo de administración de 4 mg de Dexametasonaantes y 4 mg de dexametasona después de la cirugía frente al grupo Control (p < 0.05).
(*1) PRE QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequirúrgico (*2) POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico(*3) PRE Y POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequrúrgico y 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico.
Tabla 1 : Cuadro comparativo de edema entre las medias de los grupos Control y los grupos de Estudio
Tabla 4 : Prueba de ANOVA para comparar la disminucíon de edema entre el grupo Control y los grupos de Estudio
Tabla 5 : Prueba de TUCKEY para comparar la disminucíon de edema entre el grupo Control y los grupos de Estudio
110
CONTROL (cm)
PRE QX*1
(cm)POST QX*2
(cm)PRE Y POST QX*3
(cm)
BASAL 50.64 46.76 40.91 45.51
DÍA 1 26.10 26.43 25.71 37.43
DÍA 2 26.31 27.14 25.86 39.14
DÍA 3 29.00 30.00 29.86 41.14
DÍA 4 32.81 32.86 32.29 42.57
DÍA 5 37.50 35.64 34.29 43.29
DÍA 6 41.21 37.40 35.71 44.39
DÍA 7 44.57 40.17 38.14 45.26
TRISMUS COMPARACIÓN F
DÍA 1 Between Groups 3.51369
DÍA 2 Between Groups 4.95380
DÍA 3 Between Groups 4.43952
DÍA 4 Between Groups 3.21448
DÍA 5 Between Groups 2.29348
DÍA 6 Between Groups 2.31038
DÍA 7 Between Groups 1.87039
0.04079
0.10358
0.10178
0.16157
Sig.
0.03049
0.00812
0.01284
GRUPO
Mediante la prueba de ANOVA (One Way) se determinó que la disminución de laapertura bucal comparado entre el grupo Control y los grupos de Estudio essignificativo en el primer, segundo, tercer y cuarto día con p < 0.05
Tabla 7 : Prueba de ANOVA para comparar la limitación de la apertura bucal entre el grupo Control y los grupos de Estudio
Tabla 6 : Cuadro comparativo de la limitación de la apertura bucal entre grupo Control y los grupos de Estudio
(*1) PRE QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequirúrgico (*2) POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico(*3) PRE Y POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequrúrgico y 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico.
111
Variable Dependiente
TRISMUS Lower Bound Upper Bound
Pre Control 0.99984 -11.50 12.15Post Control 0.99973 -12.21 11.44Post Pre 0.99831 -12.54 11.11
Pre y post Basal 0.06379 -0.50 23.15Pre y post Pre 0.07470 -0.82 22.82Pre y post Post 0.05281 -0.11 23.54
Pre Control 0.99689 -10.35 12.00Post Control 0.99947 -11.63 10.72Post Pre 0.98865 -12.46 9.89
Pre y post Control 0.02023 1.65 24.00Pre y post Pre 0.03208 0.83 23.17Pre y post Post 0.01560 2.11 24.46
Pre Control 0.99383 -9.70 11.70Post Control 0.99609 -9.84 11.56Post Pre 0.99998 -10.84 10.56
Pre y post Control 0.02199 1.44 22.84Pre y post Pre 0.03908 0.44 21.84Pre y post Post 0.03606 0.59 21.99
Pre Control 1.00000 -10.76 10.85Post Control 0.99910 -11.34 10.28Post Pre 0.99886 -11.38 10.24
Pre y post Control 0.08703 -1.05 20.56Pre y post Pre 0.08895 -1.09 20.52Pre y post Post 0.06612 -0.52 21.09
Pre Control 0.95787 -12.07 8.35Post Control 0.82094 -13.42 7.00Post Pre 0.98275 -11.57 8.85
Pre y post Control 0.41756 -4.42 16.00Pre y post Pre 0.19322 -2.57 17.85Pre y post Post 0.09786 -1.21 19.21
Pre Control 0.72020 -13.80 6.17Post Control 0.44215 -15.49 4.49Post Pre 0.96585 -11.67 8.30
Pre y post Control 0.81715 -6.82 13.16Pre y post Pre 0.24268 -3.00 16.97Pre y post Post 0.10510 -1.32 18.66
Pre Control 0.60958 -14.20 5.40Post Control 0.29386 -16.23 3.38Post Pre 0.93982 -11.83 7.78
Pre y post Control 0.99739 -9.12 10.49Pre y post Pre 0.49314 -4.72 14.89Pre y post Post 0.21527 -2.69 16.92
95% Confidence IntervalSig.GRUPO
DIA 1
DIA 7
DIA 4
DIA 2
DIA 3
DIA 5
DIA 6
Mediante la prueba de Tuckey se determinó que existe diferencia significativa entre:- El grupo Pre y Post frente al Control- El grupo Pre y Post frente al grupo Pre - El grupo Pre y Post frente al grupo Post durante el segundo y tercer día con p<0.05.
Tabla 8 : Prueba deTUCKEY para comparar la disminucíon de la la apertura bucal entre el Grupo Control y los Grupos de Estudio.
112
CONTROL (cm)
PRE QX*1
(cm)POST QX*2
(cm)PRE Y POST QX*3
(cm)
día 1 2.9 2.3 2.4 2.1
día 2 2.7 2.4 1.9 1.7
día 3 2.6 1.7 1.6 1.4
COMPARACIÓN F Sig.
Between Groups 0.565106098 0.643294573
Between Groups 0.917451016 0.447322965
Between Groups 3.851554835 0.023473315
D1DO
D2DO
D3DO
DOLOR
GRUPO
Mediante la prueba de ANOVA (One Way) se determinó que ladisminución del consumo de analgésicos post cirugía de tercerasmolares inferiores es significativo entre los grupos Control y los grupos de Estudio solamente en el tercer día con p < 0.05.
Tabla 10 : Prueba de ANOVA para comparar la disminucíon delconsumo de analgésicos entre el grupo Control y los grupos deEstudio
Tabla 9 : Cuadro comparativo de analgésicos consumidos por el grupo Control y los grupos de Estudio
(*1) PRE QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequirúrgico (*2) POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico(*3) PRE Y POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequrúrgico y 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico.
113
Variable Dependiente 95% Confidence Interval
DOLOR Lower Bound Upper Bound
Pre Control 0.97863 -2.08735 1.56449
Post Control 0.75847 -2.47878 1.17306
Post Pre 0.93371 -2.21735 1.43449
Pre y post Control 0.66411 -2.58592 1.06592
Pre y post Pre 0.87438 -2.32449 1.32735
Pre y post Post 0.99845 -1.93306 1.71878
Pre Control 0.5524767 -2.413179096 0.841750524
Post Control 0.96985084 -1.890321953 1.364607667
Post Pre 0.81194766 -1.104607667 2.150321953
Pre y post Control 0.52764514 -2.43746481 0.81746481
Pre y post Pre 0.99997632 -1.651750524 1.603179096
Pre y post Post 0.79053465 -2.174607667 1.080321953
Pre Control 0.84528525 -1.676116757 0.913259614
Post Control 0.04878002 -2.842545562 -0.006025866
Post Pre 0.20351273 -2.461116991 0.375402705
Pre y post Control 0.06411797 -2.533259614 0.056116757
Pre y post Pre 0.28287232 -2.151831042 0.437545328
Pre y post Post 0.98312372 -1.232545562 1.603974134
The mean difference is significant at the .05 level.
DÍA 3
Grupo
Tuckey
DÍA 1
DÍA 2
Sig.
Mediante la prueba de Tuckey se determinó que existe diferencia significativaen la disminución del consumo de anlagésicos el tercer día entre el grupo deadministración de 4 mg de dexametasona post cirugía frente al GrupoControl ( p<0.05).
Tabla 11 : Prueba deTUCKEY para comparar la disminucíon del consumo de analgésicos entre el grupo Control y los grupos de Estudio
114
CONTROL (cm)
PRE QX*1
(cm)POST QX*2
(cm)PRE Y POST QX*3
(cm)
DÍA 1 3.8 3.5 3.1 3.0
DÍA 2 4.0 3.2 3.7 3.1
DÍA 3 4.0 3.6 2.6 2.8
COMPARACIÓN F Sig.
Between Groups 0.84848 0.48102
Between Groups 3.27500 0.03844
Between Groups 3.88462 0.02277
# Tabletas
Día 1
Día 2
Día 3
GRUPO
Mediante la prueba de ANOVA (One Way) se determinó que ladisminución dolor post cirugía de terceras molares inferiores essignificativo entre los grupos Control y los grupos de Estudio elsegundo y el tercer día con p<0.05.
TABLA 12 : Cuadro comparativo del dolor según la EVA post cirugíade terceras molares inferiores entre el Control y los grupos deEstudio
Tabla 13 : Prueba de ANOVA para comparar la disminucíon del dolor post cirugía de terceras molares inferiores entre el Control y los grupos de Estudio.
(*1) PRE QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequirúrgico (*2) POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico(*3) PRE Y POST QX : Administración de 4 mg de Dexametasona Prequrúrgico y 4 mg de Dexametasona Postquirúrgico.
115
Variable Dependiente 95% Confidence Interval
# TABLETAS Lower Bound Upper Bound
Pre Control 0.62908 -1.87848 0.73562
Post Control 0.80256 -1.73562 0.87848
Post Pre 0.99023 -1.16420 1.44991
Pre y post control 0.44875 -2.02134 0.59277
Pre y post Pre 0.99023 -1.44991 1.16420
Pre y post Post 0.93011 -1.59277 1.02134
Pre Control 0.86513 -1.30325 0.73183
Post Control 0.12059 -1.87468 0.16040
Post Pre 0.42531 -1.58897 0.44611
Pre y post Control 0.05531 -2.01754 0.01754
Pre y post Pre 0.23995 -1.73183 0.30325
Pre y post Post 0.97980 -1.16040 0.87468
Pre Control 0.11243 -1.86071 0.14643
Post Control 0.09604 -2.07078 0.12793
Post Pre 0.99138 -1.21364 0.98507
Pre y post Control 0.02174 -2.14643 -0.13929
Pre y post Pre 0.85794 -1.28928 0.71785
Pre y post Post 0.97215 -1.27078 0.92793
The mean difference is significant at the .05 level.
TUCKEY
DÍA 3
GRUPO
DIA 1
DÍA 2
Sig.
Mediante la prueba de Tuckey se determinó que existe diferenciasignificativa en la disminución del dolor el tercer día entre el grupo deadministración de 4 mg de dexametasona antes y 4 mg después de lacirugía frente al Grupo Control (p<0.05).
Tabla 14 : Prueba de Tuckey para comparar la disminucíon dolor postcirugíade terceras molares inferiores entre el grupo control y los grupos de estudio.
116
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V. DISCUSIÓN
V. DISCUSIÓN
La extracción de terceras molares es considerado como una de los aspectos
rutinarios en Cirugía Bucomaxilo Facial. Los pacientes quienes son sometidos a la
extracción quirúrgica de las terceras molares inferiores desarrollan, con frecuencia,
posterior al acto quirúrgico edema, dolor y limitación de la apertura bucal que
afectan su vida diaria en días posteriores al acto quirúrgico.
Los glucocorticoides se usan ampliamente en medicina y escasamente en
odontología desde el siglo pasado por sus potentes efectos antiinflamatorias,
investigaciones refieren actualmente que inhiben la inflamación por inhibición
selectiva de la COX2 además de inhibir la inflamación temprana y tardía.
Uno de los aspectos por el que se emplee con poca frecuencia los corticosteroides
en Odontología en nuestro país tal vez sea el desconocimiento de sus propiedades o
temor por la mayor parte de profesionales a sus efectos secundarios que puedan
provocar con su mal uso. Con un empleo adecuado, lineamientos en su empleo
sobre los corticosteroides y sus dosis terapéuticas respectivas de estos fármacos
van a proporcionar efectos antiinflamatorios que van a redundar a favor del paciente
y en una favorable evolución post quirúrgica con menor respuesta inflamatoria. Estos
fármacos pueden emplearse también en distintos tipos de cirugía Oral y
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Maxilofacial como apicectomías, cirugías ortognáticas, extracción de caninos
retenidos, etc, teniendo siempre en cuenta las indicaciones y contraindicaciones de
estos fármacos.
Algunas investigaciones sobre los corticosteroides han evidenciado que su empleo
antes y después de la cirugía en pacientes sometidos a extracciones dentales han
controlado mejor el cuadro inflamatorio postquirúrgico frente a los pacientes en
quienes no se empleo los corticosteroides (14,18, 30).
Otros investigadores empleando corticosteroides, Metilprednisolona, por vía
parenteral administrados en días posteriores a la extracción de terceras molares
inferiores hallaron una menor respuesta anttinflamatoria, trismus y dolor en la zona
operatoria en días posteriores a la extracción(11,15).
Respecto a que si se empleaban una mayor dosis de corticosteroides con respecto
a su dosis habitual los investigadores determinaron que no es necesario emplear
dosis mayores pues Yakup Üstün y col. empleando dos dosis de Metilprednisolona
de 1.5 mg/Kg y 3 mg/Kg por vía endovenosa determinaron que a mayor dosis
(3mg por Kg de peso) no necesariamente se relacionó con un mayor efecto
antiinflamatorio. Estudios previos por Esen et al reportaron que una simple dosis de
125 mg de succinato sódico de Metilprednisolona IV después de la cirugía significó
una mayor reducción de la inflamación, trismus y dolor en el área adyacente del
lecho quirúrgico en los pacientes sometidos a cirugía de terceras molares inferiores.
De los estudios realizados por los diferentes investigadores quienes recomiendan
que se debe emplear los glucocorticoides antes de la cirugía, después de la cirugía
y antes e inmediatamente terminada la cirugía de terceras molares inferiores no
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existe un consenso de cual debería ser la mejor forma de administración, por cuánto
tiempo debería administrarse el corticoide, cuál debería ser la vía de elección si vía
parenteral o vía parenteral más la vía oral, o que dosis de corticoide va provocar un
menor proceso inflamatorio.
En la actualidad los investigadores (11,14,18,30) y clínicos quienes administraron
corticosteroides antes de la extracción de las terceras molares inferiores sostienen
que esta forma de administración se relaciona con menores efectos inflamatorios,
trismus y dolor post operatorio. Otros autores quienes han realizado investigaciones
con la administración de los corticosteroides por vía parenteral inmediatamente
terminada la cirugía solamente y en algunos casos corticosteroides por vía enteral
en días posteriores al acto quirúrgico también han observado que la respuesta
inflamatoria, trismus y dolor post operatorio es menor con respecto a aquellos
pacientes en quienes no se emplean los corticoides. Investigadores y clínicos
empleando corticosteroides por vía parenteral antes y aplicación local (músculo
masetero) después de la extracción de las terceras molares inferiores han reportado
también menor signos de inflamación y menor tiempo de recuperación postcirugía.
Hasta la fecha aún existe controversia sobre cual debería ser la mejor forma de
administración de estos fármacos si antes de la cirugía o después de la cirugía de
terceras molares inferiores. Los investigadores quienes emplearon corticoides antes
de la cirugía de terceras molares inferiores señalan que estos fármacos inhiben la
inflamación temprana por inhibición o atenuación de los mediadores de la
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inflamación y estabilizando las membranas celulares, manifestándose clínicamente
con una menor inflamación y por ende menor dolor y limitación de la apertura bucal.
Los investigadores quienes
sostienen que los corticosteroides deben emplearse posterior a la cirugía de
terceras molares inferiores explican que con esta forma de administración los
corticoides inhiben selectivamente la ciclooxigenasa patológica o inducida COX 2
(enzima que provoca el cuadro inflamatorio).
Algunos clínicos manifiestan también que en su larga experiencia del empleo de
corticosteroides por vía parenteral en los pacientes antes y después de la cirugía de
terceras molares inferiores observaron un menor proceso inflamatorio, trismus y
dolor en la zona operatoria frente a los pacientes en que no se emplearon los
corticosteroides que se basa en una combinación de las razones previamente
explicadas para cada forma de administración de los glucocorticoides; antes y
después.
El corticosteroide ideal, la dosis ideal y la vía de administración que provoquen una
menor respuesta inflamatoria, trismus, dolor, postoperatorio sigue siendo una
incógnita pues aún se necesita de mayor investigación respecto al tema, no solo en
el empleo de estos fármacos en las cirugías de terceras molares inferiores sino
también en diversos tipos de cirugías odontológicas.
Los resultados obtenidos en el presente estudio son compatibles con los resultados
de otras investigaciones ya que existe diferencia significativa en la disminución del
edema, trismus y dolor de algunos grupos de estudio frente al grupo control.
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La disminución del edema que se determinó en el grupo de estudio de
administración parenteral de 4 mg de Dexametasona 5 minutos antes de la cirugía
de terceras molares inferiores frente al grupo control es similar al que obtuvieron
otros investigadores como Schultze, Morgan S. et al., quienes emplearon la
asociación de Metilprednisolona de 32 mg 12 horas previa la cirugía y después del
procedimiento ibuprofeno de 400 mg 3 veces al día.
El empleo de Dexametasona de 4 mg después de la cirugía de terceras molares
inferiores produjo una menor respuesta inflamatoria significativa frente al grupo
control solamente en el día 7 postoperatorio y ninguna diferencia significativa en los
días 1,2 y 3 del postoperatorio. La investigación de Hauteville demostró que la
disminución de la inflamación se produjo significativamente durante los días
postoperatorios (15).
En los pacientes en quienes se administró por vía parenteral 4mg de
Dexametasona antes de la cirugía y 4 mg de Dexametasona en el área del lecho
quirúrgico produjo un menor edema frente al grupo Control durante el segundo,
tercer y séptimo días postoperatorios.
El método para la medición del edema que emplearon los demás investigadores
cosistió en la medición de la zona inflamada con hilos que median ciertos puntos
anatómicos, el método que se determinó para el presente trabajo de investigación
fue definida por el autor y el asesor del trabajo de investigación el cual coincide casi
totalmente al de los investigadores Gabka y Masumara. Se midió con un
Instrumento metálico en forma de arco que media los puntos de intersección de los
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planos anatómicos Tragus - Mento y Ángulo externo del ojo – Gonion de cada lado
de la cara, el aumento de edema era provocado por el aumento de la dimensión de
la parte externa de la cara de la zona adyacente al lecho quirúrgico. Hay
investigaciones en medicina que cuantifican la inflamación el edema por el empleo
de la Tomografía computarizada o equipo de Imagen de Resonancia Magnética
(IRM) que determinan con mayor precisión el aumento del volumen de los tejidos
blandos. Sin embargo el método empleado por el autor en el presente trabajo es un
método no invasivo y factible para nuestro medio pues proporciona datos
numéricos por aumento del contorno de los tejidos blandos siendo además
económicamente viable.
El aumento del edema máximo que se encontró en el presente trabajo de
investigación tanto en los grupos de estudio y el grupo Control se dio a las 48
horas después de la cirugía siendo el que mayor aumento lo presentó el grupo
Control seguido por los grupos de administración de glucocorticoides previa la
cirugía solamente y el grupo que recibió los corticoides después de la extracción de
las terceras molares inferiores solamente, respectivamente. Sin embargo Peterson,
Milles y Desjardins en sus estudios han reportado que la inflamación se
incrementó a picos máximos en algunos casos al tercer día postoperatorio de la
extracción de las terceras molares inferiores tratados con corticosteroides. Esto
también se encontró en el presente trabajo de investigación en dos casos
(pacientes mujeres) del grupo de administración por vía IM de 4 mg de
Dexametasona antes y 4 mg después de corticosteroides, ya que las pacientes ya
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habían sido sometidas a la extracción de terceras molares inferiores unilateral con
anterioridad al trabajo de investigación donde la respuesta inflamatoria fue mayor
pues manifestaron que no recibieron terapia con corticosteroides sino tan solo con
AINES. Las pacientes no presentaron aumento considerable del edema durante el
primer y segundo día postextracción en el presente estudio, por lo cual las pacientes
al ver que no presentaron un mayor cuadro inflamatorio el primer y segundo día no
cumplieron con las pautas postquirúrgicas establecidas por el servicio de Cirugía
Maxilo Facial del Centro Médico Naval de la Marina de Guerra del Perú y
comenzaron a realizar sus actividades diarias casi normalmente. El tercer día
postoperatorio la respuesta inflamatoria fue mayor en éstas dos pacientes frente a
los días anteriores. Tal vez esta situación se pueda explicar por el hecho de que la
Dexametasona es un potente antiinflamatorio que evitó una mayor respuesta
inflamatoria por su largo tiempo de vida media tisular pero que con el trajín diario
de las actividades de las pacientes esta respuesta inflamatoria se manifestó
tardíamente. Por lo tanto el empleo de los corticoides más los cuidados
postoperatorios que los pacientes postcirugía de terceras molares inferiores deben
cumplir redundara en un postoperatorio con menor signos y síntomas de edema,
trismus y dolor.
El grupo de administración de 4 mg de Dexametasona antes de la cirugía y 4 mg
después de la cirugía de terceras molares inferiores fue el que presentó menor
trismus frente a los demás grupos siendo significativo del primer al tercer día
postquirúrgico. El grupo de administración de Dexametasona de 4mg posterior a la
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cirugía fue el otro que menor trismus presentó con respecto a los demás grupos
restantes siendo significativo entre el primer y tercer día postoperatorio (15,29 y 39).
El número de tabletas analgésicas consumidas por los pacientes posteriores a la
cirugía de terceras molares inferiores disminuye conforme va pasando el tiempo en
todos los grupos siendo esto significativo entre el grupo de administración de 4 mg
de Dexametasona antes de la cirugía y 4 mg después de la cirugía con respecto al
grupo Control durante el segundo y tercer día.
El dolor según la Escala Visual Análoga EVA evaluado en los grupos de estudio y el
grupo Control disminuye a medida que el tiempo transcurre después de la extracción
de las terceras molares inferiores, pero esta disminución es significativa solamente
entre el grupo de administración de 4mg de Dexametasona después de la cirugía de
terceras molares inferiores frente al grupo Control en el tercer día postoperatorio
de la cirugía de terceras molares inferiores.
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VI. CONCLUSIONES
1. La administración de 4 mg de Dexametasona intramuscular en el glúteo antes y
4 mg intramuscular en el masetero después de la extracción de terceras molares
inferiores no produce un disminución estadísticamente significativa del edema
frente a los pacientes a quienes se les administró Dexametasona antes o
después solamente.
2. La administración de 4 mg de Dexametasona intramuscular en el glúteo antes y
4 mg intramuscular en el masetero terminada la extracción de terceras molares
inferiores disminuye el edema en mayor grado en comparación al grupo en que
no se administró la Dexametasona, siendo esta diferencia altamente significativa.
3. La administración de 4 mg de Dexametasona intramuscular en el glúteo antes de
la extracción de terceras molares inferiores produjo una mayor disminución del
edema en comparación al grupo a quienes no se administró Dexametasona,
siendo esta diferencia altamente significativa.
4. La administración de 4 mg de Dexametasona intramuscular en el glúteo antes y
4 mg intramuscular en el masetero terminada la extracción de terceras molares
inferiores produjo una menor limitación de la apertura bucal (trismus) en
comparación a los grupos a quienes se les administró Dexametasona antes o
después solamente y el grupo Control. La diferencia es altamente significativa el
segundo y tercer día.
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5. La administración de 4 mg de Dexametasona intramuscular en el masetero
terminada la extracción de terceras molares inferiores produjo una mayor
disminución del dolor en comparación a los pacientes a quienes no se les
administró Dexametasona, siendo la diferencia significativa el tercer día post
operatorio.
6. La administración de 4 mg de Dexametasona intramuscular en el glúteo antes y
4 mg intramuscular en el masetero terminada la extracción de terceras molares
inferiores provocó un menor consumo de analgésicos en comparación al grupo
control.
7. La administración de 4 mg de Dexametasona intramuscular en el masetero
terminada la extracción de terceras molares inferiores no disminuye el edema en
mayor grado en comparación a los pacientes a quienes se les administró la
Dexametasona intramuscular (antes y después o antes de la extracción de las
terceras molares inferiores) y el grupo control.
8. Ninguna forma de administración de dexametasona: antes, después o la
combinación antes y después es significativamente superior el uno frente al otro
en cuanto a la disminución del edema, trismos y dolor.
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VII. RECOMENDACIONES
1. Emplear los glucocorticoides 4 mg de Dexametasona intramuscular en el glúteo
antes y 4 mg intramuscular en el masetero terminada la extracción de terceras
molares inferiores, que producirá un postoperatorio con menor edema, trismus y
dolor.
2. Emplear los glucocorticoides 4 mg de Dexametasona intramuscular en el glúteo
antes de la extracción de terceras molares inferiores, por producir esta forma de
administración una disminución significativa del edema, trismus y del dolor.
3. El empleo de 4 mg solamente de Dexametasona intramuscular en el masetero
terminada la extracción de terceras molares inferiores debe evitarse en lo posible
porque la disminución del edema y el trismus que produjo no fue significativo
frente a los pacientes que no recibieron Dexametasona.
4. Se recomienda el empleo de la Dexametasona en otros tipos de cirugía
maxilofaciales por provocar estos un postoperatorio con menor inflamación como
apicectomías, extracción de caninos incluidos, extirpación de quistes, etc.
5. Concientizar a los cirujanos bucomaxilofaciales y los odóntologos en general que
el empleo de los glucocorticoides conociendo sus propiedades farmacocinéticas
y farmacodinamicas nos proporcionarán una herramienta útil para un
postoperatorio con menor complicaciones inflamatorias en el postquirúrgico.
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6. Investigar otros miembros de los glucocorticoides: Metilprednisolona,
Hidrocortisona, Betametasona, etc. en diversas cirugías odontológicas.
7. Estudiar la variación del edema con métodos más precisos de cuantificación,
por el empleo de Tomografías computarizadas, o imágenes de Resonancia
Magnética (IRM).
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ANEXOS
ANEXO 2
Consentimiento para la participación en el Estudio de
Investigación
“VALORACIÓN DEL EFECTO ANTIINFLAMATORIO DE LOS
GLUCOCORTICOIDES EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE
TERCERAS MOLARES INFERIORES”
AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRACIÓN DE
DEXAMETASONA
Por medio del presente documento acepto la administración gratuita de
Dexametasona de 4 mg/2ml intramuscular como antiinflamatorio 5
minutos previo a la extracción de la tercera molar inferior, teniendo como
beneficio un postoperatorio con menor inflamación y trismus.
FIRMA
Lima ....... de .............. del 2004
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ANEXO 3
Consentimiento para la participación en el Estudio de
Investigación
“VALORACIÓN DEL EFECTO ANTIINFLAMATORIO DE LOS
GLUCOCORTICOIDES EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE
TERCERAS MOLARES INFERIORES”
AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRACIÓN DE
DEXAMETASONA
Por medio del presente documento acepto la administración gratuita de
Dexametasona de 4 mg/2ml intramuscular como antiinflamatorio 5
minutos previo y 4 mg/2ml de Dexametasona postextracción de la
tercera molar inferior, teniendo como beneficio un postoperatorio con
menor inflamación y trismus.
FIRMA
Lima ....... de .............. del 2004
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ANEXO 4
Consentimiento para la participación en el Estudio de
Investigación
“VALORACIÓN DEL EFECTO ANTIINFLAMATORIO DE LOS
GLUCOCORTICOIDES EN PACIENTES SOMETIDOS A
CIRUGPIA DE TERCERAS MOLARES INFERIORES”
AUTORIZACIÓN PARA ADMINISTRACIÓN DE
DEXAMETASONA
Por medio del presente documento acepto la administración gratuita de
Dexametasona de 4 mg/2ml en el área de la extracción de la tercera
molar inferior inmediatamente terminada la cirugía, teniendo como
beneficio un postoperatorio con menor inflamación y trismus.
Valoración del efecto Antiinflamatorio de los Glucocorticoides en pacientes sometidos a cirugía de Terceras Molares Inferiores. López Bellido, Roger
Derechos reservados conforme a Ley
Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM
FIRMA
Lima ....... de .............. del 2004
ANEXO 5
FICHA DE TRABAJO GRUPO CONTROL Y GRUPOS DE ESTUDIO
Paciente Nro:
NOMBRE :
SEXO :
EDAD :
DOMICILIO :
TELÉFONO :
MEDICIÓN DEL DOLOR
MÁXIMO DOLOR
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
MINIMO DOLOR
Valoración del efecto Antiinflamatorio de los Glucocorticoides en pacientes sometidos a cirugía de Terceras Molares Inferiores. López Bellido, Roger
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EVA : Escala Visual Análoga
NÚMERO DE ANALGÉSICOS QUE INGIRIÓ
ANALGÉSICOS
DÍA 1
DÍA 2
DÍA 3
ANALGÉSICOS Escriba de
1 al 10 cuanto dolor siente
Hora en que ingiere el
analgésico
Escriba de 1 al 10 cuanto
dolor siente
Hora en que ingiere el
analgésico
Escriba de 1 al 10 cuanto
dolor siente
Hora en que ingiere el
analgésico Primer
Segundo
Tercer
Cuarto
Quinto
MEDICIÓN DEL EDEMA
BASAL
DIA 1
DÍA 2
DÍA3
MEDICIÓN DE LA APERTURA BUCAL
BASAL
DÍA 1
DÍA 2
DÍA 3
DÍA 4
DÍA 5
DÍA 6
DÍA 7
Valoración del efecto Antiinflamatorio de los Glucocorticoides en pacientes sometidos a cirugía de Terceras Molares Inferiores. López Bellido, Roger
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ANEXO 6
FICHA TE TRABAJO
Grupo Control y Grupos de estudio
Paciente Nro:
NOMBRE :
EDAD :
SEXO :
DOMICILIO :
TELÉFONO :
Fecha de la cirugía :
MEDICIÓN DE APERTURA BUCAL
DÍA 4
DÍA 5
DÍA 6